124/124重癥監護室治理制度1、重癥監護室內保持整潔安靜、空氣流通，室溫在（24±1.5）℃，相對濕度50%～60%。2、每日室內定時通風、換氣，保持室內空氣新奇，每日進行空氣消毒。每季進行空氣、醫護人員手及物表細菌培養監測。3、病室環境每日清潔整理，做到一床一套，一桌一巾，地面如有污染應及時用含氯消毒液擦拭消毒；加強終末消毒：患者轉出或死亡，用含氯消毒液擦拭床、桌、椅，更換床單、被褥等，用紫外線對床單位進行消毒。4、接觸患者的麻醉機管道、呼吸氣囊、氣管套管、氧氣用的濕化瓶、舌鉗、開口器、霧化吸入的面罩、管道等，使用后應嚴格消毒滅菌。5、依照醫囑，在外出檢查前評估患者病情，如實記錄各項生命體征；檢查前應和檢查科室提早預約開通綠色通道，全程須有醫護人員陪同；檢查完畢返回重癥監護室后，護士妥善安置患者并做好詳細記錄。6、室內儀器設備做到“五固定”，處于完好備用狀態；儀器不得隨意外借，專門情況需由科主任同意，簽寫借條，使用完畢按時回收，并當面檢查儀器性能完好情況。7、原則上入住監護室的患者不同意探視，專門情況需探視時，探視者應更衣、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，由醫務人員帶領進入監護室進行探視，時刻不超過30分鐘。各班護理人員均負有對探視人員進行治理指導的責任，患者入住監護室前告知其家屬相關規定，并取得其理解和配合。8、工作人員進入ICU要穿工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進入；醫護人員在進行診療護理活動時嚴格執行無菌操作規程，做好標準預防；嚴格執行消毒隔離規范，防止醫源性交叉感染。職工總醫院學習與培訓制度為保證醫院業務工作正常開展及醫院的可持續進展，提高每個業務人員的技術水平和工作能力營造良好的學習氛圍，依照我院的實際情況，制訂本制度。一，醫院堅持學習培訓制度，同時把此項工作作為一項常規性工作長期來抓。二，學習按院`科`個人三級結合的方式進行，以個人自學為主，科室依照本科業務實際，認真組織安排學習，由科室負責人檢查每個人的學習情況；醫院依照業務進展對醫院共性的問題組織專題學習，具體由醫務科組織，同時醫務科負責對科室的業務學習進行指導并監督其學習情況。做好記錄統計工作。三，培訓是提高工作技能的一個重要途徑，我院采納內`外結合的方法，對常規性技能操作以院內培訓為主，由科室負責技術骨干牽頭，對我院前緣性業務工作預開展時，以院外培訓為主，院外培訓選好人，選好專業，保證學習效果，確保返院后工作能正常開展。四，凡參加院外培訓超過半年的，要繳納一定的保證金，并簽訂合同，辦理相關手續。結業后依照成績處理相應費用，并在一定范圍內做一次以上的學習匯報。短期培訓的學習匯報范圍可在科內進行，但需有本專業及相關專業的人參加。五，為保證業務學習工作的順利進行，凡參加醫院業務學習情況和科室業務學習組織情況要和個人及科室的評比`考核掛鉤。六，科主任和護士長為科室業務學習的責任人，對科室學習組織的情況實行責任醫務制并納入院考核。此方法從公布之日起執行。職工總醫院關于開具診斷證明書和病假建議書有關規定的通知總院各臨床科室、分支機構

診斷證明書和病假建議書是具有一定法律效力的醫療文件，是休學、休病假、司法鑒定、因病退休、工傷、殘疾鑒定、保險索賠等依據之一。因此，開具診斷證明和病假建議是政策性專門強的醫療工作，為進一步加強治理，現就我院開具診斷證明書和病假建議書規定如下：一、臨床醫師要以科學、嚴謹、實事求是的態度，認真開具診斷證明書和病假建議書，每項診斷都應具備客觀、科學的診斷依據。二、臨床醫師按照規定開具與自己執業類不和執業范圍相關的診斷證明書和病假建議書，不得出具與自己執業范圍和執業類不不相符的證明書。醫師要對出具的診斷證明書和病假建議書結果負責。三、臨床大夫開具疾病診斷證明書和病假建議書，應字跡清晰，項目填寫齊全，不得涂改。四、臨床醫師為病人開具疾病診斷證明書和病假建議書，必須診斷明確、依據充分，并書寫門（急）診病歷。五、總院和寺坪門診部醫師開具的診斷證明書和病假建議書需經醫務科蓋章后方為有效，醫務科專人審核并做好登記，要詳細登記開具診斷證明和病假建議的醫師姓名、所在科室，患者姓名、性不、所在單位、疾病診斷和建議休假時刻等情況。六、病假建議書只建議病人因病需要休息，休息時限按診療規范填寫，一般情況，急診病人因病休息不超過3天，一般門診病人不超過1周，確因為病情需要延長病休時刻的復診后再開病假建議書同時在門診病歷中記載；住院病人出院后原則上病休時刻不超過2周，專門病人如肝炎、骨折等可酌情延長，但不超過12周，確因為病情需要延長病休時刻的復診后再開病假建議書。七、開具病假建議臨床醫師不超過5個工作日，科主任不超過10個工作日，超過10個工作日需業務院長簽字批準，超過20個工作日由醫務科組織專家會診討論并由院長簽字批準。（分支機構只能開具不超過5個工作日的病假建議）專家組成員：院長業務院長醫務科長內科主任外科主任婦產科主任八、凡涉及糾紛、司法、辦案需要，應先到醫務科備案后，方可開具診斷證明書。九、臨床醫師不得出具各種護理級不證明、職業病確診證明、工傷評殘、勞動能力鑒定的證明書。十、為本院職工開具的診斷證明書和病假建議書，必須由醫師所在科室主任簽字。十一、對醫師未按規定要求出具診斷證明書和病假建議書產生不良后果的，視情節輕重給予通報批判、每例次罰款50-200元；引發醫療糾紛的由醫院班子開會研究處理。醫療糾紛（事故）防范處理治理方法第一章總則一、為了防范醫療糾紛（事故）發生，維護正常醫療秩序，保障醫療安全，依據《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》等法規，修訂醫院醫療糾紛（事故）防范處理治理方法。（以下簡稱《方法》）二、《方法》所指醫療糾紛（事故）其定義為：醫、護、技人員在醫療活動中，違反各級衛生行政部門法規、規章制度、診療常規、操作規范，導致病人不中意或對患者機體造成損害。三、《方法》強調科主任為醫療安全第一責任人。四、各級醫務人員在醫療活動中，須嚴格遵守各級衛生行政治理部門法律、法規、規章制度、診療常規和護理規范。五、各級醫務人員要樹立以病人為中心理念，改善服務態度，提高質量，增強法制觀念與安全意識，提高醫患溝通技巧。第二章醫療糾紛（事故）的防范六、科室應有打算的組織全科人員學習有關法律法規等，增強醫療安全意識。七、各級醫務人員應遵守勞動紀律，堅守崗位，班后及節假日值班人員不得擅離崗位。八、各科室應嚴格執行各項查對制度，嚴把發藥、注射、靜滴、抽血、輸血或血液制品、檢查、化驗、治療、手術、麻醉等診療技術關。九、未獲得相應執業證書的醫務人員，禁止單獨從事醫療活動。十、急救各部門醫護人員須保證24小時在崗。危重搶救應分秒必爭、緊張有序，組織嚴密，上下級各負其責。在場人員不講與搶救無關的話，無關人員不得介入。醫務人員務必在搶救結束后6小時內據實完成搶救病歷記錄，并附加補記講明。定期做好急診搶救室，手術室藥品、物品、器械、敷料的補充和日常維護。十一、各種藥物注射應嚴格按醫囑執行，護士應緊密觀看注射過程，對發生不良反應或意外者，應及時報告大夫進行處置。門診患者注射后發生不適癥狀的應留觀。十二、知情告知過程，應嚴謹、客觀、科學、實事求是，不夸大療效，嚴格執行醫院知情同意治理制度，與患者或家屬談話簽字時，要認真耐心，不簡單化，不敷衍了事，不冷淡厭煩。無處方權大夫、進修實習大夫不得與患者或家屬談知情同意。病情復雜或專門治療應由本院主治醫師以上人員知情告知。重大有創檢查、治療或應用新治療方法及實驗治療知情告知時，應有醫務科人員介入，并發癥及不良后果的應對方案一并知情告知。十三、嚴禁在病區治療室、換藥室、處置室、病房等做手術（除診斷穿刺外）。十四、嚴格執行醫院重大手術報告治理制度。凡重大、疑難、新開展及專門病例的手術（截肢、重要臟器切除、臟器移植等）須上報醫務科和主管院長批準。十五、嚴格執行醫院新業務、新技術申報準入制度。十六、各臨床科室應認真及時做好病程記錄及上級醫師查房記錄及簽字確認、會診記錄、疑難病例討論記錄、手術、麻醉、死亡病例討論等記錄。十七、患者或家屬要求終止治療、出院或轉院時，病程記錄中應詳細記錄緣故，患者或家屬簽字確認。第三章醫療糾紛（事故）的處置十八、患者或其家屬對診療活動提出異議時，主管大夫或主管護士應積極接待，客觀解釋和安撫，并及時上報科主任或護士長，其他人員不隨意解釋。十九、科主任或護士長在聽取上報后，應立即了解情況，協助當事大夫、護士處理爭議，力爭問題妥善解決在科內。二十、患者或其家屬對科室解釋尚存在較大異議時，由科主任或護士長上報醫院主管部門。二十一、患者或其家屬直接到醫院主管或相關部門投訴時，首次接待人員應進行投訴登記治理，內容包括：投訴科室、床號、病人姓名、年齡、家庭住址、聯系電話、主管醫師、主管護士姓名，隨后，責成當事科室主任或護士長解釋處理，并將處理結果書面上報主管部門。二十二、發生下列重大醫療過失時，當事人應立即向科室主任報告，科室主任應立即向醫務科或主管院長報告。同時，科室應迅速組織積極搶救，做好各種記錄：（一）在進行麻醉、手術、專門檢查、專門治療、輸血或血液制品、各種途徑用藥時，患者突然發生醫療意外的。