第十五章傳染病

病理教研室傳染病由病原微生物通過一定的傳播途徑進入易感人群的個體所引起的一組疾病，能在人群中引起流行。概述基本環節：傳染源、傳播途徑、易感人群病原體：病毒、立克次體、細菌、螺旋體、支原體、真菌我國主要傳染病的發病情況講授內容結核病傷寒細菌性痢疾性傳播性疾病

淋病尖銳濕疣梅毒第一節結核病（tuberculosis）由結核桿菌引起的一種慢性肉芽腫病肺結核最常見典型病變：結核結節，不同程度干酪樣壞死1993:結核病作為重點控制的傳染病之一，宣布全球結核病已處于緊急狀態。(WHO)3.24------世界結核病防治日病因和發病機理1、病因：結核桿菌：人型、牛型傳染源：結核病人傳播途徑：呼吸道（主要）、消化道皮膚傷口BCG(卡介苗）---Calmette和Guérin將牛型分枝桿菌經13年230次傳代而獲得的減毒活疫苗株

Mycobacteriumtuberculosis結核分枝桿菌

discoveredbyRobertKoch,1882,inthesputumofTBPatientsPPDtest：用0.1mlPPD稀釋液（5IU）在左前臂屈側作皮內注射，注射后48～72小時測皮膚硬結的直徑（mm），如小于5mm為陰性，5～9mm為弱陽性，10～19mm為陽性，20mm以上或局部有水皰、壞死、淋巴管炎均為強陽性。意義：（1）嬰幼兒：陽性表示已感染結核菌并產生抗體而不需要接種卡介苗；陰性應及時接種卡介苗。未接種卡介苗的兒童，如果皮試呈強陽性時常表示體內有活動性結核灶；（2）成年人：陽性表示有結核感染，并不一定患病；但強陽性提示有活動性結核灶。

臨床知識結核菌感染(0-3周)結核菌感染(﹥3周)結核病的基本病理變化1、以滲出為主的病變：為漿液或漿液纖維素性炎，好發于肺、漿膜、滑膜等處。鏡下：血管擴張充血，漿液、纖維素滲出，巨噬細胞浸潤

。

2、增生為主的病變：結核結節

單個結節很小，3、4結節融合才能看到，約粟粒大小、境界分明，灰白半透明。有干酪樣壞死時略顯微黃，可隆起于器官表面。大體：

Tubercles

結核結節鏡下：上皮樣細胞Langhans巨細胞外周：淋巴細胞、少量成纖維細胞典型者中央有干酪樣壞死。結核結節類上皮細胞Langhans巨細胞淋巴細胞類上皮細胞Langhans巨細胞3、壞死為主的病變：干酪樣壞死大體：結核壞死灶由于含脂質較多而呈淡黃色、均勻細膩、質地較實，狀似奶酪。

鏡下：紅染無結構的顆粒狀物。干酪樣壞死

干酪樣壞死小結病變機體狀態結核桿菌免疫力變態反應菌量毒力漿液性或漿液纖維素性炎低較強多強結核結節較強較弱少較低干酪樣壞死低強多強

結核病基本病理變化的轉化規律

1、轉向愈合：（1）吸收、消散（滲出）（2）纖維化、鈣化（增生/壞死）2、轉向惡化：（1）浸潤進展（2）溶解播散（3）淋巴道、血道spreadbybronchialsystem

（支氣管播散）spreadbylymphvessels（淋巴道播散）Enlargedlymphnodes肺結核病血源播散所致病變

1.急性、慢性全身粟粒性結核病2.急性、慢性肺粟粒性結核病

splenicmiliarytuberculosis 急性脾粟粒性結核病pulmonaryMiliarytuberculosis

急性肺粟粒性結核病均勻密布大小一致、灰白、圓形、境界清楚的小結節。肺粟粒性結核病肺粟粒性結核病二、肺結核病

根據機體對初次感染和再次感染肺結核的反應性不同可分為：原發性肺結核肺結核病繼發性肺結核（一）原發性肺結核

指第一次感染結核桿菌發生的肺結核病。兒童多見，也稱兒童型肺結核。肺門淋巴結腫大，為大片干酪樣壞死被結核性肉芽腫包裹原發灶較小、圓形、灰黃境界清原發灶淋巴結結核2、發展結局

