..第三章患者安全第二節確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟3.2.1在住院患者的常規診療活動中,應以書面方式下達醫囑。評審標準評價要點達到結果按規定開具完整的醫囑或處方。[C]1.有開具醫囑相關制度與規范。2.醫護人員對模糊不清、有疑問的醫囑,有明確的澄清后方可執行的流程。[B]符合"C",并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋,有改進措施。[A]符合"B",并醫囑、處方合格率≥95%。A科室：二甲辦整理人：：資料目錄關于印發《醫囑制度與執行流程》和《緊急情況下口頭醫囑制度與執行流程》的通知模糊醫囑的澄清制度與流程處方管理辦法處方權管理制度處方制度關于印發《醫囑制度與執行流程》和《緊急情況下口頭醫囑制度與執行流程》的通知各科室：為進一步落實醫囑制度,規范執行流程,加強醫護溝通,保證醫囑及時準確執行,保障患者安全,特印發《醫囑制度與執行流程》和《緊急情況下口頭醫囑制度與執行流程》,望遵照執行。二0一二年十月五日醫囑制度與執行流程一、醫囑制度

1、下達與執行醫囑的人員,必須是本院具備注冊執業醫師與注冊護士資格的人員,其它人員不得下達與執行醫囑。

2、醫囑一般在上班后二小時內開出,要求層次分明,內容清楚。轉抄和整理必須準確,不得涂改。臨時醫囑如須更改或撤銷時,應用紅筆填"取消"字樣并簽名,同時向護士交代清楚。醫囑要按時執行。開寫、執行和取消醫囑必須簽名并注明時間。

3、醫師寫出醫囑后,要復查一遍。護士對可疑醫囑,必須查清后方可執行,必要時護士有權向上級醫師及護士長報告。在緊急搶救或手術中下達口頭醫囑時,護士需復誦一遍,經醫師查對藥物后執行,醫師要及時補記醫囑。每項醫囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病人就開醫囑的草率作風。

4、護士每班要查對醫囑,夜班查對當日醫囑,每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑后,需經另一人認真查對后,方可執行。

5、手術后和分娩后要停止術前和產前醫囑,重開醫囑,并分別轉抄于醫囑記錄單和各項執行單上。

6、凡需下一班執行的臨時醫囑,要交代清楚,并在護士值班記錄上注明。

7、無醫師醫囑時,護士一般不得給病員進行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下,醫師不在現場,護士可以針對病情臨時給予必要處理,但應做好記錄并及時向經治醫師報告。

二、執行醫囑流程：〔1醫囑處理護士接醫生下達的醫囑后,認真閱讀及查對。〔2查對醫囑無質疑后確認醫囑。〔3醫囑處理護士按醫囑執行要求的緩急分配給護士執行。〔4醫囑執行護士接醫囑執行單后,認真查對,嚴格按照醫囑的內容、時間等要求準確執行,不得擅自更改。〔5醫囑執行后,應認真觀察療效與不良反應,必要時進行記錄并及時與醫生反饋。模糊醫囑的澄清制度與流程醫囑要求層次分明,內容清楚。整理必須準確,一般不得涂改。如須更改或撤銷時,應用紅筆填"取消"字樣并簽名。臨時醫囑應向護士交代清楚。醫囑要按時執行。開寫、執行和取消醫囑必須簽名并注明時間。醫師寫出醫囑后,要復查一遍。模糊不清有疑問醫囑是指醫囑書寫不清楚、醫囑書寫有明顯錯誤〔包括學術語錯誤、醫囑內容違反治療常規、藥物使用規則、醫囑內容與平常醫囑內容有較大差別、醫囑有其他錯誤或者疑問。護士接醫生下達的醫囑后,認真閱讀及查對,對模糊醫囑,必須查清后方可執行。首先詢問開醫囑者；如果開醫囑者不在或無法聯系到則尋找其上級大夫,上級大夫不在的情況下聯系值班醫師或科主任；核實后重新下達醫囑執行單,醫囑執行護士接醫囑執行單后,認真查對,嚴格按照醫囑的內容、時間等要求準確執行,不得擅自更改。醫囑執行后,應認真觀察療效與不良反應,必要時進行記錄并及時與醫生反饋。如遇搶救危重病人的緊急情況下,對于模糊醫囑護士可立即聯系在科室就近的任一醫師,此醫師有責任積極了解病情并臨時給予相應的緊急處置,同時及時與患者的主管醫師溝通,主管醫師無法聯系到時應尋找其上級醫師或總住院,必要時直接匯報科室主任或副主任,搶救結束應做好相關的記錄。在此過程中推諉、延誤搶救者根據情節嚴重情況和造成的后果將給予嚴厲的處罰。中華人民XX國衛生部令第53號《處方管理辦法》已于20XX11月27日經衛生部部務會議討論通過,現予發布,自20XX5月1日起施行。