（二）手術切錯部位、發錯藥病人已服用、輸錯血或出現嚴峻輸血反應、疑似藥物引起嚴峻不良反應的。（三）急診危重患者進行搶救無果患者死亡，家屬即刻提出異議的。（四）患者住院或門診就醫期間，發生非醫療意外（摔傷、自殺、死亡等）。二十三、醫療糾紛（事故）治理部門有權決定，患方、當事科室和主管部門三方當場封存病歷（但是復印件）、疑似血液、藥品、注射液等，封存物派專人保管。二十四、發生醫療糾紛（事故）后，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀醫療文書；嚴禁患者及其家屬搶奪醫療文書。二十五、在科主任和醫務科同意下，患者或其家屬有權復印門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單、影像檢查報告、專門檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉紀錄單、病理報告、護理記錄。二十六、無法推斷死因或其家屬對死亡診斷有爭議而引起的醫療糾紛（事故），科室和醫院均有權要求尸檢。科室或主管部門應及時告知家屬尸解，尸檢應在死亡后48小時內進行，我院具備尸體凍存條件，可延長至7日。患方拒絕或拖延尸檢的，當事大夫應客觀書寫病程記錄，并由患者家屬或第三方見證人簽字確認。二十七、引起醫療爭議的當事人和與之相關人員、科室、部門，須積極配合醫院主管部門進行醫療爭議處置。二十八、主管部門受理醫療糾紛（事故）事件后，應迅速調查，同時告知患者或其家屬解決醫療糾紛（事故）的途徑。（一）醫患雙方協商途徑。（二）醫患雙方或單方要求醫學會醫學鑒定途徑。（三）直接向人民法院訴訟途徑。二十九、主管部門受理醫療糾紛（事故）事件的，調查處理途經如下：（一）和當事科主任或當事人了解患方的質疑答案，當事科主任或當事人應給出符合事實的合理解釋。（二）初認當事人在診療護理中，存在違規、過失、缺陷、不足等。經醫務科或經一定范圍院內專家復議確定后，進行醫患雙方協議處理。參照《醫療事故處理條例》中的第五十條等，決定酌情給患者或其親屬賠償。（三）醫患雙方協議不成，可建議其進入醫學會醫療事故鑒定或向人民法院訴訟解決途徑。三十、患方通過醫學會醫療事故鑒定或直接向人民法院訴訟時，主管部門應組織好當事科主任和當事人，做好申訴、答辯、出庭等預備工作。三十一、當醫療糾紛(事故)經醫學會鑒定或人民法院判決，定為事故或判決應負過錯責任承擔經濟賠償時。主管部門上報醫務科或主管院長，最終提交院長辦公會決定。第四章醫療糾紛(事故)的處罰三十二、造成醫療糾紛（事故）的直接責任人，應依照等級、情節輕重，本人態度和一貫表現給予經濟處罰。相關科室主任、護士長負有連帶責任，承擔部分經濟賠償。三十三、造成醫療糾紛（事故）直接責任人是否給予行政處分，由主管部門聯人事處等部門商量后，提交院長辦公會議決定。三十四、造成醫療糾紛（事故）的緣故、教訓、改進措施及承擔責任劃分和經濟處罰比例等，由醫務科、主管院長、醫院醫療糾紛（事故）評估委員會成員會議決定。三十五、醫院醫療糾紛（事故）評估委員會參加仲裁評估分析會，組成人數應為5人以上單數，依照半數以上委員的一致意見形成結論。報告院長辦公會決定。（一）完全責任。經濟處罰當事人15%，科主任或護士長1-2%。（二）要緊責任。經濟處罰當事人10%，科主任或護士長0.5-1%。（三）次要責任。經濟處罰當事人5%。（四）輕微責任。經濟處罰當事人3%。對玩忽職守以責任為主的嚴峻醫療事故，經濟處罰當事人30%-50%，并按第三十三條追加行政處理。三十六、醫院主管部門應將醫療糾紛（事故）的緣故書面告知當事人和科主任，科室應上報改進措施。三十七、進修生、實習生造成的醫療糾紛（事故），由科主任和帶教人員承擔相應責任，對直接責任人應由科室查明情況，提出處理意見，上報主管部門。三十八、主管部門進行醫療爭議調查時，當事人/科室不得以任何借口懈怠、推諉、躲避及不配合。否則，承擔相應后果。三十九、醫療糾紛（事故）如涉及服務態度惡劣、生、冷、硬、推等，追加當事人行政處分及2%，經濟處罰。四十、聘用人員所造成的醫療糾紛（事故）按本《方法》執行。四十一、嚴禁醫務人員間挑撥離間，激化矛盾。嚴禁醫務人員慫恿患者及其家屬上告。己經查實，處3000-20000元罰金。四十二、本《方法》自公布之日起實施，原方法自然廢止。分級護理制度一、特級護理病情依據：（一）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；（二）重癥監護患者；（三）各種復雜或者大手術后的患者；（四）嚴峻創傷或大面積燒傷的患者；（五）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；（六）實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；（七）其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。護理要求：（一）嚴密觀看患者病情變化，監測生命體征；（二）依照醫囑，正確實施治療、給藥措施；（三）依照醫囑，準確測量出入量；（四）依照患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（五）保持患者的舒適和功能體位；（六）實施床旁交接班。二、一級護理：病情依據：（一）病情趨向穩定的重癥患者；（二）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不穩定的患者；（四）生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。護理要求：（一）每小時巡視患者，觀看患者病情變化；（二）依照患者病情，測量生命體征；（三）依照醫囑，正確實施治療、給藥措施；（四）依照患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（五）提供護理相關的健康指導。三、二級護理:病情依據：（一）病情穩定，仍需臥床的患者；（二）生活部分自理的患者。護理要求：（一）每2小時巡視患者，觀看患者病情變化；（二）依照患者病情，測量生命體征；（三）依照醫囑，正確實施治療、給藥措施；（四）依照患者病情，正確實施護理措施和安全措施；（五）提供護理相關的健康指導。四、三級護理：病情依據：（一）生活完全自理且病情穩定的患者；（二）生活完全自理且處于康復期的患者。護理要求：

（一）每3小時巡視患者，觀看患者病情變化；（二）依照患者病情，測量生命體征；（三）依照醫囑，正確實施治療、給藥措施；（四）提供護理相關的健康指導。專門手術報告及審批制度為降低手術風險、保證醫療質量，我院將對以下專門手術患者實行報告、審批制度，具體規定如下：一、專門手術范圍包括：1、患者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞者。2、患者系專門保健對象如高級干部、聞名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人者。3、各種緣故導致毀容或致殘者。4、改變患者社會屬性（如性不改變、大面積整容）者。5、可能引起醫療糾紛者或已存在糾紛再次手術者。6、同一病人24小時內需再次手術者。7、預后不良者或手術風險巨大者。8、新開展的手術或引進的新手術，或重大探究性科研項目的手術。9、邀請外院醫師來院參加手術者。10、本院職工同意丙類及其以上手術治療時。11、其他特不規手術。二、專門手術報告、審批程序：1、由科主任主持本科及相關科室人員進行術前討論。討論內容記錄于專用記錄本，整理后以專頁存入病歷。2、術者和主管醫師必須向患方充分知情告知，患方簽字。3、手術科室、麻醉科、手術室、病理科、輸血科等手術相關科室充分做好術前預備。4、主管醫師填寫《專門手術審批單》，經科主任簽字后上報醫務科。5、主管醫師攜帶填好的《專門手術審批單》一式兩份和全套病歷報醫務科、主管院長審批。審批后《專門手術審批單》一份存于病歷，一份醫務科備案。三、遇挽救生命的搶救手術時，手術醫師口頭報科主任、醫務科及主管院長批準后執行，同時注意將相關意見如實記錄于病歷中。手術分級標準及治理規范一、手術分類各科室依照《陜西省衛生廳手術分級治理規范》結合本專業手術開展的實際情況，依照手術過程的復雜性、科室人員實際業務能力，將手術分為：甲級手術、乙級手術、丙級手術、丁級手術。注：微創(腔內)手術依照其技術的復雜性由科室分不列入各分類手術中；新開展的手術或引進的新手術或重大探究性科研項目手術以及危重、專門患者手術按專門手術規定執行。二、手術醫師分級本規范所指醫師系在我院注冊的執業醫師。依照手術醫師取得的衛生專業技術職稱，將其分為四級：住院醫師、主治醫師、副主任醫師和主任醫師。三、各級醫師具有申報資格的手術范圍1、住院醫師：限于丁類手術。2、主治醫師：限于丙類及以下手術。3、副主任醫師：限于乙類及以下手術。