痙濕暍病脈證并治第二

痙濕暍病脈證并治第二[目的與要求]了解痙、濕、暍三病的概念及其合篇意義。熟悉痙病的成因，暍病的辨證及濕、暍病的治禁。掌握痙、濕病的辨證，濕病的治法及痙、濕、暍三病的證治。[目的與要求]了解痙、濕、暍三病的概念及其合篇意義。為什么先學這三個病“太陽痙濕暍三種，宜應別論，以為與傷寒相似，故此見之”——《傷寒論》張仲景自注。痙濕暍是雜病，但與傷寒有相似之處。為什么先學這三個病“太陽痙濕暍三種，宜應別論，以為與傷寒相似病名釋義痙病：因外邪客襲筋脈或它病誤治傷津所致，以項背強急，口噤不開，甚至角弓反張為主癥的一種疾病。臨床上可見于小兒高熱驚厥、急慢驚風、流腦、乙腦等疾病。病名釋義痙病：因外邪客襲筋脈或它病誤治傷津所致，以項背強急，病名釋義濕病：主要指濕邪侵及關節、肌肉，以發熱、身重、身體及骨節疼煩為主證的一種疾患。臨床見于風濕性關節炎、類風濕關節炎、骨性關節炎、纖維肌痛綜合征風濕性多肌痛等病。

病名釋義濕病：主要指濕邪侵及關節、肌肉，以發熱、身重、身體及病名釋義暍病：指傷于暑邪，以發熱自汗、煩渴、少氣脈虛為主證的一種疾病。臨床見于傷暑類疾病。如熱射病等。病名釋義暍病：指傷于暑邪，以發熱自汗、煩渴、少氣脈虛為主證的

合篇意義1、病位在表：痙病在筋骨，濕病在肌肉，暍病在皮膚，都不出三陽軀殼；2、證情癥狀相似：證情往往由傷寒轉變為雜病，故仍帶有傷寒性質，初起都有“發熱惡寒”，

合篇意義1、病位在表：痙病在筋骨，濕病在肌肉，暍病在皮膚，一、痙病一、痙病太陽病，發熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙。（1）太陽病，發熱汗出，而不惡寒，名曰柔痙。（2）（一）剛痙與柔痙太陽病，發熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙。太陽病，發熱汗出，而不（一）剛痙與柔痙（一）剛痙與柔痙剛痙痙惡寒無汗不惡寒汗出鑒別要點痙柔痙痙+太陽表實痙+太陽表虛（一）剛痙與柔痙剛痙痙惡寒無汗不惡寒汗出鑒別要點痙柔痙痙+痙+（一）剛痙與柔原文1、2條邪阻筋脈祛邪護津原文4-6條津傷不能養筋滋養津液（一）剛痙與柔痙原文1、2條邪阻筋脈祛邪護津原文4-6條津傷不能養筋滋養津液太陽病，發汗太多，因致痙。（4）夫風病①下之則痙，復發汗，必拘急。（5）瘡家②雖身疼痛，不可發汗，汗出則痙。（6）（二）誤治成痙【提要】上述三條論述誤治傷津致痙。太陽病，發汗太多，因致痙。（4）夫風病①下之則痙，復發汗，必太陽病，發汗太多，因致痙。（4）太陽病含義有三：1.由感外邪所致；2.存在外感表證；3.治療宜從汗解。（微似有汗）。陳修園：“而太陽之接壤，即是陽明，太陽之里面，即是少陰。陽明少陰，兩關津液，太陽病發汗太多，津液外脫，則少陰傷，陽明燥，筋失所養，因致痙。”（二）誤治成痙太陽病，發汗太多，因致痙。（4）（二）誤治成痙夫風病下之則痙，復發汗，必拘急。（5）徐彬所說：“病屬風，不宜下，下之則重傷其陰而痙；又發汗則陰陽兩傷而拘急”。（二）誤治成痙夫風病下之則痙，復發汗，必拘急。（5）（二）誤治成痙瘡家雖身疼痛，不可發汗，汗出則痙。（6）

瘡家：瘡潰后久不收口，流膿失血，陰血消耗嚴重。血汗同源，發汗更傷陰血，致筋脈失養而成痙。（奪血者勿汗）（二）誤治成痙瘡家雖身疼痛，不可發汗，汗出則痙。（6）（二）誤治成痙（二）誤治成痙（二）誤治成痙1、太陽表病，過分發汗，其變癥輕則傷津，重則亡陽，陳修園所說的“津液外脫，筋失所養”，變生痙急的病癥；2、太陽中風的風病，誤用下法，損傷津液，成為項背強急的痙病；3、瘡瘍長期不愈，用了汗法，更傷津液，變成痙病。（二）誤治成痙1、太陽表病，過分發汗，其變癥輕則傷津，重則亡陽，陳修園所說病者身熱足寒，頸項強急，惡寒，時頭熱，面赤目赤，獨頭動搖，卒口噤②，背反張③者，痙病也。若發其汗者，寒濕相得，其表益虛，即惡寒甚；發其汗已，其脈如蛇④。（7）（三）主要脈癥病者身熱足寒，頸項強急，惡寒，時頭熱，面赤目（三）主要脈癥（三）主要脈癥（三）主要脈癥（三）主要脈癥（三）主要脈癥其脈如蛇：《金匱要略心典》注曰：“脈伏而曲，如蛇行也。”指痙病誤汗后出現沉伏不利的一種脈象。原文“若發其汗者……其脈如蛇”二十五字，歷代注家有不同看法，存疑。（三）主要脈癥其脈如蛇：《金匱要略心典》注曰：“脈伏而曲，脈象夫痙脈，按之緊如弦，直上下①行。一作筑筑而弦。《脈經》云：痙家其脈伏堅，直上下。（9）筋脈強直拘急------脈象也類似（三）主要脈癥脈象夫痙脈，按之緊如弦，直上下①行。一作筑筑而弦。（三）主要辨證要點：頸項強急、獨頭動搖、口噤、背反張等筋脈拘急不利癥狀。辨證要點：頸項強急、獨頭動搖、口噤、背反張等筋脈拘急不利癥狀痙病的形成主要有兩方面原因：①失治、誤治傷津，筋脈失養（繼發性痙病）；②外感風寒濕邪，筋脈阻滯或熱盛傷津，筋脈失養（原發性痙病）。痙病的形成主要有兩方面原因：1.表虛津傷柔痙太陽病，其證備，身體強，幾幾然①，脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之。（11）栝蔞根二兩桂枝三兩芍藥三兩甘草二兩生姜三兩大棗十二枚上六味，以水九升，煑取三升，分溫三服，取微汗。汗不出，食頃，啜熱粥發之。（四）證治1.表虛津傷柔痙太陽病，其證備，身體強，幾幾然①，脈反栝蔞根①幾（shū殊）幾然：本指小鳥羽毛未盛，伸 頸欲飛復不能飛的樣子。此指病人身體強直， 不能俯仰轉側自如。“幾幾”，也有讀作