部長高強

二〇〇七年二月十四日處方管理辦法第一章總則第一條為規范處方管理,提高處方質量,促進合理用藥,保障醫療安全,根據《執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療機構管理條例》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》等有關法律、法規,制定本辦法。

第二條本辦法所稱處方,是指由注冊的執業醫師和執業助理醫師〔以下簡稱醫師在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員〔以下簡稱藥師審核、調配、核對,并作為患者用藥憑證的醫療文書。處方包括醫療機構病區用藥醫囑單。

本辦法適用于與處方開具、調劑、保管相關的醫療機構及其人員。

第三條衛生部負責全國處方開具、調劑、保管相關工作的監督管理。

縣級以上地方衛生行政部門負責本行政區域內處方開具、調劑、保管相關工作的監督管理。

第四條醫師開具處方和藥師調劑處方應當遵循安全、有效、經濟的原則。

處方藥應當憑醫師處方銷售、調劑和使用。第二章處方管理的一般規定第五條處方標準〔附件1由衛生部統一規定,處方格式由省、自治區、直轄市衛生行政部門〔以下簡稱省級衛生行政部門統一制定,處方由醫療機構按照規定的標準和格式印制。

第六條處方書寫應當符合下列規則：

〔一患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整,并與病歷記載相一致。

〔二每張處方限于一名患者的用藥。

〔三字跡清楚,不得涂改；如需修改,應當在修改處簽名并注明修改日期。

〔四藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫,沒有中文名稱的可以使用規范的英文名稱書寫；醫療機構或者醫師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范,藥品用法可用規范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫,但不得使用"遵醫囑"、"自用"等含糊不清字句。

〔五患者年齡應當填寫實足年齡,新生兒、嬰幼兒寫日、月齡,必要時要注明體重。

〔六西藥和中成藥可以分別開具處方,也可以開具一張處方,中藥飲片應當單獨開具處方。

〔七開具西藥、中成藥處方,每一種藥品應當另起一行,每張處方不得超過5種藥品。

〔八中藥飲片處方的書寫,一般應當按照"君、臣、佐、使"的順序排列；調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方,并加括號,如布包、先煎、后下等；對飲片的產地、炮制有特殊要求的,應當在藥品名稱之前寫明。

〔九藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用,特殊情況需要超劑量使用時,應當注明原因并再次簽名。

〔十除特殊情況外,應當注明臨床診斷。

〔十一開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。

〔十二處方醫師的簽名式樣和專用簽章應當與院內藥學部門留樣備查的式樣相一致,不得任意改動,否則應當重新登記留樣備案。

第七條藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克〔g、毫克〔mg、微克〔μg、納克〔ng為單位；容量以升〔L、毫升〔ml為單位；國際單位〔IU、單位<U>；中藥飲片以克〔g為單位。

片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位,應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。第三章處方權的獲得第八條經注冊的執業醫師在執業地點取得相應的處方權。

經注冊的執業助理醫師在醫療機構開具的處方,應當經所在執業地點執業醫師簽名或加蓋專用簽章后方有效。

第九條經注冊的執業助理醫師在鄉、民族鄉、鎮、村的醫療機構獨立從事一般的執業活動,可以在注冊的執業地點取得相應的處方權。

第十條醫師應當在注冊的醫療機構簽名留樣或者專用簽章備案后,方可開具處方。

第十一條醫療機構應當按照有關規定,對本機構執業醫師和藥師進行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規范化管理的培訓。執業醫師經考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權,藥師經考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調劑資格。