1）轉向愈合：纖維化、鈣化

2）惡化進展：淋巴道播散：上：氣管旁、頸部淋巴結下：腹腔內、腹膜后淋巴結血道播散：全身粟粒性結核病

肺粟粒性結核病支氣管播散：干酪樣肺炎（二）繼發性肺結核病是原發結核已經痊愈后，又再次感染而發生的肺結核。多見于成人感染來源：內源性外源性

病變的部位：肺尖2.變態反應病變發生劇烈3.主要通過支氣管播散4.病程長，新舊病變交雜與原發性肺結核病不同之處1、局灶型肺結核2、浸潤型肺結核3、慢性纖維空洞型肺結核4、干酪樣肺炎5、結核球6、結核性胸膜炎1、局灶型肺結核

繼發性肺結核的早期病變，相對靜止。增生性病變為主多位于右肺尖下2-4cm，一到數個，0.5-1cm，纖維包裹，界清，增生為主，中央為干酪樣壞死患者多無自覺癥狀，X線檢查時發現。局灶性肺結核2、浸潤型肺結核最常見類型滲出為主：病灶周圍漿液、單核細胞、淋巴細胞等滲出，中央干酪樣壞死，邊緣不清。

x線表現為邊緣模糊的云絮狀陰影，患者出現臨床癥狀。吸收，纖維化，鈣化

2.急性空洞形成

進展干酪性肺炎支氣管播散瘢痕愈合慢纖空3.慢性纖維空洞型肺結核多位于肺上葉，數目不等，壁厚常達1cm以上鏡下：內：干酪樣壞死，含結核桿菌中：結核性肉芽組織外：纖維結締組織支氣管播散引起新舊不一、大小不等，病變不同的病灶。后期廣泛纖維化，胸膜粘連，肺功能障礙。此型是重要傳染源（開放性肺結核）Chronicfibroticcavitarytuberculosis 慢性纖維空洞型肺結核內層中層外層Chronicfibroticcavitarytuberculosis慢性纖維空洞型肺結核洞壁分三層：內層干酪樣壞死物質、中層為結核性肉芽組織、外層為增生的纖維組織。進展：

1.咯血2.氣胸，膿氣胸3.喉結核4.腸結核5.肺源性心臟病愈合：

1.瘢痕愈合2.開放性愈合4、干酪樣肺炎肉眼：（大葉性）肺葉大部或整個大葉腫脹、灰黃色，實變；（小葉性）多數小的灰黃色壞死區互相融合；鏡下：廣泛的滲出和干酪樣壞死。此型病情危重，稱“奔馬癆”“百日癆”。浸潤型肺結核惡化，或急、慢性空洞內的細菌經支氣管播散。Caseouspneumonia

干酪性肺炎5、結核球多為孤立、境界清楚、有纖維包裹，中央為干酪樣壞死的圓形結節，一般大于2cm。內含結核桿菌，一般保持靜止，但有惡化進展的可能。浸潤性肺結核的干酪樣壞死灶纖維包裹空洞由干酪樣壞死物填充多個干酪樣壞死病灶融合并纖維包裹來源：結核球小結

原發性肺結核繼發性肺結核結核桿菌感染初次再次發病人群兒童成人免疫力先無，病程中發生有病理特征原發綜合征病變多樣起始病灶上葉下部下葉上部肺尖部主要播散途徑淋巴道或血道支氣管病程短、大多自愈長、波動性三、肺外結核病（一）腸結核病（二）結核性腹膜炎（三）結核性腦膜炎（四）泌尿生殖系統結核病（五）骨與關節結核病（六）淋巴結結核病（一）腸結核病原發性：經口感染，腸原發綜合征繼發性：繼發于肺結核，咽下痰液或血道播散而來；好發部位：回盲部

