thromboticthrombocytopenicpurpura

TTP

血栓性血小板減少性紫癜醫(yī)學(xué)課件1thromboticthrombocytopenicpu1目錄流行病學(xué)病理病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后及預(yù)防醫(yī)學(xué)課件2目錄醫(yī)學(xué)課件22精品資料精品資料3你怎么稱呼老師？如果老師最后沒(méi)有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會(huì)認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽(yáng)曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒(méi)有學(xué)問(wèn)無(wú)顏見爹娘……”“太陽(yáng)當(dāng)空照，花兒對(duì)我笑，小鳥說(shuō)早早早……”血栓性血小板減少性紫癜課件4定義

血栓性血小板減少性紫癜(thromboticthrombocytopenicpurpura，TTP)為一種罕見的微血管血栓-出血綜合征。這是一組由于微循環(huán)中形成了血小板血栓，血小板數(shù)因大量消耗而減少所形成的紫癜。由于小動(dòng)脈與微血管的栓死，導(dǎo)致器官缺血性功能障礙乃至梗死，對(duì)微循環(huán)依賴性強(qiáng)的器官(腦、腎等)最易出現(xiàn)癥狀

醫(yī)學(xué)課件5定義血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic5流行病學(xué)病理TTP的發(fā)病率較低，每年約1∶100萬(wàn)。但的統(tǒng)計(jì)表明，中國(guó)的病例數(shù)在增加，已報(bào)道500例以上；國(guó)外僅

血栓性血小板減少性紫癜病理圖美國(guó)每年的發(fā)病數(shù)也在500～1000例，如果加上某些不典型的病人則數(shù)量還要增多。病人以女性為多，20～60歲，沒(méi)有地域或種族的差異

醫(yī)學(xué)課件6流行病學(xué)病理TTP的發(fā)病率較低，每年約1∶100萬(wàn)。但6TTP的病因

尚未完全闡明。多數(shù)病人無(wú)誘因可尋，稱為原發(fā)性。少數(shù)病人可有遺傳、免疫異常、感染、妊娠或用藥史等背景，如繼發(fā)于藥物過(guò)敏(抗生素如青霉素類、磺胺藥、碘、苯妥英鈉、氯喹、阿司匹林、非那西丁、普魯卡因胺、口服避孕藥等)；中毒(CO、染料、漆、蜂和狗咬等)；感染(細(xì)菌、立克次體、呼吸道及腸道病毒、流感、單純皰疹CoxakieB、支原體肺炎屬等)；免疫性疾病(如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、脊柱炎、SLE多動(dòng)脈炎舍格倫綜合征)；妊娠后期腫瘤化療(絲裂霉素多見)、環(huán)孢素A，服用雌激素及孕酮、注射疫苗等報(bào)道HIV感染相關(guān)的TTP，伴有嚴(yán)重貧血和血小板減少，以及輕度腎功能不全。

醫(yī)學(xué)課件7TTP的病因尚未完全闡明。多數(shù)病人無(wú)誘因可尋7發(fā)病機(jī)制

關(guān)于TTP的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論，較流行的學(xué)說(shuō)為血小板聚集能力過(guò)強(qiáng)，形成血小板栓子，黏附于血管內(nèi)皮，引起其繼發(fā)性改變，可能的發(fā)病機(jī)制主要有：1.小血管病變?cè)谟忻黠@病變的毛細(xì)血管中，電鏡下可見內(nèi)皮有血栓形成前病理變化，由于微循環(huán)中發(fā)生病變，故可引起微血管病性紅細(xì)胞溶解，后者又可加重局部的血栓形成，若病變較廣泛，則可導(dǎo)致血小板減少，文獻(xiàn)報(bào)告TTP可伴發(fā)盤形或系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性脊柱炎、多發(fā)性結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎等，這些疾病的特點(diǎn)都有一定程度的血管炎病變。醫(yī)學(xué)課件8發(fā)病機(jī)制關(guān)于TTP的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論，較流行的學(xué)說(shuō)為血小8發(fā)病機(jī)制2.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

血栓性血小板減少性紫癜主要病理變化為微循環(huán)中有血栓形成，有人認(rèn)為血栓性血小板減少性紫癜的本質(zhì)是DIC。Takahashi等檢測(cè)了10例急性TTP患者的血漿凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物(TAT)和纖溶酶-α2-抗纖溶酶復(fù)合物(PAP)。病人的TAT和PAP值均高于正常對(duì)照，但兩者之間未見相關(guān)性。5例患者緩解后，其PAP和TAT值均明顯下降，但其他止凝血指標(biāo)未見異常醫(yī)學(xué)課件9發(fā)病機(jī)制2.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)血栓性血小板減少性紫9發(fā)病機(jī)制3.前列環(huán)素(PGI2)

