關于糖尿病健康管理規范解析第1頁，共45頁，2022年，5月20日，15點54分，星期五2011年1月16日主要內容服務對象服務內容服務流程服務要求服務記錄考核指標第2頁，共45頁，2022年，5月20日，15點54分，星期五2011年1月16日健康管理健康管理是指對個體或群體的健康進行全面監測、分析、評估、提供健康咨詢和以及對健康危險因素進行干預的全過程。第3頁，共45頁，2022年，5月20日，15點54分，星期五2011年1月16日服務對象

轄區內35歲以上及2型糖尿病患者2型糖尿病的發病率隨年齡的增長而增加，35歲以后明顯上升.糖尿病分為1型、2型、其他特殊類型、妊娠糖尿病四種，其中2型糖尿病占糖尿病患者的90%。

妊娠糖尿病1型2型其他特殊類型糖尿病分類第4頁，共45頁，2022年，5月20日，15點54分，星期五2011年1月16日服務內容（一）２型糖尿病篩查對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并接受醫務人員的生活方式指導。第5頁，共45頁，2022年，5月20日，15點54分，星期五2011年1月16日2型糖尿病高危人群為

年齡≥35歲,BMI≥24有糖尿病家族史者以往有IGT或IFG者有高密度脂蛋白膽固醇降低和/或高甘油三酯血癥者有高血壓和/或心腦血管病變者年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大嬰兒（出生時體重≥４kg）者；第6頁，共45頁，2022年，5月20日，15點54分，星期五2011年1月16日葡萄糖耐量受損（IGT）：

是指某些人空腹血糖雖未達到診斷糖尿病所需濃度，但在口服葡萄糖耐量試驗中，血糖濃度處于正常與糖尿病之間。這些病人尚不能診斷為糖尿病，但以后發生糖尿病的危險性以及動脈粥樣硬化、心電圖異常發生率及病死率均較一般人群為高，在糖尿病防治研究上也是一個重要組成部分。

IGT主要針對餐后血糖而言，現在一般采用的是口服葡萄糖耐量試驗中兩小時后血糖水平，如果一個患者，他空腹血糖正常（小于或等于7mol/dl），但OGTT餐后兩小時血糖小于11.1mol/dl、大于7.8mol/dl，那么，我們可以認為這個患者是IGT患者。α糖苷酶抑制劑是目前用于IGT干預的主要藥物，臨床常見的是阿卡波糖和伏格列波糖。

IGT是病人從準糖尿病患者恢復到正常人的最后一個階段和最后一個機會，一旦病人跨越這個階段，等待著病人的就是糖尿病和它的并發癥。所以病人應該依從醫生指引，加強飲食、運動和藥物的干預，爭取重回正常人之列。第7頁，共45頁，2022年，5月20日，15點54分，星期五2011年1月16日空腹血糖受損（IFG）IFG:1.也叫空腹血糖受損，指空腹血糖高于正常且又低于糖尿病診斷標準。空腹血糖≥6.1--7.0mmol/L負荷后2小時≥7.8mmol/L,第8頁，共45頁，2022年，5月20日，15點54分，星期五2011年1月16日高危人群預防糖尿病的措施糖尿病教育特別是糖尿病危險因素的控制，如肥胖、活動減少、不適當的營養及生活方式等。加強篩查，盡早檢出糖尿病利用分期分批進行特殊人群體檢，如干部體檢、單位集中體檢利用其它的體檢方式，如司機體檢、婚前體檢、出國前體檢通過各級醫院門診檢查加強對非內分泌專科醫生的培訓，使之能盡早發現糖尿病對于一些因大血管病變、高血脂、肥胖及其他與糖尿病有關的疾病住院者，進行常規篩查第9頁，共45頁，2022年，5月20日，15點54分，星期五2011年1月16日定期檢查，一旦發現有糖耐量受損（IGT）或空腹血糖受損（IFG），及早地實行干預人群中50%2型糖尿病病例只有經過篩查才能檢出篩查方法推薦應用口服糖耐量試驗(OGTT)進行OGTT有困難的情況可僅監測空腹血糖。但僅測空腹血糖而有漏診的可能性毛細血管血糖只能作為篩查糖尿病預檢手段

