高血壓的現代治療

瀘醫附院心內科劉應才

我國高血壓的嚴峻形勢總人數已超過2億。患病率在不斷上升59年5.11%，79年7.73%，91年9.41%,現為18.8%。知曉率僅為30.2％，服藥率僅為24.7％，控制率只有6.16%。高血壓與靶器官損害心肌肥厚心力衰竭冠心病腦卒中腎損害大血管病變IHD風險隨血壓上升迅速升高80-89歲70-79歲60-69歲50-59歲40-49歲收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)缺血性心臟病死亡率(95%CI)缺血性心臟病死亡率(95%CI)收縮壓舒張壓JNC-7中風風險隨血壓上升迅速升高JNC-780-89歲70-79歲腦卒中死亡率(95%CI)收縮壓腦卒中死亡率(95%CI)60-69歲50-59歲舒張壓收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)降低血壓可減少

死亡率,心血管事件

100120140160180

Systolicbloodpressure(mmHg)1248Annualrate(%)Ischaemicstroke100120140160180

Systolicbloodpressure(mmHg)0.010.020.040.080.160.32Haemorrhagicstroke

ArimaH,etal.JHypertens.2006;24:1201-1208PROGRESS:血壓控制水平與再卒中0.51FavoursdrugFavoursplacebohazardratiop<0.001p=0.35HOPEEUROPACAMELOTACEIPEACE1.25p<0.001p=0.16651/826patientswitheventsdrug/placebo904/10431284/1311136/151p=0.0012p<0.005CAMELOTCCBPREVENTACTIONp<0.011439/1583110/15186/116TrialsinStableCoronaryArteryDisease

CumulativeCVEvents

血壓的定義與分類類別收縮壓mmHg舒張壓mmHg

理想血壓<120<80正常血壓120-12980-84正常高值130-13985-89高血壓≥140≥90一級高血壓(輕度)140-15990-99二級高血壓(中度)160-179100-109三級高血壓(重度)>180>110單純收縮期高血壓>140<90表1血壓水平的定義和分類（mmHg）總體心血管危險的重要性所有患者不僅應根據高血壓的分級，而且還應根據

總的心血管危險進行分類治療方案的選擇依據初始危險水平建議將總的危險度分類為低危、中危、高危和極高危總的危險通常以10年心血管事件的絕對危險表示年輕患者以相對危險（即與人群的平均危險相比增加的程度）指導治療可能更好高危/極高危患者高血壓的治療從不治療到積極治療50年代前血壓高認為是機體代償反應50年代后臨床試驗發現降壓治療減少死亡及心腦血管事件SBP下降10mmHg和(或)DBP下降5mmHg,腦中風減少38%,冠心病減少16%,總心血管事件減少20%有效降壓能顯著減少心血管事件JAMA.2003,289(19):2560-72降壓效果得益于血壓下降本身高血壓患者獲益多少與降壓程度密切相關,而與使用的降壓藥物關系較小藥物降壓外作用可能被降壓的益處掩蓋降壓是硬道理,是關鍵,5大類降壓藥均可用個體化治療優化聯合治療方案2大陣營:交感神經及RAS抑制藥β-B,ACEIARB;作用于容量的藥CCB,D.2大陣營的聯用為合理方案高血壓防治前移,后延治療危險因素治療亞臨床病變治療早期高血壓治療老老年高血壓治療目標

主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險不同人群血壓的目標值不同要降壓達標治療的目標值一般高血壓人群降壓的目標值為＜140／90ｍｍＨｇ糖尿病及腎病的高血壓及高危患者血壓＜130／80ｍｍＨg老年高血壓患者血壓目標收縮壓應當＜150ｍｍＨｇ2007歐洲指南：更早干預，更低的目標血壓(mmHg)其他危險因素，OD或疾病正常血壓SBP120~129或DBP80~84正常高值血壓SBP130~139或DBP

