§5心臟檢查山東大學附屬濟南市中心醫(yī)院心內(nèi)科王華亭心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!概述運用視、觸、叩、聽等檢查方法初步判定有無心臟疾病，判斷心臟病的病因、性質(zhì)、部位及程度．在臨床上具有重要的意義。盡管現(xiàn)代心血管檢查方法的進展日新月異，但心臟的視、觸、叩、聽仍為基本方法，每個醫(yī)學生必須熟練掌握。心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!教學目的與要求：比較準確地叩出心界掌握第1、2心音產(chǎn)生機理、鑒別，了解其增強、減弱的意義熟悉雜音的產(chǎn)生機理、臨床意義。掌握聽診要點，并能辨別收縮與舒張期雜音。熟悉常見心律失常的聽診特點心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!一、心臟視診

Inspectionoftheheart心臟視診要點：檢查者站在病人右側(cè)，兩眼與病人胸廓同高，以便觀察心前區(qū)異常搏動和隆起視診心尖搏動時，兩眼視線應與心尖區(qū)呈切線位置。心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!(一)心前區(qū)隆起與凹陷正常人心前區(qū)與右側(cè)相應部位對稱，無異常隆起及凹陷。異常情況：先天性心臟病或兒童時期即患風濕性心臟瓣膜病伴有心臟增大，尤其是右室增大時，使正在發(fā)育中的左側(cè)前胸壁受壓而向外隆起；大量心包積液時，心前區(qū)胸壁受擠壓而向外膨隆，外觀顯得飽滿；雞胸和漏斗胸心前區(qū)呈隆起或凹陷，提示可能合并先天性心臟病等。心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!(二)心尖搏動的定義

心尖主要由左室構(gòu)成。心臟收縮時，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對應部位，使局部助間組織向外搏動，稱為心尖搏動(apicalimpulse)。心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!(二)心尖搏動改變

2.心尖搏動的改變主要是心尖搏動位置、強弱及范圍的改變。

(1)心尖搏動位置的改變:

生理條件下，心尖搏動的位置可因體位改變和體型不同有所變化。仰臥時，心尖搏動略上移；左側(cè)臥位，心尖搏動可左移2-3cm；右側(cè)臥位可向右移1.0-2.5cm；小兒、矮胖體型、妊娠時，心臟橫位，心尖搏動向上外移，可達第4助間；瘦長型，心臟呈垂直位，心尖搏動向下移，可達第6肋間。心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!(二)病理性心尖搏動2)胸部疾病：

一側(cè)胸腔積液或積氣，可將縱隔推向健側(cè)，心尖搏動隨之稍向健側(cè)移位；一側(cè)肺不張或胸膜粘連，縱隔向患側(cè)移位，心尖搏動亦隨之稍向患側(cè)移動。側(cè)臥位時，心尖搏動如無移位，提示心包縱隔胸膜粘連。胸廓或脊柱畸形時，心臟位置發(fā)生改變，心尖搏動亦相應移位。3)腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大腫瘤等，使腹內(nèi)壓增高，膈肌位置升高，心臟移位，從而使心尖搏動位置上移。心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!負性心尖搏動負性心尖搏動：心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷者，稱為負性心尖搏動(inwardimpulse)，見于粘連性心包炎，由于心包與周圍組織廣泛粘連所致。此現(xiàn)象又稱Broadbent征。右心室明顯肥大時，由于心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，左室向后移位，亦可出現(xiàn)負性心尖搏動。心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!3．劍突下搏動

見于各種原因引起的右心室肥大時，亦可見于腹主動脈瘤。兩者鑒別方法是：囑病人深吸氣，如搏動增強則為右心室搏動，搏動減弱則為腹主動脈瘤；或以手指平放劍突下，指端指向劍突，從劍突下向上后方加壓．如搏動沖擊指尖且吸氣時增強，則為右心室搏動；如搏動沖擊掌面且吸氣時減弱，則為腹主動脈瘤。消瘦或腹壁薄而凹陷者，劍突下搏動可能是正常腹主動肋搏動傳導所致，鑒別方法同上。4.胸骨右緣第2肋間及其鄰近部位或胸骨上窩搏動見于升主動脈瘤或主動脈弓瘤。(三)心前區(qū)異常搏動心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!二、心臟觸診

