呼吸系統疾病

河北醫科大學第二醫院兒科安肅英

小兒呼吸系統疾病包括：上、下呼吸道急、慢性感染；呼吸道變態反應性疾病；胸膜疾病；呼吸道異物；肺部腫瘤；先天畸形等；以急性呼吸道感染尤其肺炎最常見。全世界<5歲兒童死于肺炎的每年大約有350萬人。

第一節

小兒呼吸系統解剖生理特點呼吸系統以環狀軟骨為界劃分為上、下呼吸道。上呼吸道包括：鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會厭及喉；下呼吸道包括：氣管、支氣管、毛細支氣管、呼吸性毛細支氣管、肺泡管及肺泡。

一、解剖特點（一）上呼吸道1.

鼻和鼻竇①鼻：鼻腔較成人短，無鼻毛，后鼻道狹窄，粘膜柔嫩，血管豐富。②鼻竇：2~3歲才開始發育，到青春期后才逐步發育完善,因為嬰幼兒鼻竇發育較差，故很少患鼻竇炎。

2.咽和咽鼓管咽扁桃體至1歲末逐漸增大，4~10歲發育達高峰，14~15歲時逐漸退化。咽鼓管較寬、直、短、呈水平位，故鼻咽炎時可導致中耳炎。3.喉部喉部呈漏斗狀，喉腔較狹窄，軟骨柔軟，粘膜柔嫩而富有血管及淋巴組織。

左支氣管細長，由氣管側方伸出，而右支氣管短粗，為氣管直接延伸，異物易墜入右支氣管，引起右側肺不張或肺氣腫。

2.

肺①小兒肺間質發育旺盛，血管豐富；②彈力纖維發育較差；③肺泡數量少。（三）胸廓①嬰幼兒胸廓呈桶狀；②肋骨呈水平位，膈肌位置較高；③胸腔較小而縱隔相對較大。

二、生理特點

1.呼吸頻率年齡越小，呼吸頻率越快。

不同年齡小兒呼吸頻率

年齡每分呼吸次數脈搏：呼吸新生兒40~443：11歲以內303-4：11-3歲243-4：14-7歲224：18-14歲204：1

2.呼吸節律年齡越小節律越不整。3.呼吸類型嬰幼兒呈腹膈式呼吸、年長兒胸腹式呼吸4.各項呼吸功能的儲備能力均較低。①肺活量、潮氣量均較低；②氣道阻力高，由于小兒氣管管徑較細，故氣道阻力大于成人。

三、呼吸道免疫特點特異性和非特異性免疫功能均較差。①咳嗽反射和氣道平滑肌收縮功能差，纖毛運動功能亦差。②嬰幼兒免疫球蛋白含量低，尤其是分泌型IgA水平低。③肺泡巨噬細胞功能不足，乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補體等數量和活性均不足。

第二節急性上呼吸道感染

acuteupperrespiratoryinfection

AURI

[病因]1.病原體：病毒：約占90％以上，主要有鼻病毒、呼吸道合胞病毒等。細菌：常見溶血性鏈球菌,肺炎球菌，肺炎支原體等。

2.環境因素3.其它因素

[臨床表現]本病癥狀的輕重與年齡、病原和機體抵抗力的不同而各異。年長兒一般病情較輕，以局部癥狀為主，嬰幼兒病情較重，以全身癥狀為主。（一）一般類型上感：有發熱、鼻塞流涕、打噴嚏、咳嗽，嘔吐及腹瀉等。高熱甚者可致高熱驚厥。查體：咽充血，扁桃體可腫大，頜下淋巴結可觸痛，雙肺呼吸音正常。

(二)兩種特殊類型上感1.皰疹性咽峽炎：系柯薩奇A組病毒,好發于夏秋季。高熱、流涎、厭食，咽充血，咽腭弓可見2~4mm大小皰疹，或潰瘍。病程約1周。2.咽-結合膜熱：由腺病毒3、7型所致，常發生于春夏季。以發熱、咽炎、濾泡性眼結合膜炎。病程1~2周。

[輔助檢查]病毒感染白細胞計數正常或偏低；鼻咽分泌物病毒分離可明確病原；細菌感染白細胞及中性粒細胞增高。[診斷和鑒別診斷]診斷：根據臨床癥狀、體征及輔助檢查。鑒別：1、流行性感冒2、急性呼吸道傳染病3、急性闌尾炎

[治療]1.一般治療加強護理，多飲水，給易消化食物。2.抗感染治療①抗病毒②抗生素3.對癥治療①降溫②鎮靜③鼻塞[預防]第三節急性支氣管炎

acutebronchitis[病因]凡是能引起上呼吸道感染的病原體均可導致支氣管炎。免疫功能失調、營養不良、佝僂病等都是本病的誘發因素。

[臨床表現]1.主要癥狀：于上呼吸道感染后，以咳嗽為主，早期干咳，繼而有痰。嬰幼兒常有發熱、嘔吐、腹瀉等。年長兒疲乏無力、頭痛、胸痛等。2.主要體征：雙肺呼吸音粗，可聞及多變的散在干濕羅音，常在體位改變或咳嗽后減少或消失。

