休克的急救護理休克的急救護理

休克

？血壓下降？意識喪失？休克的概念休克？血壓下降？休克的概念休克是機體由于各種病因引起有效循環血量銳減、組織灌注不足所導致的細胞代謝障礙和器官功能受損的綜合征。

休克的概念

有效循環血量↓細胞代謝障礙組織灌注不足器官功能受損休克——綜合征休克是機體由于各種病因引起有效循環血量銳減、組織灌注不足所導休克分期引起休克的原因雖不同，但都具有共同的病理生理基礎，根據血流動力學和微循環變化規律，休克的發展過程一般分3期休克代償期又稱微循環收縮期、缺血缺氧期。休克期又稱淤血缺氧期或微循環擴張期休克晚期又稱ＤＩC期休克分期引起休克的原因雖不同，但都具有共同的病理生理基礎，根

休克代償期

主要臨床表現面色蒼白四肢濕冷脈搏增快尿量減少神志清楚血壓略升或降脈壓減小治療原則：消除病因，補充血容量，改善微循環障礙呼吸增快休克代償期主要臨床表現面色蒼白四肢濕冷脈搏增快尿量減

休克失代償期

主要臨床表現心灌流不足——心搏無力腎血流持續不足——少尿或無尿皮膚血管灌流減少——發涼，發紺血壓進行性下降腦灌流不足——轉向昏迷休克失代償期主要臨床表現心灌流不足——心搏無力分期休克早期休克期休克晚期神志清楚煩躁不安表情淡漠遲鈍模糊甚至昏迷口渴明顯很明顯非常明顯皮膚粘膜蒼白發涼發紺，發冷紫斑、厥冷脈搏<100次/分有力100-120次/分速而細弱、摸不清血壓血壓正常脈壓縮小收縮壓90—70mmHg脈壓小收縮壓<70mmHg或測不到周圍循環正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩表淺V塌陷，CAP充盈非常遲緩尿量正?；驕p少尿少尿少或無尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)分期休克早期休克期休克晚期神志清楚煩躁不

病理生理—內臟器官繼發性損害

肺：ARDS腎：ARF心：心肌功能損害腦：腦水腫、顱內壓增高肝：肝功能衰竭胃腸道：粘膜屏障受損，腸內細菌及毒素進入血液循環

病理生理—內臟器官繼發性損害

肺：ARDS臨床觀察指標

重要性

了解病情的嚴重程度

判斷搶救措施的效果臨床觀察指標重要性

了解病情的嚴重程度

病情觀察重點內容神志狀態觀察內容生命生征尿量周圍靜脈皮膚.粘膜甲床病情觀察重點內容神志狀態觀察內容生命生征尿量周圍靜脈皮膚.粘臨床觀察指標一般監測

1、精神狀態：意識情況是反映病人的腦灌注，腦灌注不足會出現意識改變。

2、皮膚溫度、色澤：反映病人的體表血液灌注情況。

3、脈率：脈率增快出現在血壓下降之前，是休克的早期診斷指標。

臨床觀察指標一般監測

4、血壓：血壓是機體維持穩定循環狀態的三要素之一，是休克治療中最常用的監測指標。

5、尿量：尿量是反映腎血流灌注情況的指標。如每小時尿量少于20ml，則需注意以下情況的可能性：①血容量尚未補足；②心功能不全，致腎血流量減少；③腎血管痙攣是由于不恰當應用血管收縮藥引起的；④腎功能不全，原先存在或繼發于休克。4、血壓：血壓是機體維持穩定循環狀態的三要素之一，是休克治診斷要點1、有導致休克的病因2、意識障礙3、脈細速，脈率＞100次/min或不能觸知4、四肢濕冷，皮膚有花紋，粘膜蒼白或發紺；尿量＜30ml/h或無尿5、收縮壓＜90mmHg診斷要點1、有導致休克的病因