合成減少或血漿中缺乏某些防止PGI2降解的因子。約60%的TTP患者用全血或血漿可以獲得緩解，若用5%白蛋白治療則病情惡化。經(jīng)研究，患者PGI2生成正常，但其降解速度加速，提示正常血漿中有一種能防止PGI2迅速降解的因子，它不存在于白蛋白中。此因子的半衰期為2周，它能延長(zhǎng)PGI2的生物活性其缺乏可導(dǎo)致PGI2減少，伴發(fā)微血管血栓形成。Hensby等(1979)報(bào)道TTP患者血漿中6酮-PGF1a減少，進(jìn)一步證實(shí)這一學(xué)說(shuō)。醫(yī)學(xué)課件10發(fā)病機(jī)制3.前列環(huán)素(PGI2)合成減少或血漿中缺乏某些防10發(fā)病機(jī)制4.免疫學(xué)說(shuō)有人認(rèn)為在血栓性血小板減少性紫癜中所見到的血管病變系免疫損傷所致，用3H脯氨酸標(biāo)記內(nèi)皮細(xì)胞，用TTP患者的血漿孵育可使內(nèi)皮細(xì)胞殺傷42%，對(duì)照組僅8.6%此外用TTP血清中的IgG可使內(nèi)皮細(xì)胞殺死率達(dá)70%，而對(duì)照組僅16.8%醫(yī)學(xué)課件11發(fā)病機(jī)制4.免疫學(xué)說(shuō)有人認(rèn)為在血栓性血小板減少性紫癜中所見11臨床表現(xiàn)(1)血小板減少引起的出血(2)微血管病性溶血性貧血(3)神經(jīng)精神癥狀(4)腎臟損害：肉眼血尿不常見。重者最終發(fā)生急性腎功能衰竭。(5)發(fā)熱：醫(yī)學(xué)課件12臨床表現(xiàn)(1)血小板減少引起的出血醫(yī)學(xué)課件1212臨床表現(xiàn)

起病急驟，典型病例有發(fā)熱、乏力、虛弱、少數(shù)起病較緩慢，有肌肉和關(guān)節(jié)痛等前驅(qū)癥狀，以后迅速出現(xiàn)其他癥狀。也有以胸膜炎、雷諾現(xiàn)象、婦女陰道流血為最初主訴。

1.典型的臨床表現(xiàn)主要有下列特點(diǎn)(1)血小板減少引起的出血：以皮膚黏膜為主，表現(xiàn)為淤點(diǎn)、淤斑或紫癜、鼻出血、視網(wǎng)膜出血、生殖泌尿道和胃腸出血，嚴(yán)重者顱內(nèi)出血，其程度視血小板減少程度而不一。醫(yī)學(xué)課件13臨床表現(xiàn)起病急驟，典型病例有發(fā)熱、乏力、虛弱、少數(shù)13臨床表現(xiàn)(2)微血管病性溶血性貧血：不同程度的貧血。約有1/2的病例出現(xiàn)黃疸、20%有肝脾腫大，少數(shù)情況下有Raynaud現(xiàn)象。醫(yī)學(xué)課件14臨床表現(xiàn)(2)微血管病性溶血性貧血：不同程度的貧血。約有1/14臨床表現(xiàn)(3)神經(jīng)精神癥狀：典型病例的臨床表現(xiàn)首先見于神經(jīng)系統(tǒng)，其嚴(yán)重程度常決定血栓性血小板減少性紫癜的預(yù)后

Silverstein所報(bào)道的168例中151例有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(占90%)，其特點(diǎn)為癥狀變化不定，初期為一過(guò)性，50%可改善，可以反復(fù)發(fā)作。患者均有不同程度的意識(shí)紊亂，30%有頭痛和(或)失語(yǔ)、說(shuō)話不清、眩暈、驚厥、痙攣、感覺(jué)異常、視力障礙、知覺(jué)障礙、定向障礙、精神錯(cuò)亂、譫妄、嗜睡、昏迷、腦神經(jīng)麻痹。45%有輕癱，有時(shí)有偏癱，可于數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的多變性為血栓性血小板減少性紫癜的特點(diǎn)之一。這些表現(xiàn)與腦循環(huán)障礙有關(guān)。

醫(yī)學(xué)課件15臨床表現(xiàn)(3)神經(jīng)精神癥狀：醫(yī)學(xué)課件1515臨床表現(xiàn)(4)腎臟損害：肉眼血尿不常見。重者最終發(fā)生急性腎功能衰竭。(5)發(fā)熱：90%以上患者有發(fā)熱，在不同病期均可發(fā)熱，多屬中等程度。其原因不明，可能與下列因素有關(guān)：①繼發(fā)感染，但血培養(yǎng)結(jié)果陰性；②下丘腦體溫調(diào)節(jié)功能紊亂；③組織壞死；④溶血產(chǎn)物的釋放；⑤抗原抗體反應(yīng)使巨噬細(xì)胞及粒細(xì)胞受損，并釋放出內(nèi)源性致熱原。醫(yī)學(xué)課件16臨床表現(xiàn)(4)腎臟損害：肉眼血尿不常見。重者最終發(fā)生急性腎功16臨床表現(xiàn)(6)其他：心肌多灶性出血性壞死，心肌有微血栓形成，可并發(fā)心力衰竭或猝死，心電圖示復(fù)極異常或各種心律失常，尸解為急性心肌梗死。亦有報(bào)道肺功能不全表現(xiàn)，認(rèn)為由于肺小血管受累所致。醫(yī)學(xué)課件17臨床表現(xiàn)(6)其他：心肌多灶性出血性壞死，心肌有微血栓形成，172.分型(1)急性型：多見進(jìn)展迅速，呈爆發(fā)性，7～14天出現(xiàn)癥狀。約有75%的患者在發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)死亡。常見死亡原因?yàn)槌鲅X血管意外，或心肺腎功能衰竭。①慢性型：少見，緩解和惡化相繼發(fā)生，病程可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。②反復(fù)發(fā)作型：由于治療進(jìn)展，可反復(fù)發(fā)作1～5次，存活平均9個(gè)月～12年，中位存活期5.1年。③先天型：有同卵雙胎發(fā)生TTP。

