休克的觀察與護理休克的觀察與護理休克的概念休克？

血壓下降？

意識喪失？休克的概念休克？休克的概念休克是機體由于各種病因引起有效循環血量銳減，組織灌注不足所導致的細胞代謝障礙和器官功能受損的綜合征。休克的概念休克是機體由于各種病因引起有效循環血量銳減，組織灌休克的發生動因休克的發生動因——有效循環血量維持有效循環血量的三個因素1足夠的血容量2有效的心排血量3正常的血管功能休克的發生動因休克的發生動因——有效循環血量低血容量性休克心源性休克過敏性休克感染性休克神經性休克休克的分類創傷性休克失血性休克低血容量性休克心源性休克過敏性休克感染性休克神經性休克休克的

護理評估休克前期休克期休克晚期護理評估休克前期休克期休克晚期休克前期(缺血性缺氧期)護理評估休克前期護理評估護理評估休克前期早期休克的主要判斷標準：看：煩躁不安、唇蒼白摸：皮膚潮濕、肢發涼測：血壓正常、脈壓小記：尿量減少,20~30ml/h早期休克休克早期的觀察與判斷，對休克的預后至關重要！重點（代償期）護理評估休克前期早期休克的主要判斷標準：看：煩躁不安、唇蒼白護理評估休克期休克前期休克期未得到及時糾治淤血性缺氧期休克期可逆性失代償期護理評估休克期休克前期休克期未得到及時糾治淤血性缺氧期可逆性休克期護理評估神志改變煩躁→淡漠→模糊→昏迷皮膚改變唇蒼白→皮膚紫紺、花斑四肢涼、潮濕頸靜脈萎陷甲床充盈時間延長休克期護理評估神志改變呼吸改變

呼吸深快→呼吸淺快血壓改變脈壓減小→血壓下降脈搏改變增快→細而弱尿量改變腎前性少尿→腎性少尿、無尿

休克期護理評估呼吸改變休克期護理評估護理評估休克晚期休克前期休克期淤血性缺氧期休克期可逆性失代償期休克晚期不逆性期DIC多臟器功能衰竭護理評估休克晚期休克前期休克期淤血性缺氧期可逆性失代償期休克休克晚期

不灌不流休克晚期

不同休克階段的臨床表現分期休克早期休克期休克晚期神志清楚煩躁不安表情淡漠遲鈍模糊甚至昏迷口渴明顯很明顯非常明顯皮膚黏膜蒼白發涼發紺發冷紫斑厥冷脈搏<100次/分有力100-120次/分速而細弱、摸不清血壓血壓正常脈壓縮小血壓下降脈壓小收縮壓<70mmhg或測不到周圍循環正常表淺靜脈塌陷甲床充盈緩慢表淺靜脈塌陷甲床充盈非常遲緩尿量正常或減少尿少尿少或無尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml1600ml(>40%)不同休克階段的臨床表現分期休克早期休克期休克晚期神志清楚煩休克時各器官損害表現1、肺：肺部毛細血管、肺泡細胞受到損傷，小血管栓塞、肺泡萎陷、不張、水腫，肺血管閉塞不通暢呼吸困難，各器官也就供氧不足，可導致呼吸窘迫綜合征。2、腎：腎臟得不到足夠血液供應，尿少、嚴重可導致腎臟缺血壞死，出現急性腎功能衰竭3、腦：血流量減少，導致腦組織缺血、缺氧，引起腦細胞腫脹、血管通透性升高，出現腦水腫和顱內壓增高病人出現意識障礙，嚴重可發生腦疝昏迷4、心：冠狀動脈血流減少，心肌缺血，引起心臟肌細胞損傷、5、胃腸道：胃腸道潰爛、腸源性感染6、肝：肝缺血、缺氧性損傷，肝臟功能障礙休克時各器官損害表現1、肺：肺部毛細血管、肺泡細胞受到損傷，處理原則1，一般緊急措施：立即控制創傷所致的大出血急救：動脈----指壓法、止血帶止血法靜脈----壓迫傷口、抬高受傷部位保持呼吸道通暢采取休克體位---頭及軀干抬高20-30°C，下肢抬高15-20°C其他：注意保暖，盡量減少搬動。處理原則1，一般緊急措施：處理原則2、補充血容量抗休克最基本的措施3、積極處理原發病抗休克最根本的措施4、糾正酸堿平衡失調：代謝性酸中毒5、應用血管活性藥物：血管收縮劑去甲腎、間羥胺、多巴胺血管擴張劑酚妥拉明強心劑西地蘭處理原則2、補充血容量抗休克最基本的措施處理原則6、改善微循環DIC早期：立即用肝素