6、脈壓＜30mmHg7、原有高血壓者，收縮壓較原有水平下降30%以上凡符合1、2、3、4中的兩項和5、6、7中的一項者，即可診斷6、脈壓＜30mmHg急救護理休克總的治療原則：1、迅速識別，早期發現2、在明確病因前盡早采取支持措施3、確定休克病因，積極治療原發病4、處理并發癥急救護理休克總的治療原則：一般治療1、體位：低血容量性休克和神經源性休克時，應取仰臥位或仰臥位下肢抬高20~30°

心源性休克有呼吸困難者頭抬高30~45°2、氧療和機械通氣支持：鼻導管或面罩吸氧

5~10L/min，嚴重低氧血癥時需行氣管內插管和機械通氣。3、建立兩路靜脈通路。

一般治療1、體位：低血容一般治療4、液體復蘇：及時補充血容量，恢復有效血

液循環和適當組織灌注是休克治療的關鍵常用的液體有晶體液、膠體液、血液和血液成分3種。（1）補液原則：先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、液種交替，見尿補鉀有細胞水腫者可用高滲鹽水在連續監測Bp、CVP和尿量的基礎上判斷補液量一般治療4、液體復蘇：及時補充血容量，恢復有效血一般治療5、藥物治療：常用的藥物有血管活性藥、抗心律失常藥、極化液、利尿劑、血管擴張藥、碳酸氫鈉。6、營養支持。

一般治療5、藥物治療：常用的藥物有血管活性藥、抗心律失常藥護理要點1、維持生命體征平穩危及生命的傷情應優先處置，包括創傷制動、大出血的止血、保持呼吸道通暢等。2、密切觀察病情監測生命體征、神志、尿量等變化以及重要生命器官的功能。3、開放靜脈通路進行擴容治療，至少建立兩條靜脈通路，選擇較粗靜脈。護理要點1、維持生命體護理要點4、預防感染定期空氣消毒，減少探視；避免交叉感染，嚴守無菌操作規程；加強人工氣道管理，及時吸痰，預防肺部并發癥；加強留置導尿管的護理，預防尿路感染。5、心理護理護理要點4、預防感染

各種休克的急救護理各種休克的急救護理低血容量性休克

及時補充血容量、積極處理原發癥和制止繼續失血、失液是關鍵。1、迅速補充血容量

建立2條以上靜脈通路，原則是先晶后膠、先快后慢，第一個半小時輸入2000ml，余液可在6~8h內輸入。低血容量性休克

及時補充血容量、積極處理原發癥和制止繼續失血低血容量性休克2、對癥處理給氧；止血（壓迫、包扎、手術等）；交叉合血和血常規、血生化檢查；手術前準備。3、病情觀察⑴生命體征的監測，脫水癥狀的觀察，尿量、心電圖、中心靜脈壓的監測，并觀察神志的改變。低血容量性休克2、對癥處理低血容量性休克⑵出血量的估計：休克指數（脈率/收縮壓）為0.5，失血量＜10%；休克指數為1.0，失血為20~30%；休克指數為1.5，失血量為30~50%。收縮＜80mmhg，失血量約1500ml以上。低血容量性休克低血容量性休克⑶輸液的觀察：若患者仍有脫水的臨床表現，且收縮壓＜80mmHg脈壓＜20mmHg尿量＜30ml/h中心靜脈壓＜8cmH２O，則說明血容量不足，應加快輸液速度；若患者脫水癥狀消失，脈搏有力收縮壓＞90mmhg脈壓＞20mmHg尿量＞30ml/h，中心靜脈壓為8~12cmH２O，則說明血容量已補足，應減慢輸液速度。低血容量性休克⑶輸液的觀察：若患者仍有脫水的臨床表現，且收縮中心靜脈壓與補液的關系中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全或血容量相對過多強心、糾酸舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗補液試驗：取等滲鹽水250ml，于5～10min經靜脈滴入。如血壓上升而CVP不變，則為血容量不足，如血壓不變，而CVP升高3～5cmH2O，則為心功能不全。中心靜脈壓與補液的關系中心靜脈壓血壓原因處理原則低血容量性休克⑷使用血管活性藥物時應注意：必須在補足血容量以后才能加升壓藥，從小計量開始使平均血壓在70mmhg以上，最好采取深靜脈給藥，通過淺靜脈給藥時，一定要仔細觀察穿刺部位周圍的皮膚，嚴防液體外滲。定時監測血壓，調節輸液速度。⑸積極治療原發病。低血容量性休克⑷使用血管活性藥物時應注意：必須在補足血容量以過敏性休克