醫(yī)學(xué)課件182.分型(1)急性型：多見進(jìn)展迅速，呈爆發(fā)性，7～14天出18(2)繼發(fā)型：妊娠并發(fā)TTP，大多數(shù)發(fā)生于子癇、先兆子癇或先兆子癇之前也可發(fā)生在生產(chǎn)后第1周，發(fā)病機(jī)制可能與循環(huán)免疫復(fù)合物增高有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道一組151例TTP其中23例同時(shí)存在SLE。另有報(bào)道自身免疫性溶血性貧血最終發(fā)生TTP，免疫性全血細(xì)胞減少癥同時(shí)發(fā)生TTP，也有ITP間隔4個(gè)月后發(fā)生TTP腫瘤可引起TTP，如淋巴瘤，可在2～6個(gè)月后發(fā)生TTP。醫(yī)學(xué)課件19(2)繼發(fā)型：醫(yī)學(xué)課件19191、診斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)張之南主編的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》一書中根據(jù)中國(guó)外有關(guān)文獻(xiàn)擬訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下主要診斷依據(jù)：

(1)微血管病性溶血性貧血：

①貧血多為正細(xì)胞正色素性中、重度貧血。

②微血管病性溶血。

A.黃疸，深色尿，尿膽紅素陰性，偶有高血紅蛋白血癥，高血紅蛋白尿癥與含鐵血黃素尿癥。

B.血片中破碎紅細(xì)胞＞2%，偶見有核紅細(xì)胞。

C.網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。

D.骨髓紅系高度增生,粒/紅比下降。

E.高膽紅血素血癥，以間接膽紅素為主。

F.血漿結(jié)合珠蛋白(haptoglobin)、血紅素結(jié)合蛋白(hemopexin)減少，乳酸脫氫酶升高。醫(yī)學(xué)課件201、診斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)醫(yī)學(xué)課件20201、診斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)

(2)血小板減少與出血傾向：

①血小板計(jì)數(shù)常明顯降低，血片中可見巨大血小板。

②皮膚和(或)其他部位出血。

③骨髓中巨核細(xì)胞數(shù)正常或增多，可伴成熟障礙。

④血小板壽命縮短。醫(yī)學(xué)課件211、診斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)(2)血小板減少與出血傾向：醫(yī)學(xué)課件211、診斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)

(3)神經(jīng)精神異常：可出現(xiàn)頭痛性格改變，精神錯(cuò)亂，神志異常，語(yǔ)言、感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)障礙、抽搐，木僵，陽(yáng)性病理反射等，且常有一過(guò)性、反復(fù)性、多樣性與多變性特征。以上3項(xiàng)同時(shí)存在稱為三聯(lián)征。

(4)腎臟損害：表現(xiàn)為實(shí)驗(yàn)室檢查異常，如蛋白尿，尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞與管型、血尿素氮、肌酐升高等，嚴(yán)重者可見腎病綜合征或腎功能衰竭。

(5)發(fā)熱：多為低、中度。

醫(yī)學(xué)課件221、診斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)(3)神經(jīng)精神異常：可出現(xiàn)頭痛性格改222.輔助診斷根據(jù)組織病理學(xué)檢查可作為診斷TTP的輔助條件。取材部位包括皮膚、牙齦、骨髓、淋巴結(jié)、肌肉、腎、脾、肺等。異常表現(xiàn)為小動(dòng)脈、毛細(xì)血管中有均一性“透明樣”血小板血栓，PAS染色陽(yáng)性。此外，尚有血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，內(nèi)皮下“透明樣”物質(zhì)沉積小動(dòng)脈周圍纖維化。栓塞局部可有壞死但無(wú)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)或炎性反應(yīng)。分型有以下幾種。醫(yī)學(xué)課件232.輔助診斷根據(jù)組織病理學(xué)檢查可作為診斷TTP的輔助23病理分型

(1)根據(jù)病程分型：

①急性：起病快，治愈后至少6個(gè)月內(nèi)不復(fù)發(fā)。

②慢性：不能徹底治愈，病程長(zhǎng)期遷延。

③復(fù)發(fā)性：治愈后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者。在1個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)為近期復(fù)發(fā)，1個(gè)月后復(fù)發(fā)為晚期復(fù)發(fā)。慢性與復(fù)發(fā)性病例約占病例總數(shù)7.5%。

(2)根據(jù)病因分型：

①特發(fā)性：無(wú)特殊病因可尋，多數(shù)病例屬此型。

②繼發(fā)性：有特定病因可尋，如妊娠、感染癌癥、藥物等。醫(yī)學(xué)課件24病理分型(1)根據(jù)病程分型：醫(yī)學(xué)課件24243.診斷評(píng)析

(1)典型的TTP具備五聯(lián)征：但不少學(xué)者認(rèn)為只要具備微血管病性溶血性貧血，血小板減少和神經(jīng)精神異常三聯(lián)征就可診斷TTP，甚至有學(xué)者認(rèn)為鑒于血栓性血小板減少性紫癜預(yù)后兇險(xiǎn)，如具備微血管病性溶血性貧血和血小板減少，在排除了DIC等血栓性微血管病后，即應(yīng)考慮血栓性血小板減少性紫癜，并盡快開始治療。

醫(yī)學(xué)課件253.診斷評(píng)析(1)典型的TTP具備五聯(lián)征：但不少學(xué)者認(rèn)為253.診斷評(píng)析

(2)TTP缺乏特異性實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)：只能綜合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查所見，并除外其他血栓性微血管病后，才能做出診斷。在臨床表現(xiàn)中，神經(jīng)精神異常最具診斷意義，但其表現(xiàn)多樣，且可為一過(guò)性需仔細(xì)了解。

(3)診斷TTP時(shí)：應(yīng)注意查找各種誘發(fā)因素，如感染、藥物、免疫功能異常等，隨著各類新藥的不斷問(wèn)世，藥物誘發(fā)TTP的報(bào)道逐漸增多，而且有些理論上可以用來(lái)治療TTP的藥物，如噻氯匹定(ticlopidine)，也被證實(shí)可誘發(fā)TTP，應(yīng)格外予以警惕。醫(yī)學(xué)課件263.診斷評(píng)析(2)TTP缺乏特異性實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)：只能綜合臨264.鑒別診斷