醫師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權后,方可在本機構開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方,但不得為自己開具該類藥品處方。藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調劑資格后,方可在本機構調劑麻醉藥品和第一類精神藥品。

第十二條試用期人員開具處方,應當經所在醫療機構有處方權的執業醫師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。

第十三條進修醫師由接收進修的醫療機構對其勝任本專業工作的實際情況進行認定后授予相應的處方權。第四章處方的開具第十四條醫師應當根據醫療、預防、保健需要,按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。

開具醫療用毒性藥品、放射性藥品的處方應當嚴格遵守有關法律、法規和規章的規定。

第十五條醫療機構應當根據本機構性質、功能、任務,制定藥品處方集。

第十六條醫療機構應當按照經藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進藥品。同一通用名稱藥品的品種,注射劑型和口服劑型各不得超過2種,處方組成類同的復方制劑1～2種。因特殊診療需要使用其他劑型和劑量規格藥品的情況除外。

第十七條醫師開具處方應當使用經藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。

醫師開具院內制劑處方時應當使用經省級衛生行政部門審核、藥品監督管理部門批準的名稱。

醫師可以使用由衛生部公布的藥品習慣名稱開具處方。

第十八條處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的,由開具處方的醫師注明有效期限,但有效期最長不得超過3天。

第十九條處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況,處方用量可適當延長,但醫師應當注明理由。

醫療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應當嚴格按照國家有關規定執行。

第二十條醫師應當按照衛生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則,開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。

第二十一條門〔急診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的,首診醫師應當親自診查患者,建立相應的病歷,要求其簽署《知情同意書》。

病歷中應當留存下列材料復印件：

〔一二級以上醫院開具的診斷證明；

〔二患者戶籍簿、身份證或者其他相關有效身份證明文件；

〔三為患者代辦人員身份證明文件。

第二十二條除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門〔急診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外,麻醉藥品注射劑僅限于醫療機構內使用。

第二十三條為門〔急診患者開具的麻醉藥品注射劑,每張處方為一次常用量；控緩釋制劑,每張處方不得超過7日常用量；其他劑型,每張處方不得超過3日常用量。

第一類精神藥品注射劑,每張處方為一次常用量；控緩釋制劑,每張處方不得超過7日常用量；其他劑型,每張處方不得超過3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時,每張處方不得超過15日常用量。

第二類精神藥品一般每張處方不得超過7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者,處方用量可以適當延長,醫師應當注明理由。

第二十四條為門〔急診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑,每張處方不得超過3日常用量；控緩釋制劑,每張處方不得超過15日常用量；其他劑型,每張處方不得超過7日常用量。

第二十五條為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應當逐日開具,每張處方為1日常用量。

第二十六條對于需要特別加強管制的麻醉藥品,鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量,僅限于二級以上醫院內使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量,僅限于醫療機構內使用。

第二十七條醫療機構應當要求長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門〔急診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者,每3個月復診或者隨診一次。

第二十八條醫師利用計算機開具、傳遞普通處方時,應當同時打印出紙質處方,其格式與手寫處方一致；打印的紙質處方經簽名或者加蓋簽章后有效。藥師核發藥品時,應當核對打印的紙質處方,無誤后發給藥品,并將打印的紙質處方與計算機傳遞處方同時收存備查。第五章處方的調劑第二十九條取得藥學專業技術職務任職資格的人員方可從事處方調劑工作。

第三十條藥師在執業的醫療機構取得處方調劑資格。藥師簽名或者專用簽章式樣應當在本機構留樣備查。

第三十一條具有藥師以上專業技術職務任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發藥以及安全用藥指導；藥士從事處方調配工作。

第三十二條藥師應當憑醫師處方調劑處方藥品,非經醫師處方不得調劑。

第三十三條藥師應當按照操作規程調劑處方藥品：認真審核處方,準確調配藥品,正確書寫藥袋或粘貼標簽,注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量,包裝；向患者交付藥品時,按照藥品說明書或者處方用法,進行用藥交待與指導,包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。