“jinjin”的。②食頃：此指服完栝蔞桂枝湯之后大約吃一頓

飯功夫。①幾（shū殊）幾然：本指小鳥羽毛未盛，伸②食頃：此指服完栝調和營衛生津滋液，舒緩筋脈桂枝湯栝蔞根外感風邪，內傷津液解肌祛邪，生津養筋病機治法調和營衛生津滋液，舒緩筋脈桂枝湯栝蔞根外感風邪，內傷津液解肌“沉本痙之脈，遲非內寒，乃津液少而營衛之行不利也”脈反沉遲“沉本痙之脈，遲非內寒，乃津液少而營衛之行不利也”脈反沉遲別名：全栝蔞：栝蔞皮：栝蔞根：栝蔞籽：栝蔞健胃潤肺、潤腸通便清熱化痰，養陰生津清肺化痰，寬胸利氣天撤、苦瓜、山金匏、藥瓜皮清熱散結、潤肺化痰，滑腸通便【注意】不宜與烏頭類藥材同用。栝蔞健胃潤肺、潤腸通便清熱化痰，養陰生津清肺化痰，寬胸利氣天正確地掌握服藥方法并根據服藥后的反應采取相應的措施是取得療效的一個重要方面。柔痙，只有使患者微微汗出，才能祛除風邪，調和營衛，故服藥要求“溫服”。若服藥后，汗不出，可以“啜熱粥”助其發汗。正確地掌握服藥方法并根據服藥后的反應采2.表實郁閉欲作剛痙太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之。（12）葛根四兩麻黃三兩（去節）桂枝三兩（去皮）芍藥二兩甘草二兩炙生姜三兩大棗十二枚上七味，口父咀，以水一斗，先煑麻黃、葛根，減二升，去沫，內諸藥，煑取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗，不須啜粥，餘如桂枝湯法將息及禁忌（四）證治2.表實郁閉欲作剛痙太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不①口父咀（fǔjǔ府舉）：咀嚼，指古代在無鐵器時代，人們以口將藥物咬碎，便于煎服的一種原始藥物加工方法。引申為將藥切碎。②內(nà那)：通納，放入的意思。③將息：養息、調養的意思，指服藥后護理之法①口父咀（fǔjǔ府舉）：咀嚼，指古代在無鐵器時代，人們以口無汗-----------太陽表實小便反少------寒束太陽，膀胱氣化不利；津液內傷氣上沖胸------無汗，邪氣不能外泄；少尿邪氣不能下出，逆而上沖口噤不得語----寒邪化熱，燥熱傷及陽明經絡欲作-----------痙病之初，邪氣盛于表，非筋燥痙強之候無汗-----------太陽表實邪氣內郁，阻滯筋脈，津液內傷發汗祛邪，生津舒筋病機治法欲作剛痙者乃剛痙將要發作之征象。剛痙的病機是風寒表實，故證見無汗而惡寒。邪氣內郁，阻滯筋脈，津液內傷發汗祛邪，生津舒筋病機治法欲作剛辛溫發散，開泄太陽之邪生津舒筋麻黃湯去杏仁葛根辛溫發散，開泄太陽之邪生津舒筋麻黃湯葛根葛根《品匯精要》：“葛根，刮去皮或搗汁用。”【性味】甘辛，平。【歸經】入脾、胃經。張元素："通行足陽明經。"【功用主治】升陽解肌，透疹止瀉，除煩止溫。治傷寒、溫熱頭痛項強，煩熱消渴，泄瀉，痢疾，癍疹不透，高血壓，心絞痛，耳聾。葛根《品匯精要》：“葛根，刮去皮或搗汁用。”3.熱盛致痙痙為病，一本痙字上有剛字。胸滿口噤，臥不著席①，腳攣急，必齘齒②，可與大承氣湯。（13）大黃四兩，酒洗厚樸半斤，炙，去皮枳實五枚，炙芒硝三合上四味，以水一斗，先煑二物，取五升，去滓，內大黃，煑取二升，去滓，內芒硝，更上火微一二沸，分溫再服，得下止服。（四）證治3.熱盛致痙痙為病，一本痙字上有剛字。胸滿口噤，臥不著席①，①臥不著席：指手足向后伸仰，臥時腰背不能著席，亦即角弓反張的意思。②齘（xiè械）齒：指上下牙齒相摩切磋有聲。①臥不著席：指手足向后伸仰，臥時腰背不能著席，亦即角弓反張的本條論述熱盛致痙的證治。臥不著席：背反張之甚；腳攣急：筋脈拘急之甚；齘齒：口噤之甚；胸滿：病邪入里化熱，氣機不暢。本條論述熱盛致痙的證治。臥不著席：背反張之甚；邪入陽明，熱盛動風通腑泄熱，急下存陰病機治法邪入陽明，熱盛動風通腑泄熱，急下存陰病機治法大黃：攻陽明之熱，非下陽明之實，使熱除則痙止，并達急下救陰的目的注意“可與”：含有斟酌、慎重之意，且必須得下止服。陳修園認為，若服大承氣湯下后病減，可以白虎人參湯或竹葉石膏湯善后。大黃：攻陽明之熱，非下陽明之實，使熱除則痙止，并達急下救陰的痙病變化迅速，病勢危急，治應當機立斷，用大承氣湯含急下存陰之意。痙病變化迅速，病勢危急，治應當機立斷，三種痙病證治歸納鑒別病證病機癥狀治法方劑柔痙風寒表虛，太陽病，發熱，不惡寒，汗出，調和營衛栝蔞桂津液不足身體強，幾幾然，脈沉遲兼以生津枝湯欲作剛風寒表實，太陽病，發熱，惡寒，無汗，溫散表邪葛根湯痙筋脈失養小便少，氣上沖胸，口噤不得通達經隧語陽明痙邪入陽明，胸滿，口噤齘齒，腳攣急，臥通腑瀉熱大承氣湯病熱盛動風不著席急下存陰三種痙病證治歸納鑒別病證病機癥狀治法方劑柔痙風寒表虛，【原文】太陽病，發熱，脈沉而細者，名曰痙，為難治。（3）痙病有灸瘡①，難治。（10）暴腹脹大者，為欲解，脈如故，反伏弦者，痙。（8）（五）預后【原文】太陽病，發熱，脈沉而細者，名曰痙，為難痙病有灸瘡①，①灸瘡：因火灸（包括艾灸等）而形成的瘡瘍。①灸瘡：因火灸（包括艾灸等）而形成的瘡瘍。上述三條論述痙病的預后。太陽病，脈當浮，今反沉而細者，說明這種痙病正氣虧虛，無力御邪；痙病伴灸瘡，因灸瘡多為俞穴所在，長期的俞穴不閉并潰瘍流膿血，勢必傷及人體的氣血陰陽。這兩種情況均為正虛邪實，故曰難治。痙病出現腹脹大，脈象等得以改善的，說明是痙病入腑，為將愈。這與“臟腑經絡先后病脈證”篇“入腑即愈”相呼應。若雖有腹脹大，但脈象依舊是伏弦的，則說明痙病未解。上述三條論述痙病的預后。太陽病，脈當浮，今反沉而細者，說明這據脈辨病及其推斷疾病預后是張仲景治療思想的一個重要方面。條文3是據脈推斷預后，條文8是據脈推論發展趨勢。凡正勝邪退，由里出表的，預后較好；反之，邪盛正衰，由表入里的，預后較差。據脈辨病及其推斷疾病預后是張仲景治療思條文3是據脈推斷預后，二、濕病二、濕病濕家之為病，一身盡疼，一云疼煩。發熱，身色如熏黃也。（15）（一）證候太陽病關節疼痛而煩，脈沉而細一作緩者，此名濕痹。（14上）濕家之為病，一身盡疼，一云疼煩。發熱，（一）證候太陽病關節疼濕家：患濕病較久的病人。熏黃：指黃如煙熏而不明潤。濕痹：痹，閉也。濕痹指濕邪流注關節，閉阻筋脈氣血，出現關節疼痛的病證。濕家：患濕病較久的病人。熏黃：指黃如煙熏而不明潤。濕痹：痹，感受外濕，流注關節筋脈關節疼痛而煩內濕偏盛招致外濕，痹著肌膚，阻礙營衛一身盡疼濕邪久留體內，阻遏陽氣，陽氣被郁發熱濕熱交蒸則全身發黃，濕盛于熱，故為身黃灰暗如煙熏。身色如熏黃濕濁郁遏經脈，氣血受阻，營衛不暢。亦說明濕邪內痹較深。脈沉而細感受外濕，流注關節筋脈關節疼痛而煩內濕偏盛招致外濕，痹著肌膚1．微發汗風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解，值天陰雨不止，醫云此可發汗，汗之病不愈者，何也？蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。（18）（二）治則1．微發汗風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解，值（二）治則大汗法微汗法金匱要略-痙濕暍病脈證并治第二課件1．風濕合邪，侵犯肌表，流注關節，痹阻陽氣。--當用汗法2．汗之而病不愈的原因：（1）適值天氣陰雨連綿不止，外界濕氣較盛，影響體內濕邪排泄。（2）發汗不得其法，未能了解風與濕邪之性質。★風為陽邪，其性輕揚，皮毛開則汗出，風邪可隨汗泄而盡去； 濕為陰邪，其性粘滯，非陽氣內蒸難以速去，故非一汗可能 盡泄。今驟發其汗而大汗出，則風氣雖去而濕邪仍在，不僅 病不能愈，同時還可使陽氣耗傷。

