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文檔簡介

醫(yī)療構(gòu)分登記檢書中人共國生制

醫(yī)療機分登記審表編號：一、醫(yī)療機構(gòu)名稱二、執(zhí)業(yè)許可證登記號三、法定代表人（主要負責人）四、服務(wù)對象

社會□

內(nèi)部□

境外人eq\o\ac(□,員)

社會+境外人eq\o\ac(□,員)五、設(shè)置單位（注①）六、申明性質(zhì)

非營利性（政府辦eq\o\ac(□,）)

非營利性（非政府辦eq\o\ac(□,）)

營利性□七、注冊資金總額、投資渠道來源和性質(zhì)（注②）八、收支結(jié)余的使用去向或盈余分配方式。九、其他需要說明的情況。

十、申請單位簽章單位法定代理人或主要負責人（簽名日期單位（蓋章-------上內(nèi)容申請單位填，以下容由申請機填寫------十一、設(shè)置審批的衛(wèi)生行政部門或上級主管部門核定意見十二、執(zhí)業(yè)登記的衛(wèi)生行政部門審核意見十三、備注填表說明：注①：指政府機關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團體和其他社會組織及個人；注②：投資渠道來源指政府機關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團體和其他社會組織及個人。資金性質(zhì)指財政投入、法人和個人投資、社會捐贈、貸款。

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