兒科病史采集和病例分析兒科熊甜甜第1頁，共25頁。診療思維主訴問診體查輔助檢查初步診斷（包括伴發病）鑒別診斷治療與預防第2頁，共25頁。兒科病史采集一般項目主訴現病史既往史個人史家族史第3頁，共25頁。

主要癥狀、部位、性質、程度、時間

要精煉，<20字 盡量不用診斷學名稱與診斷相對應

如：發熱10天，咳嗽5天。

驚厥1次。咳嗽15天，皮疹10天，惡心嘔吐7天，

腹痛腹瀉5天。主訴:本次就診最主要的原因及其持續時間；第4頁，共25頁。現病史：小兒特點+主訴病因或誘因；主要癥狀特點；病情的演變過程；伴隨癥狀；有意義的陰性癥狀；治療經過；病后一般情況。定系統定疾病定嚴重程度及鑒別第5頁，共25頁。其他病史既往史過去疾病史、傳染病史、手術外傷史、輸血史、過敏史

（與本次疾病有關的系統應予回顧)個人史出生史、喂養史、生長發育史、預防接種史新生兒--出生史

腹瀉、營養不良--喂養史

佝僂病、代謝病--生長發育史

傳染病、結核病--預防接種史

家族史父母年齡、職業、健康和疾病

(代謝性疾病應記錄父母婚姻和家系情況）

第6頁，共25頁。兒科病史采集注意事項病史采集要準確。態度要和藹親切，語言通俗易懂，注重與家長的溝通。尊重家長和孩子的隱私并為其保密。不可先入為主，不能用暗示的言語或語氣來誘導家長主觀期望的回答。第7頁，共25頁。兒科病史采集的特殊性小兒年齡家長及監護人的護理家長及監護人的態度反復問，多人問第8頁，共25頁。病例分析

患兒，男，8個月，2013年12月20日入院。主訴：發熱、咳嗽、喘息7天，加重伴呼吸困難2天現病史及既往史：病史詢問、詢問結果、病史分析體格檢查：檢查內容及目的、檢查結果門診資料第9頁，共25頁。病因和誘因：有無受涼，家庭中有無感冒患者發熱、咳嗽、喘息的特點伴隨癥狀：是否有嘔吐、腹瀉、腹脹、煩躁、嗜睡、驚厥、面色和口唇發紺，水腫既往有無喘息史，是否有濕疹史，有無哮喘及特應性體質家族史是否有嗆咳和異物吸入史既往有無反復肺部感染和喘息史是否有結核接觸史是否有青紫或活動后青紫第10頁，共25頁。現病史：患兒于7天前受涼后出現發熱，體溫38.6℃，無寒戰抽搐，伴流清涕、咳嗽，為間斷單聲咳嗽，無喘息，無聲嘶，無犬吠樣咳嗽，無吐瀉，自服感冒藥和退熱藥（具體不詳）治療，患兒仍有低熱，咳嗽逐漸加重，咳劇時伴嘔吐胃內容物二次，量不多，非噴射狀，無咖啡渣樣內容物，有痰不易咳出，出現喘息，無呼吸困難，到當地醫院就診診斷為“支氣管炎”，給予頭孢呋辛靜滴4天，癥狀無好轉，2天前患兒出現呼吸困難，伴喘憋，間第11頁，共25頁。斷口周發青，半天前出現煩躁不安，伴顏面水腫，伴腹脹、尿少，排稀便，每日2-3次，未見粘液膿血便，今來我院就診后收治我科，自起病以來，患兒精神、食欲和睡眠欠佳，大便如前所訴，小便外觀無異常，體重無明顯變化。既往史：足月順產，生后無窒息，生長發育正常，按計劃接種各類疫苗，既往體健，否認疾病史和喘息史，否認傳染病接觸史，否認疫苗及哮喘家族史，否認先天性心臟病史，否認異物吸入史。第12頁，共25頁。呼吸道癥狀及病情發展感染部位發病年齡及癥狀病原體陰性伴隨癥狀及既往史排除部分疾病煩躁、水腫、尿少并發癥第13頁，共25頁。生長發育、有無缺氧呼吸困難體征、氣管位置、肺部體征是否有卡疤意識狀態，前囟張力心臟體征腹部體征第14頁，共25頁。體溫37℃，呼吸62次/分，脈搏170次/分，體重8kg，營養發育中等，神志清楚，哭鬧煩躁，顏面以及眼瞼輕度水腫，前囟平軟，呼吸急促，可見鼻翼扇動，可見吸氣三凹征，口周發紺，左上臂可見卡疤一枚。咽充血，氣管居中，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸運動一致，兩肺叩診清音，雙肺呼吸音粗糙，可聞及散在中等量中細濕羅音及哮鳴音，心率170次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜區未聞及雜音，腹脹，肝肋下3cm可觸及，質軟，邊鈍，脾肋下未及，腹部叩診呈鼓音，腸鳴音3次/分，神經系統檢查未見異常。第15頁，共25頁。血常規示：WBC8.5×109/L，N0.55，L0.45，Hb110g/L，RBC4.2×1012/L，PLT187×109/L。CRP18mg/L胸部正位片：兩肺紋理增多，右肺內帶可見斑片狀陰影，肺門不大，心膈（-）第16頁，共25頁。初步診斷及診斷依據1.支氣管肺炎