4、主任醫師：能完成本專業的各類手術。注：部分人員越級、超范圍手術，須提供個人相關手術操作資料，經科室專業初評，評定小組審核并報醫務科或主管院長同意后方可開展。四、手術審批手術審批是科室操縱手術質量、確保手術分級治理規范落實的重要措施。審批者要緊審核術者資質是否符合規定，同時應對診斷、手術適應癥、術前預備、各種知情告知的完成情況進行重點抽檢并簽署手術通知單。關于不符合要求者，手術暫停。（一）常規手術：平診、非專門手術1、甲類手術：科主任審批。2、乙類手術：科主任審批。3、丙類手術：專業組組長審批。4、丁類手術：主治醫師審批。（二）專門手術凡屬下列之一的可視為專門手術：1、患者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞者。2、患者系專門保健對象如高級干部、聞名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人者。3、各種緣故導致毀容或致殘者。4、改變患者社會屬性（如性不改變、大面積整容）者。5、可能引起醫療糾紛者或已存在糾紛再次手術者。6、同一患者24小時內需再次手術者。7、預后不良者或手術風險巨大者。8、新開展的手術或引進的新手術，或重大探究性科研項目的手術。9、邀請外院醫師來院參加手術者。10、其他特不規手術。專門手術須經科內討論，確定術者及治療組成員，并按《專門手術報告審批制度》填寫《專門手術審批表》，經科主任簽字后，報醫務科審核備案，送達主管院長審批。由科主任簽署手術通知單。術者如非我院注冊執業醫師，需按《外請醫師執業審批制度》規定處理。（三）急診、搶救手術在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經治醫師應當機立斷，爭分奪秒積極施行搶救手術的安排并及時向科主任和醫院醫療治理部門（醫務科、總值班）匯報，請求技術支持。由術者簽署手術通知單。五、治理要求（一）醫院將依照手術分級、個人自評與科室綜合評定結果建立醫師個人技術檔案，各級醫師應嚴格在技術許可范圍內開展工作。同時各級醫師應努力提高業務水平，按要求完成技術達標工作，為職稱晉升提供技術評定參考。（二）資格準入：各級醫師在規定的具有申報資格的相應手術分類中同時具備下列條件者可獲得相應手術資格準入：做為一助完成例數﹥15例；在上級醫師指導下作為術者完成例數﹥5例者；該類手術操作及治療過程中無嚴峻并發癥及醫療糾紛，經科室評議通過者。對取消資格者，當其在上級醫師指導下作為術者完成例數﹥5例；該類手術操作及治療過程中無嚴峻并發癥及醫療糾紛時，再次經評定獲得資格準入。（三）資格取消：關于同一項手術操作一年內連續發生兩起及以上嚴峻并發癥或醫療糾紛者，取消其該項手術資格，并記入個人技術檔案。（四）明確各級醫師手術范圍，是規范醫療行為，保障醫療安全，維護患者利益的有效措施，各級醫師必須嚴格遵照執行。醫師未按本規范執行的，一經查實，將追究相關人員責任，對由此而造成醫療事故的，依法追究相應的責任。（五）急診、搶救手術以及專門手術不參與手術分級治理，按相應規定執行。（六）科室主任應努力培養各級人員使其在職稱晉升前獲得與當前技術職稱相符的所有手術操作資質。重危患者搶救制度一、危重搶救工作的主持者為科主任，科主任不在時，由職稱最高的醫師主持搶救工作，但必須及時通知科主任；負責搶救的最高職稱醫師為中級或以下時，科主任須及時協調高級職稱醫師參加搶救。二、對危重患者不得以任何借口推遲搶救，并做到認真、細致、準確，及時、全面完成各種記錄。對可能涉及到法律糾紛者，應及時報告醫務科。三、參加危重患者搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職。搶救過程中應以搶救工作主持人的醫囑為主，但對搶救患者有益的建議，可提請主持者認定后用于搶救。四、參加搶救工作的護理人員應執行搶救工作主持人的醫囑，并嚴密觀看病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者。執行口頭醫囑時應復誦一遍，并與醫師核對藥品后執行，防止發生差錯事故。五、主管醫師或值班醫師填寫病危通知單，由搶救工作主持者向患者家屬做好知情告知。六、嚴格執行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救通過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿經二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。七、不參加搶救工作的醫護人員不得進人搶救現場，但須做好搶救的后勤工作。八、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他輔助科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務科應保證水、電、氣等供應。病歷治理規定第一條、為了加強病歷治理，保證病歷資料客觀、真實、完整，依照《醫療機構治理條例》、《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷治理規定》等法規，結合我院實際情況制定本規定。第二條、病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像等資料的綜合，包括門（急）診病歷和住院病歷。第三條、門（急）診病歷由患者負責保管，住院病歷由病案室負責保管，影像資料由有關科室保管。住院病歷永久保存。第四條、嚴格病歷治理，包括電子病歷、紙質病例，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。第五條、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其它任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因醫療、科研、教學需要查閱病歷的，須經醫務科同意后查閱并辦理有關借閱手續，閱后應當立即歸還。不得泄漏患者隱私。有關單位因辦理案件需查閱、復印或復制病歷資料的，按衛生部、國家中醫藥治理局《醫療機構病歷治理規定》執行。第六條、建立住院病歷編號制度，門（急）診病歷和住院病歷應當標注頁碼。第七條、在患者住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管。病區應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等檢查結果后，24h內歸入住院病歷。第八條、住院病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管。第九條、留觀患者必須有留觀記錄，留觀記錄由科室保管。第十條、出院時由病區護理部負責按住院病歷出院要求進行排序整理。第十一條、住院病歷在患者出院后由病區設置的專（兼）職人員負責送到醫務科，并辦理相應的交接手續。第十二條、任何人不得已任何理由將患者住院病歷交給患者、患者家屬或其他人。第十三條、本院受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請：（一）、患者本人或其代理人；（二）、死亡患者近親屬或其代理人；（三）、保險機構。第十四條、醫務科負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關材料：（一）、醫療費用結算收據第二聯……醫保附聯；（二）、相關證件：1、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；2、申請人為患者代理人的應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料（注：參保患者除患者本人外，凡持有醫療費用結算收據第二聯者即認為是患者托付的代理人）。下同。3、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。5、申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料：患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者代理人同意的法定證明材料、合同或者法律另有規定的除外。第十五條、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫務科應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。第十六條、本院能夠為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、專門檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。第十七條、醫務科受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫務人員按規定時限完成病歷后予以提供，并在申請人在場的情況下復印或復制。復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，醫務科應當加蓋證明印記。第十八條、發生醫療事故爭議時，醫務科應當在患者或者其代理人在場的情況下封存病歷。封存的病歷由醫務科保管。封存的病歷能夠是復印件。第十九條、病歷的查閱、復制或復印參照本規定執行。第二十條、病歷書寫按衛生部、國家中醫藥治理局制定的《病歷書寫差不多規范（試行）》執行。第二十一條、本規定解釋權屬醫院。新技術、新業務治理制度新技術、新業務是醫學科學進展的產物。為更好地、更安全地應用于臨床，制定以下規章制度。一、集體討論制度1、新技術、新項目提出后，為保證其安全有效地應用于臨床，在開展新技術、新項目之前，有關醫師應廣泛查閱國內外相關著作及文獻，并收集、整理，寫出書面綜述或報告(附相關資料)，制定各種意外情況應急預案，并提交科主任進行全科集體討論。