絕大多數為藥物所引起，因此，必須立即停藥，就地搶救。若患者有靜脈通路，采取更換液體和輸液器（注射器），一定要保留靜脈通路。為搶救贏得寶貴的時間。過敏性休克絕大多數為藥物所引起，因此，必須立過敏性休克1、首選腎上腺素：將0.1%腎上腺素1支用生理鹽水稀釋至10ml靜注，或立即以0.1%腎上腺素0.5ml~1ml皮下注射。根據情況可在5~10min重復注射。若發生心跳驟停則按心肺復蘇處理。2、對癥處理：給氧；迅速開放靜脈進行擴容補充血容量；抗過敏藥的應用（DXM、異丙嗪、鈣劑）；升壓藥物（多巴胺、必要時靜滴去甲腎上腺素），應使收縮壓保持在80mmHg以上。過敏性休克1、首選腎上腺素：將0.1%腎上腺素1支用生理鹽水過敏性休克3、病情觀察：生命體征的監測，特別是在休克早期，患者有時表現脈搏稍快，而血壓正常時，應嚴密監測血壓、脈搏、呼吸。在休克期還應該觀察神志與尿量。過敏性休克治療好轉后仍需要觀察。有報道，過敏性休克后可復發。且兩次發作之間可無癥狀。過敏性休克3、病情觀察：生命體征的監測，特別是在休克早期，患感染性休克

治療原則：休克未糾正前，著重治療休克，同時治療感染；休克糾正后，著重治療感染。

感染性休克治療原則：感染性休克1、迅速補充血容量：開始30min內用晶體液500~1000ml，隨后用膠體液300~500ml，隨后監測血壓、心率、尿量及肢體末梢溫度調整補液量與速度。在最初6h內達到:CVP達到8~12cmH2O；平均動脈壓(MAP)≥65cmHg尿量≥0.5/kg.H2、控制感染：主要措施是應用抗菌藥物和處理原發感染灶

感染性休克1、迅速補充血容量：開始30min內用晶體液500感染性休克3、對癥處理：①給氧；②血管活性藥物的應用；③糾正水、電解質酸堿平衡；④短期、大量使用腎上腺皮質激素；⑤補充能量。感染性休克3、對癥處理：①給氧；②血管活性藥物的應用；感染性休克4、病情觀察：①生命體征的監測，著重監測血壓、心率尿量、體溫及肢體末梢溫度的變化。觀察感染灶的變化②用藥監測：升壓藥的應用，常用的是多巴胺，使用劑量：5~15mg/(kg.min)滴定到尿量達1ml/(kg.h)和MAP＞70mmHg，使用時注意觀察穿刺局部血液循環，以免引起組織壞死。感染性休克4、病情觀察：心源性休克

處理原則：

1、提高心排血量。

2、維持血壓，增加冠狀動脈灌注及其他重要器官的血流灌注。

3、糾正酸中毒，改善微循環及血管張力。

心源性休克處理原則：心源性休克1、合理使用血管活性藥物常用的有：血管擴張劑（硝普鈉、硝酸酯類制劑、烏拉地爾）；血管活性藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺）；西地蘭。

心源性休克1、合理使用血管活性藥物心源性休克2、對癥治療：①血管重建術重建冠狀動脈血液，恢復梗死區心肌血氧供給。②分析血流動力學監測所獲得的數據，可以辨別心源性休克是否并發絕對循環血量不足。根據血流動力學的結果，決定是否補液以及增加補液量。③鎮靜、給氧、抗心律失常藥物的應用心源性休克2、對癥治療：心源性休克3、病情觀察根據血流動力學監測調整補液量、補液速度。用藥過程要床旁監測血壓，使收縮壓＞90mmHg舒張壓＞60mmHg心源性休克3、病情觀察神經源性休克