DIC晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐7、皮質激素和其他藥物的應用。處理原則6、改善微循環PreventionandTreatment補液的質：缺什么補什么晶體液

降低血液粘稠度，改善微循環。

常用：平衡液、生理鹽水和林格氏液膠體液

維持膠體滲透壓；減少紅細胞聚集及防治DIC；改善貧血。

常用：低分子右旋糖酐、白蛋白、血漿、全血 PreventionandTreatment補液的質：缺PreventionandTreatment補液的量：量需為入監測指標中心靜脈壓（CentralvenouspressureCVP）肺毛細血管楔入壓（Pulmonarycapillarywedgepressure,PCWP）

PreventionandTreatment補液的量：量A、中心靜脈壓（Centralvenouspressure,CVP）監測方法：測壓管或漂浮導管正常值：5~12cmH2O(0.59~1.18kPa)意義：相對血容量及右心功能<5cmH2O（0.49kPa）提示血容量不足；>15cmH2O（1.47kPa）提示心功能不全、肺循環阻力增加，靜脈血管床過度收縮；>20cmH2O（1.96kPa）提示充血性心力衰竭

PreventionandTreatmentA、中心靜脈壓（CentralvenouspressurPreventionandTreatment積極處理原發病休克病人手術時機的選擇一般情況：糾正休克，血壓平穩后手術不手術休克就不能糾正：邊抗休克邊手術危及生命：緊急情況以搶救生命為主PreventionandTreatment積極處理原PreventionandTreatment糾正酸堿失衡呼吸性堿中毒：清理氣道、保持呼吸通暢及有效的氣體交換代謝性酸中毒：針對病因處理,酌情補堿PreventionandTreatment糾正酸堿失衡PreventionandTreatment血管活性藥物的應用血管收縮劑

A．對神經源性和過敏性休克較有效。

B．早期和晚期不宜用。

C．種類：去甲腎上腺素和阿拉明等。血管擴張劑

A．須先補足血容量，從低濃度、慢速度開始。

B．休克早期和晚期可用。

C．種類：酚妥拉明、酚芐明、阿托品、山莨菪堿等。PreventionandTreatment血管活性藥物NursingManagement

低濃度、慢速度、小劑量、常監測、及時調整；嚴格控制滴速（輸液泵），單獨一路靜脈通道；禁止在該通路推注其它藥物。用藥開始應每5~10min測血壓1次；根據血壓調整藥物濃度與滴速。平穩后改為15~30min測1次。防止藥物外滲。使用血管活性藥物：NursingManagementPreventionandTreatment應用皮質類固醇

原則：用量大、時間短作用：1．增加心排出量和氧耗量；

2．降低交感神經興奮性和周圍血管阻力；

3．抑制內毒素激活補體和多形核粒細胞；

4．減少激肽產生；降低毛細血管通透性；

5．恢復RES功能和血管膜完整性。

PreventionandTreatment應用皮質類固休克的護理病情的嚴密觀察輸液的合理安排藥物的安全使用心理護理健康教育休克的護理病情的嚴密觀察休克的護理1早期識別，及時搶救防止只重視體表外傷，忽略潛在的內出血，消化道穿孔，脊髓神經損傷及劇烈疼痛導致的血流分布障礙重視休克的早期體征提高重要臟器功能衰竭的早期認識休克的護理1早期識別，及時搶救早期識別看：煩躁不安、唇蒼白摸：皮膚潮濕、肢體涼測：血壓正常、脈壓差小記：尿量減少、20~30ml/h休克的護理1早期識別休克的護理1休克的護理2病情觀察：精神狀態