2、全科討論由科主任主持。參與人員應包括科室大部分正(副)主任醫師、主治醫師、住院醫師，充分發表意見，進行認真討論，并對討論內容應有詳細書面記錄，其結果由開展項目負責人寫出書面報告，討論結果以書面形式提交醫務科。二、批報程序1、經全科人員討論同意后，應詳細填寫《新技術、新業務申請書》，并將報告及相關資料送醫務科;2、醫務科對《新技術、新業務申請書》進行初審合格后，報請醫院學術委員會審核、評估，經論證同意后，報請院長審批,院長審批后方可實施。三、知情同意程序1、為對患者的生命安全負責，尊重患者的知情同意權，實行新技術、新業務開展患者(家屬)知情同意制度。

2、在開展新技術、新業務前，醫師應向患者或其托付人詳細交待病情，重點交代新技術、新療法給患者帶來的好處和可能存在的問題，尊重患者及托付人意見，并在《新技術、新業務知情同意書》上簽字后方可實施。四、療效的分析評價程序關于新技術、新療法，一經開展即應完善對療效的評價分析，不斷總結經驗，改正不足，使其更加完善。1、認真記錄病歷資料，隨訪觀看療效。

2、定期總結病歷，與常規操作進行比較。

3、檢索文獻、查閱資料，與其它醫院進行比較。

4、年終將本年度開展的雙新病例進行分析總結上報。

5、依照開展情況寫出報告或文章。五、開展新技術、新業務風險預警機制和損害處置預案1、擬開展的新技術、新業務因技術復雜、操作難度大等緣故，開展過程中可能出現事先難以預料的情況。一旦發生緊急意外情況，立即啟動應急預案，經現場經治醫師采取補救后仍難以處理時，立即向上級醫師報告，若上級醫師處理不了時，則迅速上報科主任，必要時報告醫務科或院領導。2、得到指示后，還應向患者或家屬告知情況，征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書后，方能接著進行治療。治療緊急意外情況所需設施，由經治醫師或院醫務科負責聯系以滿足診療要求。經治醫師對緊急意外情況后出現的病情變化、診療方案、上級醫師意見及診療情況應及時記錄，同時必須堅守崗位，不得擅自離開，至患者病情穩定為止。醫療統計制度1、醫院必須建立和健全登記、統計制度。2、各種醫療登記，要填寫完整、準確，字跡清晰，并妥善保管。3、醫療質量統計，至少應包括出入院數、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉次數、平均住院天數、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術前后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發癥，以及醫技科室工作數量、質量等。4、統計員應依照統計指標，定期分析醫療效率和醫療質量，從中總結經驗，發覺問題，改進工作。5、統計員要督促檢查各科室醫療統計工作，按期完成各項統計報表，經領導批閱后，上報衛生行政部門6、醫院應逐步完善到通過醫院信息HS系統進行統計工作。醫學圖書治理制度1、凡院內職工、進修、實習人員借書，必須遵守圖書室一切規定辦理借閱手續，離院時，必須辦理好還書手續。2、每次借書不得超過規定借閱的數量和時刻。規定在圖書室內閱覽的圖書、報刊或是其它資料，不得拿出室外。3、必須妥善保管圖書，不得在書刊上批畫、撕剪、涂寫，不得損壞或丟失，否則應按規定賠償。4、圖書室工作人員應定期購買、登記、整理、收集、分類編號、裝訂圖書、雜志等。5、建立圖書目錄索引卡片，方便查閱。6、圖書室必須保持清潔、安靜和應有的照度。7、緊密配合醫療、預防、教學、科研等各項任務，主動提供有關資料，定期介紹新書刊內容。探視、陪伴制度1、探視病員要按規定時刻，學齡前兒童不得帶入病房，傳染病員一般不得探視和陪伴。2、陪伴需嚴格操縱，確需要陪伴者由醫師決定。3、探陪人員必須遵守院規，聽從醫務人員的指導，不得擅自翻閱病歷和其他醫療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談論有礙病員健康和治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜，不準吸煙。要愛護公物，節約水電。4、凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫院物品，應負責賠償。計算機室工作制度1、計算機室負責全院的信息處理工作。應嚴格遵守保密制度。2、非計算機室人員不得擅自進入機房。計算機室人員會客在會客室。外來參觀人員通過領導批準后，在計算機室人員陪同下方可進入。3、機房內嚴禁存放個人物品；嚴禁堆放易燃、易爆、強腐蝕及強磁場物品。注意防火，防盜，防靜電，防水，防塵。4、注意保持機房整潔，不得在機房內飲食，吸煙、談天及一切與工作無關的情況。5、嚴格遵守醫院考勤制度，值班人員不得擅自離崗。假如有專門情況，須經領導同意，并安排代班人員。6、建立健全防病毒入侵意識，外來存儲介質通過處理后方可使用。一旦發覺病毒，立即報告。假如是新病毒，要報告上級部門。7、醫院計算機系統存放的數據是醫院的數字財寶，不經批準不得隨意查詢。注意愛護患者隱私，不經病人本人和直系親屬簽字同意，未經批準不得隨意查詢患者資料。8、保證數據的原始性、客觀性、時刻性、正確性，關于醫院計算機存儲的原始數據，不得擅自修改。9、計算機室人員嚴格執行計算機崗位責任制度，保證計算機系統正常運行。患者知情同意告知制度1、患者知情同意即是患者對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、同意與拒絕的權利。2、履行患者知情同意可依照操作難易程度、可能發生并發癥的風險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續。3、由患者本人或其監護人、托付代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的患者，應由符合相關法律規定的人代為行使知情同意權。4、醫院需要列出對患者執行書面“知情同意”的目錄，并對臨床醫師進行相關培訓，由主管醫師用以患者易明白的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續。5、對急診、危重患者，需實施搶救性手術、有創診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續又無法與家屬聯系或無法在短時刻內到達，病情可能危及患者生命安全時，應緊急請示報告科主任、醫務處，院總值班批準。6、臨床醫師在對病人初步診斷后要向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現的不良反應等，關于專門檢查、專門治療應在取得病人的理解同意后，方可實施。7、假如病人對檢查、治療有疑慮，拒絕同意醫囑或處理，主管醫師應在病程錄中作詳細記錄，向病人做出進一步的解釋，病人仍拒絕同意處理等情況，也應在病程記錄中講明，并向上級醫師或科主任報告。8、假如病人執意不同意同意應該施行的檢查或治療，則不可實行，但應告知可能產生的后果，由病人或托付人在知情同意書上簽字。9、手術、麻醉前必須簽署手術、麻醉知情同意書。主管醫師應告知病人擬施手術、麻醉的相關情況，由病人或家屬簽署同意手術、麻醉的意見。10、進行臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、輸血以及其他專門檢查或治療前必須簽署專門檢查、專門治療知情同意書。主管醫師應向病人及家屬告知專門檢查、專門治療的相關情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見。11、死亡病人進行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家有法規規定需行尸檢（如傳染病）及因司法工作需要進行尸檢者除外。