1.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

該病患者沒(méi)有嚴(yán)重的溶血性貧血和一過(guò)性多變性的神經(jīng)精神癥狀，卻有嚴(yán)重出血、血小板減少、凝血因子減少、繼發(fā)性纖維蛋白溶解的證據(jù)，蛋白C測(cè)定明顯降低，組織因子抗原明顯增高TTP血小板減少外，有破碎紅細(xì)胞，凝血因子一般并不減少，蛋白C測(cè)定正常，F(xiàn)DP不增高或輕度增高，3P陰性，組織因子抗原輕度下降，治療后1個(gè)月不明顯升高，而其抑制物(TFPI)明顯升高，但有時(shí)TTP和DIC的鑒別較困難(表1)

2.Evans綜合征自身免疫性溶血性貧血伴免疫性血小板減少性紫癜，可有腎功能損害的表現(xiàn)Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性，無(wú)畸形和破碎紅細(xì)胞，無(wú)神經(jīng)癥狀。

3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)

有關(guān)節(jié)癥狀、腎損害、神經(jīng)癥狀，并有溶血性貧血、皮膚損害、LE細(xì)胞陽(yáng)性、外周血中無(wú)畸形和碎裂紅細(xì)胞。

4.溶血尿毒癥綜合征(HUS)

傾向于TTP和HUS是同一疾病的兩種不同臨床表現(xiàn)，是一種多基因性疾病，并屬于血栓性微血管病(TMA)。HUS的病變以腎臟損害為主，大多數(shù)為4歲以下幼兒，成人偶見，發(fā)病時(shí)常有上呼吸道感染癥狀和消化道癥狀，以急性腎功能衰竭的表現(xiàn)最為突出，除微血管病性溶血及血小板減少外，一般無(wú)精神癥狀(表2)。醫(yī)學(xué)課件274.鑒別診斷1.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)該病患者沒(méi)有275.實(shí)驗(yàn)室檢查正常紅細(xì)胞用51Cr標(biāo)記后在TTP患者循環(huán)內(nèi)半衰期僅3天(正常25～26天)。間接膽紅素升高，表現(xiàn)為蛋白尿，鏡下血尿和管型尿，40%～80%有輕度氮質(zhì)血癥，肌酐清除率下降。

1.外周血患者均有貧血的表現(xiàn)，為正細(xì)胞正色素性，1/3的患者血紅蛋白＜60g/L，血細(xì)胞比容＜0.2，血象中可見變形紅細(xì)胞及碎片者占95%，并可見球形紅細(xì)胞。有核紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高(＞30%)，白細(xì)胞增高者占60%類白血病反應(yīng)少見，但可有明顯左移，并可見幼稚粒細(xì)胞。

醫(yī)學(xué)課件285.實(shí)驗(yàn)室檢查正常紅細(xì)胞用51Cr標(biāo)記后在TTP患者循環(huán)內(nèi)285.實(shí)驗(yàn)室檢查

2.骨髓象紅細(xì)胞系統(tǒng)顯著增生，巨核細(xì)胞數(shù)正常或增多，多數(shù)為幼稚巨核細(xì)胞，呈成熟障礙。

3.出凝血檢查出血時(shí)間正常、血塊收縮不佳、束臂試驗(yàn)陽(yáng)性，凝血酶原時(shí)間可延長(zhǎng)，占20%，部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，占8%纖維蛋白原可減少，少于1.5g/L，占7%，

FDP陽(yáng)性占70%，凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)，占48%，但一般無(wú)典型DIC的實(shí)驗(yàn)室變化因子Ⅴ、Ⅷ正常。