哮喘性支氣管炎特點：①多見＜3歲小兒，有濕疹或其他過敏史；②有類似哮喘的癥狀和體征;③可有低熱、白細胞增高等感染表現;④有反復發作傾向，部分患兒于數年后發展成支氣管哮喘。

[X線檢查]雙肺紋理增粗。[治療](一)一般治療

(二)抗感染治療(三)對癥治療①化痰止咳②平喘

支氣管哮喘

asthma【定義】

支氣管哮喘是由嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞等多種炎性細胞參與的氣道慢性炎癥性疾病。對易感者可引起不同程度的廣泛而可逆性氣道阻塞癥狀。臨床以反復發作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽為特點，常在夜間與清晨發作，癥狀可經治療或自行緩解。

【臨床特點】

1、患兒多有個人過敏史及家族哮喘史。2、反復咳嗽，喘息發作＞3次，以夜間或清晨加重；胸悶、喘息及呼吸困難等。3、口周發紺，三凹征陽性，喘鳴音以呼氣相明顯，可聞及粗濕羅音。4、經長期抗生素治療無效，支氣管舒張劑治療可使咳喘緩解。5、胸部X線片正常；肺功能、峰流速檢查氣流受限。

【治療】(一)治療原則：堅持長期、規范及個體化的治療原則。①發作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘；②緩解期：長期控制癥狀、抗炎、降低氣道高反應性、避免觸發因素。

(二)藥物吸入吸入療法是全球目前治療哮喘最有效、最安全的方法。1．＜5歲:霧化器，儲霧罐2．～7歲:旋碟式吸入器、渦流式吸入器或旋轉式吸入器吸入干粉劑。3．>7歲:定量氣霧劑

第四節肺炎

pneumonia肺炎是由不同病原體或其他因素所致的肺部炎癥，為兒科常見病及多發病。臨床以發熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部固定濕羅音為共同臨床表現。由于小兒肺炎死亡在我國占第一位。

[肺炎分類]

1.病理分類：大葉肺炎小葉性肺炎（支氣管肺炎）間質性肺炎。2.病因分類：①病毒性肺炎：②細菌性肺炎：③其他原因肺炎

3.病程分類：急性肺炎（病程<1個月）遷延性肺炎（病程1~3個月）慢性肺炎（病程>3個月）4.病情分類：①輕癥—以呼吸系統癥狀為主，無其他系統受累。②重癥—除呼吸系統癥狀外，其他系統亦受累。

支氣管肺炎

bronchopneumonia

支氣管肺炎是小兒時期最常見的肺炎，全年均可發病，以冬、春季較多。營養不良、佝僂病及先心病等更易發生。

[病因]肺炎的病原微生物為細菌和病毒。細菌—常見肺炎鏈球菌、葡萄球菌、革蘭陰性桿菌。病毒—最常見呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感、副流感病毒等。其他感染—肺炎支原體、衣原體等。

肺炎病生理示意圖

病原體年長兒上感、支氣管炎病原體毒素嬰幼兒（肺炎）肺通氣、換氣障礙

中毒性心肌炎心力衰竭低O2血癥和CO2潴留中毒性腸麻痹腦水腫中樞呼衰甚至死亡DIC呼酸、代酸

[臨床表現]輕癥肺炎以呼吸系統癥狀為主。

1．主要癥狀：

發熱—熱型不規則；新生兒、重度營養不良患兒可有體溫不升。

咳嗽—早期干咳，以后有痰。新生兒表現口吐白沫。

喘憋—呼吸急促，發憋。精神不振、食欲減退、煩躁不安、輕度腹瀉或嘔吐等全身癥狀。

2.主要體征：

①呼吸加快，40~80次/分，鼻翼扇動，三凹征陽性。②紫紺以口周、鼻唇溝及指趾末端發紺明顯。③雙肺呼吸音粗，可聞及固定的細小濕羅音，以背部、兩肺下及脊柱兩旁較明顯。

重癥肺炎除呼吸系統外，還可累及循環、神經和消化等系統，出現相應的臨床表現。

1.中毒心肌炎：

（1）面色蒼白、心動過速；（2）心音低鈍、心律不齊；（3）心電圖顯示ST段下移和T波低平、倒置。

2.心力衰竭心衰診斷標準:①突然呼吸困難加重,R>60次/分，煩躁不安，面色發灰或紫紺等。不能用其他原因解釋者。②心率突然增快，嬰兒>180次／分，幼兒＞160次/分。心音低鈍，出現奔馬律。③肝臟在短期內進行性增大。

3.中毒性腦病或腦膜炎

4.中毒性腸麻痹或DIC

[并發癥]

若在肺炎治療過程中，中毒癥狀或呼吸困難突然加重，體溫持續不退、或退而復升，應考慮有并發癥的可能。膿胸—常見金黃色葡萄球菌引起。膿氣胸—膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通所致。肺大皰—由于肺泡擴張、破裂所致。肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等。