1、潰瘍型（多見）：與腸管長軸垂直的帶狀潰瘍，底部表面為干酪樣壞死，下為結核性肉芽組織。導致腸腔狹窄。2、增生型：腸壁內大量結核性肉芽組織形成及纖維組織顯著增生。易致腸梗阻。形成與腸管的長軸垂直，帶狀潰瘍。底部表面為干酪樣壞死，其下為結核性肉芽組織。IntestinalTuberculosis腸結核IntestinalTuberculosis腸結核（二）結核性腹膜炎：青少年多見腹腔內結核灶直接蔓延為主繼發于潰瘍型腸結核病，腸系膜淋巴結結核或結核性輸卵管炎混合型多見：干性+濕性（三）結核性腦膜炎小兒多見血道播散所致病變以腦底最明顯：蛛網膜下腔內有大量灰黃色、渾濁、膠凍樣滲出物聚集結核性腦膜炎結核性腦膜炎（四）泌尿生殖系結核腎結核

多來自肺結核的血道播散，常見于中青年男性，單側多見。起始于腎皮髓質交界、腎錐體乳頭形成結核性空洞。常累及輸尿管和膀胱腎結核腎結核生殖系結核

男性：與泌尿系結核關系密切，以附睪最多見。女性:多由血道、淋巴道播散或鄰近病灶蔓延而來，以輸卵管多見。（五）骨與關節結核病1、骨結核常見于兒童、青少年多侵犯脊椎骨、指骨及長骨骨骺1）干酪樣壞死型：干酪樣壞死和死骨形成冷膿腫2）增生型：結核性肉芽組織（少見）脊椎結核：是最常見的骨結核常侵犯胸10至腰2椎體結局：脊椎后突畸形（駝背）遠隔部位形成“冷膿腫”脊柱結核2、關節結核：多繼發于骨結核由骨結核干酪樣壞死侵入關節軟骨和滑膜形成，常見于負重關節。纖維組織填充關節強直（六）淋巴結結核病以頸部淋巴結結核最常見淋巴結成群受累，有結核結節形成和干酪樣壞死淋巴結彼此粘連，形成較大的包塊后期形成竇道總結重點：

1、結核病的基本病變，轉化規律。

2、原發性肺結核與繼發性肺結核病變特點不同之處。

3、各型繼發性肺結核病變特點。

4、名詞:結核結節肺原發綜合征結核球

思考題一、名詞解釋：結核結節肺原發綜合征結核球干酪性肺炎二、選擇題：

1.對結核病最有診斷價值的基本病理變化是：A.含大量淋巴細胞和巨噬細胞的滲出液B.灰白色、半透明狀的粟粒大小結節C.找到Langhans巨細胞D.干酪樣壞死E.類上皮細胞2.關于繼發性肺結核的描述，下列哪一項是正確的？A.多發生于兒童B.肺門淋巴結常有明顯結核病變C.病變易循血管播散D.病變多開始于肺中葉E.肺內未愈合的病變易沿支氣管播散3.腸結核好發于：A.空腸B.直腸下段C.乙狀結腸D.橫結腸E.回盲部4.在結核病的基本病變以增生為主時，常形成：A.結核球B.炎性假瘤C.結核性肉芽腫D.假結核結節E.增生性息肉5.結核結節主要由什么細胞構成？A.漿細胞B.淋巴細胞C.成纖維細胞D.類上皮細胞和Langhans巨細胞E.巨噬細胞6.原發性肺結核的肺內原發灶常位于：A.肺尖B.肺上葉下部或下葉上部靠近胸膜處C.肺門D.肺膈面E.臟胸膜面7.以下哪一項不是結核轉向愈合時的改變？A.吸收，消散B.鈣化C.纖維包裹D.纖維化E.病灶周圍出現滲出、繼發壞死以及溶解液化8.結核球是指：A.直徑小于2cm的干酪樣壞死灶B.狀似大葉性肺炎的干酪樣壞死灶C.孤立性的境界不清楚的