治療原則是根據不同的臨床表現進行相應的處理。首先糾正休克，再仔細詢問病史，查清病因進行治療。神經源性休克治療原則是根據不同的臨床表現進行相應的處神經源性休克1、臥位，立即吸氧。2、擴容，以晶體液“充填”擴張的容量血管。成人可使1000ml晶體液(兒童10~20ml/kg)20~40min內輸入。膠體液如羥乙基淀粉、血漿、白蛋白、706代血漿等，也可同時快速輸入。3、腎上腺皮質激素和血管活性藥物，如間羥胺、多巴胺或少量去甲腎上腺素。

神經源性休克1、臥位，立即吸氧。神經源性休克4、立即皮下注射0.5~1mg腎上腺素，必要時5~15min后重復一次。5、給予有效的止痛劑如哌替啶或嗎啡。6、心動過緩者可用阿托品。7、治療原發病和除去誘因。8、積極治療并發癥。神經源性休克4、立即皮下注射0.5~1mg腎上腺素，必要時5

休克搶救流程圖.doc休克搶救流程圖.doc休克的急救觀察與護理課件休克的急救護理休克的急救護理

休克

？血壓下降？意識喪失？休克的概念休克？血壓下降？休克的概念休克是機體由于各種病因引起有效循環血量銳減、組織灌注不足所導致的細胞代謝障礙和器官功能受損的綜合征。

休克的概念

有效循環血量↓細胞代謝障礙組織灌注不足器官功能受損休克——綜合征休克是機體由于各種病因引起有效循環血量銳減、組織灌注不足所導休克分期引起休克的原因雖不同，但都具有共同的病理生理基礎，根據血流動力學和微循環變化規律，休克的發展過程一般分3期休克代償期又稱微循環收縮期、缺血缺氧期。休克期又稱淤血缺氧期或微循環擴張期休克晚期又稱ＤＩC期休克分期引起休克的原因雖不同，但都具有共同的病理生理基礎，根

休克代償期

主要臨床表現面色蒼白四肢濕冷脈搏增快尿量減少神志清楚血壓略升或降脈壓減小治療原則：消除病因，補充血容量，改善微循環障礙呼吸增快休克代償期主要臨床表現面色蒼白四肢濕冷脈搏增快尿量減

休克失代償期

主要臨床表現心灌流不足——心搏無力腎血流持續不足——少尿或無尿皮膚血管灌流減少——發涼，發紺血壓進行性下降腦灌流不足——轉向昏迷休克失代償期主要臨床表現心灌流不足——心搏無力分期休克早期休克期休克晚期神志清楚煩躁不安表情淡漠遲鈍模糊甚至昏迷口渴明顯很明顯非常明顯皮膚粘膜蒼白發涼發紺，發冷紫斑、厥冷脈搏<100次/分有力100-120次/分速而細弱、摸不清血壓血壓正常脈壓縮小收縮壓90—70mmHg脈壓小收縮壓<70mmHg或測不到周圍循環正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩表淺V塌陷，CAP充盈非常遲緩尿量正常或減少尿少尿少或無尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)分期休克早期休克期休克晚期神志清楚煩躁不