第10頁，共45頁，2022年，5月20日，15點54分，星期五2011年1月16日強化生活方式干預預防糖尿病的可行性以健康飲食與增加體力活動為主要內容的生活方式干預將有助于高危人群預防糖尿病瑞典Malmous研究和中國的大慶IGT研究，兩者分別證明生活方式干預可使糖尿病發病率降低50%和30%-50%芬蘭的DPS研究證明在該人群生活方式干預可降低糖尿病發病率58%美國的DPP試驗，研究對象3200人，隨訪3年，其結果成功地顯示了生活方式干預也使美國人糖尿病發病率降低58%這些結果不僅證明生活方式干預在全世界范圍的有效性和可行性,而且顯示中等強度的干預既有效又能為廣大人群接受并常年堅持第11頁，共45頁，2022年，5月20日，15點54分，星期五2011年1月16日生活方式干預相對中等程度地糾正生活方式就會產生效益主食減少2-3兩/日運動增加150分鐘/周體重減少5%-7%改變生活方式的目標使BMI達到或接近24，或至少減少5-7%至少減少每日總熱量400-500佧飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下體力活動增加到250-300分鐘/周第12頁，共45頁，2022年，5月20日，15點54分，星期五2011年1月16日（二）對確診的2型糖尿病患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）要提供每年至少4次的面對面隨訪。隨訪內容：1.測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在急性并發癥狀，高血糖（>16.7mmol/L）或低血糖（<3.9mmol/L）；高血壓（收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg）；酮癥酸中毒有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發異常情況，以上危險情況之一須在處理后緊急轉診。并應在2周內主動隨訪轉診情況。如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）第13頁，共45頁，2022年，5月20日，15點54分，星期五2011年1月16日2、測量體重，計算體質指數（BMI=體重（kg）/身高的平方（m2）），檢查足背動脈搏動。3、詢問患者癥狀（若無轉診者，上次隨訪到此次隨訪期間）。4、詢問患者疾病史、生活方式（包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等）。5、了解患者服藥情況。第14頁，共45頁，2022年，5月20日，15點54分，星期五2011年1月16日6.根據患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進行分類干預。

2型糖尿病患者分類干預管理表

空腹血糖（mmol/L）藥物反應并發癥處理方法隨訪時間<7.0無無維持現狀1-2月≥7.0(一次)不良反應無調整增加現藥的劑量更換增加不同類降糖藥2周連續兩次血糖控制不滿意難以控制新出現或原有加重轉診2周第15頁，共45頁，2022年，5月20日，15點54分，星期五2011年1月16日7.對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。防治糖尿病的三個“五”預防糖尿病的五個要點治療糖尿病的五駕馬車監測糖尿病的五項達標第16頁，共45頁，2022年，5月20日，15點54分，星期五2011年1月16日預防糖尿病的五個要點

對糖尿病無知：多懂點兒熱量攝取過多：少吃點兒體力活動減少：勤動點兒心理應激增多：放松點兒必要的時候：藥用點兒

第17頁，共45頁，2022年，5月20日，15點54分，星期五2011年1月16日治療糖尿病的五駕馬車糖尿病教育與心理治療飲食治療運動治療藥物治療糖尿病監測第18頁，共45頁，2022年，5月20日，15點54分，星期五2011年1月16日監測糖尿病的五項達標

體重達標：減肥血糖達標：降糖血壓達標：降壓血脂達標：調脂血粘達標：降粘第19頁，共45頁，2022年，5月20日，15點54分，星期五2011年1月16日（三）2型糖尿病患者每年至少應進行1次較全面的健康檢查

內容血壓、體重、空腹血糖一般體格檢查視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動檢查，

第20頁，共45頁，2022年，5月20日，15點54分，星期五2011年1月16日有條件的地區建議增加以下檢查：糖化血紅蛋白、尿常規（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部Ｘ線片、Ｂ超第21頁，共45頁，2022年，5月20日，15點54分，星期五2011年1月16日

老年患者建議進行認知功能和情感狀態初篩檢查老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復”。過1分鐘后請其再次重復。如被檢查者無法立即重復或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行“簡易智力狀態檢查量表”檢查。第22頁，共45頁，2022年，5月20日，15點54分，星期五2011年1月16日三、服務流程第23頁，共45頁，2022年，5月20日，15點54分，星期五2011年1月16日四、服務要求（一）健康管理由醫生負責隨訪，應與門診服務相結合，主動與患者聯系保證管理的連續性第24頁，共45頁，2022年，5月20日，15點54分，星期五2011年1月16日（二）隨訪患者方式預約門診就診、電話追蹤家庭訪視集體隨訪（三）掌握轄區內居民糖尿病的患病情況社區衛生診斷門診服務篩查健康檔案多種途徑發現2型糖尿病患者，第25頁，共45頁，2022年，5月20日，15點54分，星期五2011年1月16日

