第十五章肝功能不全

第一頁，共三十八頁。概述1肝性腦病2肝腎綜合征3目錄第二頁，共三十八頁。消化與吸收功能：膽汁對脂肪的消化和吸收代謝功能：糖、脂類、蛋白質、維生素和激素代謝生物轉化功能：氨、藥物、毒物維持機體凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、補體肝臟的功能概述第三頁，共三十八頁。一、概念、病因、分類肝臟細胞（實質+非實質細胞）損傷代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能黃疸、出血、繼發性感染、腎功能障礙、肝性腦病肝衰竭第四頁，共三十八頁。（一）病因致病因素病因及疾病生物性因素甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及細菌、阿米巴肝膿腫、肝吸蟲、血吸蟲等寄生蟲化學性因素殺蟲劑、磷、銻、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工業毒物；抗生素、中樞神經類藥、麻醉劑等藥物；慢性酒精中毒遺傳性因素肝豆狀核變性、原發性血色病、半乳糖血癥、I-III型高脂血癥、酪氨酸血癥等免疫性因素原發性膽汁性肝硬化、慢性活動性肝炎、原發性硬化性膽管炎等營養性因素饑餓第五頁，共三十八頁。（二）分類一、急性肝功能不全1、爆發性病毒性肝炎2、中毒等二、慢性肝功能不全1、肝硬化2、肝癌晚期等

第六頁，共三十八頁。二、臨床表現與機制一、物質與能量代謝障礙二、水電解質代謝紊亂三、膽汁分泌和排泄障礙（黃疸）四、凝血與纖溶障礙（出血傾向）五、解毒功能障礙（肝性腦病）六、免疫功能障礙（繼發性感染）第七頁，共三十八頁。（一）肝細胞損害與肝功能障礙物質代謝障礙糖代謝障礙：低血糖（胰島素滅活減少）蛋白質代謝障礙：低蛋白血癥（白蛋白合成減少）脂肪代謝障礙：脂肪肝（脂蛋白合成、運輸障礙

→過多脂肪酸聚集肝臟）第八頁，共三十八頁。水電解質代謝紊亂

電解質代謝紊亂：①低鉀血癥（醛固酮滅活減少）

②低鈉血癥（ADH滅活減少）肝腹水：①門脈高壓

②血漿膠體滲透壓降低

③淋巴循環障礙

④水鈉潴留（醛固酮、ADH增多）第九頁，共三十八頁。膽汁分泌和排泄障礙膽紅素的攝取、運載、酯化、排泄障礙可導致高膽紅素血癥，出現黃疸。凝血與纖溶障礙：出血傾向，甚至可誘發DIC解毒功能障礙：中毒（esp.肝性腦病）第十頁，共三十八頁。1.內毒素清除減少：肝kupffer細胞功能抑制2.內毒素入血增加：大量側支循環；腸粘膜屏障功能下降細菌性感染與菌血癥1.肝kupffer細胞功能嚴重受損，并發感染的機會增高2.補體合成嚴重不足，對細菌調理作用缺陷3.糖皮質激素滅活減少，調節機體免疫和炎癥反應能力降低腸源性內毒素血癥免疫功能障礙第十一頁，共三十八頁。定義：繼發于嚴重肝臟疾患的精神、神經綜合癥。分期：輕微的精神異常→昏迷一期（前驅期）：輕微行為改變二期（昏迷前期）：行為失常，精神錯亂三期（昏睡期）：昏睡四期（昏迷期）：昏迷三、肝性腦病

（hepaticencephalopathy，HE）

第十二頁，共三十八頁。（一）發病機制◆氨中毒學說◆假性神經遞質學說◆血漿氨基酸失衡學說◆γ－氨基丁酸（GABA）學說第十三頁，共三十八頁。1、提出依據80%肝性腦病患者血氨濃度高于正常。肝硬化患者進食大量高蛋白飲食易誘發肝性腦病。降氨可使肝性腦病病情好轉。發病機制——氨中毒學說第十四頁，共三十八頁。1.生理情況下體內氨的來源①食物蛋白質分解成氨基酸后產氨②自血液彌散至腸腔的尿素分解產氨③腎小管上皮谷氨酰胺分解產氨④組織（肝、腎、腦、肌肉等）腺苷酸分解產氨2.氨的清除

①肝臟經鳥氨酸循環合成尿素由腎排出體外②腎小管上皮產氨與H+

結合成胺鹽排出

NH3+H+

NH4+脂溶性水溶性正常血氨代謝：第十五頁，共三十八頁。2、血氨增高原因（1）氨清除不足

導致血氨升高的根本原因：鳥氨酸循環障礙（2）產生增多

①門脈高壓，腸粘膜淤血

②消化道出血，血液蛋白質分解

③氮質血癥，尿素彌散入腸道被分解

④肌肉活動加強，腺苷酸分解發病機制——氨中毒學說第十六頁，共三十八頁。3、氨對腦組織的毒性作用（1）干擾腦的能量代謝氨與-酮戊二酸發生反應（2）干擾神經遞質的平衡

抑制性神經遞質谷氨酰胺、γ-氨基丁酸增多（3）干擾神經細胞膜離子轉運

影響鈉鉀泵功能發病機制——氨中毒學說NH3NH3

-酮戊二酸↓谷氨酸谷氨酰胺NADH↓NADATP↓第十七頁，共三十八頁。（二）假性神經遞質學說1.內容：腦干網狀結構通過上行激動系統與大腦皮質聯系是維持覺醒的關鍵。上行激動系統在網狀結構內多次更換神經元，突出內的神經遞質發生改變（假性神經遞質取代真性神經遞質），將影響該系統的正常功能，導致意識障礙。第十八頁，共三十八頁。2、假性神經遞質生成途徑第十九頁，共三十八頁。（三）血漿氨基酸失衡學說特征：芳香族氨基酸（AAA)升高

苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支鏈氨基酸（BCAA)減少

纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸導致肝性腦病的機制：1、抑制正常（真性）神經遞質合成2、合成假性神經遞質3、合成抑制性神經遞質

第二十頁，共三十八頁。苯乙胺苯乙醇胺脫羧-羥化酪胺羥苯乙醇胺脫羧-羥化AAA↑BCAA↓血腦屏障5-羥色氨酸5-羥色胺↑羥化脫羧多巴多巴胺↓去甲腎上腺素↓×××苯丙aa酪aa色aa第二十一頁，共三十八頁。（四）γ氨基丁酸（GABA）學說谷氨酸γ-氨基丁酸

（GABA）谷氨酸脫羧酶肝清除能力↓GABA抑制中樞神經系統功能血腦屏障昏迷GABA來源于腸道，正常情況下被肝清除第二十二頁，共三十八頁。氮負荷增加消化道出血，高蛋白攝入，感染，腎功能不全血腦屏障通透性增強

缺氧、水電紊亂、酸堿失衡腦敏感性增強

鎮靜劑，麻醉劑，止痛劑等（二）肝性腦病的誘因第二十三頁，共三十八頁。（三）肝性腦病防治的病理生理基礎(一)去除誘因嚴格限制蛋白質攝入量禁食蛋白質

防止食道下端靜脈破裂出血慎用鎮靜劑和麻醉劑保持大便通暢

（二）降低血氨乳果糖，精氨酸、谷氨酸

禁用堿性溶液（eg.肥皂水）灌腸（三）提供正常神經遞質左旋多巴（四）補充支鏈氨基酸復方氨基酸溶液（五）肝移植第二十四頁，共三十八頁。四、肝腎綜合征肝腎綜合征（hepatorenalsyndrome，HRS）肝硬化失代償期或急性重癥肝炎時，繼發于肝功能衰竭基礎上的腎功能衰竭,又稱肝性功能性腎衰竭。肝性功能性腎衰竭(多數)：腎血流量↓、GFR↓肝性器質性腎衰竭(少數)：eg.腎小管急性壞死第二十五頁，共三十八頁。肝功能衰竭腹水胃腸出血利尿腹腔放液血容量↓腎血流量↓GFR↓腎血管收縮交感-腎上腺髓質系統、腎素-血管緊張素系統興奮性↑門脈高壓內臟血流↓激肽釋放酶↓緩激肽↓PGE2↓TXA2↑內毒素假性神經遞質功能性腎衰竭肝性功能性腎衰竭的發病機制示意圖第二十六頁，共三十八頁。三、肝腎綜合征防治的病理生理基礎（一）去除病因及誘因：防治感染、停用腎毒性藥物（二）擴張腎臟血管：應用多巴胺藥物（三）收縮外周血管：使用血管收縮劑

（四）血液凈化治療：糾正內環境紊亂、清除代謝產物及炎癥因子。（五）經靜脈肝內門腔靜脈分流術（六）肝移植第二十七頁，共三十八頁。肝細胞損害導致的肝功能障礙不包括（）

A.糖代謝障礙

B.電解質代謝紊亂

C.膽汁分泌障礙

D.內毒素清除障礙

E.激素滅活功能障礙

Dkupper細胞第二十八頁，共三十八頁。引起肝性腦病主要是由于（）

A.皮質結構破壞

B.下丘腦結構破壞

C.大腦網狀結構破壞

D.上行激活系統結構破壞

E.腦組織功能和代謝障礙

E第二十九頁，共三十八頁。氨進入腦內可引起（）

A.α-酮戊二酸增多

B.NADH增多

C.谷氨酰胺增多

D.乙酰輔酶A增多

E.ATP產生增多

C第三十頁，共三十八頁。肝性腦病的常見原因是（）

A.病毒性暴發性肝炎

B.門脈性肝硬變

C.藥物性肝炎

D.伴有肝細胞壞死的中毒

E.肝癌

B第三十一頁，共三十八頁。肝性腦病時血氨增高的主要原因是（）

A.谷氨酰胺合成障礙

B.鳥氨酸循環障礙

C.腸道細菌產生的尿素酶增多

D.腸道細菌產生的氨基酸氧化酶增多

E.γ-氨基丁酸合成障礙

B第三十二頁，共三十八頁。血氨升高引起肝性腦病的主要機制是（）

A.影響大腦皮質的興奮及傳導功能

B.使乙酰膽堿產生過多

C.干擾腦細胞的能量代謝

D.使腦干網狀結構不能正常活動

E.使去甲腎上腺素作用減弱C第三十三頁，共三十八頁。肝性腦病常見的誘因是（）

A.胃腸蠕動增強

B.上消化道出血

C.脂肪攝入增多

D.糖類攝入增多

E.腸道內細菌活動減弱B第三十四頁，共三十八頁。中樞神經系統內的真性神經遞質是指（）

A.苯乙胺

B.酪胺

C.多巴胺

D.苯乙醇胺

E.羥苯乙醇胺

C第三十五頁，共三十八頁。肝性腦病的假性神經遞質是指（）

A.苯乙胺和酪胺

B.多巴胺和苯乙醇胺

C.苯乙胺和苯乙醇胺

D.酪胺和羥苯乙醇胺

E.苯乙醇胺和羥苯乙醇胺E第三十六頁，共三十八頁