3.正確方法：故必須微微汗出，使陽氣周流全身，緩緩蒸發， 營衛暢通，則風邪和濕邪同時隨汗而排出體外。（如桂枝湯 之汗法）1．風濕合邪，侵犯肌表，流注關節，痹阻陽氣。--當用汗法（1治療風濕在表的要領是微微發汗。若發汗太過，不僅不能治愈風濕，反而徒傷陽氣。可見，運用汗法應當根據疾病特點，證候的性質、部位以及病人的體質決定其峻緩。汗法如此，其余治法亦然。治療風濕在表的要領是微微發汗。若發汗太過，不僅不能治愈風濕，2．利小便太陽病關節疼痛而煩，脈沉而細一作緩者，此名濕痹。《玉函》云：中濕濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便。（14）2．利小便太陽病關節疼痛而煩，脈沉而細一作緩者，●本條論述內濕外濕相合濕痹的證候和治法。1.病因病機感受外濕，流注關節筋脈脾胃虛弱或外濕傷脾，形成內濕2.證候特點：“太陽病”―――“脈浮，頭項強痛而惡寒”關節疼痛而煩―－關節疼痛，纏綿持續不解◆小便不利，大便反快――氣化不利，濕趨大腸脈沉而細―――――――沉脈主里，細為陽閉

★（濕邪外襲，本應脈浮，卻見脈沉）3．治法：但利小便“通陽不在溫，而在利小便”――葉天士●本條論述內濕外濕相合濕痹的證候和治法。感受外濕，流注關節筋①利小便是治內濕的基本方法，里濕重癥適用。但若外濕內濕 相合之證，則應根據外濕內濕的孰輕孰重來決定發汗、利小 便的先后緩急。利小便既可單獨使用，也可同時并用發汗法。②體現治病求本，本條濕痹雖有大便溏，但切不可見大便溏就 用止瀉藥，因為大便溏由濕所致。小便通利，濕邪排除則大

便自然恢復正常，利小便所以實大便。③本條從脈證上提出表濕與里濕的辨別，但只談到里濕治法而 沒有談到表濕的治法，可結合18條原文治風濕宜微汗法。后 世芳香化濕、苦溫燥濕、淡滲利濕法可作參考。本證一般注 家主張用五苓散。①利小便是治內濕的基本方法，里濕重癥適用。但若外濕內濕③本條①本條濕痹雖有大便溏，但切不可見大便溏就用止瀉 藥，因為大便溏由濕所致。小便通利，濕邪排除則 大便自然恢復正常。利小便所以實大便也。②利小便是治內濕的基本方法，但若外濕內濕相合之 證，則應根據外濕、內濕的孰輕孰重來決定發汗、 利小便的先后緩急。①本條濕痹雖有大便溏，但切不可見大便溏就用止瀉②利小便是治內金匱要略-痙濕暍病脈證并治第二課件分主次顧陽氣金匱要略-痙濕暍病脈證并治第二課件（三）證治1．頭中寒濕濕家病，身疼發熱，面黃而喘，頭痛，鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內藥鼻中則愈。《脈經》云：病人喘，而無“濕家病”以下至“而喘”十一字。（19）（三）證治1．頭中寒濕濕家病，身疼發熱，面黃而喘，頭痛，鼻塞癥狀：身疼發熱――素有寒濕，感受寒濕，侵入肌表，閉郁表氣不流通。面黃――濕郁于上，此面黃在病機上與“黃疸”不同。喘――肺合皮毛，邪在于表，肺氣不宣而上逆。頭痛鼻塞而煩――多得之于曉行霧中，令霧之濕氣蒙蔽頭面清竅。★自能飲食，腹中和無病——濕邪并未傳里——陰性癥狀★此陰性癥狀目的在于明確內濕與外濕的鑒別要點病邪輕淺，故以辛香溫散藥物納鼻即可癥狀：身疼發熱――素有寒濕，感受寒濕，侵入肌表，閉郁表氣不流2．寒濕在表濕家身煩疼，可與麻黃加術湯發其汗為宜，慎不可以火攻①之。（20）麻黃三兩去節，桂枝二兩去皮，甘草一兩炙杏仁七十個去皮尖，白術四兩2．寒濕在表濕家身煩疼，可與麻黃加術湯發其汗為宜，慎麻黃三兩①火攻：指燒針、艾灸、熨、熏一類外治法。①火攻：指燒針、艾灸、熨、熏一類外治法。

●本條敘證過簡，當以方測證。1．主證：身煩疼，沉重。還有發熱、惡寒、無汗、脈浮而澀等表證。

2．病因病機：素有濕病，肌表外感寒濕，痹阻陽氣，陽氣運行受阻。寒＋濕——在表

3．治法：散寒除濕，微汗祛邪4．方藥：麻黃加術湯麻黃得白術——雖發汗而不致過汗；白術得麻黃——可并行表里之濕。5．禁忌：火攻——大汗傷陽，風去濕存。6．變證：火熱內攻，必傷津液，可引起發黃或衄血等病變。●本條敘證過簡，當以方測證。1．主證：身煩疼，沉重。還①本證的辨證要點是身煩疼，據方測證當有無汗癥狀。②麻黃加術湯系麻黃湯加白術。原方白術用至 四兩，故重用白術是應用本方的要點之一。①本證的辨證要點是身煩疼，據方測證當有無②麻黃加術湯系麻黃湯3．風濕在表病者一身盡疼，發熱，日晡所①劇者，名風濕。此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。（21）麻黃去節半兩湯泡，甘草一兩炙，薏苡仁半兩杏仁十個去皮尖、炒3．風濕在表病者一身盡疼，發熱，日晡所①劇者，名風濕。此病傷①日晡(bū浦)所：日晡，申時（下午三時至五 時）。日晡所指下午三時至五時左右，也有 認為是指傍晚左右的。①日晡(bū浦)所：日晡，申時（下午三時至五汗出當風，久傷取冷―――感受風濕之邪成因發熱、一身盡疼，――風濕侵襲，滯留肌表，邪正相爭主證風濕表實化熱病機日晡所加劇--有化熱之勢身重，疼痛呈走串性外濕侵入未出透之汗液以方測證，當有惡風寒，脈浮數等證汗出當風，久傷取冷―――感受風濕之邪成因發熱、一身盡疼，――麻杏薏甘湯――麻黃湯中薏苡易桂枝方藥微汗――輕清宣化，解表祛濕（輕--劑量，清--熱）治法杏仁---宣利肺氣，以助麻黃麻黃半兩，甘草一兩---取微汗祛濕麻黃---辛溫解表發汗，宣散風濕薏苡仁---甘涼,滲利除濕，制約麻黃之溫性方解麻杏薏甘湯――麻黃湯中薏苡易桂枝方藥微汗――輕清宣化，解表祛

麻黃加術湯與麻杏苡甘湯證治鑒別表 麻黃加術湯與麻杏苡甘湯證治鑒別表4．風濕兼表虛證風濕，脈浮，身重，汗出，惡風者，防己黃芪湯主之。（22）防己黃芪湯方：防己一兩甘草半兩，炒白術七錢半黃耆一兩一分，去蘆上剉麻豆大，每抄五錢匕，生姜四片，大棗一枚，水盞半，煎八分，去滓，溫服，良久再服。喘者，加麻黃半兩；胃中不和者，加芍藥三分；氣上沖者，加桂枝三分；下有陳寒①者，加細辛三分。服后當如蟲行皮中②，從腰下如冰，后坐被上，又以一被繞腰以下，溫，令微汗，差③。4．風濕兼表虛證風濕，脈浮，身重，汗出，惡風者，防己黃芪湯主①下有陳寒：指病人下焦有寒已久。②蟲行皮中：指服藥后病人皮膚出現癢如有蟲爬一樣的感覺。③差：通瘥，病愈的意思。①下有陳寒：指病人下焦有寒已久。②蟲行皮中：指服藥后病人皮膚脈浮、身重----風濕在表汗出惡風------表虛衛陽不固，肌腠空疏汗出----使氣隨津泄致“身重”不減而“惡風”加劇脈浮、身重----風濕在表病機：風濕表虛治法：益氣固表，祛風除濕----微汗法方藥：防己黃芪湯★本有汗出之證――其治法仍以微汗者為何？病機：風濕表虛★本有汗出之證――其治法仍以微汗者為何？方解：黃芪：益氣固表為主藥防己：通行經絡祛風利濕白術：健脾燥濕甘草：和中，助黃芪以振奮衛氣姜棗：調和營衛。“表尚未解而已虛，汗解之法，不可守也，故不用麻黃出皮毛之表”方解：加減法風邪犯肺，肺氣失宣---加麻黃宣肺平喘濕困脾胃，血脈不暢---加白芍行痹緩急下焦陽虛，氣逆上沖---加桂枝平沖降逆下焦素有陳寒濕痹-----加細辛溫散陳寒加減法5．風濕兼陽虛傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而濇者，桂枝附子湯主之；若大便堅，小便自利者，去桂加白術湯主之。（23）桂枝附子湯方：桂枝四兩，去皮生姜三兩，切附子三枚，炮去皮，破八片甘草二兩，炙大棗十二枚，擘白術附子湯方：白術二兩附子一枚半，炮，去皮甘草一兩，炙生姜一兩半，切大棗六枚（2）風濕兼表陽虛5．風濕兼陽虛傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不①身痹：此處指身體麻木。②冒狀：此處指瞑眩、頭暈眼花。這是服藥后的反應。①身痹：此處指身體麻木。②冒狀：此處指瞑眩、頭暈眼花。這是服風濕表陽虛風盛傷寒八九日：傷寒傳里之期；身體疼煩，不能自轉側：風濕痹著，經脈不利；脈浮虛而澀：外感風邪，正氣不足，濕滯；不嘔不渴：邪未入少陽、陽明治法：溫經助陽，祛風除濕方藥：桂枝祛風+甘草辛甘助衛陽附子溫經逐寒，姜棗調營助衛★陰性癥狀：表明濕邪并未傳里犯胃，亦未郁而化熱。辨證要點：浮：表證虛：正虛澀：濕滯風濕表陽虛風盛★陰性癥狀：表明濕邪并未傳里犯胃，亦未郁而化熱風濕表陽虛濕勝若大便堅，小便自利：風濕在表，濕勝傷脾治法：溫經祛濕方藥：白術+附子：培土勝濕，溫經扶陽，逐皮間濕邪姜棗草：調和營衛劑量較前方減半風濕表陽虛濕勝（2）風濕表里陽虛風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之①則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣②，或身微腫者，甘草附子湯主之。（24）甘草附子湯方：甘草二兩，炙附子二枚，炮，去皮白術二兩桂枝四兩，去皮上四味，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。初服得微汗則解，能食，汗出復煩者，服五合，恐一升多者，服六七合為妙。（2）風濕表里陽虛風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之①甘①近之：近，作動詞，意為觸、按。②去衣：即脫衣服或減少衣服的意思。①近之：近，作動詞，意為觸、按。②去衣：即脫衣服或減少衣服的●本條論述風濕兼表里陽虛的證治。1.主證：