PGI2降低。

TM、PAIgG增高，且隨病情的好轉(zhuǎn)而下降。

HIV-1感染時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞損傷PAI、ⅤW因子增高，PS降低

醫(yī)學(xué)課件295.實(shí)驗(yàn)室檢查2.骨髓象紅細(xì)胞系統(tǒng)顯著增生，巨核細(xì)胞數(shù)29治療1.血漿置換療法為首選的治療方法。自1976年開始采用本法治療TTP后療效迅速提高，可達(dá)67%～84%，使TTP預(yù)后大為改觀。認(rèn)為它能去除體內(nèi)促血小板聚集物、補(bǔ)充正常抗聚集物，應(yīng)及早進(jìn)行。一般用量為每天40～80ml/kg的新鮮冷凍血漿，至少5～7天。治療有效(一般在1～2周內(nèi))則血清LDH濃度下降，血小板增高神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀恢復(fù)。通常在血清LDH濃度下降至400U/L時(shí)，即可停止血漿置換。血漿置換療法中不宜用冷沉淀物，以免大量ⅤW因子觸發(fā)血管內(nèi)血小板聚集，輸注血小板應(yīng)列為禁忌。巨核細(xì)胞醫(yī)學(xué)課件30治療1.血漿置換療法巨核細(xì)胞醫(yī)學(xué)課件3030治療2.腎上腺皮質(zhì)激素單獨(dú)使用這類藥物對(duì)TTP的治療效果較差。一般開始用潑尼松60～80mg/d，必要時(shí)增至100～200mg/d。不能口服者也可用相應(yīng)劑量的氫化可的松或地塞米松。對(duì)急性原發(fā)性TTP的治療意見不統(tǒng)一，激素可能加重血小板血栓的形成。亦有認(rèn)為單用激素只有11%有效，應(yīng)與其他方法合用才有較高療效醫(yī)學(xué)課件31治療2.腎上腺皮質(zhì)激素醫(yī)學(xué)課件3131治療3.免疫抑制劑特別對(duì)PAIgG增高者常用長(zhǎng)春新堿(VCR)。Schreeder等(1983)用長(zhǎng)春新堿(VCR)治療2例TTP都獲得緩解，第1例經(jīng)血漿置換療法后部分收效，再作脾切除暫時(shí)有效，但經(jīng)長(zhǎng)春新堿(VCR)治療后獲得完全緩解。Joel等(1985)報(bào)道1例57歲婦女慢性TTP并發(fā)ⅤW因子缺乏，經(jīng)潑尼松、硫唑嘌呤及血漿置換治療，21天后TTP緩解，ⅤW因子消失。醫(yī)學(xué)課件32治療3.免疫抑制劑醫(yī)學(xué)課件3232治療4.抗血小板聚集劑如吲哚美辛(消炎痛)，阿司匹林(600～2400mg/d)，雙嘧達(dá)莫(潘生丁)(200～600mg/d)，右旋糖酐-40(500ml，2次/d，共14天)。Myers等認(rèn)為至少在部分TTP患者，抗血小板藥物對(duì)TTP初次緩解和維持緩解起重要作用。因此抗血小板藥在綜合治療中起輔助作用，取得緩解后作為維持治療。療程需長(zhǎng)達(dá)6～18個(gè)月，停藥過(guò)早易復(fù)發(fā)，單用抗血小板藥療效較差，常與腎上腺皮質(zhì)激素合用。醫(yī)學(xué)課件33治療4.抗血小板聚集劑醫(yī)學(xué)課件3333預(yù)后

預(yù)后差，病程短，病死率達(dá)80%～90%。妊娠病死率特別高，圍產(chǎn)兒病死率高達(dá)69%，死亡原因以中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血或血栓性病變?yōu)橹鳎浯螢槟I功能衰竭，也有部分緩解者在數(shù)月、數(shù)年內(nèi)復(fù)發(fā)，少數(shù)完全緩解后12年再?gòu)?fù)發(fā)，高度激活免疫系統(tǒng)者預(yù)后差。預(yù)防積極治療原發(fā)病，避免或減少服用磺胺類藥物，口服避孕藥，防止中毒及感染

醫(yī)學(xué)課件34預(yù)后

預(yù)后差，病程短，病死率達(dá)80%～90%。妊娠34thromboticthrombocytopenicpurpura

TTP

血栓性血小板減少性紫癜醫(yī)學(xué)課件35thromboticthrombocytopenicpu35目錄流行病學(xué)病理病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后及預(yù)防醫(yī)學(xué)課件36目錄醫(yī)學(xué)課件236精品資料精品資料37你怎么稱呼老師？如果老師最后沒(méi)有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會(huì)認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽(yáng)曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒(méi)有學(xué)問(wèn)無(wú)顏見爹娘……”“太陽(yáng)當(dāng)空照，花兒對(duì)我笑，小鳥說(shuō)早早早……”血栓性血小板減少性紫癜課件38定義

血栓性血小板減少性紫癜(thromboticthrombocytopenicpurpura，TTP)為一種罕見的微血管血栓-出血綜合征。這是一組由于微循環(huán)中形成了血小板血栓，血小板數(shù)因大量消耗而減少所形成的紫癜。由于小動(dòng)脈與微血管的栓死，導(dǎo)致器官缺血性功能障礙乃至梗死，對(duì)微循環(huán)依賴性強(qiáng)的器官(腦、腎等)最易出現(xiàn)癥狀

醫(yī)學(xué)課件39定義血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic39流行病學(xué)病理TTP的發(fā)病率較低，每年約1∶100萬(wàn)。但的統(tǒng)計(jì)表明，中國(guó)的病例數(shù)在增加，已報(bào)道500例以上；國(guó)外僅

血栓性血小板減少性紫癜病理圖美國(guó)每年的發(fā)病數(shù)也在500～1000例，如果加上某些不典型的病人則數(shù)量還要增多。病人以女性為多，20～60歲，沒(méi)有地域或種族的差異

醫(yī)學(xué)課件40流行病學(xué)病理TTP的發(fā)病率較低，每年約1∶100萬(wàn)。但40TTP的病因

尚未完全闡明。多數(shù)病人無(wú)誘因可尋，稱為原發(fā)性。少數(shù)病人可有遺傳、免疫異常、感染、妊娠或用藥史等背景，如繼發(fā)于藥物過(guò)敏(抗生素如青霉素類、磺胺藥、碘、苯妥英鈉、氯喹、阿司匹林、非那西丁、普魯卡因胺、口服避孕藥等)；中毒(CO、染料、漆、蜂和狗咬等)；感染(細(xì)菌、立克次體、呼吸道及腸道病毒、流感、單純皰疹CoxakieB、支原體肺炎屬等)；免疫性疾病(如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、脊柱炎、SLE多動(dòng)脈炎舍格倫綜合征)；妊娠后期腫瘤化療(絲裂霉素多見)、環(huán)孢素A，服用雌激素及孕酮、注射疫苗等報(bào)道HIV感染相關(guān)的TTP，伴有嚴(yán)重貧血和血小板減少，以及輕度腎功能不全。