Palpationoftheheart心臟觸診應與視診密切聯(lián)系，互相印證。檢查者常用右手，以全手掌、手掌尺側(cè)(小魚際)或示指、中指和環(huán)指并攏以指腹觸診。檢查震顫常用手掌尺側(cè)，檢查心尖搏動常用2-4指指腹。心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!用觸診法確定心尖搏動的位置、強弱和范圍，較視診更準確，尤其在視診看不清心尖搏動的情況下，必須進行觸診方能確定。當左室肥厚時、用手指觸診，被強有力的心尖搏動抬起，這種較大范圍增強的外向運動，稱為抬舉性搏動，這是左室肥厚的可靠體征。由于心尖搏動外向運動標志著心室收縮期，內(nèi)向運動為舒張期。故可以此來幫助確定震顫、心音和雜音的時期。除心尖搏動外，還可用觸診來確定心前區(qū)其他部位的搏動。(一)心尖搏動及心前區(qū)搏動心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!震顫具有重要的臨床意義如觸及震顫則可肯定有器質(zhì)性心臟病，常見于某些先天性心臟病及心臟瓣膜狹窄時(如二尖瓣狹窄）。瓣膜關(guān)閉不全時，震顫較少見。不同類型的病變，震顫出現(xiàn)的時期亦不同。按出現(xiàn)的時期可分為收縮期震顫、舒張期震顫和連續(xù)性震顫三種。(二)心前區(qū)震顫的臨床意義心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!(二)震顫與雜音震顫與雜音既一致又有不同。由于震顫產(chǎn)生機制與雜音相同，故有震顫一定可聽到雜音。且在一定條件下，雜音越響．震顫越強；但聽到雜音不一定能觸到震顫．這是因為人體對聲波振動頻率感知方式不同所致。觸覺對低頻振動較敏感，聽覺對高頻振動較敏感。如聲波頻率處于既可觸知又可聽到的范圍，則既可觸及震顫，又可聽到雜音；如聲波振動頻率超過可觸知的上限，則可聞雜音而觸不到震顫。心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!心臟叩診是用以確定心界，判定心臟大小、形狀的一種方法。心臟不含氣，叩診呈絕對濁音(實音)。心左右緣被肺遮蓋的部分叩診呈相對濁音；不被肺遮蓋的部分，叩診仍呈絕對濁音。三、心臟叩診

Percussionoftheheart心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!叩心界是指叩診心相對濁音界，一般不要求叩診心絕對濁音界，因為相對濁音界反映心臟的實際大小，具有重要的臨床意義。相對濁音界心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!②采取適當手法心界叩診的方法與采取的體位有關(guān)。病人坐位時，檢查者左手叩診板指與心緣平行(即與肋間垂直)病人仰臥時，檢查者立于病人右側(cè)，則左手叩診板指與心緣垂直(即與肋間平行)。③叩診力度適中:根據(jù)病人胖瘦采取適當力度叩診，用力要均勻，過強與過輕叩診均不能正確叩出心界大小。心臟叩診要領叩診心臟濁音界時板指的位置心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!正常人心左界在第2肋間幾乎與胸骨左緣一致，第3肋間以下心界逐漸向外形成一外凸弧形，達第5肋間。右界除第4肋間處稍偏離胸骨右緣以外，其余各助間幾乎與胸骨右緣一致。正常成人左鎖骨中線至前正中線的距離為8-9cm。(一)正常心濁音界心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!(一)正常成人心臟相對濁音界左鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!1．心臟本身因素(1)左心室增大：

心左界向左下擴大，心腰加深近似直角，心濁音界呈靴形。見于主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病，故又稱主動脈型心。(三)心濁音界改變及其臨床意義心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!右心室重度增大心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!雙心室增大：呈球形

心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!(5)左心房及肺動脈擴大

胸骨左緣第2、3肋間心濁音界向外擴大，心腰部飽滿或膨出，心濁音界如梨形，因常見于二尖瓣狹窄，故又稱二尖瓣型心。(三)心濁音界改變及其臨床意義心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!(7)心包積液：心界向兩側(cè)擴大，極似雙側(cè)心室擴大，坐位時心濁音界呈三角形(燒瓶形)。仰臥位時心底部濁音區(qū)增寬，這種心濁音界隨體位改變而變化是心包積液的特征。(三)心濁音界改變及其臨床意義心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!心包積液心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!視、觸、叩的內(nèi)容和順序正常心尖搏動位置心尖搏動位置的改變（左室增大、右室增大）負性心尖搏動震顫意義、部位和時期心臟叩診的順序正常心濁音界數(shù)值心濁音界各部分組成二尖瓣型心主動脈型心燒瓶心要點心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!檢查的注意事項一般采取仰臥位或坐位；環(huán)境應安靜，對于雜音的聽診尤為重要；光線最好是來源于左側(cè)，室溫不低于20℃；受檢者應充分坦露胸部，絕不可隔著衣服聽診；檢查者應全神貫注，按規(guī)范的檢查手法，一絲不茍地仔細檢查，以便全面分析。心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!心臟體表投影心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!(二)正常心尖搏動1．正常心尖搏動

