血液凈化血液凈化概念血液凈化：BloodPurification將病人的血液在體外通過凈化裝置，清除血液中代謝產(chǎn)物、內(nèi)源性抗體、異常血漿成分以及蓄積體內(nèi)的藥物或毒物，以糾正機體內(nèi)外環(huán)境紊亂的一組治療技術(shù)的總稱。水和溶質(zhì)清除原理超濾Ultrafiltration/UF脫水彌散Diffusion小分子對流Convection中、小分子吸附Adsorption中、大分子分離Separation血漿分離不同分子量溶質(zhì)轉(zhuǎn)運清除的機制不同血液的成分彌散對流

吸附

500

500050000血液凈化的原理血液透析血液濾過血液灌流

濾器結(jié)構(gòu)膜外：透析液/廢液膜內(nèi)：血液bloodinbloodoutfluidoutfluidin因壓力梯度差造成的液體移動超濾作用正壓負壓半透膜兩側(cè)存在的壓力差即為跨膜壓。超濾血漿內(nèi)的水在壓力梯度的驅(qū)動下穿過濾器半透膜移動影響因素：

總壓力梯度差

透析器特性(例如超濾系數(shù))廢液泵產(chǎn)生負壓（拉力）血泵產(chǎn)生正壓（推力）TMP壓力梯度溶質(zhì)從較高濃度區(qū)域擴散/移動到較低濃度區(qū)域彌散彌散影響彌散的因素：濃度梯度血液流速透析液流速分子體積（小分子）過濾器特征血泵溶質(zhì)從高濃度區(qū)域向低濃度區(qū)域的移動透析液溶質(zhì)隨水流移動，“溶劑拖移”對流半透膜兩側(cè)存在壓力差時，液體從壓力高一側(cè)流向壓力低一側(cè)，溶質(zhì)隨之穿過半透膜。對流液體+溶質(zhì)廢液泵把液體和溶質(zhì)從血液中拖拽出來。清除的液體被替換進入血液影響對流的因素：濾過膜的面積跨膜壓

篩選系數(shù)血流量分子體積（中分子）吸附溶質(zhì)分子可通過正負電荷的相互作用或范德華力同半透膜發(fā)生吸附作用。與溶質(zhì)分子的化學特性及半透膜表面積有關(guān)，與溶質(zhì)分子濃度無關(guān)。吸附作用達飽和的時間可能與溶質(zhì)分子的特性和濾膜表面積有關(guān)。吸附作用達飽和后，吸附效率隨之下降。吸附分子黏附在半透膜的表面和內(nèi)部置換將病人的異常血漿分離、清除后，再將剩余細胞成分加入正常人的新鮮冰凍血漿或代血漿等置換液回輸體內(nèi)。將異常血漿分離后用吸附法除去血漿中有害物質(zhì)后再回輸體內(nèi)。置換動脈端靜脈端血漿替代品廢棄血漿血漿分離器血液凈化治療常用技術(shù)臨床上常用的血液凈化治療技術(shù):血液透析（Hemodialysis，HD）血液濾過（Hemofiltration，HF）血液灌流（Hemoperfusion，HP）血漿置換（Plasmaexchange，PE）特異性血漿成分分離與吸附連續(xù)性血液凈化（Continuousbloodpurification，CBP）腹膜透析（Peritonealdialysis，PD）血液透析人工腎，根據(jù)半透膜原理，將患者血液與含一定化學成分的透析液同時引入透析器內(nèi)，血液和透析液在透析膜兩側(cè)通過彌散、滲透和超濾過程，達到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡的一種血液凈化方法。原理根據(jù)半透膜原理，半透膜兩側(cè)溶液中溶質(zhì)的濃度梯度與滲透壓梯度不同時，溶液中的中、小分子物質(zhì)可從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)彌散，而水份則從滲透壓低的一側(cè)向高的一側(cè)滲透，最后達到平衡。DialysateSolutionBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)

作用

清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物，減輕尿毒癥癥狀糾正電解質(zhì)紊亂糾正代謝性酸中毒清除過多水分，糾正心力衰竭及肺水腫清除藥物、毒物，用于搶救急性中毒血管通路暫時性直接動靜脈穿刺中心靜脈經(jīng)皮穿刺置管

動靜脈外瘺永久性

直接動靜脈內(nèi)瘺移植血管的動靜脈內(nèi)瘺長期中心靜脈留置管血液透析適應(yīng)證急性腎衰竭慢性腎衰竭急性藥物或毒物中毒：小分子量，水溶性強，蛋白結(jié)合率低其他：難治性心衰、肺水腫、肝硬化、肝腎綜合征、肝性腦病、高膽紅素血癥、精神分裂癥、牛皮癬等。血液透析禁忌證

