急性腎功能衰竭的定義急性腎功能衰竭(ARF):

是指數小時至數日內發生的腎小球

濾過率急速下降，導致體內氮質代謝產

物潴溜，常伴有水、電解質及酸鹼平衡

紊亂，并產生一系列臨床癥狀。無ARF的BUN及Scr升高的原因

BUN升高

Scr升高產生增加 從肌肉釋放增加 蛋白攝入增加 從近端腎小管分泌減少 靜脈輸入氨基酸 西咪替叮 胃腸道出血 trimethoprim 分解狀態 因Jaffer反應的干擾 用腎上腺皮質激素 酮體(乙酰乙酸鹽) 四環素 頭孢菌素 異丙基乙醇ARF的發病率二次大戰期間：每10例嚴重創傷者1例ARF，死亡率90％朝鮮戰爭期間：每200例嚴重創傷者1例ARF，死亡率60％越南戰爭期間：1867例嚴重創傷者1例ARF，死亡率50－60％人群中140/100萬/年5％住院患者,30％ICU患者并發ARF。急性腎功能衰竭的病因ARF的分類 病因 ARF分類 ARF％

急性腎灌注不足 腎前性ARF 55-60％

腎實質性疾病 腎性ARF 35-40％

泌尿系統急性梗阻 腎后性ARF 5％

腎前性ARF(病因)低血容量、出血、胃腸道、皮膚及腎

臟丟失液體過多。

心輸出量下降、心力衰竭、心包填塞、

血管床開放。腎后性ARF(病因)尿路梗阻:

結石、前列腺肥大、腎盂或腹部腫瘤。

醫源性：

使用器械后造成水腫出血。腎實質性ARF（急性腎小管壞死ATN）

血液動力學因素大手術:主動脈瘤修補、心臟、膽道；婦科:感染性流產、胎盤前置、胎盤早剝；創傷:擠壓綜合征、大出血；內科情況:胰腺炎、胃腸道、感染中毒性休克。氨基糖甙類抗菌素誘發ARF的易發因素年齡35歲以上有腎臟病史或有蛋白尿文化程度不高與頭孢類抗菌素合用糖尿病患者膽道感染患者腎實質性ARF（急性腎小管壞死ATN）

ARF各種病因的相對發生率1959–1972(n=2300)1967–1978(n=638)1979–1991(n=1295)TOXICMEDICAL/SEPSIS/MULTIPLETRAUMA/SURGERY年齡與ARF病因的關系VeryelderlyElderlyYoung急性腎功能衰竭發病機制ARF（ATN）發病機理(1)反漏學說：腎小球形態基本正常，小管上皮破壞，做穿刺可見正常情況下被吸收的物質消失。

阻塞學說:管腔內壓力明顯升高。腎血流動力學說：

ARF時腎血流量為正常的25-50％腎皮質血流比率減少、腎小球血流接近於零入球小動脈收縮出球小動脈收縮腎小球濾過缺陷(非血流量依賴性小球濾過下降)：毛細血管內皮變性腎小球機能改變ARF（ATN）發病機理(2)酶的激活磷酸脂酶蛋白酶

再灌注損傷外側髓質持續缺氧產生活化氧簇(ROS)細胞內酸中毒逆轉白細胞引起損傷ATN中細胞損傷的機制(2)缺血性腎損傷血液動力學異常小管損傷系膜收縮血管收縮髓質充血小管阻塞回漏減少氧輸送

至外側髓質腎小球

超濾系

數減低腎小球血

流量及腎

小球內壓

力降低GFR降低腎缺血亞致死性內皮損傷內皮素釋放增加一氧化氮產生減少腎內血管收縮病理學表現(1)腎小管壞死可不顯著或不存在

主要病理學表現：斑片樣或灶性腎小管上皮細胞丟失產生裂隙或裂孔使TBM裸露

近端小管刷狀緣變薄及暗淡急性腎功能衰竭的臨床表現ARF的臨床表現分期可逆性階段

典型表現少尿期：從發生不可逆性ARF開始，到尿量開始增加； 從數小時～8周；

少尿型平均10～16天、非少尿型平均6～8天。

多尿期：始於腎小球濾過功能的改善。

恢復期：體力於半年內恢復，腎功能1～數年內恢復。ARF主要臨床表現(1)毒性代謝產物的潴留

鉀代謝紊亂

低鈉血癥、高磷血癥、低鈣血癥

代謝性酸中毒非少尿型ARF非少尿型ARF的發生率70年以前2%、目前59～71.2%

發生率升高的原因提高了對本病的認識氨基糖甙及其他抗菌素所致ARF比例升高早期使用了速尿、多巴胺等擴血管藥急救水平提高，及時糾正低血容量，腎缺血時間縮短。少尿型ARF與非少尿型ARF的區別

