建筑工程安全報監手續施工單位：XXX工程有限責任公司工程名稱：XXX日期：年月日安全資料員:

建筑工程安全報監書施工單位聯系電話建設單位聯系電話工程名稱工程負責人工程面積安全負責人工程地點開竣工日期工程造價職工總人數施工現場人員持證上崗情況安全管理人員電工焊工機械操作工起重工架子工塔吊司機外用電梯司機起重機械拆裝工信號指揮工工程所在地建筑施工安全監督管理部門審批意見

階段安全監督驗收情況安全監督部門（章）：驗收負責人：年月日階段安全監督驗收情況安全監督部門（章）：驗收負責人：年月日建筑工程安全報監書影像煙臺市建筑施工安全措施備案表工程名稱：建設單位：監理單位：施工單位：監督部門：備案編號：xx市建筑施工安全監督站制一、建設單位保證工程安全施工的措施。二、建筑施工企業辦理建筑安全施工措施備案時，須提供下列資料：1、《工程招投標中標通知書》（原件及復印件）；2、《工程施工合同》（原件及復印件）；3、《建筑業企業資質證書》（原件）；4、《建筑施工企業安全生產許可證》（原件）；5、施工現場施工人員意外傷害保險手續（復印件）；6、管理人員安全上崗證及特種作業人員安全上崗證（原件）；7、施工現場安全生產、文明施工計劃。三、建筑企業如實填寫《煙臺市建筑安全施工措施備案表》，并一式四份，施工單位、建設單位、監理單位、建筑安全監管理機構各一份。

工程名稱工程地址建設單位聯系電話施工單位聯系電話法定代表人項目經理聯系電話企業資質等級建筑業企業資質證書編號安全資質等級建筑施工企業安全生產許可證編號工程面積工程造價結構層數開竣工日期建設單位安全保障措施建設單位（簽章）年月日施工現場安全生產文明施工計劃項目經理（簽字）：施工單位（簽章）年月日注：1、計劃內容主要涉及安全生產、文明施工、施工現場、機械設備、防護用品、五小設施、圍檔標準及是否要創建部級、省級、市級安全文明工地等。2、頁面不足時可添加附頁

持證上L-U崗情況管理人員安全上崗證M-J>崗位姓名證件編號發證機關法定代表人項目經理施工員（工長）安全員資料員急救員特種作業人員安全上崗證M-J>崗位持證人數M-J>崗位持證人數電工電、氣焊工架子工塔機司機起重工物料提長機司機機械操作工信號指揮所需提供有關資料審查項目審查情況工程招投標中標《通知書》《工程施工合同》《建筑業企業資質證書》《建筑施工企業安全生產許可］正》施工現場施工人員意外傷害保險手續開工前的基本條件自查項目自查情況（合格：J,不合格：X）施工現場情況彩鋼壓型板口七牌二圖口安全防護用品口進出口道路硬化口辦公室口宿舍口食堂口標志門頭口封閉管理口消防設施口配電箱口外電防護口工程監理單位意見總監理工程師（簽字）監理單位（章）年月日工程所在地建筑安全監督管理機構審查意見審核員：（章）批準人：年月日XXX市建筑施工安全監督書工程名稱：建設單位（蓋章）監理單位（蓋章）施工單位（蓋章）監督部門：受監編號：XXX市建筑施工安全監督站制一、建筑施工企業辦理建筑施工安全報監，須提供下列資料：1、《工程招投標中標通知書》（原件及復印件）；2、《工程施工合同》（原件及復印件）；3、《建筑業企業資質證書》（原件及復印件）；4、《建筑業企業安全資質證書》（原件）；5、施工現場施工人員意外傷害保險手續（復印件）；6、管理人員安全上崗證及特種作業人員安全上崗證（原件）；7、施工現場安全生產、文明施工計劃。二、建筑企業如實填寫《建筑施工安全報監審查表》工程竣工前持《XX市建筑施工安全監督書》到安全監督管理機構，由安監機構依據階段安全監督檢查情況，作出綜合安全評價。三、《建筑施工安全監督書》一式四份，施工單位、建設單位、監理單位、建筑安全監督管理機構各一份。