(四）積極應用中醫藥方法開展糖尿病患者健康管理服務。（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者愿意接受服務。（六）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案第26頁，共45頁，2022年，5月20日，15點54分，星期五2011年1月16日六、2型糖尿病患者隨訪服務記錄表填表說明1．本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務時由醫生填寫。每年的綜合評估填寫居民健康檔案的健康體檢表。2．體征：體質指數=體重（kg）/身高的平方（m2）。如有其他陽性體征，請填寫在“其他”一欄。體重斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應調整到的目標。第27頁，共45頁，2022年，5月20日，15點54分，星期五2011年1月16日3．生活方式指導：詢問患者生活方式的同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“××兩”。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。第28頁，共45頁，2022年，5月20日，15點54分，星期五2011年1月16日主食：根據患者的實際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計量。心理調整：根據醫生印象選擇對應的選項。遵醫行為：指患者是否遵照醫生的指導去改善生活方式第29頁，共45頁，2022年，5月20日，15點54分，星期五2011年1月16日4．輔助檢查：為患者進行空腹血糖檢查，記錄檢查結果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫療機構進行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應如實記錄。5．服藥依從性：“規律”為按醫囑服藥，“間斷”為未按醫囑服藥，頻次或數量不足，“不服藥”即為醫生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應：如果患者服用上述藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。7．低血糖反應：根據上次隨訪到此次隨訪之間患者出現的低血糖反應情況。第30頁，共45頁，2022年，5月20日，15點54分，星期五2011年1月16日

8．此次隨訪分類：根據此次隨訪時的分類結果，由隨訪醫生在4種分類結果中選擇一項在“□”中填上相應的數字。“控制滿意”意為血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反應”意為存在藥物不良反應、“并發癥”意為出現新的并發癥或并發癥出現異常。如果患者并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結合上次隨訪情況，決定患者下次隨訪時間，并告知患。

9．用藥情況：根據患者整體情況，為患者開具處方，填寫患者即將服用的降糖藥物名稱，寫明用法。胰島素具體寫明胰島素的種類、時間、劑量。

10．轉診：如果轉診要寫明轉診的醫療機構及科室類別，如××市人民醫院心內科，并在原因一欄寫明轉診原因。

11．隨訪醫生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫生簽署其姓名。第31頁，共45頁，2022年，5月20日，15點54分，星期五2011年1月16日五、考核指標（一）糖尿病患者健康管理率=年內已管理糖尿病人數/年內轄區內糖尿病患病總人數×100％。轄區糖尿病患病總人數估算：轄區常住成年人口總數×成年人糖尿病患病率（通過當地流行病學調查、社區衛生診斷獲得或是選用本省（全國）近期2型糖尿病患病率指標）。以社區18歲以上人口數（社區總人口的70％計算）×該年齡段的糖尿病患病率（2.6％）

第32頁，共45頁，2022年，5月20日，15點54分，星期五2011年1月16日（二）糖尿病患者規范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數/年內管理糖尿病患者人數×100％。第33頁，共45頁，2022年，5月20日，15點54分，星期五2011年1月16日（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數/已管理的糖尿病患者人數×100％。血糖控制達標為空腹血糖控制理想或良好水平第34頁，共45頁，2022年，5月20日，15點54分，星期五2011年1月16日糖尿病健康管理考核指標設計方案：篩查建檔（2項，22.5分）規范管理（2項，30分）管理效果（1項，25分）第35頁，共45頁，2022年，5月20日，15點54分，星期五2011年1月16日一、糖尿病篩查

1.篩查：重點人群確診：高危對象、患者健康管理：患者建檔健康管理率：城市50%，農村30%第36頁，共45頁，2022年，5月20日，15點54分，星期五2011年1月16日評價標準與方法1.查重點人群健康檔案、體檢、家訪、就診等有關資料信息，核對健康檔案或慢性病人隨訪記錄。有應管理數、已管理數、健康管理率糖尿病健康管理率=年內已管理糖尿病人數/年內轄區糖尿病患病估算總人數×100%）第37頁，共45頁，2022年，5月20日，15點54分，星期五2011年1月16日評分標準(22.5分)1.有糖尿病管理記錄及結果統計得5分。2.糖尿病管理率（50%，30%）每下降1%，城市扣0.25分,農村扣0.5分3.各扣完10分為止第38頁，共45頁，2022年，5月20日，15點54分，星期五2011年1月16日2.45歲以上糖尿病高危人群每年測1次空腹血糖和1次餐后血糖（鼓勵項）-10分查糖尿病高危人群：（見中國糖尿病防治指南P53）篩查檢測記錄或檢測結果（包括在其他醫療機構的檢測）檢測兩項血糖的每例得0.2分，僅1項得0.1分考核內容、評價標準、評分標準第39頁，共45頁，2022年，5月20日，15點54分，星期五2011年1月16日二、糖尿病患者規范管理1.糖尿病患者管理能力建設（5分）2.糖尿病患者規范管理率城市≥10％，農村≥5％（25分）3.健康知識講座（5分）

第40頁，共45頁，2022年，5月20日，15點54分，星期五2011年1月16日評價標準、評分標準

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