搶救室工作制度1、搶救室專為搶救病員設置，其他任何情況不得占用，設有危重癥搶救流程圖。2、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。3、藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。4、每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。5、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。6、每周須完全清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。7、搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規程序，進行工作。8、每次搶救病員完畢后，要做現場評論和初步總結。門診輸液觀看室工作制度一、門診輸液觀看室要緊負責門診病人的注射、輸液治療，以方便病人。二、門診患者有下列情況，可因病情需要在門診輸液觀看室作短時刻觀看治療：1．需門診注射輸液治療者。2．門診手術、專門檢查或治療后，有較劇烈疼痛反應或過敏者。3．門診患者依照病情暫不需住院或一時難以確診，但離院有可能發生意外者。三、凡確診傳染病、精神病患者不得收入輸液觀看室。四、3歲以下嬰幼兒門診輸液治療由內兒科護理部執行。五、各種注射應按處方和醫囑執行。自帶針劑者，須經本院醫師同意并書寫門診病歷。對有過敏反應的藥物，必須按規定做好注射前的過敏試驗，病人注射結束后要觀看30分鐘方可離開。六、門診輸液觀看患者的醫囑，一律在門診病歷正規書寫或開醫囑單，除搶救時外，一律不執行口頭醫囑。執行醫囑護理人員在執行時應進行三查八對一注意，對可疑醫囑接診護士須立即找大夫詢問，確認無誤后方可執行。七、嚴格按照無菌技術操作規程、查對制度及消毒隔離制度進行工作。八、配藥時注意配伍禁忌，并應在瓶簽上注明床號、姓名、藥品、劑量。九、護理工作嚴格交接班制度，各班交班時，專門情況應在床旁共同察看患者。十、門診輸液觀看室值班護士，要隨時主動巡視患者的病情、輸液、給氧等情況。發覺異常病情變化，立即報告醫師并及時記錄。十一、對需門診輸液治療患者，嚴格實行首診醫師負責制，經治醫師要及時書寫門診病歷及醫囑，護士按醫囑執行輸液等治療內容。經治大夫除正常查看病人外，下班前必須查床一次，及時修訂診療打算并隨時記錄病情和處理通過，并與值班大夫做好交接班，如有入院指證及時收住入院。十二、門診輸液觀看室原則不留觀過夜患者，專門情況需留觀過夜患者時，大夫要認真推斷病情、病歷中書寫相應留觀醫囑，護士按醫囑執行，留觀患者應由經治大夫負責觀看處理，及時寫好留觀病歷及病情觀看記錄，向值班護士交代病情、觀看項目和注意事項，護士應緊密觀看病情，做好治療、護理工作，如病情有變化，應及時報告大夫，醫護人員認真做好交接班。（門診輸液治療后時刻太晚、路途較遠回家有困難者經大夫同意后可臨時留觀過夜。）十三、連續觀看時刻不超過3天，病情好轉或加重時應及時處理。十四、留觀者只許留一人陪伴（專門情況除外）。十五、對疑似傳染病患者，應按常規做好消毒隔離工作。門診工作制度1、門診部主任全面負責門診工作。2、各科室參加門診工作的醫務人員，在門診部主任統一領導下進行工作。3、門診的醫護人員應是具有一定臨床經驗的執業醫師、注冊護士擔任，實習人員及未授權的進修人員應在上級人員指導下工作，不得獨立執業。4、對疑難重病員不能確診，病員兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫師診視。科主任、主任醫師應定期出門診，解決疑難病例。5、對高燒病員、重病員、60歲以上老人及來自遠地的病員，應優先安排門診。6、對病員要進行認真檢查，簡明扼要準確地記載病歷。醫務科應定期檢查門診醫療質量。7、門診檢驗、放射等各種檢查結果，必須做到準確及時。門診手術應依照條件規定一定范圍。醫師要加強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時，要親自操作。8、門診各科與住院處及病房應加強聯系，以便依照病床使用及病員情況，有打算地收容病員住院治療。9、加強檢診與分診工作，嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。小兒科、內科應建立傳染病診室。做好疫情報告。10、門診標示清晰明白，要做到關懷體貼病員，態度和氣，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續，有打算地安排病員就診。11、門診應經常保持清潔整齊，改善候診環境，加強候診教育，宣傳衛生防病知識。12、門診醫師要采納保證療效，經濟適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病員的負擔。處方制度1、執業醫師、助理醫師處方權，可由各科主任提出，經醫療治理部門審核，院長批準，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。2、藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫師更改后配發。凡處方不合規定者藥劑科有權拒絕調配。3、有關毒、麻、限用藥處方及處方權，遵照“毒、限用藥治理制度”的規定及國家有關治理麻醉藥品的規定辦理。4、醫師應依照病情診斷開具處方，一般處方以三日量為限，關于某些慢性病或專門情況可酌情適當延長。處方當日有效，超過期限須經醫師更改日期，重新簽字方可調配。醫師不得為本人及其家屬開處方。5、處方內容至少應包括以下幾項：醫院全稱，門診或住院號，年、月、日，科不，病員姓名，性不，年齡，藥品名稱、劑型、規格及數量，用藥方法，醫師簽字，配方人簽字，檢查發藥人簽字，藥價，病情診斷。6、處方一般用鋼筆或蘭色或園珠筆書寫，字跡要清晰，不得涂改。如有涂改醫師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應在左上角蓋“急”字圖章。7、藥品及制劑名稱采納通用名，使用劑量，應以中國藥典及衛生部（省、市、區衛生廳局）頒發的藥品標準為準。如醫療需要，必須超過劑量時，醫師在劑量旁重加簽字方可調配。。8、處方上藥品數量一律用阿拉伯字碼書寫。藥品用量單位以克（ｇ）毫克（ｍｇ）毫升（ｍｌ）國際單位（ｉｎ）計算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。9、一般處方保存一年，到期登記后由院長或副院長批準銷毀。10、對違反規定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調配，情節嚴峻應報告院長、業務副院長或主管部門檢查處理。11、藥劑師應定期對處方進行用藥分析，并將意見及時向全體醫師通報；有責任監督醫師科學用藥，合理用藥，并給予用藥指導。12、本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫師所開具的各類處方及下達醫囑中的藥物治療醫囑。病歷書寫制度1、醫師應嚴格按照《病歷書寫差不多規范（試行）》要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清晰、整潔，不得刪改、倒填、剪貼，醫師應簽全名。2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等能夠例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。3、門診病歷書寫的差不多要求：3.1要簡明扼要。病員的姓名、性不、年齡、職業、籍貫、工作單位或住宅由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫簽字。3.2間隔時刻過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。3.3每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時刻。3.4請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清晰。3.5被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。3.6門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的緣故和初步印象診斷。3.7門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。