2008膿毒癥及膿毒性休克指南

2012指南更新概要簡介2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重癥學術會議上，歐洲危重癥學會（ESICM），美國危重癥學會（SCCM）共同發表了巴塞羅那宣言，并計劃在5年內將膿毒癥患者的死亡率減少25%，并于2004年制定了嚴重膿毒癥和膿毒性休克診療指南。根據多個研究統計表明，至2010年，膿毒癥患者死亡率從38.8%下降至31%，在38%的基礎上下降率達到20.1%。2012年10月13-17日第25屆歐洲危重癥年會在葡萄牙首都里斯本召開，會議就2012年SSC指南的更新進行了披露。新指南或將在2013年春季正式發布。GRADE系統

1(強力推薦:做或不做)2(弱度推薦:可能做或可能不做)A(高質量隨機對照研究(RCT)或薈萃分析研究)B(中等質量RCT或高質量觀察性及隊列研究)C(完成良好、設對照的觀察性及隊列研究)D(病例總結或專家意見,低質量研究)

A.初期復蘇將過去6小時復蘇bundle和24小時處理bundle，更改為3小時的Sepsisi復蘇bundle和6小時的感染性休克bundle。Sepsisresucitationbundle(3小時內完成）測定血乳酸應用抗生素前獲得培養標本1小時內廣譜抗生素應用在低血壓和/或乳酸>4mmol/L時，1小時內啟動液體復蘇，補液量為30ml/kg晶體液。A.初期復蘇Septicshockbundle(6小時內完成)初始液體復蘇后仍存在低血壓患者應使用縮血管藥物維持MAP≥65mmHg。仍持續動脈低血壓者，和/或初始血乳>4mmol/L者：CVP≥8MMHgScvO2≥70%B.診斷1.抗生素使用之前，進行細菌學標本的采集，并盡可能在45分鐘內完成。至少要獲得兩個血培養！即經皮穿刺及經留置超過48小時的血管內置管處的血液標本。2.同時應盡可能在使用抗生素之前留取其他培養標本,包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液。采集標本不應影響抗生素的開始使用(1C)。3.盡快實行影像學檢查以確認感染部位（1C)

{E}NEW4.推薦使用G實驗和GM實驗進行真菌感染的診斷。C.抗生素治療1.推薦在確認膿毒性休克(1B)或嚴重膿毒癥尚未出現膿毒性休克(1D)時,在1小時內盡早靜脈使用抗生素治療。在應用抗生素之前留取合適的標本,但不能為留取標本而延誤抗生素的使用(1D)。2a.推薦最初的經驗性抗感染治療包括對抗所有可疑病原微生物(細菌和/或真菌)的一種或多種藥物,并且滲透到導致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高（1B){D}2b.推薦每天評價抗生素治療方案,以達到理想的臨床治療效果,防止細菌耐藥產生,減少毒性及降低費用(1C)。

C.抗生素治療new4.抗病毒治療目標越早越好，并通過PCR或病毒培養獲得證據。感染的預防：建議SOD（口咽部去污染）或SDD(消化道去污染)減少VAP的發生。D.感染源控制2.建議對確定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感染灶者,最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之后,再進行干預(2B)。3.在需要進行病原學治療時,推薦采用對生理損傷最小的有效干預措施,例如對膿腫進行經皮引流而不是外科引流(1D)。4.在建立其他血管通路后,應立即去除那些可能成為嚴重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管內器具(1C)。

E.液體療法3c.在只有心臟充盈壓(CVP或肺動脈楔壓)增加而沒有血流動力學改善時,應降低補液速度(1D)。

F.血管加壓類藥物

推薦將MAP保持在≥65mmHg(1C)。在低血容量沒有得到糾正時,就應使用血管加壓類藥物以保證低血壓時的血流灌注。使用去甲腎上腺素時應逐漸加量直到MAP達到65mmHg,才能維持組織灌注。另外,在制定MAP治療目標時應考慮到患者以前存在的并發癥。2.NEW

推薦將去甲腎上腺素作為糾正膿毒性休克低血壓時首選的血管加壓藥物(在建立中心靜脈通路后應盡快給藥)(1C)。3a.如果去甲腎上腺素效果不明顯,建議將腎上腺素作為首選藥物(2B)。

3b.可使用血管加壓素0.03U/min。4.多巴胺，僅限于心律失常風險極低、心輸出量低下或心率慢的患者

F.血管加壓類藥物5.推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物(1A)。一項大的隨機臨床試驗和薈萃分析表明,在比較低劑量多巴胺和安慰劑的作用時未發現明顯差異。因此,目前尚無證據支持低劑量多巴胺可保護腎功能。6.推薦在條件允許情況下,盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動脈通路(1D)。在休克時,動脈導管測血壓更準確,數據可重復分析,連續的監測數據有助于人們根據血壓情況制定下一步治療方案。