85~891級HTSBP140~159或DBP90~992級HTSBP160~179或DBP100~1093級HTSBP≥180或DBP≥110無其他危險因素不需干預不需干預改變生活方式，持續數月后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療改變生活方式，持續數周后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療改變生活方式+立即藥物治療1~2個危險因素改變生活方式改變生活方式改變生活方式，持續數周后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療改變生活方式，持續數周后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療改變生活方式+立即藥物治療≥3個危險因素，MS，OD或DM改變生活方式改變生活方式并考慮藥物治療改變生活方式+藥物治療改變生活方式+藥物治療改變生活方式+立即藥物治療糖尿病改變生活方式改變生活方式+藥物治療明確的CV疾病或腎臟疾病改變生活方式+立即藥物治療改變生活方式+立即藥物治療改變生活方式+立即藥物治療改變生活方式+立即藥物治療改變生活方式+立即藥物治療2007ESH/ESC指南推薦降壓治療模式降壓治療選擇單藥低劑量治療兩藥低劑量聯合治療輕度血壓升高低/中度心血管危險傳統目標血壓顯著血壓升高高/很高心血管危險更低的目標血壓如果沒有達到目標血壓先前的藥物全劑量轉換低劑量的不同藥物先前聯合藥物全劑量增加低劑量的第3個藥物如果沒有達到目標血壓全劑量的2-3個藥物聯合治療全劑量的單藥治療全劑量的2-3個藥物聯合治療根據高血壓危險分層的結果建議低危患者首先應生活方式干預數月，無改善者可考慮開始藥物干預中危患者在強化性的生活方式干預數周后如果無效，可由醫師決定治療時間和治療方案對于高危和很高危的高血壓患者，應當立即啟動降血壓藥物治療改良生活方式:益處降低血壓;減少抗高血壓藥物的用量，增加抗高血壓藥物的效果；控制其它危險因素；作為人群中高血壓和伴發心血管疾病的一級預防。改良生活方式:內容戒煙：減輕體重：肥胖者體重減少5kg就能降壓，有助于胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左室肥厚的控制。節制飲酒：少量飲酒可減少冠心病的危險。但過度飲酒使中風危險增加。高血壓患者：男性乙醇量/日20-30mg，女<10-20mg。限制鈉鹽：鈉鹽攝入量/日由10.5g→4.7-5.8g，則收縮壓平均可以降低4-6mmHg。鹽攝入量/日<6g。復合飲食改變：素食方式可以降低高血壓患者的血壓，建議高血壓患者多吃水果和蔬菜并減少脂肪攝入。增加體力活動：輕度運動降低SBP4-6mmHg。靜坐方式工作的患者應有規則的一定量的有氧運動，如快步走30-45分鐘，每周3-4次。心理因素和環境壓力：壓力增加會采取不良的生活方式，從而導致高血壓。其它：生物反饋、改變微量營養養和飲食中補充鈣、鎂、纖維素或魚油。抗高血壓藥物評價各類降壓藥物由于各類降壓藥物的組成成分和作用機制各不相同，所以在靶器官保護的作用上也有很大的差異。

幾大類抗高血壓藥物目前國內最常用的抗高血壓藥物包括:利尿劑Β-受體阻滯劑鈣離子拮抗劑血管緊張素受體拮抗劑血管緊張素轉化酶抑制劑復方的降壓藥物利尿劑如雙氫克噻、氯噻嗪、吲達帕胺等。這是一類很有效的降壓藥物，尤其適合治療老年單純性收縮期高血壓。利尿劑的益處利尿劑已被證實能:減低高血壓的死亡率減低心肌梗死的發病率和死亡率有效地改善心衰的臨床癥狀降低心衰的死亡率和心血管事件的發生率。利尿劑的不足但在少數情況下，會影響電解質,血脂,血糖和尿酸代謝。β—受體阻滯劑

如心得安、倍他樂克等。這類藥物不但降低血壓，而且還能改善心肌梗塞病人的心肌缺血情況，拮抗心肌肥厚。β阻滯劑如心得安、倍他樂克等。降低冠心病事件，可用心梗后二級預防和心力衰竭。可用于高動力性高血壓患者(心率快,腎素水平高,交感興奮性高)鈣拮抗劑

如氨氯地平、硝苯地平等。鈣拮抗劑對心絞痛也有治療作用，所以對合并心絞痛的高血壓病人或老年單純性收縮期高血壓病人更為適合。鈣拮抗劑有效降壓，耐受良好。老年收縮期高血壓患者有預防腦卒中的益處,最好使用長效制劑。主要副作用有心動過速、潮紅和踝部水腫,特別適于老年收縮期高血壓。鈣拮抗劑的益處鈣拮抗劑具有保護缺血心肌，抗心肌及血管壁肥厚，抗動脈粥樣硬化的作用，其臨床療效較肯定。鈣拮抗劑的益處鈣拮抗劑還可有效地解除腦血管痙攣，增加腦血流量，減輕腦水腫，修復受損的神經細胞，從而對防止中風有更好的保護作用。鈣拮抗劑的不足但現在普遍認為，短效的鈣拮抗劑如硝苯地平，可能會增加冠心病的死亡率和心肌梗塞后再梗塞的發生率。血管緊張素轉換酶抑制劑如依拉普利，開博通，蒙諾。血管緊張素轉換酶抑制劑，是80年代開始被應用于高血壓的治療藥物。

