宮腔鏡診治的并發(fā)癥及處理原則近期與遠(yuǎn)期并發(fā)癥子宮穿孔TURP綜合征出血?dú)怏w栓塞？感染過敏心腦綜合癥高頻電損傷死亡

宮腔積血周期性腹痛

子宮腺肌癥？妊娠相關(guān)

復(fù)發(fā)

殘留內(nèi)膜癌并發(fā)癥工作能源相關(guān)的并發(fā)癥1、電損傷：子宮穿孔鄰近器官損傷2、出血：損傷子宮下段或?qū)m頸部位的較大血管、、、、

ConventionalMonopolarEnergy

傳統(tǒng)的單極電能CutsandCoagulatesTissue

對組織進(jìn)行切割和凝血HighVoltages,<9000V

高電壓,<9000VDeepNecrosis,BroadThermalMargins

組織壞死較深，熱能損傷范圍廣CurrentFlowsthroughPatient

電流通過人體VeryHighCurrentDensity

atActiveElectrode

正極輸出很高電流強(qiáng)度ACTIVEELECTRODECURRENTFLOWDEEPTHERMALEFFECTRETURNELECTRODE單極電工作原理示意圖電刀非電解質(zhì)溶液電極組織負(fù)極板單極要求非導(dǎo)電的膨?qū)m

介質(zhì)：5%葡萄糖液5%甘露醇液11%甘氨酸液雙極電工作原理示意圖要求用導(dǎo)電的膨?qū)m介質(zhì)：0.9%NS生理鹽水電流回路(工作手柄)電極組織SurgMaster雙極并發(fā)癥操作相關(guān)的并發(fā)癥

1、子宮穿孔--操作著技術(shù)不熟練，電切環(huán)或球形電極帶電停留時間過長。2、大量膨?qū)m液進(jìn)入腹腔3、鄰近器官損傷4、宮頸撕裂``````如何處理？子宮穿孔的原因既往有子宮穿孔史或?qū)m腔手術(shù)操作史。困難的宮腔粘連分離和子宮縱隔切開術(shù),缺少B超或腹腔鏡監(jiān)護(hù)。組織切割過深。特別是宮角部。功率過大,或在局部停留時間過長宮腹腔鏡所見14子宮穿孔的處理首先確定電極是否進(jìn)入腹腔、有無臟器損傷。如無臟器損傷的不全穿孔或微小穿孔——宮縮劑+抗生素。

如有活動性出血或疑有鄰近臟器損傷——腹腔鏡檢查或剖腹探查。子宮穿孔的預(yù)防

操作手法及熟練度：宮腔粘連切開、縱隔切除術(shù)、子宮肌瘤切除、子宮內(nèi)膜切除

子宮穿孔的預(yù)防術(shù)中監(jiān)護(hù)B超監(jiān)護(hù)？特殊病例應(yīng)行腹腔鏡監(jiān)護(hù)。遲發(fā)性腸穿孔是因?qū)m腔鏡單極電切時“電流旁路”致腸管損傷、壞死、穿孔所引起。多發(fā)生于術(shù)后1～2周內(nèi)。用雙極電切可避免。膨?qū)m介質(zhì)相關(guān)的并發(fā)癥水中毒TURPsyndrome

急性左心衰過敏擴(kuò)宮介質(zhì)根據(jù)介質(zhì)物理狀態(tài)：氣體液體根據(jù)導(dǎo)電性能：電解質(zhì)溶液非電解質(zhì)溶液根據(jù)滲透壓：等滲溶液低滲溶液根據(jù)分子量：小分子量大分子量水中毒(TURPsyndrome)的原因葡萄糖或生理鹽水作為膨?qū)m介質(zhì)。主要為液體過度負(fù)荷和低鈉血癥。手術(shù)時間過長灌流壓力過大宮腔創(chuàng)面增大TURP的病理生理改變急性稀釋性低鈉血癥急性高血容量血癥急性左心功能衰竭TURP表現(xiàn)血容量增加：初期血壓升高，中心靜脈壓升高及心動過緩后期血壓下降。血鈉降低：血鈉下降至120mmol/L時——煩躁和神志恍惚低于110mmol/L時——抽搐和知覺喪失、休克,甚至心臟驟停而死亡。TURP臨床表現(xiàn)