G.正性肌力藥物心功能不全或補液后依然存在低灌注時可加用多巴酚丁胺。(1C)。2.反對使用增加心指數達超常水平的療法。

G.正性肌力藥物當患者左心室充盈壓及MAP足夠高(或臨床評估液體復蘇療法已充分),而同時測量到或懷疑低心輸出量時,多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。

如果沒有監測心輸出量,推薦聯合使用一種心肌收縮藥/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。

在能夠監測心輸出量及血壓時,可單獨使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素,以達到目標MAP和心輸出量。d.兩項有關伴膿毒癥的ICU重癥患者的大型前瞻性臨床研究未顯示使用多巴酚丁胺將患者氧輸送提高到超常水平有益。

H.糖皮質激素

5.當患者不再需要血管升壓藥時,建議停用糖皮質激素治療(2D)。

6.new針對治療膿毒癥的目的,推薦嚴重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質激素用量不大于氫化可的松200mg當量(1A)。7.對于無休克的膿毒癥患者,不推薦應用激素。但在患者內分泌或糖皮質激素治療需要的情況下,激素維持治療或使用應激劑量激素沒有禁忌證(1D)。

I.重組人類活化蛋白C(rhAPC)對膿毒癥導致器官功能不全、經臨床評估為高死亡危險(大多數APACHEⅡ≥25或有多器官功能衰竭)的成年患者,如果沒有禁忌證,建議接受rhAPC治療(2B,30天內手術患者為2C)。{B}2.對嚴重膿毒癥、低死亡危險(大多數APACHEⅡ<20或單個器官衰竭)的成年患者,推薦不接受rhAPC治療(1A)。

J.血液制品使用

5.在治療嚴重膿毒癥和膿毒性休克時,不推薦抗凝治療(1B)。

6.嚴重膿毒癥患者,當血小板計數<5000/mm3

(5×109/L),無論是否有出血,都建議輸注血小板。當血小板計數5000-30000/mm3(5-30×109/L)且有明顯出血危險時,可考慮輸注血小板。需進行外科手術或有創性操作時,血小板計數應≥50000/mm3(50×109/L)(2D)。

第二部分嚴重膿毒癥支持治療

A機械通氣

3.為盡可能降低平臺壓和潮氣量,允許ALI/ARDS患者存在高碳酸血癥(PaCO2高于正常,稱“允許性高碳酸血癥”)(1C)。但試驗未把“允許性高碳酸血癥”作為主要治療目標。對已存在代謝性酸中毒者應限制這種高碳酸血癥,而對高顱內壓患者應禁止使用。4.推薦設定最低PEEP以防止呼氣末肺泡萎陷(1C)。5.建議患者低氧血癥時，應根據FiO2調整PEEP水平。6.對于頑固性低氧血癥患者，推薦肺復張。7.建議對采用肺復張后仍氧合指數<100的ARDS患者時，可進行俯臥位通氣(2C)。

A機械通氣

6A.如無禁忌證,推薦機械通氣患者保持半臥位,以防止誤吸和發生呼吸機相關肺炎(VAP)(1B)。6B.建議床頭抬高30-45度(2C)。7.僅對符合下述條件的少數ALI/ARDS患者建議使用NIV:輕度呼吸衰竭(相對較低的壓力支持和PEEP有效)、血流動力學穩定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護氣道、主觀期望早日康復。建議維持較低的氣管插管閾值(2B)。

避免氣管插管有很多好處,如利于交流、減少感染機會和麻醉用藥等。兩項隨機對照臨床試驗證明,成功施行的NIV可改善患者預后。但遺憾的是,在威脅生命的低氧血癥患者中,只有小部分適合該方法。

A機械通氣

8.推薦制定一套適當的脫機計劃,為機械通氣患者施行自主呼吸試驗以評估脫離機械通氣的能力,患者還須滿足以下條件:①可喚醒,②血流動力學穩定(不用升壓藥),③沒有新的潛在嚴重疾患,④只需低通氣量和低PEEP,⑤面罩或鼻導管給氧可滿足吸氧濃度要求。應選擇低水平壓力支持、持續氣道正壓(CPAP,≈5cmH2O)或T管進行自主呼吸試驗(1A)。