第三十四條藥師應當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整,并確認處方的合法性。

第三十五條藥師應當對處方用藥適宜性進行審核,審核內容包括：

〔一規定必須做皮試的藥品,處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定；

〔二處方用藥與臨床診斷的相符性；

〔三劑量、用法的正確性；

〔四選用劑型與給藥途徑的合理性；

〔五是否有重復給藥現象；

〔六是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；

〔七其它用藥不適宜情況。

第三十六條藥師經處方審核后,認為存在用藥不適宜時,應當告知處方醫師,請其確認或者重新開具處方。

藥師發現嚴重不合理用藥或者用藥錯誤,應當拒絕調劑,及時告知處方醫師,并應當記錄,按照有關規定報告。

第三十七條藥師調劑處方時必須做到"四查十對"：查處方,對科別、姓名、年齡；查藥品,對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌,對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性,對臨床診斷。

第三十八條藥師在完成處方調劑后,應當在處方上簽名或者加蓋專用簽章。

第三十九條藥師應當對麻醉藥品和第一類精神藥品處方,按年月日逐日編制順序號。

第四十條藥師對于不規范處方或者不能判定其合法性的處方,不得調劑。第四十一條醫療機構應當將本機構基本用藥供應目錄內同類藥品相關信息告知患者。

第四十二條除麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品和兒科處方外,醫療機構不得限制門診就診人員持處方到藥品零售企業購藥。第六章監督管理第四十三條醫療機構應當加強對本機構處方開具、調劑和保管的管理。

第四十四條醫療機構應當建立處方點評制度,填寫處方評價表〔附件2,對處方實施動態監測及超常預警,登記并通報不合理處方,對不合理用藥及時予以干預。

第四十五條醫療機構應當對出現超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告,限制其處方權；限制處方權后,仍連續2次以上出現超常處方且無正當理由的,取消其處方權。

第四十六條醫師出現下列情形之一的,處方權由其所在醫療機構予以取消：

〔一被責令暫停執業；

〔二考核不合格離崗培訓期間；

〔三被注銷、吊銷執業證書；

〔四不按照規定開具處方,造成嚴重后果的；

〔五不按照規定使用藥品,造成嚴重后果的；

〔六因開具處方牟取私利。

第四十七條未取得處方權的人員及被取消處方權的醫師不得開具處方。未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫師不得開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方。

第四十八條除治療需要外,醫師不得開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品和放射性藥品處方。

第四十九條未取得藥學專業技術職務任職資格的人員不得從事處方調劑工作。

第五十條處方由調劑處方藥品的醫療機構妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年,醫療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年,麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。

處方保存期滿后,經醫療機構主要負責人批準、登記備案,方可銷毀。

第五十一條醫療機構應當根據麻醉藥品和精神藥品處方開具情況,按照麻醉藥品和精神藥品品種、規格對其消耗量進行專冊登記,登記內容包括發藥日期、患者姓名、用藥數量。專冊保存期限為3年。

第五十二條縣級以上地方衛生行政部門應當定期對本行政區域內醫療機構處方管理情況進行監督檢查。

縣級以上衛生行政部門在對醫療機構實施監督管理過程中,發現醫師出現本辦法第四十六條規定情形的,應當責令醫療機構取消醫師處方權。

第五十三條衛生行政部門的工作人員依法對醫療機構處方管理情況進行監督檢查時,應當出示證件；被檢查的醫療機構應當予以配合,如實反映情況,提供必要的資料,不得拒絕、阻礙、隱瞞。第七章法律責任第五十四條醫療機構有下列情形之一的,由縣級以上衛生行政部門按照《醫療機構管理條例》第四十八條的規定,責令限期改正,并可處以5000元以下的罰款；情節嚴重的,吊銷其《醫療機構執業許可證》：

〔一使用未取得處方權的人員、被取消處方權的醫師開具處方的；

〔二使用未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫師開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方的；

〔三使用未取得藥學專業技術職務任職資格的人員從事處方調劑工作的。

第五十五條醫療機構未按照規定保管麻醉藥品和精神藥品處方,或者未依照規定進行專冊登記的,按照《麻醉藥品和精神藥品管理條例》第七十二條的規定,由設區的市級衛生行政部門責令限期改正,給予警告；逾期不改正的,處5000元以上1萬元以下的罰款；情節嚴重的,吊銷其印鑒卡；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員,依法給予降級、撤職、開除的處分。