風濕相搏——惡風寒等表證

骨節疼煩掣痛，不可屈伸，近之則痛劇——風濕并重，已由肌表侵入關節，癥狀比上條明顯加劇

汗出、惡風不欲去衣——較上條為重。表陽虛甚；

小便不利——里陽虛膀胱氣化不行；

身微腫——小便不利，水濕內停，外溢肌膚；

短氣——陽虛氣不攝納●本條論述風濕兼表里陽虛的證治。2.病機：風濕表里陽氣俱虛3.治法：溫陽補中，散風除濕4.方藥：甘草附子湯甘草：緩急補中桂枝：散風邪，通陽化氣白術+附子：助陽以祛表里之濕。為何附子用量較桂枝附子湯小？兩藥相合辛甘助衛陽2.病機：風濕表里陽氣俱虛兩藥相合三附子湯比較三附子湯比較病案分析單姓，女，37歲。時值初冬，因雨淋透衣襟，歸后即發熱惡寒，周身疼痛而重，少汗，頭痛如裹，苔白而滑，脈浮而緊。病案分析單姓，女，37歲。時值初冬，因雨淋透衣襟，歸后即發病案分析病屬寒濕在表證；治當發汗解表，除濕散寒；方用麻黃加術湯加味。麻黃6g，桂枝6g，杏仁10g，甘草4g，蒼術12g，生姜3片，大棗3枚。4劑，水煎服。服藥4劑，果然汗出表解，癥狀消失。為鞏固療效，去發汗作用較強的麻黃，繼服數劑而調和脾胃。病案分析病屬寒濕在表證；治當發汗解表，除濕散寒；方用麻黃加術病案分析李某，男，36歲，工人。1975年因汗出風吹，發熱已十余日不解，每日下午熱勢增重，全身痛重。伴有咽痛而紅腫，咳嗽，痰白而粘稠，無汗，自用辛涼解表藥，更增惡寒，舌苔白膩，脈濡緩略浮。病案分析李某，男，36歲，工人。1975年因汗出風吹，發病案分析病屬風濕在表，郁而化熱證；治宜輕清宣化，解表祛濕清熱；方用麻杏苡甘湯加味。麻黃、杏仁各10g，薏苡仁30g，甘草7g，秦艽10g，波蔻（即白豆蔻）7g。水煎服。僅服1劑，果然熱退身安，咽已不痛，咳嗽亦舒，勸其更服2劑，以鞏固療效。病案分析病屬風濕在表，郁而化熱證；治宜輕清宣化，解表祛濕清熱病案分析張某，男，35歲，農民。因近期多次冒雨勞動，以致發熱，關節酸痛，經服APC和抗菌素治療，熱退，余癥依然。面色萎黃、頭重神疲，倦怠嗜臥，骨節酸楚，重滯難移，肘膝關節尤甚，汗出惡風，胃納欠佳，舌苔白膩，脈濡澀。病案分析張某，男，35歲，農民。因近期多次冒雨勞動，以致發病案分析病屬風濕表虛兼脾虛濕困證；治宜祛風除濕，益氣固表健脾；方用防己黃芪湯加減。黃芪、白術、宣木瓜各10g，漢防己15g，薏苡仁、徐長卿、茯苓各20g，滑石30g，通草5g。5劑，水煎服。服5劑后，諸癥均減。連服1個月后，血沉、抗“O”均已正常。病案分析病屬風濕表虛兼脾虛濕困證；治宜祛風除濕，益氣固表健脾病案分析代某，男，38歲，農民。1988年10月5日就診。平素體弱，易得感冒，惡寒發熱已6天。前天外出雨淋，周身酸楚，兩腿膝關節活動不利而痛，伴頭痛鼻塞。舌質淡，苔薄白潤，脈浮虛而澀。病案分析代某，男，38歲，農民。1988年10月5日病案分析病屬風濕兼表陽虛證；治宜溫經助陽，祛風化濕；方用桂枝附子湯加減。桂枝、附子（先煎）、甘草、防風各10g，荊芥7.5g，生姜5g，大棗15g。4劑，水煎服。服4劑后病情大減，上方去荊芥，加獨活15g，共服11劑病愈。病案分析病屬風濕兼表陽虛證；治宜溫經助陽，祛風化濕；方用桂枝病案分析韓某，男，37歲。自訴患關節炎有數年之久，右手腕關節囊腫起如蠶豆大，周身酸楚疼痛，尤以兩膝關節為甚，已不能蹲立，走路很困難。每屆天氣變化，則身痛轉劇。問其大便則稱干燥難解，視其舌淡嫩而胖，苔白滑，脈弦而遲。病案分析韓某，男，37歲。自訴患關節炎有數年之久，右手腕關病案分析病屬寒濕在表兼脾虛不運證；治宜祛濕除痹，溫經助陽；方用白術附子湯。附子15g，白術15g，生姜10g，炙甘草６g，大棗12枚。3劑，水煎服。病案分析病屬寒濕在表兼脾虛不運證；治宜祛濕除痹，溫經助陽；方病案分析服藥后周身如蟲行皮中狀，兩腿膝關節出粘涼之汗甚多，而大便由難變易，乃寒濕得除、脾虛得復之有效反應。轉方用：干姜10g，白術15g，茯苓10g，炙甘草6g。服至3劑而下肢不痛，行路便利。又用上方３劑而身痛亦解。后以丸藥調理，逐漸平安。病案分析服藥后周身如蟲行皮中狀，兩腿膝關節出粘涼之汗甚多，而病案分析高某，得風濕病，遍身骨節疼痛，手不可觸，近之則痛甚，微汗自出，小水不利，時當初夏，自漢返舟求治。見其身面手足俱有微腫，且天氣頗熱，尚重裘不脫，脈象頗大，而氣不相續。病案分析高某，得風濕病，遍身骨節疼痛，手不可觸，近之則痛甚，病案分析病屬風濕表里陽氣皆虛證；治宜祛風散寒除濕，溫助表里陽氣。方用甘草附子湯原方。病案分析病屬風濕表里陽氣皆虛證；治宜祛風散寒除濕，溫助表里陽總結：濕病證治規律1病因病機＊外濕為主因多挾風寒＊外濕與內濕相互影響發病＊濕邪痹阻陽氣為濕病總病機２辨證述要＊濕病本證＊濕病變證＊濕病類證３治療特點＊微發汗＊利小便＊助陽氣總結：濕病證治規律1病因病機＊外濕為主因多挾風寒＊外三、暍病三、暍病（一）脈癥太陽中暍①，發熱惡寒，身重而疼痛，其脈弦細芤遲。小便已，灑灑然毛聳，手足逆冷；小有勞，身即熱，口開②前板齒燥。若發其汗，則其惡寒甚；加溫針，則發熱甚；數下之，則淋甚。（25）論述傷暑的證候以及誤治后的變證。（一）脈癥太陽中暍①，發熱惡寒，身重而疼痛，其脈論述傷暑的證①中暍(yē椰)：即傷暑。②口開：此指暑熱內擾，氣逆張口作喘之狀。①中暍(yē椰)：即傷暑。②口開：此指暑熱內擾，氣逆張口作喘（二）證治1．傷暑熱盛太陽中熱者，暍是也。汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。（26）知母六兩石膏一斤，碎甘草二兩粳米六合人參三兩（二）證治1．傷暑熱盛太陽中熱者，暍是也。汗出惡寒，身熱而渴暑為陽邪，其性升散，耗氣傷陰，侵犯人體則可出現熱盛津傷的證候；“身熱而渴”即是其突出的癥狀之一；汗出亦由暑熱迫津外泄引起；“惡寒”非太陽傷寒之表證，而是陽明熱盛，汗出過多，腠理空疏所致。暑為陽邪，其性升散，耗氣傷陰，侵犯人體則可出現熱盛津傷的證候汗出惡寒：陽明里熱太盛，汗出過多惡寒身熱而渴：里熱太盛，熱盛傷津可見心煩、尿赤、口舌干燥、倦怠少氣、脈虛等常見癥狀。汗出惡寒：陽明里熱太盛，汗出過多惡寒治法：清暑熱、益氣津方藥：白虎加人參湯方解：石膏----辛寒清內郁之熱知母----苦寒涼潤，滋內耗之陰人參----益氣生津粳米+甘草----甘以生津治法：清暑熱、益氣津2．傷暑濕盛太陽中暍，身熱疼重而脈微弱，此以夏月傷冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂湯主之。（27）2．傷暑濕盛太陽中暍，身熱疼重而脈微弱，此以夏月傷本條論述傷暑濕盛的證治。中暑由于病人體質和發病方式不同，可表現不同證候。如在烈日暴曬下動而得之的為陽暑；因貪涼飲冷，靜而得之的為陰暑。本條所述即近似于陰暑的證候，其身熱疼重而脈微弱均屬濕盛陽遏，由夏天傷暑，貪涼飲冷，中陽不能運行，水濕逆行皮中所致，故不用白虎湯，而以瓜蒂湯除身面、四肢、周身的水氣。水氣一去，暑無所依，病即解除。但目前臨床上用瓜蒂湯治療中暑較為少見。《醫宗金鑒》認為此時當用大順散或本條論述傷暑濕盛的證治。中暑由于病人體質和發病方式不同，可表【小結】1．痙病主脈為弦脈。痙病應據證論治。2．治療外濕應當發汗，但發汗的要旨是“微微發汗”，使風濕俱去。若兼有內濕而見小便不利，大便反快的，應當利小便。在發汗、利小便的同時應顧護陽氣，同時不可妄用大汗、火攻和下法。3．對于濕病應根據其風濕的孰輕孰重以及體內陽氣虛弱的程度而運用不同的治療方法。4．濕病中對頭中寒濕采用“內藥鼻中”的治法，反映了“病淺不必深求”和根據病證選用合適治療手段的論治原則。5．暍即傷暑，暑性升散易耗氣傷津，暑多夾濕，故暍病的脈癥較為復雜。6．治療暍病應清暑化濕兼顧氣陰，不可妄用發汗、溫針、攻下。7．本篇許多條文復見于《傷寒論》，濕病中有關身重關節疼痛與