位置在第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm處，范圍以直徑計算為2.0-2.5cm。一般明顯可見，肥胖者或女性乳房垂懸時不易看見。心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!(二)病理性心尖搏動

病理條件下，心尖搏動位置可由以下原因發(fā)生改變：1)心臟疾病：

左室增大，心尖搏動向左下移位。右室增大：心尖搏動向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位。左右室皆增大：心尖搏動向左下移位，并可伴有心界向兩側(cè)擴大。右位心：心尖搏動在胸骨右緣第5肋間．即正常心尖搏動的鏡相位置。心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!(二)心尖搏動強度及范圍的變化1)生理條件下的變化：胸壁增厚(肥胖、乳房大)或肋間變窄時，心尖搏動減弱，搏動范圍也減小；胸壁薄(消瘦、兒童)或肋間增寬時，心尖搏動強，范圍也較大。此外，在劇烈運動或情緒激動時，由于心搏有力和心率加快，心尖搏動也可增強。2)病理條件下的變化：心尖搏動增強：見于左室肥厚、甲狀腺功能亢進、發(fā)熱、貧血時，心尖搏動增強，范圍大于直徑2cm，尤其是左室肥厚心尖搏動明顯增強。心尖搏動減弱：心肌病變(急性心肌梗死、心肌病等)心尖搏動減弱；心包積液、右側(cè)胸腔大量積液或積氣、肺氣腫時，心尖搏動減弱或消失。心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!(三)心前區(qū)異常搏動1．胸骨左緣第2肋間搏動見于肺動脈高壓，有時也可見于正常青年人。2．胸骨左緣第3-4肋間搏動見于右心室肥厚。心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!右心室搏動與腹主動脈搏動的鑒別右心室搏動主動脈搏動深吸氣時增強減弱劍突下深觸診搏動沖擊手指末端搏動沖擊手指掌面心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!震顫(thrill)是指用于觸診時感覺到的一種細小振動，此振動與貓在安逸時產(chǎn)生的呼吸震顫相似。故又稱貓喘，是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一。其產(chǎn)生機制與雜音相同，系由于血流經(jīng)狹窄的瓣膜口或關(guān)閉不全或異常通道流至較寬廣的部位產(chǎn)生漩渦，使瓣膜、心壁或血管壁產(chǎn)生振動傳至胸壁所致。一般情況下，震顫的強弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比。狹窄越重，震顫越強，但過度狹窄則無震顫。(二)震顫的定義心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!(二)心前區(qū)震顫的臨床意義心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!這是一種與胸膜摩擦感相似的心前區(qū)摩擦振動感。產(chǎn)生機制是心包膜發(fā)生炎癥時，滲出纖維蛋白，使其表面粗糙，心臟搏動時，壁層和臟層心包摩擦產(chǎn)生振動，胸壁觸診可感知。觸診特點：觸診部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間明顯，收縮期和舒張期皆可觸知，收縮期更易觸及，坐位前傾或呼氣末明顯，如心包滲液增多，則摩擦感消失。臨床意義按震顫部位和時期而不同(三)心包摩擦感心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!①遵循一定順序心臟叩診的順序

先左后右由下而上由外向內(nèi)心臟叩診要領心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!左界叩診的具體方法是從心尖搏動最強點外2—3cm處開始(一般為第5肋間左鎖骨中線稍外)，由外向內(nèi)，叩至由清音變?yōu)闈嵋魰r用筆作一標記，如此向上逐一肋間進行，直至第2肋間。右界叩診時先叩出肝上界，于其上一肋間(通常為第4助間)由外向內(nèi)叩出濁音界，逐一肋間向上，抵第2肋間，分別作標記。用硬尺測量前正中線至各標記點的垂直距離，再測量左鎖骨中線至前正中線的距離。叩診方法心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁!心左界第2肋間處相當于肺動脈段，其下第3肋間為心房耳部，第4、5肋間為左室。主動脈與左室交接處向內(nèi)凹陷，稱為心腰。右界第2肋間相當于升主動脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右房；(二)心濁音界各部的組成心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁!心上界相當于第3肋骨前端下緣水平，其上即第2肋間以上為心底部濁音區(qū)，相當于主動脈、肺動脈段；下界由右室及左室心尖部組成。(二)心濁音界各部的組成心臟檢查-視觸叩共54頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁!(2)右心室增大