第五十六條醫師和藥師出現下列情形之一的,由縣級以上衛生行政部門按照《麻醉藥品和精神藥品管理條例》第七十三條的規定予以處罰：

〔一未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫師擅自開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方的；

〔二具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方醫師未按照規定開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方,或者未按照衛生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則使用麻醉藥品和第一類精神藥品的；

〔三藥師未按照規定調劑麻醉藥品、精神藥品處方的。

第五十七條醫師出現下列情形之一的,按照《執業醫師法》第三十七條的規定,由縣級以上衛生行政部門給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執業活動；情節嚴重的,吊銷其執業證書：

〔一未取得處方權或者被取消處方權后開具藥品處方的；

〔二未按照本辦法規定開具藥品處方的；

〔三違反本辦法其他規定的。

第五十八條藥師未按照規定調劑處方藥品,情節嚴重的,由縣級以上衛生行政部門責令改正、通報批評,給予警告；并由所在醫療機構或者其上級單位給予紀律處分。

第五十九條縣級以上地方衛生行政部門未按照本辦法規定履行監管職責的,由上級衛生行政部門責令改正。第八章附則第六十條鄉村醫生按照《鄉村醫生從業管理條例》的規定,在省級衛生行政部門制定的鄉村醫生基本用藥目錄范圍內開具藥品處方。

第六十一條本辦法所稱藥學專業技術人員,是指按照衛生部《衛生技術人員職務試行條例》規定,取得藥學專業技術職務任職資格人員,包括主任藥師、副主任藥師、主管藥師、藥師、藥士。

第六十二條本辦法所稱醫療機構,是指按照《醫療機構管理條例》批準登記的從事疾病診斷、治療活動的醫院、社區衛生服務中心〔站、婦幼保健院、衛生院、療養院、門診部、診所、衛生室〔所、急救中心〔站、專科疾病防治院〔所、站以及護理院〔站等醫療機構。

第六十三條本辦法自20XX5月1日起施行。《處方管理辦法〔試行》〔衛醫發〔2004〕269號和《麻醉藥品、精神藥品處方管理規定》〔衛醫法〔2005〕436號同時廢止。處方權管理制度1、本規定中的"處方權"指的是醫師從事醫療工作的各種權利。除開具處方和各類檢查單外,還包括施行手術、進行各種檢查操作、收住病人、開具各種證明等多種權利。只有具有本院處方權的醫師方可在本院從事醫療工作。2、各科醫師所具有的處方權范圍不同。有些處方權各科醫師均可具備,有些處方權僅一個或幾個臨床專科的醫師方可具備。各類處方權具體落實由醫務科決定。3、每名醫師在本院享有的處方權均有一定的范圍。在規定的處方權允許范圍內方有權開具各類處方、證明、檢查單及從事各類手術、操作。各醫師處方權范圍的大小取決于該醫師所接受的訓練、臨床經驗及臨床工作的能力。4、醫師在本院申請受聘、續聘時,必須同時申請自己要求的處方權范圍。各有關部門在對是否聘用、續聘該醫師提出意見或作出決定時,亦應根據各種有關資料,同時明確注明其可享受的處方權范圍。5、獲得執業醫師資格的本院住院醫師或在本院學習的進修醫師,經有關部門批準、備案后,可以開具處方和各類檢查單。施行手術和檢查操作需在帶教醫師的指導下進行。6、醫師在本院工作期間如接受了新的訓練或隨著臨床工作經驗的增加,隨時可以提出擴大處方權范圍的申請。醫師申請擴大的處方權由該醫師所屬的科室主任首先對申請進行審查,提出是否可授予的意見,報醫務科會同人事科復審,向醫務科提出建議,由醫務科審查后做出決定。7、使用麻醉藥、精神藥品的醫師,須具有執業資格并經衛生主管部門考核合格,取得處方權,經醫務科批準并報藥劑科備案。8、臨時處