中風歷節病篇相近。又防已黃芪湯復見水氣病篇，一物瓜蒂湯復 見黃疸病篇，學習時應相互對勘，加深理解。【小結】1．痙病主脈為弦脈。痙病應據證論治。2．治療外濕應當痙濕暍病脈證并治第二

痙濕暍病脈證并治第二[目的與要求]了解痙、濕、暍三病的概念及其合篇意義。熟悉痙病的成因，暍病的辨證及濕、暍病的治禁。掌握痙、濕病的辨證，濕病的治法及痙、濕、暍三病的證治。[目的與要求]了解痙、濕、暍三病的概念及其合篇意義。為什么先學這三個病“太陽痙濕暍三種，宜應別論，以為與傷寒相似，故此見之”——《傷寒論》張仲景自注。痙濕暍是雜病，但與傷寒有相似之處。為什么先學這三個病“太陽痙濕暍三種，宜應別論，以為與傷寒相似病名釋義痙病：因外邪客襲筋脈或它病誤治傷津所致，以項背強急，口噤不開，甚至角弓反張為主癥的一種疾病。臨床上可見于小兒高熱驚厥、急慢驚風、流腦、乙腦等疾病。病名釋義痙病：因外邪客襲筋脈或它病誤治傷津所致，以項背強急，病名釋義濕病：主要指濕邪侵及關節、肌肉，以發熱、身重、身體及骨節疼煩為主證的一種疾患。臨床見于風濕性關節炎、類風濕關節炎、骨性關節炎、纖維肌痛綜合征風濕性多肌痛等病。

病名釋義濕病：主要指濕邪侵及關節、肌肉，以發熱、身重、身體及病名釋義暍病：指傷于暑邪，以發熱自汗、煩渴、少氣脈虛為主證的一種疾病。臨床見于傷暑類疾病。如熱射病等。病名釋義暍病：指傷于暑邪，以發熱自汗、煩渴、少氣脈虛為主證的

合篇意義1、病位在表：痙病在筋骨，濕病在肌肉，暍病在皮膚，都不出三陽軀殼；2、證情癥狀相似：證情往往由傷寒轉變為雜病，故仍帶有傷寒性質，初起都有“發熱惡寒”，

合篇意義1、病位在表：痙病在筋骨，濕病在肌肉，暍病在皮膚，一、痙病一、痙病太陽病，發熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙。（1）太陽病，發熱汗出，而不惡寒，名曰柔痙。（2）（一）剛痙與柔痙太陽病，發熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙。太陽病，發熱汗出，而不（一）剛痙與柔痙（一）剛痙與柔痙剛痙痙惡寒無汗不惡寒汗出鑒別要點痙柔痙痙+太陽表實痙+太陽表虛（一）剛痙與柔痙剛痙痙惡寒無汗不惡寒汗出鑒別要點痙柔痙痙+痙+（一）剛痙與柔原文1、2條邪阻筋脈祛邪護津原文4-6條津傷不能養筋滋養津液（一）剛痙與柔痙原文1、2條邪阻筋脈祛邪護津原文4-6條津傷不能養筋滋養津液太陽病，發汗太多，因致痙。（4）夫風病①下之則痙，復發汗，必拘急。（5）瘡家②雖身疼痛，不可發汗，汗出則痙。（6）（二）誤治成痙【提要】上述三條論述誤治傷津致痙。太陽病，發汗太多，因致痙。（4）夫風病①下之則痙，復發汗，必太陽病，發汗太多，因致痙。（4）太陽病含義有三：1.由感外邪所致；2.存在外感表證；3.治療宜從汗解。（微似有汗）。陳修園：“而太陽之接壤，即是陽明，太陽之里面，即是少陰。陽明少陰，兩關津液，太陽病發汗太多，津液外脫，則少陰傷，陽明燥，筋失所養，因致痙。”（二）誤治成痙太陽病，發汗太多，因致痙。（4）（二）誤治成痙夫風病下之則痙，復發汗，必拘急。（5）徐彬所說：“病屬風，不宜下，下之則重傷其陰而痙；又發汗則陰陽兩傷而拘急”。（二）誤治成痙夫風病下之則痙，復發汗，必拘急。（5）（二）誤治成痙瘡家雖身疼痛，不可發汗，汗出則痙。（6）