反應腦血液灌流、全身循環狀況皮膚溫度與色澤

體表灌流的標志血壓、脈搏

穩定---重要休克的護理2病情觀察：休克的護理3病情觀察：記錄24ｈ出入水量根據實際情況，測生命體征休克早期每15-30分鐘測量血壓一次，并做好記錄，血壓穩定后，可減少測量次數在休克晚期，應每隔5-10分測血壓一次，直至穩定觀察意識，面色，皮溫，瞳孔等休克的護理3病情觀察：休克的護理4補充血容量（最基本、最首要）迅速建立有效的輸液通路（2路以上）原則：早、快、足先晶后膠、先鹽后糖、必要時輸血補液的速度：先快后慢、隨時調整補液量常為失血量的2-4倍。休克的護理4補充血容量（最基本、最首要）休克的護理5保持氣道通暢—促進氣體交換觀察呼吸，監測血氣，缺氧情況呼吸困難、缺氧—及早使用呼吸機鼓勵深呼吸、活動上肢嚴格無菌措施，預防感染，做好管道護理，防止逆行感染，固定好管道防誤吸、窒息正確使用抗生素每2h翻身、拍背，按摩受壓部位，防止壓瘡。協助咳嗽、排痰，保持床單位清潔、平整、干燥。休克的護理5保持氣道通暢—促進氣體交換休克的護理6密切觀察體溫，體溫過高時要及時降溫驟升40°C、驟降36°C危重，體溫過低時注意保暖，室溫在20-22°C預防意外損傷，加強基礎護理，做好保護措施（防墜床，加護欄）做好心理護理：鼓勵患者配合醫療，做好病人解釋工作，做好家屬思想工作。健康教育：介紹休克相關知識等。休克的護理6密切觀察體溫，體溫過高時要及時降溫驟升40°C、Thankyou!!Thankyou!!

休克的觀察與護理休克的觀察與護理休克的概念休克？

血壓下降？

意識喪失？休克的概念休克？休克的概念休克是機體由于各種病因引起有效循環血量銳減，組織灌注不足所導致的細胞代謝障礙和器官功能受損的綜合征。休克的概念休克是機體由于各種病因引起有效循環血量銳減，組織灌休克的發生動因休克的發生動因——有效循環血量維持有效循環血量的三個因素1足夠的血容量2有效的心排血量3正常的血管功能休克的發生動因休克的發生動因——有效循環血量低血容量性休克心源性休克過敏性休克感染性休克神經性休克休克的分類創傷性休克失血性休克低血容量性休克心源性休克過敏性休克感染性休克神經性休克休克的

護理評估休克前期休克期休克晚期護理評估休克前期休克期休克晚期休克前期(缺血性缺氧期)護理評估休克前期護理評估護理評估休克前期早期休克的主要判斷標準：看：煩躁不安、唇蒼白摸：皮膚潮濕、肢發涼測：血壓正常、脈壓小記：尿量減少,20~30ml/h早期休克休克早期的觀察與判斷，對休克的預后至關重要！重點（代償期）護理評估休克前期早期休克的主要判斷標準：看：煩躁不安、唇蒼白護理評估休克期休克前期休克期未得到及時糾治淤血性缺氧期休克期可逆性失代償期護理評估休克期休克前期休克期未得到及時糾治淤血性缺氧期可逆性休克期護理評估神志改變煩躁→淡漠→模糊→昏迷皮膚改變唇蒼白→皮膚紫紺、花斑四肢涼、潮濕頸靜脈萎陷甲床充盈時間延長休克期護理評估神志改變呼吸改變

呼吸深快→呼吸淺快血壓改變脈壓減小→血壓下降脈搏改變增快→細而弱尿量改變腎前性少尿→腎性少尿、無尿

休克期護理評估呼吸改變休克期護理評估護理評估休克晚期休克前期休克期淤血性缺氧期休克期可逆性失代償期休克晚期不逆性期DIC多臟器功能衰竭護理評估休克晚期休克前期休克期淤血性缺氧期可逆性失代償期休克休克晚期