呼吸道癥狀

肺部體征

胸片表現2.心力衰竭

水腫、尿少、煩躁

呼吸頻率、心率、心臟聽診、眼瞼水腫、肝臟觸診第17頁，共25頁。入院治療抗感染：細菌，病毒抗炎平喘：糖皮質激素，β2受體激動劑，膽堿能受體阻斷劑改善呼吸困難：吸痰，吸氧解除心衰：強心，利尿其他對癥：鎮靜，退熱等第18頁，共25頁。進一步檢查

檢查內容

血、尿、便常規，血生化，ESR，CRP

血氣PPD，TB-Ab

痰培養，呼吸道病毒病原學檢測

心臟彩超，腹部B超

第19頁，共25頁。檢查結果血常規WBC9.6×109/L，N0.52，L0.48，Hb115g/L，PLT204×109/L。CRP26mg/L。ESR8mm/h。血氣分析（鼻導管吸氧下）：pH7.32，PaCO252mmHg，PaO256mmHg，AB18mmol/L，SB19.6mmol/L，BE-3mmol/L，SaO286.8%。PPD及TB-Ab陰性

呼吸道合胞病毒陽性，痰培養陰性

心臟彩超提示卵圓孔未閉，腹部B超提示肝肋下3.2cm，余未見異常。第20頁，共25頁。輔檢分析

血常規、痰培養、CRP呼吸道病原學檢測

血氣分析PPD心臟彩超病原菌呼吸衰竭排除結核排除先心第21頁，共25頁。診療經過

患兒仍有發熱，體溫38.5℃左右，伴有咳嗽、喘息和喘憋，呼吸急促，鼻翼扇動，可見三凹征，肺部可聞及大量喘鳴音及濕羅音。給予頭孢孟多靜滴及利巴韋林霧化抗感染，吸氧、吸痰、鎮靜、解痙平喘抗炎以及強心利尿等對癥治療，入院第3天患兒熱退，咳喘及呼吸困難好轉，肺部濕羅音和喘鳴音明顯減少。入院第8天肺部聽診未聞及明顯干濕啰音，復查胸片肺部片影吸收，繼續鞏固治療2天，患兒病情好轉出院。

第22頁，共25頁。出院診斷1.支氣管肺炎2.心力衰竭3.呼吸衰竭第23頁，共25頁。謝謝大家！第24頁，共25頁。內容梗概兒科病史采集和病例分析。主要癥狀、部位、性質、程度、時間

要精煉，<20字。如：發熱10天，咳嗽5天。家族史父母年齡、職業、健康和疾病。態度要和藹親切，語言通俗易懂，注重與家長的溝通。不可先入為主，不能用暗示的言語或語氣來誘導家長主觀期望的回答。主訴：發熱、咳嗽、喘息7天，加重伴呼吸困難2天。體格檢查：檢查內容及目的、檢查結果。病因和誘因：有無受涼，家庭中有無感冒患者。發熱、咳嗽、喘息的特點。伴隨癥狀：是否有嘔吐、腹瀉、腹脹、煩躁、嗜睡、驚厥、面色和口唇發紺，水腫。既往有無喘息史，是否有濕疹史，有無哮喘及特應性體質家族史。生長發育、有無缺氧呼吸困難體征、氣管位置、肺部體征。胸部正位片：兩肺紋理增多，右肺內帶可見斑片狀陰影