瘡家：瘡潰后久不收口，流膿失血，陰血消耗嚴重。血汗同源，發汗更傷陰血，致筋脈失養而成痙。（奪血者勿汗）（二）誤治成痙瘡家雖身疼痛，不可發汗，汗出則痙。（6）（二）誤治成痙（二）誤治成痙（二）誤治成痙1、太陽表病，過分發汗，其變癥輕則傷津，重則亡陽，陳修園所說的“津液外脫，筋失所養”，變生痙急的病癥；2、太陽中風的風病，誤用下法，損傷津液，成為項背強急的痙病；3、瘡瘍長期不愈，用了汗法，更傷津液，變成痙病。（二）誤治成痙1、太陽表病，過分發汗，其變癥輕則傷津，重則亡陽，陳修園所說病者身熱足寒，頸項強急，惡寒，時頭熱，面赤目赤，獨頭動搖，卒口噤②，背反張③者，痙病也。若發其汗者，寒濕相得，其表益虛，即惡寒甚；發其汗已，其脈如蛇④。（7）（三）主要脈癥病者身熱足寒，頸項強急，惡寒，時頭熱，面赤目（三）主要脈癥（三）主要脈癥（三）主要脈癥（三）主要脈癥（三）主要脈癥其脈如蛇：《金匱要略心典》注曰：“脈伏而曲，如蛇行也。”指痙病誤汗后出現沉伏不利的一種脈象。原文“若發其汗者……其脈如蛇”二十五字，歷代注家有不同看法，存疑。（三）主要脈癥其脈如蛇：《金匱要略心典》注曰：“脈伏而曲，脈象夫痙脈，按之緊如弦，直上下①行。一作筑筑而弦。《脈經》云：痙家其脈伏堅，直上下。（9）筋脈強直拘急------脈象也類似（三）主要脈癥脈象夫痙脈，按之緊如弦，直上下①行。一作筑筑而弦。（三）主要辨證要點：頸項強急、獨頭動搖、口噤、背反張等筋脈拘急不利癥狀。辨證要點：頸項強急、獨頭動搖、口噤、背反張等筋脈拘急不利癥狀痙病的形成主要有兩方面原因：①失治、誤治傷津，筋脈失養（繼發性痙病）；②外感風寒濕邪，筋脈阻滯或熱盛傷津，筋脈失養（原發性痙病）。痙病的形成主要有兩方面原因：1.表虛津傷柔痙太陽病，其證備，身體強，幾幾然①，脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之。（11）栝蔞根二兩桂枝三兩芍藥三兩甘草二兩生姜三兩大棗十二枚上六味，以水九升，煑取三升，分溫三服，取微汗。汗不出，食頃，啜熱粥發之。（四）證治1.表虛津傷柔痙太陽病，其證備，身體強，幾幾然①，脈反栝蔞根①幾（shū殊）幾然：本指小鳥羽毛未盛，伸 頸欲飛復不能飛的樣子。此指病人身體強直， 不能俯仰轉側自如。“幾幾”，也有讀作

“jinjin”的。②食頃：此指服完栝蔞桂枝湯之后大約吃一頓

飯功夫。①幾（shū殊）幾然：本指小鳥羽毛未盛，伸②食頃：此指服完栝調和營衛生津滋液，舒緩筋脈桂枝湯栝蔞根外感風邪，內傷津液解肌祛邪，生津養筋病機治法調和營衛生津滋液，舒緩筋脈桂枝湯栝蔞根外感風邪，內傷津液解肌“沉本痙之脈，遲非內寒，乃津液少而營衛之行不利也”脈反沉遲“沉本痙之脈，遲非內寒，乃津液少而營衛之行不利也”脈反沉遲別名：全栝蔞：栝蔞皮：栝蔞根：栝蔞籽：栝蔞健胃潤肺、潤腸通便清熱化痰，養陰生津清肺化痰，寬胸利氣天撤、苦瓜、山金匏、藥瓜皮清熱散結、潤肺化痰，滑腸通便【注意】不宜與烏頭類藥材同用。栝蔞健胃潤肺、潤腸通便清熱化痰，養陰生津清肺化痰，寬胸利氣天正確地掌握服藥方法并根據服藥后的反應采取相應的措施是取得療效的一個重要方面。柔痙，只有使患者微微汗出，才能祛除風邪，調和營衛，故服藥要求“溫服”。若服藥后，汗不出，可以“啜熱粥”助其發汗。正確地掌握服藥方法并根據服藥后的反應采2.表實郁閉欲作剛痙太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之。（12）葛根四兩麻黃三兩（去節）桂枝三兩（去皮）芍藥二兩甘草二兩炙生姜三兩大棗十二枚上七味，口父咀，以水一斗，先煑麻黃、葛根，減二升，去沫，內諸藥，煑取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗，不須啜粥，餘如桂枝湯法將息及禁忌（四）證治2.表實郁閉欲作剛痙太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不①口父咀（fǔjǔ府舉）：咀嚼，指古代在無鐵器時代，人們以口將藥物咬碎，便于煎服的一種原始藥物加工方法。引申為將藥切碎。②內(nà那)：通納，放入的意思。③將息：養息、調養的意思，指服藥后護理之法①口父咀（fǔjǔ府舉）：咀嚼，指古代在無鐵器時代，人們以口無汗-----------太陽表實小便反少------寒束太陽，膀胱氣化不利；津液內傷氣上沖胸------無汗，邪氣不能外泄；少尿邪氣不能下出，逆而上沖口噤不得語----寒邪化熱，燥熱傷及陽明經絡欲作-----------痙病之初，邪氣盛于表，非筋燥痙強之候無汗-----------太陽表實邪氣內郁，阻滯筋脈，津液內傷發汗祛邪，生津舒筋病機治法欲作剛痙者乃剛痙將要發作之征象。剛痙的病機是風寒表實，故證見無汗而惡寒。邪氣內郁，阻滯筋脈，津液內傷發汗祛邪，生津舒筋病機治法欲作剛辛溫發散，開泄太陽之邪生津舒筋麻黃湯去杏仁葛根辛溫發散，開泄太陽之邪生津舒筋麻黃湯葛根葛根《品匯精要》：“葛根，刮去皮或搗汁用。”【性味】甘辛，平。【歸經】入脾、胃經。張元素："通行足陽明經。"【功用主治】升陽解肌，透疹止瀉，除煩止溫。治傷寒、溫熱頭痛項強，煩熱消渴，泄瀉，痢疾，癍疹不透，高血壓，心絞痛，耳聾。葛根《品匯精要》：“葛根，刮去皮或搗汁用。”3.熱盛致痙痙為病，一本痙字上有剛字。胸滿口噤，臥不著席①，腳攣急，必齘齒②，可與大承氣湯。（13）大黃四兩，酒洗厚樸半斤，炙，去皮枳實五枚，炙芒硝三合上四味，以水一斗，先煑二物，取五升，去滓，內大黃，煑取二升，去滓，內芒硝，更上火微一二沸，分溫再服，得下止服。（四）證治3.熱盛致痙痙為病，一本痙字上有剛字。胸滿口噤，臥不著席①，①臥不著席：指手足向后伸仰，臥時腰背不能著席，亦即角弓反張的意思。②齘（xiè械）齒：指上下牙齒相摩切磋有聲。①臥不著席：指手足向后伸仰，臥時腰背不能著席，亦即角弓反張的本條論述熱盛致痙的證治。臥不著席：背反張之甚；腳攣急：筋脈拘急之甚；齘齒：口噤之甚；胸滿：病邪入里化熱，氣機不暢。本條論述熱盛致痙的證治。臥不著席：背反張之甚；邪入陽明，熱盛動風通腑泄熱，急下存陰病機治法邪入陽明，熱盛動風通腑泄熱，急下存陰病機治法大黃：攻陽明之熱，非下陽明之實，使熱除則痙止，并達急下救陰的目的注意“可與”：含有斟酌、慎重之意，且必須得下止服。陳修園認為，若服大承氣湯下后病減，可以白虎人參湯或竹葉石膏湯善后。大黃：攻陽明之熱，非下陽明之實，使熱除則痙止，并達急下救陰的痙病變化迅速，病勢危急，治應當機立斷，用大承氣湯含急下存陰之意。痙病變化迅速，病勢危急，治應當機立斷，三種痙病證治歸納鑒別病證病機癥狀治法方劑柔痙風寒表虛，太陽病，發熱，不惡寒，汗出，調和營衛栝蔞桂津液不足身體強，幾幾然，脈沉遲兼以生津枝湯欲作剛風寒表實，太陽病，發熱，惡寒，無汗，溫散表邪葛根湯痙筋脈失養小便少，氣上沖胸，口噤不得通達經隧語陽明痙邪入陽明，胸滿，口噤齘齒，腳攣急，臥通腑瀉熱大承氣湯病熱盛動風不著席急下存陰三種痙病證治歸納鑒別病證病機癥狀治法方劑柔痙風寒表虛，【原文】太陽病，發熱，脈沉而細者，名曰痙，為難治。（3）痙病有灸瘡①，難治。（10）暴腹脹大者，為欲解，脈如故，反伏弦者，痙。（8）（五）預后【原文】太陽病，發熱，脈沉而細者，名曰痙，為難痙病有灸瘡①，①灸瘡：因火灸（包括艾灸等）而形成的瘡瘍。①灸瘡：因火灸（包括艾灸等）而形成的瘡瘍。上述三條論述痙病的預后。太陽病，脈當浮，今反沉而細者，說明這種痙病正氣虧虛，無力御邪；痙病伴灸瘡，因灸瘡多為俞穴所在，長期的俞穴不閉并潰瘍流膿血，勢必傷及人體的氣血陰陽。這兩種情況均為正虛邪實，故曰難治。痙病出現腹脹大，脈象等得以改善的，說明是痙病入腑，為將愈。這與“臟腑經絡先后病脈證”篇“入腑即愈”相呼應。若雖有腹脹大，但脈象依舊是伏弦的，則說明痙病未解。上述三條論述痙病的預后。太陽病，脈當浮，今反沉而細者，說明這據脈辨病及其推斷疾病預后是張仲景治療思想的一個重要方面。條文3是據脈推斷預后，條文8是據脈推論發展趨勢。凡正勝邪退，由里出表的，預后較好；反之，邪盛正衰，由表入里的，預后較差。據脈辨病及其推斷疾病預后是張仲景治療思條文3是據脈推斷預后，二、濕病二、濕病濕家之為病，一身盡疼，一云疼煩。發熱，身色如熏黃也。（15）（一）證候太陽病關節疼痛而煩，脈沉而細一作緩者，此名濕痹。（14上）濕家之為病，一身盡疼，一云疼煩。發熱，（一）證候太陽病關節疼濕家：患濕病較久的病人。熏黃：指黃如煙熏而不明潤。濕痹：痹，閉也。濕痹指濕邪流注關節，閉阻筋脈氣血，出現關節疼痛的病證。濕家：患濕病較久的病人。熏黃：指黃如煙熏而不明潤。濕痹：痹，感受外濕，流注關節筋脈關節疼痛而煩內濕偏盛招致外濕，痹著肌膚，阻礙營衛一身盡疼濕邪久留體內，阻遏陽氣，陽氣被郁發熱濕熱交蒸則全身發黃，濕盛于熱，故為身黃灰暗如煙熏。身色如熏黃濕濁郁遏經脈，氣血受阻，營衛不暢。亦說明濕邪內痹較深。脈沉而細感受外濕，流注關節筋脈關節疼痛而煩內濕偏盛招致外濕，痹著肌膚1．微發汗風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解，值天陰雨不止，醫云此可發汗，汗之病不愈者，何也？蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。（18）（二）治則1．微發汗風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解，值（二）治則大汗法微汗法金匱要略-痙濕暍病脈證并治第二課件1．風濕合邪，侵犯肌表，流注關節，痹阻陽氣。--當用汗法2．汗之而病不愈的原因：（1）適值天氣陰雨連綿不止，外界濕氣較盛，影響體內濕邪排泄。（2）發汗不得其法，未能了解風與濕邪之性質。★風為陽邪，其性輕揚，皮毛開則汗出，風邪可隨汗泄而盡去； 濕為陰邪，其性粘滯，非陽氣內蒸難以速去，故非一汗可能 盡泄。今驟發其汗而大汗出，則風氣雖去而濕邪仍在，不僅 病不能愈，同時還可使陽氣耗傷。