病理生理—內臟器官繼發性損害

肺：ARDS腎：ARF心：心肌功能損害腦：腦水腫、顱內壓增高肝：肝功能衰竭胃腸道：粘膜屏障受損，腸內細菌及毒素進入血液循環

病理生理—內臟器官繼發性損害

肺：ARDS臨床觀察指標

重要性

了解病情的嚴重程度

判斷搶救措施的效果臨床觀察指標重要性

了解病情的嚴重程度

病情觀察重點內容神志狀態觀察內容生命生征尿量周圍靜脈皮膚.粘膜甲床病情觀察重點內容神志狀態觀察內容生命生征尿量周圍靜脈皮膚.粘臨床觀察指標一般監測

1、精神狀態：意識情況是反映病人的腦灌注，腦灌注不足會出現意識改變。

2、皮膚溫度、色澤：反映病人的體表血液灌注情況。

3、脈率：脈率增快出現在血壓下降之前，是休克的早期診斷指標。

臨床觀察指標一般監測

4、血壓：血壓是機體維持穩定循環狀態的三要素之一，是休克治療中最常用的監測指標。

5、尿量：尿量是反映腎血流灌注情況的指標。如每小時尿量少于20ml，則需注意以下情況的可能性：①血容量尚未補足；②心功能不全，致腎血流量減少；③腎血管痙攣是由于不恰當應用血管收縮藥引起的；④腎功能不全，原先存在或繼發于休克。4、血壓：血壓是機體維持穩定循環狀態的三要素之一，是休克治診斷要點1、有導致休克的病因2、意識障礙3、脈細速，脈率＞100次/min或不能觸知4、四肢濕冷，皮膚有花紋，粘膜蒼白或發紺；尿量＜30ml/h或無尿5、收縮壓＜90mmHg診斷要點1、有導致休克的病因

6、脈壓＜30mmHg7、原有高血壓者，收縮壓較原有水平下降30%以上凡符合1、2、3、4中的兩項和5、6、7中的一項者，即可診斷6、脈壓＜30mmHg急救護理休克總的治療原則：1、迅速識別，早期發現2、在明確病因前盡早采取支持措施3、確定休克病因，積極治療原發病4、處理并發癥急救護理休克總的治療原則：一般治療1、體位：低血容量性休克和神經源性休克時，應取仰臥位或仰臥位下肢抬高20~30°

心源性休克有呼吸困難者頭抬高30~45°2、氧療和機械通氣支持：鼻導管或面罩吸氧

5~10L/min，嚴重低氧血癥時需行氣管內插管和機械通氣。3、建立兩路靜脈通路。

一般治療1、體位：低血容一般治療4、液體復蘇：及時補充血容量，恢復有效血

液循環和適當組織灌注是休克治療的關鍵常用的液體有晶體液、膠體液、血液和血液成分3種。（1）補液原則：先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、液種交替，見尿補鉀有細胞水腫者可用高滲鹽水在連續監測Bp、CVP和尿量的基礎上判斷補液量一般治療4、液體復蘇：及時補充血容量，恢復有效血一般治療5、藥物治療：常用的藥物有血管活性藥、抗心律失常藥、極化液、利尿劑、血管擴張藥、碳酸氫鈉。6、營養支持。

一般治療5、藥物治療：常用的藥物有血管活性藥、抗心律失常藥護理要點1、維持生命體征平穩危及生命的傷情應優先處置，包括創傷制動、大出血的止血、保持呼吸道通暢等。2、密切觀察病情監測生命體征、神志、尿量等變化以及重要生命器官的功能。3、開放靜脈通路進行擴容治療，至少建立兩條靜脈通路，選擇較粗靜脈。護理要點1、維持生命體護理要點4、預防感染定期空氣消毒，減少探視；避免交叉感染，嚴守無菌操作規程；加強人工氣道管理，及時吸痰，預防肺部并發癥；加強留置導尿管的護理，預防尿路感染。5、心理護理護理要點4、預防感染