醫(yī)學(xué)課件41TTP的病因尚未完全闡明。多數(shù)病人無(wú)誘因可尋41發(fā)病機(jī)制

關(guān)于TTP的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論，較流行的學(xué)說(shuō)為血小板聚集能力過(guò)強(qiáng)，形成血小板栓子，黏附于血管內(nèi)皮，引起其繼發(fā)性改變，可能的發(fā)病機(jī)制主要有：1.小血管病變?cè)谟忻黠@病變的毛細(xì)血管中，電鏡下可見內(nèi)皮有血栓形成前病理變化，由于微循環(huán)中發(fā)生病變，故可引起微血管病性紅細(xì)胞溶解，后者又可加重局部的血栓形成，若病變較廣泛，則可導(dǎo)致血小板減少，文獻(xiàn)報(bào)告TTP可伴發(fā)盤形或系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性脊柱炎、多發(fā)性結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎等，這些疾病的特點(diǎn)都有一定程度的血管炎病變。醫(yī)學(xué)課件42發(fā)病機(jī)制關(guān)于TTP的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論，較流行的學(xué)說(shuō)為血小42發(fā)病機(jī)制2.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

血栓性血小板減少性紫癜主要病理變化為微循環(huán)中有血栓形成，有人認(rèn)為血栓性血小板減少性紫癜的本質(zhì)是DIC。Takahashi等檢測(cè)了10例急性TTP患者的血漿凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物(TAT)和纖溶酶-α2-抗纖溶酶復(fù)合物(PAP)。病人的TAT和PAP值均高于正常對(duì)照，但兩者之間未見相關(guān)性。5例患者緩解后，其PAP和TAT值均明顯下降，但其他止凝血指標(biāo)未見異常醫(yī)學(xué)課件43發(fā)病機(jī)制2.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)血栓性血小板減少性紫43發(fā)病機(jī)制3.前列環(huán)素(PGI2)

合成減少或血漿中缺乏某些防止PGI2降解的因子。約60%的TTP患者用全血或血漿可以獲得緩解，若用5%白蛋白治療則病情惡化。經(jīng)研究，患者PGI2生成正常，但其降解速度加速，提示正常血漿中有一種能防止PGI2迅速降解的因子，它不存在于白蛋白中。此因子的半衰期為2周，它能延長(zhǎng)PGI2的生物活性其缺乏可導(dǎo)致PGI2減少，伴發(fā)微血管血栓形成。Hensby等(1979)報(bào)道TTP患者血漿中6酮-PGF1a減少，進(jìn)一步證實(shí)這一學(xué)說(shuō)。醫(yī)學(xué)課件44發(fā)病機(jī)制3.前列環(huán)素(PGI2)合成減少或血漿中缺乏某些防44發(fā)病機(jī)制4.免疫學(xué)說(shuō)有人認(rèn)為在血栓性血小板減少性紫癜中所見到的血管病變系免疫損傷所致，用3H脯氨酸標(biāo)記內(nèi)皮細(xì)胞，用TTP患者的血漿孵育可使內(nèi)皮細(xì)胞殺傷42%，對(duì)照組僅8.6%此外用TTP血清中的IgG可使內(nèi)皮細(xì)胞殺死率達(dá)70%，而對(duì)照組僅16.8%醫(yī)學(xué)課件45發(fā)病機(jī)制4.免疫學(xué)說(shuō)有人認(rèn)為在血栓性血小板減少性紫癜中所見45臨床表現(xiàn)(1)血小板減少引起的出血(2)微血管病性溶血性貧血(3)神經(jīng)精神癥狀(4)腎臟損害：肉眼血尿不常見。重者最終發(fā)生急性腎功能衰竭。(5)發(fā)熱：醫(yī)學(xué)課件46臨床表現(xiàn)(1)血小板減少引起的出血醫(yī)學(xué)課件1246臨床表現(xiàn)

起病急驟，典型病例有發(fā)熱、乏力、虛弱、少數(shù)起病較緩慢，有肌肉和關(guān)節(jié)痛等前驅(qū)癥狀，以后迅速出現(xiàn)其他癥狀。也有以胸膜炎、雷諾現(xiàn)象、婦女陰道流血為最初主訴。

1.典型的臨床表現(xiàn)主要有下列特點(diǎn)(1)血小板減少引起的出血：以皮膚黏膜為主，表現(xiàn)為淤點(diǎn)、淤斑或紫癜、鼻出血、視網(wǎng)膜出血、生殖泌尿道和胃腸出血，嚴(yán)重者顱內(nèi)出血，其程度視血小板減少程度而不一。醫(yī)學(xué)課件47臨床表現(xiàn)起病急驟，典型病例有發(fā)熱、乏力、虛弱、少數(shù)47臨床表現(xiàn)(2)微血管病性溶血性貧血：不同程度的貧血。約有1/2的病例出現(xiàn)黃疸、20%有肝脾腫大，少數(shù)情況下有Raynaud現(xiàn)象。醫(yī)學(xué)課件48臨床表現(xiàn)(2)微血管病性溶血性貧血：不同程度的貧血。約有1/48臨床表現(xiàn)(3)神經(jīng)精神癥狀：典型病例的臨床表現(xiàn)首先見于神經(jīng)系統(tǒng)，其嚴(yán)重程度常決定血栓性血小板減少性紫癜的預(yù)后

Silverstein所報(bào)道的168例中151例有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(占90%)，其特點(diǎn)為癥狀變化不定，初期為一過(guò)性，50%可改善，可以反復(fù)發(fā)作。患者均有不同程度的意識(shí)紊亂，30%有頭痛和(或)失語(yǔ)、說(shuō)話不清、眩暈、驚厥、痙攣、感覺(jué)異常、視力障礙、知覺(jué)障礙、定向障礙、精神錯(cuò)亂、譫妄、嗜睡、昏迷、腦神經(jīng)麻痹。45%有輕癱，有時(shí)有偏癱，可于數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的多變性為血栓性血小板減少性紫癜的特點(diǎn)之一。這些表現(xiàn)與腦循環(huán)障礙有關(guān)。