4、住院病歷書寫的差不多要求：4.1新入院病員必須填寫一份完整病歷，內容包括姓名、性不、年齡、職業、籍貫、工作單位或住宅、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、專門檢查、小結、初步診斷、治療處理意見……等，由醫師書寫簽字。4.2書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后２４小時內完成，急診應即刻檢查填寫。4.3病歷由實習醫師負責填寫，經住院醫師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫師另寫住院記錄（入院志）。如無實習醫師時則由住院醫師填寫病歷。主治醫師應審查修正并簽字。4.4再次入院者應寫再次入院病歷。4.5病員入院后，必須于２４小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。4.6病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒不診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行專門處理時要記明施行方法和時刻。病程記錄一般應每天記錄一次，重危病員和突然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有打算地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。4.7科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師填寫記錄并簽字。4.8手術病員的術前預備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。4.9凡移交病員均需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內。時期小結由經治醫師負責填入病程記錄內。4.10凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。4.11各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。4.12出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診打算，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。4.13死亡記錄除病歷摘要、治療通過外，應記載搶救措施、死亡時刻、死亡緣故由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。查房制度科室大查房一、主持人：科主任或科主任指定人員。二、時刻與頻次：各科大查房時刻應相對固定，保證每周進行一次。三、參加人員：應為全科醫師、護士長、責任護士。四、大查房內容：1、對全科病例進行巡查，以疑難、危重病例為主；2、抽查醫囑、病歷、護理質量；3、利用典型、專門病歷、進行教學查房；4、聽取各級醫師、護士對診療護理工作及治理方面的意見提出解決問題的方法或建議；5、結合臨床病例考核下級醫師“三基”知識。五、相關問題講明：1、大查房日的上午原則上不排手術，急診手術例外。2、實習、進修醫師必須參加科室大查房。3、主管住院醫師負責匯報病歷，預備輔助檢查結果、影像學資料。日常查房（三級醫師查房制度）一、科主任、副主任醫師查房制度科主任、副主任醫師查房每周1-2次，應有主治醫師、住院醫師、護士長、進修醫師、實習醫師和有關人員參加。1、查房內容包括審查和決定急、危重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療打算，決定重大手術及專門檢查、新的治療方法及參加全科會診。2、抽查醫囑、病歷、護理質量，發覺缺陷、糾正錯誤、指導實踐、不斷提高醫療水平。3、利用典型、專門病歷、進行教學查房，提高教學水平。4、對所查患者，應親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般情況，并全面查體。5、聽取各級醫師、護士對診療護理工作及治理方面的意見提出解決問題的方法或建議，以提高科室工作治理水平。6、結合臨床病例考核下級醫師“三基”知識。二、主治醫師查房制度1、主治醫師查房，每日一次，應有本院住院醫師或進修醫師、實習醫師、責任護士參加，新入院患者48小時內查房。2、對所分管患者分組進行系統查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查措施、了解病情變化及療效判定。3、對危重患者應每日進行巡視檢查和重點查房，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行夜查房。4、對診斷不明或治療效果不行的病例，進行重點檢查與討論，查明緣故。5、對急危重、疑難病例或特不病例，應及時向科主任匯報并安排主任醫師查房。6、對常見病、多發病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統講解，不斷提高下級醫師的業務水平。7、檢查所管住院醫師的病歷，不符合病歷書寫要求的，都要予以糾正。同時還應檢查診療進度及醫囑執行情況，治療效果，發覺問題，糾正錯誤，幸免和杜絕醫療差錯事故發生。8、決定患者的出院、轉科、轉院問題，簽發會診、專門檢查申請單、審查專門藥品處方及病歷首頁并簽字。9、注意聽取醫護人員和患者對醫療、護理、生活飲食、醫院治理各方面的意見，協助護士長搞好病房治理。三、住院醫師查房制度1、住院醫師查房每日查房至少二次，并上、下午下班前各巡視一次，危重患者和新入院患者及手術患者重點查房并增加巡視次數，發覺病情變化及時處理，并報告上級醫師。2、對新入院患者24小時內完成病歷及病程記錄，危重、疑難的新入院病例和特不病例，除及時完成病歷書寫外并向上級醫師匯報。3、有執業資格的住院醫師應及時修改實習醫師書寫的各種醫療記錄，審查和簽發實習醫師處方、化驗檢查、會診申請單等醫療文件。4、向實習醫師傳授疾病診斷、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點，手術步驟及分析檢查結果的臨床意義。5、檢查當日醫囑執行情況，患者飲食及生活情況，主動征求患者對醫療、護理和治理方面的意見。6、作好上級醫師查房的各項預備工作，介紹病情或報告病歷。節假日查房一、參加人員：前一日值班的醫師，接班的醫師，進修生、實習生以及值班護士。二、查房時刻：晨八點大夫辦公室交接班完成后，開始查房。三、查房重點：1、要緊詢查重危患者，同時進行床頭交接。2、值班醫師上、下午必須巡查全科患者一次。醫囑制度1、下達與執行醫囑的人員，必須是本院具備注冊執業醫師與注冊護士資格的人員，其它人員不得下達與執行醫囑。2、醫囑一般在上班后二小時內開出，要求層次分明，內容清晰。轉抄和整理必須準確，不得涂改。如須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫囑應向護士交代清晰。醫囑要按時執行。開寫、執行和取消醫囑必須簽名并注明時刻。3、醫師寫出醫囑后，要復查一遍。護士對可疑醫囑，必須查清后方可執行，必要時護士有權向上級醫師及護士長報告。除搶救或手術中不得下達口頭醫囑，下達口頭醫囑，護士需復誦一遍，經醫師查對藥物后執行，醫師要及時補記醫囑。每項醫囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病人就開醫囑的草率作風。4、護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑后，需經另一人認真查對后，方可執行。5、手術后和分娩后要停止術前和產前醫囑，重開醫囑，并分不轉抄于醫囑記錄單和各項執行單上。6、凡需下一班執行的臨時醫囑，要交代清晰，并在護士值班記錄上注明。7、無醫師醫囑時，護士一般不得給病員進行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師不在現場，護士能夠針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫師報告。8、通過醫院HIS系統下達醫囑的醫院，要有嚴格授權體制與具體執行時刻記錄。醫療質量治理制度1、醫療質量是醫院治理的核心內容和永恒的主題，醫院必須把醫療質量放在首位，把質量治理是不斷完善、持續改進的過程，要納入醫院的各項工作。2、醫院要建立健全醫療質量保證體系，即建立院、科二級質量治理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質量治理工作。3、醫院設置的質量治理與改進組織要與醫院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫院質量治理提供決策依據。