各種休克的急救護理各種休克的急救護理低血容量性休克

及時補充血容量、積極處理原發癥和制止繼續失血、失液是關鍵。1、迅速補充血容量

建立2條以上靜脈通路，原則是先晶后膠、先快后慢，第一個半小時輸入2000ml，余液可在6~8h內輸入。低血容量性休克

及時補充血容量、積極處理原發癥和制止繼續失血低血容量性休克2、對癥處理給氧；止血（壓迫、包扎、手術等）；交叉合血和血常規、血生化檢查；手術前準備。3、病情觀察⑴生命體征的監測，脫水癥狀的觀察，尿量、心電圖、中心靜脈壓的監測，并觀察神志的改變。低血容量性休克2、對癥處理低血容量性休克⑵出血量的估計：休克指數（脈率/收縮壓）為0.5，失血量＜10%；休克指數為1.0，失血為20~30%；休克指數為1.5，失血量為30~50%。收縮＜80mmhg，失血量約1500ml以上。低血容量性休克低血容量性休克⑶輸液的觀察：若患者仍有脫水的臨床表現，且收縮壓＜80mmHg脈壓＜20mmHg尿量＜30ml/h中心靜脈壓＜8cmH２O，則說明血容量不足，應加快輸液速度；若患者脫水癥狀消失，脈搏有力收縮壓＞90mmhg脈壓＞20mmHg尿量＞30ml/h，中心靜脈壓為8~12cmH２O，則說明血容量已補足，應減慢輸液速度。低血容量性休克⑶輸液的觀察：若患者仍有脫水的臨床表現，且收縮中心靜脈壓與補液的關系中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全或血容量相對過多強心、糾酸舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗補液試驗：取等滲鹽水250ml，于5～10min經靜脈滴入。如血壓上升而CVP不變，則為血容量不足，如血壓不變，而CVP升高3～5cmH2O，則為心功能不全。中心靜脈壓與補液的關系中心靜脈壓血壓原因處理原則低血容量性休克⑷使用血管活性藥物時應注意：必須在補足血容量以后才能加升壓藥，從小計量開始使平均血壓在70mmhg以上，最好采取深靜脈給藥，通過淺靜脈給藥時，一定要仔細觀察穿刺部位周圍的皮膚，嚴防液體外滲。定時監測血壓，調節輸液速度。⑸積極治療原發病。低血容量性休克⑷使用血管活性藥物時應注意：必須在補足血容量以過敏性休克

絕大多數為藥物所引起，因此，必須立即停藥，就地搶救。若患者有靜脈通路，采取更換液體和輸液器（注射器），一定要保留靜脈通路。為搶救贏得寶貴的時間。過敏性休克絕大多數為藥物所引起，因此，必須立過敏性休克1、首選腎上腺素：將0.1%腎上腺素1支用生理鹽水稀釋至10ml靜注，或立即以0.1%腎上腺素0.5ml~1ml皮下注射。根據情況可在5~10min重復注射。若發生心跳驟停則按心肺復蘇處理。2、對癥處理：給氧；迅速開放靜脈進行擴容補充血容量；抗過敏藥的應用（DXM、異丙嗪、鈣劑）；升壓藥物（多巴胺、必要時靜滴去甲腎上腺素），應使收縮壓保持在80mmHg以上。過敏性休克1、首選腎上腺素：將0.1%腎上腺素1支用生理鹽水過敏性休克3、病情觀察：生命體征的監測，特別是在休克早期，患者有時表現脈搏稍快，而血壓正常時，應嚴密監測血壓、脈搏、呼吸。在休克期還應該觀察神志與尿量。過敏性休克治療好轉后仍需要觀察。有報道，過敏性休克后可復發。且兩次發作之間可無癥狀。過敏性休克3、病情觀察：生命體征的監測，特別是在休克早期，患感染性休克

治療原則：休克未糾正前，著重治療休克，同時治療感染；休克糾正后，著重治療感染。

感染性休克治療原則：感染性休克1、迅速補充血容量：開始30min內用晶體液500~1000ml，隨后用膠體液300~500ml，隨后監測血壓、心率、尿量及肢體末梢溫度調整補液量與速度。在最初6h內達到:CVP達到8~12cmH2O；平均動脈壓(MAP)≥65cmHg尿量≥0.5/kg.H2、控制感染：主要措施是應用抗菌藥物和處理原發感染灶

感染性休克1、迅速補充血容量：開始30min內用晶體液500感染性休克3、對癥處理：①給氧；