休克或低血壓嚴重出血傾向嚴重心功能不全及心律失常晚期腫瘤或極度衰弱的病人精神失常、不合作者并發(fā)癥透析期并發(fā)癥：低血壓：有效血容量減少，超濾速度過快等低氧血癥：醋酸鹽透析降低血中CO2、HCO3有關(guān)心律失常：低鉀血癥或pH值變化導(dǎo)致心律失常失衡綜合征：血液與腦組織之間失衡引起腦水腫及腦缺氧心臟壓塞：尿毒癥心包炎基礎(chǔ)上合并心包出血遠期并發(fā)癥高血壓心臟疾病貧血心包炎胸腔積液肝臟疾病透析相關(guān)性腹水神經(jīng)系統(tǒng)病變繼發(fā)性甲旁亢與腎性骨病副作用透析首次使用綜合征：I型II型過敏反應(yīng)溶血：透析液失常、透析機故障空氣栓塞：操作失誤、管道破損出血：高血壓、抗凝，主要死亡原因之一透析中肌肉痙攣：組織缺氧、低鈉、循環(huán)血量相對不足致熱原反應(yīng)腹膜透析腹膜透析（peritonealdialysis，PD）是利用人體自身的腹膜作為透析膜的一種透析方式。通過灌入腹腔的透析液與腹膜另一側(cè)的毛細血管內(nèi)的血漿成分進行溶質(zhì)和水分的交換，清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物和過多的水分，同時通過透析液補充機體所必需的物質(zhì)。通過不斷的更新腹透液，達到腎臟替代或支持治療的目的。血液灌流血液灌流(hemoperfusion,HP)借助體外循環(huán)將患者血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中，以吸附的方式清除某些外源性或內(nèi)源性毒物、藥物、代謝產(chǎn)物等，并將凈化了的血液回輸體內(nèi)的一種治療方法。常用吸附材料活性炭樹脂碳化樹脂陽離子型吸附劑免疫吸附劑適應(yīng)證急性藥物或毒物中毒尿毒癥重癥肝炎、肝性腦病、高膽紅素血癥感染性疾病免疫性疾病其他：精神分裂、高脂血癥、甲狀腺危象、腫瘤化療、戒毒等禁忌證灌流器及相關(guān)材料過敏。嚴重血小板減少、白細胞減少、凝血障礙。作用迅速的毒物。毒物代謝清除率超過灌流代謝清除率。非脂溶性可被常規(guī)透析清除且可又到酸中毒的藥物毒物中毒。并發(fā)癥生物相容性差致熱原反應(yīng)吸附顆粒栓塞血小板減少出凝血功能紊亂貧血對氨基酸等生理性物質(zhì)的影響體溫下降血漿置換清除致病因子：自身抗體或抗原抗體復(fù)合物、低密度脂蛋白，內(nèi)源性外源性毒素、藥物、細胞因子和免疫介質(zhì)等。補充血漿成分免疫調(diào)節(jié)作用適應(yīng)證：代謝和免疫兩大類疾病腎臟疾?。喝コ獫{內(nèi)的循環(huán)性致病物質(zhì)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病：產(chǎn)生自身抗體的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。其他：清除體內(nèi)的冷凝蛋白。

迅速降低多發(fā)性骨髓瘤輕鏈水平。

減少家族性高膽固醇血癥總血漿低密

度脂蛋白含量。

迅速清除急慢性肝衰竭時體內(nèi)積蓄的

代謝廢物。禁忌證對血漿、人血白蛋白、肝素等有嚴重過敏史藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭非穩(wěn)定期的心、腦梗死顱內(nèi)出血或嚴重腦水腫伴有腦疝形成活動性出血、出血傾向十分明顯或DIC存在精神障礙不能很好配合治療者血液濾過通過機器使血液流經(jīng)體外回路中的一個濾器，在濾過壓的作用下濾出大量液體和溶質(zhì)，即超濾液，同時，補充與血漿液體成分相似的電解質(zhì)溶液，即置換液，以達到血液凈化的目的。模仿腎單位的濾過重吸收原理設(shè)計是通過對流作用及跨膜壓清除溶液及部分溶質(zhì)。血液濾過與血液透析原理的主要區(qū)別

HD：依賴半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度差所產(chǎn)生的彌散作用進行溶質(zhì)清除。HF：模仿正常腎小球清除溶質(zhì)原理以對流方式濾過血液中的水分和溶質(zhì)，清除率與分子量大小無關(guān)。適應(yīng)證：高血容量所致心力衰竭：血流動力學不穩(wěn)定的多器官功能障礙和嚴重電解質(zhì)紊亂病人頑固性高血壓常規(guī)透析中的易發(fā)生低血壓的病人繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進病人禁忌證：嚴重血容量不足血壓過低重癥心臟疾病嚴重出血藥物難以糾正的嚴重休克或低血壓嚴重心肌病變導(dǎo)致的心力衰竭嚴重心律失常并發(fā)癥：發(fā)熱反應(yīng)：置換液可引起致熱原及細菌污染