9.推薦對ALI/ARDS患者,不把肺動脈導管應用作為常規(1A)。10.對已有ALI且無組織低灌注證據的患者,推薦保守補液策略,以減少機械通氣和住ICU天數(1C)。

C血糖控制對進入ICU后已初步穩定的重癥膿毒癥合并高血糖患者,推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖(1B)。建議使用有效方案調整胰島素劑量,使血糖控制在110-180mg/dl間(2C)。推薦所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來源,每1-2小時監測一次血糖,血糖和胰島素用量穩定后,可每4小時監測一次(1C)。用床旁快速檢測法監測末梢血糖水平時,如果血糖值較低,應謹慎處理,因為動脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測值更低(1B)。

一項在心臟外科ICU進行的大型隨機單中心研究顯示,采用強化靜脈胰島素治療(Leuven

方案),將血糖控制在80~110mg/dl,可降低ICU死亡率。對住ICU超過5天的患者還減少了器官功能障礙,縮短了住ICU時間。但患者發生低血糖的風險增加約3倍。

兩項研究提出降低患者死亡率的血糖閾值介于145~180mg/dl。

一項大樣本觀察性研究(7049例)發現,降低平均血糖水平與減少血糖波動同樣重要。

D腎臟替代治療

1.對重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者,持續腎臟替代治療與間斷血液透析等效(2B)。2.對血流動力學不穩定者,建議予持續腎替代治療輔助維持液體平衡(2D)。

兩項薈萃分析表明,持續和間斷腎臟替代療法對降低患者院內死亡率無顯著差異。

兩項研究顯示持續療法更有利于實現維持液體平衡的目標。

總之,目前證據不足以得出膿毒癥患者并發急性腎功能衰竭時選擇何種替代治療模式的結論。

E碳酸氫鹽治療

對于低灌注致高乳酸血癥、pH≥7.15的患者,不宜使用碳酸氫鈉改善血流動力學或減少升壓藥使用(1B)。

沒有證據支持使用碳酸氫鈉治療膿毒癥低灌注導致的高乳酸血癥。兩項隨機盲法交叉研究顯示,等摩爾生理鹽水和碳酸氫鹽對改善高乳酸血癥患者血流動力學指標、或減少升壓藥需求無明顯差異,但研究較少納入pH<7.15的患者。

碳酸氫鹽可能加重水鈉負荷、增加血乳酸和PCO2、減少血清離子鈣,但這些參數與患者預后的關系不確定。碳酸氫鹽對低pH值或任何pH值患者血流動力學參數或升壓藥需求的影響尚不清楚。

F預防深靜脈血栓形成對嚴重膿毒癥患者,推薦首選皮下注射低分子肝素預防深靜脈血栓(DVT),除非有禁忌證如血小板減少、嚴重凝血功能障礙、活動性出血、近期腦出血等(1A)。當沒有低分子肝素時，建議每日3次使用低劑量肝素預防，當肌酐清除率<30ml/min時，推薦使用低分子肝素。。2.對有肝素禁忌證者,推薦使用充氣性機械裝置治療,除非有禁忌證(1A)。3.對非常高危的患者如嚴重膿毒癥合并DVT史、創傷或整形外科手術者,建議聯合藥物和機械預防,除非有禁忌證或無法實施(2C)。4.鑒于已在其他高危患者中證明LMWH的優勢,因此對非常高危的患者,建議使用LMWH而非UFH(2C)。

G預防應激性潰瘍

建議對于存在出血風險的嚴重膿毒癥患者可以使用PPI或H2RA預防應激性潰瘍出血，首選PPI而非H2RA。

對于沒有出血風險的患者可以不使用藥物預防應激性潰瘍出血。

I.支持限度的考慮

1.對于治療目標、預后應與患者及家屬及時進行溝通。2.應根據文化、經濟層次盡早與家屬溝通終止治療的相關事宜。關鍵的建議(1)膿毒性休克患者在診斷后的最初6小時早期目標性復蘇（1C）應迅速采取各種診斷措施以確定可能的感染源（1C）在膿毒癥診斷后的1小時內使用廣譜抗生素治療（1B）應結合臨床與細菌培養結果分析抗感染藥物的使用是否合理以便采用合適的窄譜抗生素（1C）抗生素使用時間一般為7-10天，可根據臨床反應調整(1D)感染源控制方法的選擇要注意權衡利弊（1B）液體復蘇要注意循環灌注壓力（1C）液體復蘇的速率取決于循環灌注壓的升高，但是對組織灌注沒有改進（1D）關鍵的建議(2)用血管升壓藥去甲腎上腺素來維持最初的復蘇目標平均動脈壓≥65mmHg