血管系統(tǒng)——心率下降、血壓升高或降低、肺水腫、心衰（呼吸困難、呼吸急促、紫紺、咳粉紅色泡沫痰；心率不齊，心動過速，SPO2下降、CVP增高）精神神經(jīng)癥狀——由腦水腫引起，焦慮、躁動、視物模糊、嗜睡、抽搐。胃腸道癥狀——惡心、嘔吐等早期:血壓上升,脈搏下降;顏面、頸部、腹壁、球結(jié)膜水腫。進(jìn)一步發(fā)展:①肺水腫:氣道阻力增大(>30cmH2O),血氧飽和度降低,雙肺底廣泛濕啰音,心慌,胸悶,憋氣,煩躁,反復(fù)咳嗽,咳粉紅色泡沫樣痰(或咳白色泡沫痰),血壓下降,心電圖改變。②腦水腫:惡心,嘔吐,頭痛,視力模糊,意識障礙,呼吸表淺。嚴(yán)重者可發(fā)生休克、昏迷,甚至死亡。TURP臨床表現(xiàn)TURP的處理原則皮質(zhì)激素應(yīng)用利尿、脫水維持血氧濃度、維持生命體征穩(wěn)定糾正急性左心衰、肺水腫和腦水腫肺水腫時立即呼吸末正壓通氣，最好是帶乙醇的氧，保證血氧飽和度、保證心腦供氧維持電解質(zhì)平衡具體方案立即停止宮腔操作;靜脈注射呋塞米40~100mg；地塞米松10～20mg；及時糾正電解質(zhì)紊亂如低鈉與低鉀血癥,同時糾正低氯、低鈣及酸中毒等改變;嚴(yán)格控制液體入量,監(jiān)測中心靜脈壓;動態(tài)進(jìn)行血?dú)夥治觯?-2小時1次）,指導(dǎo)搶救;大流量吸氧,發(fā)生肺水腫時立即呼氣末正壓給氧(PEEP),吸痰,保持呼吸道通暢,減輕肺水腫;利尿的同時注意補(bǔ)鉀;監(jiān)測有創(chuàng)血壓,維持血壓平穩(wěn);血糖升高者可靜脈胰島素糾正;監(jiān)測體溫防止嚴(yán)重低體溫發(fā)生。TURP綜合征的處理

低鈉如何處理？血清鈉離子濃度下降至120-130mmol/L，靜脈給予速尿10-20mg限制液體入量每2小時檢測一次血清鈉離子濃度，直到130mmol/L以上3%氯化鈉，用？不用？血清鈉離子濃度低于120mmol/L或出現(xiàn)明顯腦病癥狀者，可給予高滲氯化鈉治療，一般常用3％或5％的氯化鈉溶液水中毒的處理

血鈉過低時(<130mmol/L)時,緩慢靜脈滴注3%～5%的氯化鈉溶液250～500mL,同時監(jiān)測血鈉濃度,及時調(diào)整用量。也可按下列公式補(bǔ)鈉:

所需鈉量=(血鈉正常值-實(shí)際測得血鈉值)×52%×體重(kg)。一般補(bǔ)充至血鈉維持在135mmol/L即可,不可過快過量。補(bǔ)鈉要點(diǎn)

忌快速、高濃度靜脈補(bǔ)鈉，以免造成暫時性腦內(nèi)低滲透壓狀態(tài)，使腦組織間的液體轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)，引起腦組織脫水，導(dǎo)致大腦損傷。開始先補(bǔ)給總量的1/3或1/2，再根據(jù)神志、血壓、心率、心律、肺部體征及血清鈉的變化決定余量的補(bǔ)充。低鈉血癥的急性期，以每小時提高1-2mEq/L速度補(bǔ)充鈉離子即可緩解癥狀。