醫(yī)學(xué)課件49臨床表現(xiàn)(3)神經(jīng)精神癥狀：醫(yī)學(xué)課件1549臨床表現(xiàn)(4)腎臟損害：肉眼血尿不常見。重者最終發(fā)生急性腎功能衰竭。(5)發(fā)熱：90%以上患者有發(fā)熱，在不同病期均可發(fā)熱，多屬中等程度。其原因不明，可能與下列因素有關(guān)：①繼發(fā)感染，但血培養(yǎng)結(jié)果陰性；②下丘腦體溫調(diào)節(jié)功能紊亂；③組織壞死；④溶血產(chǎn)物的釋放；⑤抗原抗體反應(yīng)使巨噬細(xì)胞及粒細(xì)胞受損，并釋放出內(nèi)源性致熱原。醫(yī)學(xué)課件50臨床表現(xiàn)(4)腎臟損害：肉眼血尿不常見。重者最終發(fā)生急性腎功50臨床表現(xiàn)(6)其他：心肌多灶性出血性壞死，心肌有微血栓形成，可并發(fā)心力衰竭或猝死，心電圖示復(fù)極異常或各種心律失常，尸解為急性心肌梗死。亦有報(bào)道肺功能不全表現(xiàn)，認(rèn)為由于肺小血管受累所致。醫(yī)學(xué)課件51臨床表現(xiàn)(6)其他：心肌多灶性出血性壞死，心肌有微血栓形成，512.分型(1)急性型：多見進(jìn)展迅速，呈爆發(fā)性，7～14天出現(xiàn)癥狀。約有75%的患者在發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)死亡。常見死亡原因?yàn)槌鲅X血管意外，或心肺腎功能衰竭。①慢性型：少見，緩解和惡化相繼發(fā)生，病程可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。②反復(fù)發(fā)作型：由于治療進(jìn)展，可反復(fù)發(fā)作1～5次，存活平均9個(gè)月～12年，中位存活期5.1年。③先天型：有同卵雙胎發(fā)生TTP。

醫(yī)學(xué)課件522.分型(1)急性型：多見進(jìn)展迅速，呈爆發(fā)性，7～14天出52(2)繼發(fā)型：妊娠并發(fā)TTP，大多數(shù)發(fā)生于子癇、先兆子癇或先兆子癇之前也可發(fā)生在生產(chǎn)后第1周，發(fā)病機(jī)制可能與循環(huán)免疫復(fù)合物增高有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道一組151例TTP其中23例同時(shí)存在SLE。另有報(bào)道自身免疫性溶血性貧血最終發(fā)生TTP，免疫性全血細(xì)胞減少癥同時(shí)發(fā)生TTP，也有ITP間隔4個(gè)月后發(fā)生TTP腫瘤可引起TTP，如淋巴瘤，可在2～6個(gè)月后發(fā)生TTP。醫(yī)學(xué)課件53(2)繼發(fā)型：醫(yī)學(xué)課件19531、診斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)張之南主編的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》一書中根據(jù)中國(guó)外有關(guān)文獻(xiàn)擬訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下主要診斷依據(jù)：

(1)微血管病性溶血性貧血：

①貧血多為正細(xì)胞正色素性中、重度貧血。

②微血管病性溶血。

A.黃疸，深色尿，尿膽紅素陰性，偶有高血紅蛋白血癥，高血紅蛋白尿癥與含鐵血黃素尿癥。

B.血片中破碎紅細(xì)胞＞2%，偶見有核紅細(xì)胞。

C.網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。

D.骨髓紅系高度增生,粒/紅比下降。

E.高膽紅血素血癥，以間接膽紅素為主。

F.血漿結(jié)合珠蛋白(haptoglobin)、血紅素結(jié)合蛋白(hemopexin)減少，乳酸脫氫酶升高。醫(yī)學(xué)課件541、診斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)醫(yī)學(xué)課件20541、診斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)

(2)血小板減少與出血傾向：

①血小板計(jì)數(shù)常明顯降低，血片中可見巨大血小板。

②皮膚和(或)其他部位出血。

③骨髓中巨核細(xì)胞數(shù)正常或增多，可伴成熟障礙。

④血小板壽命縮短。醫(yī)學(xué)課件551、診斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)(2)血小板減少與出血傾向：醫(yī)學(xué)課件551、診斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)

(3)神經(jīng)精神異常：可出現(xiàn)頭痛性格改變，精神錯(cuò)亂，神志異常，語(yǔ)言、感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)障礙、抽搐，木僵，陽(yáng)性病理反射等，且常有一過(guò)性、反復(fù)性、多樣性與多變性特征。以上3項(xiàng)同時(shí)存在稱為三聯(lián)征。

(4)腎臟損害：表現(xiàn)為實(shí)驗(yàn)室檢查異常，如蛋白尿，尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞與管型、血尿素氮、肌酐升高等，嚴(yán)重者可見腎病綜合征或腎功能衰竭。

(5)發(fā)熱：多為低、中度。

醫(yī)學(xué)課件561、診斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)(3)神經(jīng)精神異常：可出現(xiàn)頭痛性格改562.輔助診斷根據(jù)組織病理學(xué)檢查可作為診斷TTP的輔助條件。取材部位包括皮膚、牙齦、骨髓、淋巴結(jié)、肌肉、腎、脾、肺等。異常表現(xiàn)為小動(dòng)脈、毛細(xì)血管中有均一性“透明樣”血小板血栓，PAS染色陽(yáng)性。此外，尚有血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，內(nèi)皮下“透明樣”物質(zhì)沉積小動(dòng)脈周圍纖維化。栓塞局部可有壞死但無(wú)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)或炎性反應(yīng)。分型有以下幾種。醫(yī)學(xué)課件572.輔助診斷根據(jù)組織病理學(xué)檢查可作為診斷TTP的輔助57病理分型