3.正確方法：故必須微微汗出，使陽氣周流全身，緩緩蒸發， 營衛暢通，則風邪和濕邪同時隨汗而排出體外。（如桂枝湯 之汗法）1．風濕合邪，侵犯肌表，流注關節，痹阻陽氣。--當用汗法（1治療風濕在表的要領是微微發汗。若發汗太過，不僅不能治愈風濕，反而徒傷陽氣。可見，運用汗法應當根據疾病特點，證候的性質、部位以及病人的體質決定其峻緩。汗法如此，其余治法亦然。治療風濕在表的要領是微微發汗。若發汗太過，不僅不能治愈風濕，2．利小便太陽病關節疼痛而煩，脈沉而細一作緩者，此名濕痹。《玉函》云：中濕濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便。（14）2．利小便太陽病關節疼痛而煩，脈沉而細一作緩者，●本條論述內濕外濕相合濕痹的證候和治法。1.病因病機感受外濕，流注關節筋脈脾胃虛弱或外濕傷脾，形成內濕2.證候特點：“太陽病”―――“脈浮，頭項強痛而惡寒”關節疼痛而煩―－關節疼痛，纏綿持續不解◆小便不利，大便反快――氣化不利，濕趨大腸脈沉而細―――――――沉脈主里，細為陽閉

★（濕邪外襲，本應脈浮，卻見脈沉）3．治法：但利小便“通陽不在溫，而在利小便”――葉天士●本條論述內濕外濕相合濕痹的證候和治法。感受外濕，流注關節筋①利小便是治內濕的基本方法，里濕重癥適用。但若外濕內濕 相合之證，則應根據外濕內濕的孰輕孰重來決定發汗、利小 便的先后緩急。利小便既可單獨使用，也可同時并用發汗法。②體現治病求本，本條濕痹雖有大便溏，但切不可見大便溏就 用止瀉藥，因為大便溏由濕所致。小便通利，濕邪排除則大

便自然恢復正常，利小便所以實大便。③本條從脈證上提出表濕與里濕的辨別，但只談到里濕治法而 沒有談到表濕的治法，可結合18條原文治風濕宜微汗法。后 世芳香化濕、苦溫燥濕、淡滲利濕法可作參考。本證一般注 家主張用五苓散。①利小便是治內濕的基本方法，里濕重癥適用。但若外濕內濕③本條①本條濕痹雖有大便溏，但切不可見大便溏就用止瀉 藥，因為大便溏由濕所致。小便通利，濕邪排除則 大便自然恢復正常。利小便所以實大便也。②利小便是治內濕的基本方法，但若外濕內濕相合之 證，則應根據外濕、內濕的孰輕孰重來決定發汗、 利小便的先后緩急。①本條濕痹雖有大便溏，但切不可見大便溏就用止瀉②利小便是治內金匱要略-痙濕暍病脈證并治第二課件分主次顧陽氣金匱要略-痙濕暍病脈證并治第二課件（三）證治1．頭中寒濕濕家病，身疼發熱，面黃而喘，頭痛，鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內藥鼻中則愈。《脈經》云：病人喘，而無“濕家病”以下至“而喘”十一字。（19）（三）證治1．頭中寒濕濕家病，身疼發熱，面黃而喘，頭痛，鼻塞癥狀：身疼發熱――素有寒濕，感受寒濕，侵入肌表，閉郁表氣不流通。面黃――濕郁于上，此面黃在病機上與“黃疸”不同。喘――肺合皮毛，邪在于表，肺氣不宣而上逆。頭痛鼻塞而煩――多得之于曉行霧中，令霧之濕氣蒙蔽頭面清竅。★自能飲食，腹中和無病——濕邪并未傳里——陰性癥狀★此陰性癥狀目的在于明確內濕與外濕的鑒別要點病邪輕淺，故以辛香溫散藥物納鼻即可癥狀：身疼發熱――素有寒濕，感受寒濕，侵入肌表，閉郁表氣不流2．寒濕在表濕家身煩疼，可與麻黃加術湯發其汗為宜，慎不可以火攻①之。（20）麻黃三兩去節，桂枝二兩去皮，甘草一兩炙杏仁七十個去皮尖，白術四兩2．寒濕在表濕家身煩疼，可與麻黃加術湯發其汗為宜，慎麻黃三兩①火攻：指燒針、艾灸、熨、熏一類外治法。①火攻：指燒針、艾灸、熨、熏一類外治法。