工程名稱工程地址建設單位聯系電話施工單位聯系電話法定代表人項目經理聯系電話企業資質等級建筑業企業資質證書編號安全資質等級建筑業企業安全資質證書編號工程面積工程造價結構層數開竣工日期施工現場安全生產文明施工計戈U項目經理（簽字）：注：1.計劃內容主要涉及安全生產、文明施工、施工現場、機械設備、防護用品、

基礎設施、圍擋標準及是否要創建部級、省級、市級安全文明工地等。2.頁面不足時間可添加附頁。資料審查情況持證上崗情況管理人員安全上崗證崗位姓名證件編號發證機關法定代表人項目經理施工員（工長）安全員資料員急救員特種作業人員安全上崗證崗位持證人數崗位持證人數電工電、氣焊工架子工塔機司機起重工物料提升司機機械操作工信號指揮所需提供有關資料審查項目審查情況工程招標中標《通知書》《工程施工合同》《建筑業企業資質證書》《建筑業企業安全資質證書》施工現場施工人員意外傷害保險手續現場勘查情況勘查項目勘查情況（合格：J,不合格：義）六牌兩圖標準化口六牌口兩圖口標志牌口工作卡口圍擋標準化口彩鋼壓型板口其它材料口標準高度口基礎設施標準化口辦公室口娛樂室口衛生室口淋浴室口廁所口宿舍口食堂口施工現場標準化口標志門頭口道路場地硬化口物料堆放口封閉管理口消防設施口外腳手架標準化口結構設計口結構計算口地基與基礎口搭設口機具配備標準化口塔吊安裝口物料提升機口施工機具口防護用品標準化口塔吊安裝口物料提升機口施工機具口配電設施標準化口配電箱口開關箱口電纜口

審查意見：工程所在地建筑施工安全監督管理機構審查意見監督員（簽字）：審核員（簽字）：批準人（簽字）：年月日（章）工程名稱工程地址施工單位法定代表人項目經理聯系電話受監編號建筑面積結構層數開竣工日期階段性檢查情況安全管理（10分）文明施工（10分）腳手架（5分）基坑支護（5分）模板工程（5分）三寶四口（10分）施工用電（10分）物料提升機（5分）施工電梯（5）塔吊（5分）起重吊裝（5分）施工機具（5分）防護用品（5分）圍擋（5分）管理人員安全知識考核得分（10分）工程進度檢查時間總分檢查評分情況：項目經理：監督員：審核員：階段性檢查情況安全管理（10分）文明施工（10分）腳手架（5分）基坑支護（5分）模板工程（5分）三寶四口（10分）施工用電（10分）物料提升機（5分）施工電梯（5分）塔吊（5分）起重吊裝（5分）施工機具（5分）防護用品（5分）圍擋（5分）管理人員安全知識考核得分（10分）工程進度檢查時間總分檢查評分情況：項目經理：監督員：審核員：階段性檢查情況安全管理（10分）文明施工（10分）腳手架（5分）基坑支護（5分）

模板工程（5模板工程（5分）三寶四口（10分）施工用電（10分）物料提升機（5分）施工電梯（5分）塔吊（5分）起重吊裝（5分）施工機具（5分）防護用品（5分）圍擋（5分）管理人員安全知識考核得分（10分）工程進度檢查時間總分檢查評分情況：*項目經理：_,、、，=監督員：…，、、審核員:_項目經理：監督員：審核員：《安全隱患通知》、《隱患整改報告》附頁序號名稱內容時間登記人

二.安全生產、文明施工情況安全文明施工獎罰情況（1）檢查次數，達標次數，未達標次（2）二.安全生產、文明施工情況安全文明施