(1)根據(jù)病程分型：

①急性：起病快，治愈后至少6個(gè)月內(nèi)不復(fù)發(fā)。

②慢性：不能徹底治愈，病程長(zhǎng)期遷延。

③復(fù)發(fā)性：治愈后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者。在1個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)為近期復(fù)發(fā)，1個(gè)月后復(fù)發(fā)為晚期復(fù)發(fā)。慢性與復(fù)發(fā)性病例約占病例總數(shù)7.5%。

(2)根據(jù)病因分型：

①特發(fā)性：無(wú)特殊病因可尋，多數(shù)病例屬此型。

②繼發(fā)性：有特定病因可尋，如妊娠、感染癌癥、藥物等。醫(yī)學(xué)課件58病理分型(1)根據(jù)病程分型：醫(yī)學(xué)課件24583.診斷評(píng)析

(1)典型的TTP具備五聯(lián)征：但不少學(xué)者認(rèn)為只要具備微血管病性溶血性貧血，血小板減少和神經(jīng)精神異常三聯(lián)征就可診斷TTP，甚至有學(xué)者認(rèn)為鑒于血栓性血小板減少性紫癜預(yù)后兇險(xiǎn)，如具備微血管病性溶血性貧血和血小板減少，在排除了DIC等血栓性微血管病后，即應(yīng)考慮血栓性血小板減少性紫癜，并盡快開始治療。

醫(yī)學(xué)課件593.診斷評(píng)析(1)典型的TTP具備五聯(lián)征：但不少學(xué)者認(rèn)為593.診斷評(píng)析

(2)TTP缺乏特異性實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)：只能綜合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查所見，并除外其他血栓性微血管病后，才能做出診斷。在臨床表現(xiàn)中，神經(jīng)精神異常最具診斷意義，但其表現(xiàn)多樣，且可為一過(guò)性需仔細(xì)了解。

(3)診斷TTP時(shí)：應(yīng)注意查找各種誘發(fā)因素，如感染、藥物、免疫功能異常等，隨著各類新藥的不斷問(wèn)世，藥物誘發(fā)TTP的報(bào)道逐漸增多，而且有些理論上可以用來(lái)治療TTP的藥物，如噻氯匹定(ticlopidine)，也被證實(shí)可誘發(fā)TTP，應(yīng)格外予以警惕。醫(yī)學(xué)課件603.診斷評(píng)析(2)TTP缺乏特異性實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)：只能綜合臨604.鑒別診斷

1.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

該病患者沒(méi)有嚴(yán)重的溶血性貧血和一過(guò)性多變性的神經(jīng)精神癥狀，卻有嚴(yán)重出血、血小板減少、凝血因子減少、繼發(fā)性纖維蛋白溶解的證據(jù)，蛋白C測(cè)定明顯降低，組織因子抗原明顯增高TTP血小板減少外，有破碎紅細(xì)胞，凝血因子一般并不減少，蛋白C測(cè)定正常，F(xiàn)DP不增高或輕度增高，3P陰性，組織因子抗原輕度下降，治療后1個(gè)月不明顯升高，而其抑制物(TFPI)明顯升高，但有時(shí)TTP和DIC的鑒別較困難(表1)

2.Evans綜合征自身免疫性溶血性貧血伴免疫性血小板減少性紫癜，可有腎功能損害的表現(xiàn)Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性，無(wú)畸形和破碎紅細(xì)胞，無(wú)神經(jīng)癥狀。

3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)

有關(guān)節(jié)癥狀、腎損害、神經(jīng)癥狀，并有溶血性貧血、皮膚損害、LE細(xì)胞陽(yáng)性、外周血中無(wú)畸形和碎裂紅細(xì)胞。

4.溶血尿毒癥綜合征(HUS)

傾向于TTP和HUS是同一疾病的兩種不同臨床表現(xiàn)，是一種多基因性疾病，并屬于血栓性微血管病(TMA)。HUS的病變以腎臟損害為主，大多數(shù)為4歲以下幼兒，成人偶見，發(fā)病時(shí)常有上呼吸道感染癥狀和消化道癥狀，以急性腎功能衰竭的表現(xiàn)最為突出，除微血管病性溶血及血小板減少外，一般無(wú)精神癥狀(表2)。醫(yī)學(xué)課件614.鑒別診斷1.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)該病患者沒(méi)有615.實(shí)驗(yàn)室檢查正常紅細(xì)胞用51Cr標(biāo)記后在TTP患者循環(huán)內(nèi)半衰期僅3天(正常25～26天)。間接膽紅素升高，表現(xiàn)為蛋白尿，鏡下血尿和管型尿，40%～80%有輕度氮質(zhì)血癥，肌酐清除率下降。

1.外周血患者均有貧血的表現(xiàn)，為正細(xì)胞正色素性，1/3的患者血紅蛋白＜60g/L，血細(xì)胞比容＜0.2，血象中可見變形紅細(xì)胞及碎片者占95%，并可見球形紅細(xì)胞。有核紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高(＞30%)，白細(xì)胞增高者占60%類白血病反應(yīng)少見，但可有明顯左移，并可見幼稚粒細(xì)胞。

醫(yī)學(xué)課件625.實(shí)驗(yàn)室檢查正常紅細(xì)胞用51Cr標(biāo)記后在TTP患者循環(huán)內(nèi)625.實(shí)驗(yàn)室檢查