24小時內(nèi)血漿滲透壓的增高不能超過12mOsm/L。動態(tài)監(jiān)測血電解質(zhì)和排尿量。通常不必使用高鹽溶液糾正低鈉血癥，補(bǔ)充生理鹽水即可。TURP的處理？氣管插管，呼吸機(jī)控制呼吸末正壓呼吸TURP的處理？TURP綜合征的預(yù)防縮短手術(shù)時間,手術(shù)適可而止，原則上不得超過90min，手術(shù)達(dá)30min靜推速尿20mg。密切觀察宮腔灌注液入、出量差。Corson等報道在宮頸3點(diǎn)和9點(diǎn)分別注射10ml垂體后葉素稀釋液（垂體后葉素10U+生理鹽水80ml），使子宮強(qiáng)烈收縮并持續(xù)至少20min，液體過度吸收的危險是采用安慰劑處理組的1/3。TURP綜合征的預(yù)防術(shù)前宮頸和子宮內(nèi)膜預(yù)處理估計(jì)手術(shù)時間較長,應(yīng)進(jìn)行術(shù)前預(yù)處理,如應(yīng)用GnRH-a縮小瘤體、薄化內(nèi)膜厚度等避免切除過多的子宮肌層組織嚴(yán)密監(jiān)測灌流液差值，達(dá)2000ml盡快結(jié)束手術(shù)注意監(jiān)測電解質(zhì)濃度。控制宮腔灌流壓力，術(shù)中取低壓灌流，宮腔內(nèi)壓≤平均動脈壓水平過敏右旋糖酐溶液作為彭宮液體時可能使部分病人出現(xiàn)過敏反應(yīng)。

停止操作，必要時予地塞米松靜注及搶救處理。膨?qū)m介質(zhì)引起的并發(fā)癥氣體栓塞：CO2做膨?qū)m介質(zhì)？電切產(chǎn)生氣體？膨?qū)m介質(zhì)引起的并發(fā)癥氣體栓塞的原因氣體膨?qū)m速度超過70mL/min,輸入量在短時間內(nèi)超過1L時。液體膨?qū)m時,未排盡氣泡,使空氣逸入子宮腔。氣體栓塞的原因膨?qū)m液瞬間汽化，經(jīng)開放的小血管進(jìn)入血循環(huán)。局部血管撕裂或暴露了肌層內(nèi)的小血管。氣體栓塞的表現(xiàn)煩躁、胸悶、胸痛、氣急、紫紺和休克。全麻狀態(tài)下,呼氣末CO2壓力突然下降是重要的早期征象,緊接著血氧飽和度下降,心前區(qū)典型的風(fēng)車樣雜音,血壓下降,呼吸急促,心搏停止。氣體栓塞的處理停止操作。加壓吸氧,左側(cè)臥位并抬高右肩。靜推地塞米松5～10mg,給予解痙擴(kuò)血管藥、強(qiáng)心利尿劑。氣體栓塞的處理長針穿刺右心室抽出氣體。急救后有條件者可轉(zhuǎn)入高壓氧倉復(fù)蘇治療。氣體栓塞的預(yù)防靜脈空氣栓塞發(fā)病十分突然和嚴(yán)重，以致處理極端困難，經(jīng)常導(dǎo)致死亡與重度傷殘，因此重在預(yù)防！！氣體栓塞的預(yù)防加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)護(hù)如血氧飽和度監(jiān)護(hù)等。正壓通氣,避免頭低臀高位。小心操作,盡量減少血管、肌層的損傷及暴露。出血術(shù)中出血早期出血，24小時內(nèi)出血，原因基本上與術(shù)中出血相似。晚期出血，24小時后出血，常為切除創(chuàng)面組織或電凝焦痂脫落或與局部感染有關(guān)。遠(yuǎn)期出血術(shù)中出血大量的出血：子宮縱隔切除術(shù)、宮腔粘連分離術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)和經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除術(shù)等。手術(shù)創(chuàng)面大，切割深度超過子宮內(nèi)膜表面下5～6mm(宮角部2～3mm),傷及子宮肌層內(nèi)的血管網(wǎng)——多量出血。損傷子宮下部或?qū)m頸周圍較大血管出血的處理方法小動脈噴射狀出血——電極電凝血管止血大面積滲血——球狀電極切除組織表面有較大血管時,先電凝血管,再切割組織適當(dāng)應(yīng)用宮縮劑出血的處理方法術(shù)終止血不理想時,可在宮腔內(nèi)放置氣囊或Foley導(dǎo)尿管,囊內(nèi)注入液體30～50mL,壓迫止血,術(shù)后6～8h取出。宮腔內(nèi)填塞無菌紗布止血,8～24h后取出。難以控制的出血或用上述方法止血無效時,可選用子宮動脈栓塞術(shù)或子宮切除術(shù)。術(shù)后應(yīng)注意觀察陰道出血情況,適當(dāng)應(yīng)用縮宮及止血藥物遠(yuǎn)期出血多因子宮內(nèi)膜切除不徹底或復(fù)發(fā)或子宮肌瘤、子宮腺肌病引起。處理：保守治療無效者可行二次電切或電凝術(shù),必要時行子宮切除術(shù)。心腦綜合癥（人流綜合征）突然出現(xiàn)心動過緩、心率失常、血壓下降、面色蒼白、大汗淋漓、頭暈、胸悶等一系列癥狀，嚴(yán)重者甚至發(fā)生暈厥和抽搐。處理：肌注或靜推阿托品，吸氧。感染近期感染：術(shù)后2~3天始發(fā)熱，腹痛遠(yuǎn)期感染：子宮內(nèi)膜炎、附件炎、宮腔積血伴感染、盆腔膿腫、肝膿腫、真菌性腹膜炎以至于中毒性休克。應(yīng)嚴(yán)格常規(guī)消毒器械、清潔陰道，如有必要應(yīng)使用治療性抗生素。腹痛一般為子宮痙攣性收縮所致?？山o予鎮(zhèn)痛劑與前列腺素拮抗劑對癥處理即可。子宮內(nèi)膜去除—輸卵管絕育術(shù)后綜合征