ACEI減少心力衰竭患者死亡率和病殘率改善胰島素抵抗，逆轉心肌肥厚，對糖、脂肪代謝無不良作用，對糖尿病和高血壓腎病有良好作用主要副作用為干咳。血管緊張素轉換酶抑制劑的缺陷由于血管緊張素轉換酶抑制劑在作用機理方面的原因，約70%的用藥者會出現不同程度的副作用，如喉嚨發癢，水腫，嚴重的干咳，且不能用藥物治愈。這一副作用在黃種人中更為明顯。血管緊張素受體拮抗劑如第一代氯沙坦，第二代纈沙坦，第三代厄貝沙坦等。無咳嗽副作用耐受性好在腎臟保護中的益處經由大型國際臨床研究證實，在腎臟受損的早期，（微量白蛋白尿時期），厄貝沙坦（安博維）能有效逆轉腎臟損傷，使2型糖尿病患者出現臨床蛋白尿的危險降低70%。在腎臟保護中的益處在腎臟受損的晚期，（臨床蛋白尿時期），厄貝沙坦（安博維）能使2型糖尿病患者晚期腎臟病變惡化的危險性降低23%。逆轉左心室肥厚左心室肥厚是發生心臟意外的確良危險指標，而高血壓是引起左心室肥厚的重要原因。實驗表明，左心室肥厚能降低冠狀血管血流量，當心肌需氧量增加或灌注減少時，能引起心內膜下心肌缺血，是增加心血管意外的發生率和死亡率的獨立危險因素。α-受體阻滯劑如派唑嗪,特拉唑嗪等,主要通過中樞神經或周圍神經系統的作用來降血壓.在國內已較少應用.但對前列腺肥大伴高血壓首選.對伴血脂、糖耐量異常者可能較適宜主要副作用：體位性低血壓及心衰發生率增加。國產的復方降壓藥物除了上述幾大類高血壓治療藥物外，國內還有一些復方的降壓藥物，如復方降壓片、珍菊降壓片等。國產的復方降壓藥物可惜的是，過去沒有進行過很好的臨床試驗，所以很難對這些藥物是否確實有效地降低心腦血管疾病所造成的死亡率和病殘率做出肯定的判斷，這也是這些藥物目前所面臨的困境。及時啟動聯合用藥

藥物的調整期可以在３個月內，有明顯藥物不良反應的應當減量和換用另一種降壓藥物在臨床藥物治療中提示：對于２級高血壓患者和高危高血壓患者，可以考慮一開始啟動兩種藥物聯合治療的方案合并用藥有采取各藥的按需劑量配比處方，或采用固定配比復方固定配比復方的優點是方便，有利于提高病人的依從性聯合用藥的指征下列情況優先選用兩種藥物低劑量聯合治療最初高血壓為2~3級一種藥物不能控制的1級高血壓最初總體CV風險高/極高聯合用藥益處療效大于單藥增強降壓效果減少不良反應服藥依從性高有效保護臟器減少了并發癥增強降壓效果三分之二的高血壓患者需要二種以上的藥物治療才能達標。單藥治療只能控制40-50%病人的血壓達到目標水平，聯合治療可達到80%以上。單藥治療只干預一種升壓機理，聯合治療干預多種機理。聯合用藥

增強降壓效果

SP

SD單一藥物聯合藥物

7～13↓12～22↓4～8↓7～14↓BP>160/100mmHg患者用藥類型的效果聯合用藥降壓幅度為單一用藥的2倍聯合用藥常用的聯合治療方案

CCB與ARBCCB與ACEICCB與HCTZCCB與βRB

（DHP）HCTZ與ACEIHCTZ與ARB2007最新指南推薦的聯合ESC/ESH2003GUIDELINEESC/ESH2007GUIDELINE實線代表普通高血壓人群首選的聯合用藥;方框表示經對照干預試驗證明此類藥物有益噻嗪類利尿劑ARB鈣拮抗劑ACEIα-阻滯劑β-阻滯劑噻嗪類利尿劑ARBCCBACEIα-阻滯劑β-阻滯劑JournalofHypertension2007,25:1105-1187HOT研究顯示半數以上高血壓病人需要聯合治療抗高血壓藥物聯合治療的途徑處方臨時聯合固定劑量聯合鈣拮抗劑在聯合治療的優勢?

高鈉攝入不影響降壓療效?嗜酒患者有顯著的降壓作用?

適用于并有多種代謝異常的人群?腎功能受損者仍可應用?可安全應用于心衰患者?