4、院長作為醫院醫療質量治理第一責任人，應認真履行質量治理與改進的領導與決策職能；其它醫院領導干部應切實參與制定、監控質量治理與改進過程；5、醫療、護理、醫技職能治理部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。6、臨床、醫技等科室部門主任全面負責本科室醫療質量治理工作。7、各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量治理與分析技能。8、院、科二級質量治理組織要依照上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量治理方案。9、醫療質量治理與持續改進方案是全面、系統的書面打算，能夠監督各部門，重點是醫療、護理、醫技科室的日常質量治理與質量的危機治理，10、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，11、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量治理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規；醫務人員“基礎理論、差不多知識、差不多技能”必須人人達標。12、質量治理工作應有文字記錄，并由質量治理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫院、科室、職員的績效評價評估。13、建立與完善醫療質量治理實行責任追究的制度、形成醫療質量管可追溯與質量危機預警治理的運行機制。14、加強基礎質量、環節質量和終末質量治理，要用《診療常規》指導對患者診療工作，有條件的醫院要逐步用《臨床路徑》規范對患者診療行為。15、建立與完善目前質量治理常用的結果性指標體系基礎上，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。醫院感染治理制度1、醫院要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《醫院感染治理方法》的有關規定，醫院感染治理是院長重要的職責，是醫院質量與安全治理工作的重要組織部分，2、建立健全醫院感染治理組織與部門，配備專（兼）職人員，并認真履行職責，建立與完善醫院感染突發事件有應急治理程序與措施。3、醫院要制定和實施醫院感染治理與監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫院感染的重點治理項目，并作為醫院質量治理的重要內容，定期或不定期進行核查。4、將對醫務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫院感染治理指標的完成情況，納入定期科室醫療質量治理與考核的范圍，并定期向醫務人員與治理部門通報。5、建立醫院感染操縱的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳與教育。6、醫院須規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物治理工作，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染治理與監測工作。7、執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。8、應當按照《醫療廢物治理條例》《醫療衛生機構醫療廢物治理方法》的規定對醫療廢物進行有效治理，并有醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。查對制度臨床科室查對制度1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性不、床號、住院號。2、執行醫囑時要進行“三查八對”：擺好藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時刻、用法、有效期。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要通過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血前，需經兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀看，保證安全。手術室查對制度1、接病員時，要查對科不、床號、住院號、姓名、性不、診斷、手術名稱、部位（左右）及其標志、術前用藥等情況。2、手術人員手術前再次核對科不、住院號、姓名、性不、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥。3、有關人員要查無菌包內滅菌指標、手術器械是否齊全，各種用品類不、規格、質量是否符合要求。4、凡體腔或深部組織手術，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴格核對大紗墊、紗布、紗卷、器械數目是否與術前數目相符，核對無誤后，方可通知手術醫師關閉手術切口，嚴防異物遺漏體腔內。5、術中取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后，再填寫病理檢查單送檢。藥房查對制度1、配方前，查對科不、床號、住院號、姓名、性不、年齡、處方日期。2、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。3、發藥時，實行“四查一交代”：①查對藥名、規格、劑量、含量、用法與處方內容是否相符；②查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；③查藥品包裝是否完好、有無變質。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清晰、是否超過有效期；④查對姓名、年齡；⑤交代用法及注意事項。輸血查對制度1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2、發血時，要與取血人共同查對科不、病房、床號、住院號、姓名、性不、血型、交叉試驗結果、血袋號、采血日期、血液質量。3、發血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要時查對。檢驗科查對制度1、采取標本時，查對科不、床號、住院號、姓名、性不、年齡、檢查目的。2、收集標本時，查對科不、床號、住院號、姓名、性不、聯號、標本數量和質量。3、檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。4、檢驗后，復核結果。5、發報告，查對科不、病房。病理科查對制度1、收集標本時，查對單位、姓名、性不、聯號、標本、固定液。2、制片時，查對編號、標本種類、切片數量、質量。3、制片時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發報告時，查對院區、科不、病房。放射（CT、介入）科查對制度1、檢查時，查對科不、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時，查對科不、病房、姓名、部位、條件、時刻、角度、劑量。3、發報告時，查對檢查項目診斷、姓名、科不、病房。針灸科及理療科查對制度1、各種治療時，查對院區、科不、病房、住院號、姓名、性不、年齡、部位、種類、劑量、時刻。2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數。3、高頻治療時，檢查體表體內有金屬異物。4、針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。供應室查對制度1、預備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。2、發器械包時，查對名稱、消毒日期。3、收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。特檢科室（功能檢查室、B超室）查對制度1、檢查時，查對院區、科不、病房、床號、住院號、姓名、性不、檢查目的。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。3、發報告時，復核院區、科不、病房、住院號、床號、姓名、性不、年齡、檢查項目、結果。會診制度醫師外出會診治理制度一、外出會診醫師資質：我院注冊執業醫師同時具有副主任及以上職稱者、經醫院醫務科批準登記后，方具有外出會診的資格。其他人員不得擅自外出會診。二、審批程序：會診邀請機構應向我院醫務科發出書面會診函（信件、傳真）。