少尿型 非少尿型病因 多為腎缺血 多為腎中毒BUN最高值(mg/dl) 1104.75 64.54.75Scr最高值 8.60.5 40.8尿鈉(mMol/L) >40 20-30腎小球濾過率(ml/min) 1 4并發癥 消化道出血 29% 19% 感染 42% 20% 代謝性酸中毒 45% 20%癥狀 重 輕透析率 84% 26%死亡率 50% 25%高分解型ARF與非高分解型ARF

非高分解型 高分解型BUN每日升高(mg/dl) <20 >25-30Scr每日升高(mg/dl) <1.5 >2K＋每日升高(mMol/L) <0.5 >0.5HCO3－每日下降(mMol/L) <1 >2尿酸每日升高(mg/dl) <1 >1診斷與鑒別診斷（1）詢問病史排尿特點完全無尿 尿路梗阻 血管造影(導尿后仍無尿) 腎小血管阻塞同位素檢查X-ray特點

IVP檢查：完全不顯影：血管、RPGN延遲顯影：ATN診斷與鑒別診斷（2）測定尿組成

尿Na 腎衰指數RFI= 尿/血Cr 尿/血Na 濾過鈉排泄分數FENa= 100％

尿/血Cr少尿型ARF與腎前性氮質血癥的鑒別

腎前性氮質血癥 少尿型ARF尿滲透壓(mOsm/L) >500 <350尿Na(mMol/L) <20 >40尿/血尿素氮 >8 <3尿/血肌酐 >40 <20腎衰指數* <1 >1FENa <1 >1*90％可鑒別A,肝腎綜合征,燒傷后ARF,造影劑致ARF,可無高尿鈉.B,使用甘露醇,利尿劑,大量GS后短時間內收集尿,則應對尿滲透壓改變持慎重態度,

將使ARF者尿滲透壓升高,腎前性氮質血癥者尿Na.ARF時尿測查的特點可見活動性尿沉渣

上皮細胞

細胞碎片

典型的色素性棕色管型

少量Rbc及Wbc

Pr. +～++急性腎功能衰竭的治療ARF的治療原則（1）排除任何引起腎功能變壞的因素如避免使用腎毒性抗菌素

糾正腎前性因素

努力維持一定尿量ARF的治療原則（2）支持及對癥治療(1)每日2次檢測生化指標，必要時隨時重復高熱卡35～50千卡/kg/d

低蛋白0.6～0.8g/kg/d（非透析）

透析時1～1.2g/kg/d高碳水化合物，每日不少於100克GS補充EAA支持及對癥治療(2)維持水平衡：限鈉、限水

入水量=基礎補液量+顯性失液量

基礎補液量=不顯性失液量(600-800ml)-內生水(400ml)

為400-500ml

或使體重下降0.5kg/d糾正酸中毒ARF的治療原則（2）ARF的治療原則（3）高鉀的治療方法 機制 發生作用 持續時間 限制因素10％葡萄酸鈣直接對抗 立即 短暫 Ca負荷10-30ml NaHCO3 重新分布 數分鐘 數小時 鹽堿負荷45mMol高滲糖-胰島素重新分布 數分鐘 數小時 低血糖容量降鉀樹脂 透析療法 排出 數小時數小時ARF的透析指征(1)分解型ARF應立即開始透析治療非分解型ARF凡符合以下任何一項者，

均應采取透析治療。無尿、少尿超過48小時BUN100mg/dlScr6mg/dlK+6.5mMol/LHCO3－15mMol/L明顯水腫、肺水腫、惡心、嘔吐、嗜睡、燥動、意識障礙。ARF的透析指征(2)ARF透析方式間斷血液透析

(intermittenthemodiaysis,IHD)

持續腎臟替代治療

(continuousren