(PASS)臨床表現(xiàn)：宮腔鏡術(shù)后出現(xiàn)的進(jìn)行性加重的周期性或無規(guī)律的腹痛。多見于術(shù)前曾做過雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)的患者。子宮內(nèi)膜去除—輸卵管絕育術(shù)后綜合征病理生理：TCRE時宮底或?qū)m角部內(nèi)膜未完全破壞,殘留的子宮內(nèi)膜出現(xiàn)周期性出血,而宮腔其他部分卻因瘢痕粘連,輸卵管因結(jié)扎不再通暢,宮底或輸卵管殘留積血,輸卵管近端擴(kuò)張。PASS的處理可先在B超或腹腔鏡監(jiān)護(hù)下行宮腔鏡檢查，分離粘連,切除殘余內(nèi)膜,清除積血。如有困難或效果不理想，可行腹腔鏡輸卵管切除或子宮切除術(shù)。子宮腺肌癥TCRE時由于子宮肌層的創(chuàng)傷,可將子宮內(nèi)膜壓入肌層,形成醫(yī)源性子宮腺肌病。行TCRE可治療由此引起的子宮腺肌癥。行TCRE要慎重,術(shù)前談話必須留有余地。宮頸管或?qū)m腔粘連宮腔鏡術(shù)后可能發(fā)生宮腔粘連。手術(shù)后采取一定的防粘連措施,如涂碘甘油、生物蛋白膠、術(shù)后定期擴(kuò)張宮頸，及宮腔。TCRE時要中止于宮頸內(nèi)口上0.5cm。宮頸管或?qū)m腔粘連的處理發(fā)生宮頸管或?qū)m腔粘連后可在宮腔鏡下分離粘連,排出積血,術(shù)中最好采用B超監(jiān)護(hù)。預(yù)防術(shù)后再粘連的方法屏障介質(zhì)宮內(nèi)支架（節(jié)育器）