內容包括：擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫師、會診目的、理由、時刻和費用等情況，并加蓋邀請醫療機構公章。專門情況可用電話或電子郵件提出會診要求，但應及時補辦書面手續。批準外出會診后，及時通知科室負責人安排會診人員。個人收到會診邀請函時應及時報科主任及醫務科審批，經審批同意、登記后方可外出會診。節假日或班外時，可報告總值班。會診人員持會診邀請單按《陜西省醫療服務項目價格》標準到門診收費處繳費并獵取發票。三、會診費用：與邀請方商量決定。四、會診匯報：會診結束后填寫《醫師外出會診記錄》，并在2個工作日內將會診邀請單、會診記錄和會診交費發票交醫務科留存、備案。五、醫師在會診過程中發覺難以勝任會診工作時，應當及時、如實告知邀請醫療機構，并終止會診；發覺邀請醫療機構的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質量和安全時，應當建議將該患者轉往具備收治條件的醫療機構診治。六、處罰：凡未經醫院獲準或不具備會診資質的人員外出會診，或在會診過程中違反國家相關規定而導致的各種后果由個人自負。對醫院聲譽造成不良阻礙者將給予相應的經濟和行政處罰。七、外出會診醫師不同意攜帶本院器械及藥物，我院不公派車輛。專門情況，需向主管院長申請。八、醫師受衛生行政部門調遣到其它醫療機構開展診療活動的不適用本規定。九、未盡事宜參考衛生部《醫師外出會診治理暫行規定》。邀請院外專家會診治理制度一、會診對象1、本院不能解決的疑難病例。2、患方要求，主管醫師、科主任同意。二、會診程序1、主管醫師填寫《邀請院外專家會診申請單》，并充分告知患者或其家屬會診相關事宜。2、科主任簽字后向醫務科遞交《申請單》。3、經醫務科與有關醫院聯系，確定會診時刻。4、會診由科主任主持，專門情況下由業務副院長主持。5、會診完畢后，請院外專家填寫《院外專家會診記錄單》，一式兩份（可復印），原件夾入病歷中、復印件醫務科歸檔備案。三、需轉外院會診者，經本科室主任審簽，醫務科批準，主管醫師持《申請單》和《記錄單》陪同前往會診。四、會診相關問題1、費用：如為醫院依照診療需要邀請的，差旅費、會診費等相關費用醫患雙方協商解決；屬患者主動要求邀請的，差旅費、會診費等相關費用由患方承擔。2、車輛：邀請院外專家會診原則上我院不公派車輛。如遇專門情況，需向醫院申請。院內會診制度一、院內會診包含院內科室間一般會診、急會診和院內多學科大會診。二、院內會診程序1、科室間一般會診（1)主管醫師書寫會診申請單；主治醫師以上簽字、注明時刻（精確到年月日時）；邀請科室護理部執行“會診”醫囑后，專人負責送達應邀科室護理部。（2)應邀科室護理部應在接到會診申請單后的60分鐘內，按科室的會診治理規定通知相關人員（本專業主治及主治以上醫師或指定應邀醫師）前往會診。（3)應邀醫師在接到會診通知后，必須在規定時刻內完成會診（院內一般會診時限為邀請會診科室發出會診申請單后的48小時內），并書寫會診意見。（4)會診過程中如需進行專科檢查者，應邀醫師應依照患者病情的情況，采取相應的方式完成會診。2、院內急會診（1)主管醫師請示主治及主治以上醫師獲得同意后，可先電話邀請相關科室醫師會診，隨后在會診結束前完成《院內會診申請單》并注明“急”字樣。（2)應邀醫師應為我院主治及主治以上醫師。（3)應邀醫師在接到急會診邀請后，必須在10分鐘內到達應邀科室進行會診，隨后完成會診記錄。（4)邀請會診的醫師應盡可能準確把握“急會診”適應癥，幸免擾亂正常的醫療秩序。3、符合院內大會診指征的患者，可參照《院內大會診（病案）討論制度》的規定申請院內大會診。三、經會診需要轉科治療的患者，應在患者病情同意移動的情況下進行，但在轉入前應邀會診科室應指定相對固定的醫師協助患者所在科室的治療。危重搶救患者原則上不轉科。院內大會診（病案）討論制度一、屬以下情況者可申請院內大會診1、經科內討論并請相關專科會診無法確診者。2、需聯合制定治療方案者。3、疑難少見病例或有教學意義者。4、外賓、港澳臺同胞、專門醫療保健人員及我院職工。二、院內大會診程序1、主管醫師提交《院內大會診（病案）討論申請書》，經科主任簽字后，報醫務科批復。2、經醫務科審批同意會診后，主管科室將《申請書》送達被邀請會診醫師處。3、在指定時刻和地點進行會診、討論，由患者所在科室主任本人或指定人員主持，主管醫師記錄。4、主管科室于會診結束后向醫務科反饋會診結果。5、醫務科派人員參會。三、相關人員職責1、申請科室：預備詳盡系統的病歷摘要及各種相關輔助檢查、影像學資料，擬定邀請人員、會診目的、時刻、地點。主管醫師詳細記錄討論意見于疑難危重病例討論本，記錄內容包括時刻、地點、主持人、參加人員名單、專業技術職務、病歷匯報人、發言記錄、總結意見，隨后主管醫師將會診記錄另立專頁歸入住院病歷。2、被邀會診醫師：接到病歷摘要后，視情況提早診察患者，閱讀病歷摘要，進行充分預備。3、醫務科：派專職人員參會，協調會診中出現的問題。四、相關問題講明1、院內大會診有利于提高全院醫務人員診療水平，是一種便捷有力的教學手段，歡迎各級醫護人員，實習、進修人員積極參加。旁聽院內大會診/病案討論的醫護人員，每次授予Ⅱ類接著教育學分0.5分。2、院內大會診主持人應為申請科室主任。3、無專門情況，院內大會診應安排在工作日的下午。4、院內大會診至少提早一日申請，以便應邀人員充分預備。轉院、轉科制度1、醫院因限于技術和設備條件，對不能診治的病員，由科內討論或由科主任提出，經醫療治理部門、或主管業務副院長、或醫院總值班批準，征得同意后方可轉院。2、病員轉院應向患者本人或家屬充分告知，如可能途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩定或危險過后，再行轉院。3、較重病人轉院時應派醫護人員護送。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉去。4、病員轉科須經轉入科會診同意。轉科前，由經治醫師開轉科醫囑，并寫好轉科記錄，按聯系的時刻轉科。轉出科需派人陪送到轉入科，向值班人員交代有關情況。病例討論制度一、主持人：由科主任主持。主持人應提早向科室人員通知討論時刻、地點及病歷號并在討論結束后做總結性發言，于《病例討論記錄本》總結性意見后簽名。二、參加人員：科室各級各類醫師及部分護理人員，專門情況可由科主任規定部分人員回避。三、科主任：檢查病歷資料完善情況。四、病歷報告者：主管醫師（非記錄人），認真預備、條理清晰的匯報診治情況并提出需討論的問題。五、發言人：各級各類人員應提早復習相關資料，發言時須實事求是、論斷清晰。討論結束后應在《病例討論記錄本》中發言記錄后簽名確認。六、記錄人：科主任依照情況由醫師擔任。記錄應條理清晰、字跡工整、客觀，記錄結束后及時請各發言人簽名確認發言內容記錄無誤。七、主管醫師：討論結束后應依照《病例討論記錄本》內容，整理后記錄于病歷中。八、《病例討論記錄本》：記錄內容是醫療舉證的重要內容之一，應專人治理，不得向非本科室人員借閱。術前病例討論制度一、進行丙級以上手術（不含丙級）前科室必須行術前討論。二、術前討論的內容：術前診斷、手術適應癥（或禁忌癥）、手術方案、術前情況評估、術中或術后可能發生的意外情況及對策、手術人員、麻醉方案及其他專門情況。三、涉及專門手術的，除進行全科術前討論外，必須按《專門手術報告及審批制度》上報醫務科或主管副院長，嚴格執行專門手術報告制度。死亡病例討論制度一、患者死亡后，必須在一周內進行死亡病例討論。二、尸檢的病例，待病理結果報告后進行討論，但不遲于2周。三、死亡病例討論程序：1、討論前主管醫師或值班醫師必須完成死亡記錄。2、討論時主管醫師匯報病情摘要、治療、搶救通過、可能的死亡緣故。3、討論內容應包括：診斷、治療、死亡緣故、應吸取的經驗教訓。疑難、危重病例討論制度一、疑難病例是指診斷不清或治療效果不佳的專門病例。造成或可能造成多器官功能異常、危及患者生命的病例為危重病例。二、住院7天以上未能確診的病例應組織科室疑難病例討論；兩周以上未能確診者，科主任可申請院內大會診或邀請院外會診，具體參見《會診制度》。三、由主管醫師預備病歷及相關輔助檢查結果，如影像資料；治療組中級以上醫師報告病歷，陳述當前治療方案、治療后出現的病情變化以及存在的困難和需要討論的內容。醫師值班、交接班制度醫師值班制度一、依照我院人員情況，病區值班設“雙線醫師負責制”，即：一線：住院醫師、主治醫師。二線：主任（副主任）醫師。二、注意事項：1、住院醫師值班資質規定：除實習大夫外，招聘醫師、進修醫師、輪轉醫師、研究生均可參與病區一線值班。2、一線、二線醫師必須在病區留宿。3、值班醫師實行“逐級報告負責制”，即一線醫師無法處理時，及時請示二線醫師。4、值班醫師值班期間如因公離開病區時，必須向值班護士講明去向，保證通訊暢通。三、醫師應按照《醫師排班表》輪流值班。節假日應將《排班表》抄報院辦。如確有專門情況需要換班者，應向排班醫師講明，并在《醫師排班表》上注明。調換雙方應協調清晰，幸免出現空崗現象。四、值班醫師工作內容1、值班醫師在每天規定時刻前到科室，同意各級醫師交辦的醫療工作，巡視病房，了解危重病員情況并做好