不灌不流休克晚期

不同休克階段的臨床表現分期休克早期休克期休克晚期神志清楚煩躁不安表情淡漠遲鈍模糊甚至昏迷口渴明顯很明顯非常明顯皮膚黏膜蒼白發涼發紺發冷紫斑厥冷脈搏<100次/分有力100-120次/分速而細弱、摸不清血壓血壓正常脈壓縮小血壓下降脈壓小收縮壓<70mmhg或測不到周圍循環正常表淺靜脈塌陷甲床充盈緩慢表淺靜脈塌陷甲床充盈非常遲緩尿量正常或減少尿少尿少或無尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml1600ml(>40%)不同休克階段的臨床表現分期休克早期休克期休克晚期神志清楚煩休克時各器官損害表現1、肺：肺部毛細血管、肺泡細胞受到損傷，小血管栓塞、肺泡萎陷、不張、水腫，肺血管閉塞不通暢呼吸困難，各器官也就供氧不足，可導致呼吸窘迫綜合征。2、腎：腎臟得不到足夠血液供應，尿少、嚴重可導致腎臟缺血壞死，出現急性腎功能衰竭3、腦：血流量減少，導致腦組織缺血、缺氧，引起腦細胞腫脹、血管通透性升高，出現腦水腫和顱內壓增高病人出現意識障礙，嚴重可發生腦疝昏迷4、心：冠狀動脈血流減少，心肌缺血，引起心臟肌細胞損傷、5、胃腸道：胃腸道潰爛、腸源性感染6、肝：肝缺血、缺氧性損傷，肝臟功能障礙休克時各器官損害表現1、肺：肺部毛細血管、肺泡細胞受到損傷，處理原則1，一般緊急措施：立即控制創傷所致的大出血急救：動脈----指壓法、止血帶止血法靜脈----壓迫傷口、抬高受傷部位保持呼吸道通暢采取休克體位---頭及軀干抬高20-30°C，下肢抬高15-20°C其他：注意保暖，盡量減少搬動。處理原則1，一般緊急措施：處理原則2、補充血容量抗休克最基本的措施3、積極處理原發病抗休克最根本的措施4、糾正酸堿平衡失調：代謝性酸中毒5、應用血管活性藥物：血管收縮劑去甲腎、間羥胺、多巴胺血管擴張劑酚妥拉明強心劑西地蘭處理原則2、補充血容量抗休克最基本的措施處理原則6、改善微循環DIC早期：立即用肝素

DIC晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐7、皮質激素和其他藥物的應用。處理原則6、改善微循環PreventionandTreatment補液的質：缺什么補什么晶體液

降低血液粘稠度，改善微循環。

常用：平衡液、生理鹽水和林格氏液膠體液

維持膠體滲透壓；減少紅細胞聚集及防治DIC；改善貧血。

常用：低分子右旋糖酐、白蛋白、血漿、全血 PreventionandTreatment補液的質：缺PreventionandTreatment補液的量：量需為入監測指標中心靜脈壓（CentralvenouspressureCVP）肺毛細血管楔入壓（Pulmonarycapillarywedgepressure,PCWP）

PreventionandTreatment補液的量：量A、中心靜脈壓（Centralvenouspressure,CVP）監測方法：測壓管或漂浮導管正常值：5~12cmH2O(0.59~1.18kPa)意義：相對血容量及右心功能<5cmH2O（0.49kPa）提示血容量不足；>15cmH2O（1.47kPa）提示心功能不全、肺循環阻力增加，靜脈血管床過度收縮；>20cmH2O（1.96kPa）提示充血性心力衰竭

PreventionandTreatmentA、中心靜脈壓（CentralvenouspressurPreventionandTreatment積極處理原發病休克病人手術時機的選擇一般情況：糾正休克，血壓平穩后手術不手術休克就不能糾正：邊抗休克邊手術危及生命：緊急情況以搶救生命為主PreventionandTreatment積極處理原PreventionandTreatment糾正酸堿失衡呼吸性堿中毒：清理氣道、保持呼吸通暢及有效的氣體交換代謝性酸中毒：針對病因處理,酌情補堿PreventionandTreatment糾正酸堿失衡PreventionandTreatment血管活性藥物的應用血管收縮劑

A．對神經源性和過敏性休克較有效。

B．早期和晚期不宜用。

C．種類：去甲腎上腺素和阿拉明等。血管擴張劑

A．須先補足血容量，從低濃度、慢速度開始。

B．休克早期和晚期可用。

C．種類：酚妥拉明、酚芐明、阿托品、山莨菪堿等。PreventionandTreatment血管活性藥物NursingManagement

低濃度、慢速度、小劑量、常監測、及時調整；嚴格控制滴速（輸液泵），單獨一路靜脈通道；禁止在該通路推注其它藥物。用藥開始應每5~10min測血壓1次；根據血壓調整藥物濃度與滴速。平穩后改為15~30min測1次。防止藥物外滲。使用血管活性藥物：NursingManagementPreventionandTreatment應用皮質類固醇

原則：用量大、時間短作用：1．增加心排出量和氧耗量；

2．降低交感神經興奮性和周圍血管阻力；

3．抑制內毒素激活補體和多形核粒細胞；

4．減少激肽產生；降低毛細血管通透性；

5．恢復RES功能和血管膜完整性。

PreventionandTreatment應用皮質類固休克的護理病情的嚴密觀察輸液的合理安排藥物的安全使用心理護