[輔助檢查]外周血檢查（1）白細胞計數（2）C-反應（CRP)2.病原學檢查①細菌培養②病毒分離③病原特異性抗原檢測④病原特異性抗體檢測⑤冷凝集試驗

[X線檢查]

早期肺紋理增粗，隨紋理走行可見小斑片狀陰影，以兩肺下野、中內帶及心膈區居多，并可伴有肺不張或肺氣腫。斑片狀陰影亦可融合成大片。

右下小葉性肺炎右下肺內帶病灶呈斑點狀沿肺紋理分布。

[診斷]癥狀+體征+輔助檢查[鑒別診斷]

1.支氣管哮喘

2.肺結核3.支氣管異物[治療原則]采取綜合措施，積極控制炎癥，改善肺通氣功能，防止并發癥。

一、一般治療

保持室內空氣新鮮，溫濕度適宜,保持呼吸道通暢有利排痰.二、抗感染治療1.抗生素使用原則：①選擇副作用小而敏感抗生素；②早期、足量、足療程，最好靜脈；③兩種藥物聯合應用。

溶血性鏈球菌、肺炎球菌肺炎—首選青霉素；革蘭陰性桿菌肺炎—選擇氨芐青霉素；金葡菌肺炎—苯唑青霉素或鄰氯青霉素；綠膿桿菌肺炎—復達欣作用最強；支原體、衣原體肺炎—選擇大環內酯類。

對年齡小或病情嚴重者選用2種廣譜抗生素聯合應用，并盡可能靜脈用藥。用某種抗生素治療3天無效或病情反而加重，要改用其他抗生素。

用藥時間應持續至體溫正常后5~7天，臨床癥狀基本消失后3天。支原體肺炎至少用藥2~3周，以免復發。金葡菌肺炎療程宜長，一般于體溫正常后繼續用藥2周，總療程6周。2.抗病毒治療①三氮唑核苷(病毒唑)②干擾素

三、對癥治療

1.氧氣療法2.保持呼吸道通暢3.止咳化痰4.心力衰竭的治療除鎮靜、給氧外，要強心、利尿、擴血管。

①強心藥物：西地蘭飽和量為＜2歲0.03~0.04mg/kg＞2歲0.02~0.03mg/kg首次給飽和量的1/2，余量分兩次，每隔4~6小時給藥一次。②利尿藥物：呋塞米③血管擴張劑：多巴胺、酚妥拉明。

5.糖皮質激素的應用適應證：①全身中毒癥狀明顯；②嚴重喘憋；③伴有腦水腫、中毒性腦病、感染性休克、呼吸衰竭等；④胸膜有滲出的病例。

6.中毒性腦病

7.糾正脫水、電解質與酸堿平衡紊亂8.支持療法輸血或輸血漿，每次5ml/kg。肺部理療以及應用免疫調節劑；維生素C、維生素E等清除氧自由基，有利于疾病恢復。

9.并發癥和并存癥的治療并發膿胸、膿氣胸者應及時抽膿、抽氣。必要時胸腔閉式引流。低鈣血癥，有手足搐搦或驚厥，應靜脈輸入10%葡萄糖酸鈣10ml/次。應用洋地黃制劑時不宜同時應用鈣劑，兩藥間隔時間不少于4~6小時。幾種不同病原體所致肺炎的特點

1.呼吸道合胞病毒肺炎由呼吸道合胞病毒(RSV)感染所致。病變主要為廣泛毛細支氣管炎癥、滲出及粘膜水腫，導致氣道狹窄引起喘憋，低氧血癥。特點：①多見于2歲以內，尤以2~6個月嬰兒。

②低熱、中度發熱，咳嗽、呼吸困難，喘憋為突出表現，感染中毒癥狀較輕。③肺部聽診可聞及大量哮鳴音及細小濕羅音。④喘憋嚴重者可合并心力衰竭、呼吸衰竭。⑤胸片顯示小片狀陰影、肺紋理增多及肺氣腫。

2.腺病毒肺炎主要病理改變為支氣管和肺泡間質炎。特點：①多見于6個月~2歲小兒。病死率較高。②起病急劇，稽留高熱，全身中毒癥狀重。精神萎靡，嗜睡，面色蒼白，頻咳陣發性喘憋、呼吸困難、發紺等。③易繼發細菌感染、心力衰竭和中毒性腦病。

④肺部體征出現較晚，發熱4~5日后始出現濕羅音。⑤早期胸片示：大小不等的片狀陰影或融合病灶，肺氣腫多見。⑥病灶吸收緩慢，需數周至數月。

3.葡萄球菌肺炎包括金黃色葡萄球菌和白色葡萄球菌。特點：①多見于新生兒和嬰幼兒，起病急，病情重，進展快；②馳張高熱，頻咳、青紫，全身中毒癥狀重；③肺部羅音出現早，皮膚常見猩紅熱樣皮疹。④易并發膿胸、膿氣胸、肺大泡及其他器官遷