●本條敘證過簡，當以方測證。1．主證：身煩疼，沉重。還有發熱、惡寒、無汗、脈浮而澀等表證。

2．病因病機：素有濕病，肌表外感寒濕，痹阻陽氣，陽氣運行受阻。寒＋濕——在表

3．治法：散寒除濕，微汗祛邪4．方藥：麻黃加術湯麻黃得白術——雖發汗而不致過汗；白術得麻黃——可并行表里之濕。5．禁忌：火攻——大汗傷陽，風去濕存。6．變證：火熱內攻，必傷津液，可引起發黃或衄血等病變。●本條敘證過簡，當以方測證。1．主證：身煩疼，沉重。還①本證的辨證要點是身煩疼，據方測證當有無汗癥狀。②麻黃加術湯系麻黃湯加白術。原方白術用至 四兩，故重用白術是應用本方的要點之一。①本證的辨證要點是身煩疼，據方測證當有無②麻黃加術湯系麻黃湯3．風濕在表病者一身盡疼，發熱，日晡所①劇者，名風濕。此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。（21）麻黃去節半兩湯泡，甘草一兩炙，薏苡仁半兩杏仁十個去皮尖、炒3．風濕在表病者一身盡疼，發熱，日晡所①劇者，名風濕。此病傷①日晡(bū浦)所：日晡，申時（下午三時至五 時）。日晡所指下午三時至五時左右，也有 認為是指傍晚左右的。①日晡(bū浦)所：日晡，申時（下午三時至五汗出當風，久傷取冷―――感受風濕之邪成因發熱、一身盡疼，――風濕侵襲，滯留肌表，邪正相爭主證風濕表實化熱病機日晡所加劇--有化熱之勢身重，疼痛呈走串性外濕侵入未出透之汗液以方測證，當有惡風寒，脈浮數等證汗出當風，久傷取冷―――感受風濕之邪成因發熱、一身盡疼，――麻杏薏甘湯――麻黃湯中薏苡易桂枝方藥微汗――輕清宣化，解表祛濕（輕--劑量，清--熱）治法杏仁---宣利肺氣，以助麻黃麻黃半兩，甘草一兩---取微汗祛濕麻黃---辛溫解表發汗，宣散風濕薏苡仁---甘涼,滲利除濕，制約麻黃之溫性方解麻杏薏甘湯――麻黃湯中薏苡易桂枝方藥微汗――輕清宣化，解表祛

麻黃加術湯與麻杏苡甘湯證治鑒別表 麻黃加術湯與麻杏苡甘湯證治鑒別表4．風濕兼表虛證風濕，脈浮，身重，汗出，惡風者，防己黃芪湯主之。（22）防己黃芪湯方：防己一兩甘草半兩，炒白術七錢半黃耆一兩一分，去蘆上剉麻豆大，每抄五錢匕，生姜四片，大棗一枚，水盞半，煎八分，去滓，溫服，良久再服。喘者，加麻黃半兩；胃中不和者，加芍藥三分；氣上沖者，加桂枝三分；下有陳寒①者，加細辛三分。服后當如蟲行皮中②，從腰下如冰，后坐被上，又以一被繞腰以下，溫，令微汗，差③。4．風濕兼表虛證風濕，脈浮，身重，汗出，惡風者，防己黃芪湯主①下有陳寒：指病人下焦有寒已久。②蟲行皮中：指服藥后病人皮膚出現癢如有蟲爬一樣的感覺。③差：通瘥，病愈的意思。①下有陳寒：指病人下焦有寒已久。②蟲行皮中：指服藥后病人皮膚脈浮、身重----風濕在表汗出惡風------表虛衛陽不固，肌腠空疏汗出----使氣隨津泄致“身重”不減而“惡風”加劇脈浮、身重----風濕在表病機：風濕表虛治法：益氣固表，祛風除濕----微汗法方藥：防己黃芪湯★本有汗出之證――其治法仍以微汗者為何？病機：風濕表虛★本有汗出之證――其治法仍以微汗者為何？方解：黃芪：益氣固表為主藥防己：通行經絡祛風利濕白術：健脾燥濕甘草：和中，助黃芪以振奮衛氣姜棗：調和營衛。“表尚未解而已虛，汗解之法，不可守也，故不用麻黃出皮毛之表”方解：加減法風邪犯肺，肺氣失宣---加麻黃宣肺平喘濕困脾胃，血脈不暢---加白芍行痹緩急下焦陽虛，氣逆上沖---加桂枝平沖降逆下焦素有陳寒濕痹-----加細辛溫散陳寒加減法5．風濕兼陽虛傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而濇者，桂枝附子湯主之；若大便堅，小便自利者，去桂加白術湯主之。（23）桂枝附子湯方：桂枝四兩，去皮生姜三兩，切附子三枚，炮去皮，破八片甘草二兩，炙大棗十二枚，擘白術附子湯方：白術二兩附子一枚半，炮，去皮甘草一兩，炙生姜一兩半，切大棗六枚（2）風濕兼表陽虛5．風濕兼陽虛傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不①身痹：此處指身體麻木。②冒狀：此處指瞑眩、頭暈眼花。這是服藥后的反應。①身痹：此處指身體麻木。②冒狀：此處指瞑眩、頭暈眼花。這是服風濕表陽虛風盛傷寒八九日：傷寒傳里之期；身體疼煩，不能自轉側：風濕痹著，經脈不利；脈浮虛而澀：外感風邪，正氣不足，濕滯；不嘔不渴：邪未入少陽、陽明治法：溫經助陽，祛風除濕方藥：桂枝祛風+甘草辛甘助衛陽附子溫經逐寒，姜棗調營助衛★陰性癥狀：表明濕邪并未傳里犯胃，亦未郁而化熱。辨證要點：浮：表證虛：正虛澀：濕滯風濕表陽虛風盛★陰性癥狀：表明濕邪并未傳里犯胃，亦未郁而化熱風濕表陽虛濕勝若大便堅，小便自利：風濕在表，濕勝傷脾治法：溫經祛濕方藥：白術+附子：培土勝濕，溫經扶陽，逐皮間濕邪姜棗草：調和營衛劑量較前方減半風濕表陽虛濕勝（2）風濕表里陽虛風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之①則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣②，或身微腫者，甘草附子湯主之。（24）甘草附子湯方：甘草二兩，炙附子二枚，炮，去皮白術二兩桂枝四兩，去皮上四味，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。初服得微汗則解，能食，汗出復煩者，服五合，恐一升多者，服六七合為妙。（2）風濕表里陽虛風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之①甘①近之：近，作動詞，意為觸、按。②去衣：即脫衣服或減少衣服的意思。①近之：近，作動詞，意為觸、按。②去衣：即脫衣服或減少衣服的●本條論述風濕兼表里陽虛的證治。1.主證：

風濕相搏——惡風寒等表證

骨節疼煩掣痛，不可屈伸，近之則痛劇——風濕并重，已由肌表侵入關節，癥狀比上條明顯加劇

汗出、惡風不欲去衣——較上條為重。表陽虛甚；

小便不利——里陽虛膀胱氣化不行；

身微腫——小便不利，水濕內停，外溢肌膚；

短氣——陽虛氣不攝納●本條論述風濕兼表里陽虛的證治。2.病機：風濕表里陽氣俱虛3.治法：溫陽補中，散風除濕4.方藥：甘草附子湯甘草：緩急補中桂枝：散風邪，通陽化氣白術+附子：助陽以祛表里之濕。為何附子用量較桂枝附子湯小？兩藥相合辛甘助衛陽2.病機：風濕表里陽氣俱虛兩藥相合三附子湯比較三附子湯比較病案分析單姓，女，37歲。時值初冬，因雨淋透衣襟，歸后即發熱惡寒，周身疼痛而重，少汗，頭痛如裹，苔白而滑，脈浮而緊。病案分析單姓，女，37歲。時值初冬，因雨淋透衣襟，歸后即發病案分析病屬寒濕在表證；治當發汗解表，除濕散寒；方用麻黃加術湯加味。麻黃6g，桂枝6g，杏仁10g，甘草4g，蒼術12g，生姜3片，大棗3枚。4劑，水煎服。服藥4劑，果然汗出表解，癥狀消失。為鞏固療效，去發汗作用較強的麻黃，繼服數劑而調和脾胃。病案分析病屬寒濕在表證；治當發汗解表，除濕散寒；方用麻黃加術病案分析李某，男，36歲，工人。1975年因汗出風吹，發熱已十余日不解，每日下午熱勢增重，全身痛重。伴有咽痛而紅腫，咳嗽，痰白而粘稠，無汗，自用辛涼解表藥，更增惡寒，舌苔白膩，脈濡緩略浮。病案分析李某，男，36歲，工人。1975年因汗出風吹，發病案分析病屬風濕在表，郁而化熱證；治宜輕清宣化，解表祛濕清熱；方用麻杏苡甘湯加味。麻黃、杏仁各10g，薏苡仁30g，甘草7g，秦艽10g，波蔻（即白豆蔻）7g。水煎服。僅服1劑，果然熱退身安，咽已不痛，咳嗽亦舒，勸其更服2劑，以鞏固療效。病案分析病屬風濕在表，郁而化熱證；治宜輕清宣化，解表祛濕清熱病案分析張某，男，35歲，