防治：嚴格無菌配置置換液

置換液運輸、貯藏應(yīng)小心謹慎

在置換液輸入通道中安置微型濾器

有發(fā)熱反應(yīng)應(yīng)做血培養(yǎng)及置換液培

養(yǎng)，同時應(yīng)用抗生素低血壓：濾過速度過快或補液量不平衡所致

防治：老年人心血管功能不穩(wěn)定或首次進

行血液濾過治療，不宜選用大面積

高效血液濾器。

血壓降低時應(yīng)將血液流速和TMP適

當降低，必要時預(yù)沖晶體或膠體溶液耗減綜合征：長期HF可致機體內(nèi)氨基酸、蛋白質(zhì)及某些小分子激素與金屬離子的丟失而引起的耗減綜合征。防治：置換液中的電解質(zhì)濃度與正常人血漿

濃度相近并根據(jù)丟失量作相應(yīng)調(diào)整。

定期做有關(guān)生化測定，及時補充所丟

失物質(zhì)。重癥常用血液凈化治療方式連續(xù)性血液凈化：CBPContinuousbloodpurification連續(xù)性腎臟替代治療，CRRTContinuousrenalreplacementtherapyCBP：所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方法的總稱。采用連續(xù)每天24小時或超過8小時的一種連續(xù)性血液凈化療法在穩(wěn)定血流動力學的基礎(chǔ)上，可幫助實施腎臟替代、清除毒素或炎性介質(zhì)、超濾多余水分和減輕器官水腫等作用。治療模式SCUF

緩慢連續(xù)超濾SlowContinuousUltraFiltrationCVVH連續(xù)靜靜脈血液濾過ContinuousVeno-Venous

HemofiltrationCVVHD連續(xù)靜靜脈血液透析ContinuousVeno-Venous

HemodialysisCVVHDF連續(xù)靜靜脈血液透析濾過ContinuousVeno-Venous

HemoDiaFiltrationAccessReturnEffluentReplacement(preorpost

dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(preor

postdilution)I

AccessReturnEffluentDialysateSCUFCVVHCVVHDCVVHDF稀釋法前稀釋法在過濾器前稀釋減少過濾器凝血延長過濾器壽命降低有效清除率需要更多的置換液，增加QB，以克服清除率的減小后稀釋法不會因為血液稀釋而降低清除率需要的置換液較少抗凝劑的需要量增加由于血液濃縮而限制了超濾率持續(xù)性靜靜脈血液濾過CVVH機制：對流、超濾目的：安全的脫水、小分子和中分子溶質(zhì)清除溶液：置換液輸入管回輸管廢液置換液濾器前或濾器后或前+后血泵廢液泵置換液泵持續(xù)性靜靜脈血液透析CVVHD機制：彌散、超濾目的：安全的脫水、小分子溶質(zhì)清除溶液：透析液廢液輸入管回輸管透析液廢液泵透析液泵血泵持續(xù)性靜靜脈血液透析濾過CVVHDF機制：彌散、對流、超濾目的：液體清除、小到中分子溶質(zhì)清除溶液：透析液、置換液廢液輸入管回輸管透析液置換液濾器前或濾器后或前+后緩慢持續(xù)超濾SCUF機制：超濾目的：安全的脫水適應(yīng)癥：液體超負荷溶液：無血泵廢液泵回輸管輸入管廢液適應(yīng)證腎臟疾病重癥急性腎損傷：伴血流動力學不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水分或毒性物質(zhì)。慢性腎衰竭：合并肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學不穩(wěn)定等。少尿病人而又需要大量補液。非腎臟疾病SIRS、MODSSepsis、SepsisShockARDS擠壓綜合征乳酸酸中毒急性重癥胰腺炎慢性心衰肝性腦病心肺體外循環(huán)手術(shù)藥物或毒物中毒嚴重液體潴留需要大量補液電解質(zhì)、酸堿代謝紊亂腫瘤溶解綜合征先天性代謝障礙過高熱并發(fā)癥血管通路相關(guān)并發(fā)癥血管通路管理中的并發(fā)癥：意外拔管、斷開等導(dǎo)管功能障礙：扭曲打折

透析導(dǎo)管尖端的再循環(huán)

導(dǎo)管相關(guān)性感染體外管路相關(guān)并發(fā)癥空氣栓塞低血壓濾器使用壽命縮短與治療劑量不足低體溫水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂生物相容性與免疫激活血液凈化中的抗凝全身肝素抗凝法優(yōu)點：方便、經(jīng)濟、有拮抗劑、監(jiān)測容易缺點：易出血；血小板減少；藥代動力學多變。劑量：首次負荷量15-