三河礦業動火作業審批單編號：H 20190 申請動火時間 年 月 日 時 分 部門負責人施工單位動火地點作業內容動火人動火監護人動火時間 年月 日 時 分至 年 月 日 時 分動火危害識別

車輛傷害□機械傷害□吊裝傷害□觸電□火災□灼燙□物體打擊□坍塌□爆炸□中毒窒息□其他傷害：序號 主要安全措施動火設備內部構件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達到動火條件。斷開與動火設備相連的一切管線，加好契合要求的盲板。動火點周圍（最小半徑15米）的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃3物，并且已采取覆蓋、鋪砂、水封等手段進行隔離。4 罐區內動火點同一圍堰內和防火間距以內的油罐不得進行脫水作業。305火點10米范圍內嚴禁同時進行可燃溶劑清洗和噴漆等作業。高處作業應采取防火花飛濺措施。電焊回路線應接在焊接件上，把線不得穿過下水井或與其他設備搭接。施工前是否準備滅火器和滅火沙在受限空間內進行動火作業、臨時用電作業時，不得同時進行刷漆、噴漆作9業或使用可燃溶劑清洗等其他可能散發易燃氣體、易燃液體的作業。其他補充措施：10

選項 確認人□□□□□□□□□審批意見：主管領導作業現場結束時間： 年 月 日 時 分動火作業結束后，現場安全確認情況：現場確認人：三河礦業爆破作業審批單編號：BP 20190 作業單位部門負責人作業地點作業內容現場爆破員現場警戒人領取炸藥數量公斤領取導爆管數量枚退庫炸藥數量火工品庫管員公斤退庫導爆管數量爆破工程師枚作業時間年月分至 年月日時分作業危害識別

中毒窒息□飛石傷害□物體打擊□坍塌□爆炸□沖擊波□其他傷害：序號 主要安全措施爆破工是否經過專門訓練，并且經考核合格取得有關部門頒發的爆破證。領取、運送車輛是否經具有專業資質機構檢測試驗合格，分裝、分運。炮孔未經驗收或不能滿足爆破要求的不準裝藥爆破，是否契合裝藥條件。裝藥時是否使用木質炮棍。起爆前是否警戒，設置標志、信號，將設備和人員轉移到安全地點避炮。爆破后須是否加強通風待炮煙排除后，是否兩人進入工作面進行檢查。0.3米打平行眼重新裝藥起爆，排除盲炮。爆破工必需最后離開爆破地點。發爆器的鑰匙，是否由爆破工隨身攜帶爆破完成后是否即時解除警戒。其他安全措施：11

選項 確認人□□□□□□□□□□審批意見：主管領導爆破作業現場結束時間： 年 月 日 時 分爆破作業結束后，現場安全確認情況：現場確認人：三河礦業吊裝作業審批單施工單位(部門）作業地點和內容吊裝指揮現場指揮人部門負責人

操作證編號操作證編號吊裝機械名稱吊物質量

編號：QZ 20190 吊裝作業時間吊裝危害識別序號

年 日 時 分至 年月 日 時 分車輛傷害□機械傷害□吊裝傷害□觸電□火災□物體打擊□坍塌□其他傷害：主要安全措施 選項 確認人有吊裝作業方案（措施，按規則開展了安全技術交底，作業人員應穿戴1 □合格的勞保用品。吊裝操作人員經過廠區內部培訓，指揮人員、司索人員持有有效的資質證書；指揮人員應佩戴鮮明的標志，并且按規則的聯絡信號統一指揮作業人 員應堅守崗位。作業現場應設定警戒線，禁止無關人員進入警戒區域。 □用定型吊裝機械（履帶吊車、汽車吊車、橋式吊車等）進行吊裝作業，遵4 □守該定型機械的操作規程。吊裝作業人員應嚴格執行“十不吊”規則。 □□吊裝機械（履帶吊車、汽車吊車、橋式吊車等）應保證完好狀態。 □□吊裝作業現場遇到大雪、暴雨、大霧及6級以上大風，停滯作業。 吊裝繩索纜風繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，作業高度和轉臂范圍10 □應與架空線路保持安全距離。其他安全措施：11審批意見：主管領導：吊裝作業現場結束時間： 年 月 日 時 吊裝作業結束后，現場安全確認情況：現場確認人：三河礦業高空作業審批單編號：GC 20190 工程名稱部門負責人施工單位（部門）作業地點作業內容作業類別作業高度施工單位監護人現場人員姓名施工區域監護人派工單位監護人作業時間年月 日時 分至 年月 日 時 分作業危害識別機械傷害□傷害：觸電□火災□灼燙□物體打擊□坍塌□其他序號1主要安全措施作業人員身體條件契合要求。選項□確認人2作業人員著裝契合要求。□3作業人員佩戴安全帶。□4作業人員攜帶工具袋，一切工具系有安全繩。□5有毒氣體環境或密閉空間高處作業人員佩戴過濾式呼吸器或空氣呼吸器。 □6現場搭設的腳手架、防護圍欄契合安全規程。□7垂直分層作業時中間有隔離措施。□8梯子和繩梯契合安全規程。□9在不承重物上作業時是否搭設并且站在固定承重板上。□10高處作業應有充足的照明，安裝臨時燈或防爆燈。□1130米以上進行高處作業應配備有通訊聯絡工具。其他安全措施：□12審批意見：主管領導：高空作業現場結束時間： 年 月 日 時 高空作業結束后，現場安全確認情況：現場確認人：三河礦業設備檢修作業審批單編號：JX 20190 檢修設備名稱部門負責人檢修單位檢修地點檢修內容檢修人員現場監護人作業時間年月日時 分至 年月 日 時 分作業危害識別車輛傷害□吊裝傷害□觸電□火災□灼燙□物體打擊□序號坍塌□ 爆炸□中毒窒息□其他傷害：主要安全措施選項確認人1已關于作業人員進行必要的安全教育。□2已檢查使用的檢修工具、安全防護用具均契合要求。□3已切斷檢修設備上的電源，并且在電源開關上掛“禁止合閘有人工作”標志牌，并且加鎖。□4一切與檢修設備有聯系的閥門、管線已加盲板隔離。□5清理檢修現場的雜物、物料、設備器具，保持安全通道暢通。5清理檢修現場的雜物、物料、設備器具，保持安全通道暢通。□6作業現場設專職監護人，互保聯保措施已落實。□7臨時用電契合安全規則。□8已編制設備檢修安全技術措施，并且制定檢修事故應急救援預案。□9作業現場夜間有充足照明，設置夜間警示燈。□10外來施工單位已辦理安全管理協議書及相關手續。□11審批意見：主管領導：設備檢修開工前，生產車間或運行崗位當班班長補充意見及查驗簽字：年月 日 時 分工作結束，檢修單位給生產運行崗位安全技術交底：完工驗收： 年月 日 時 分 檢修負責人簽字： 生產車間負責人簽字：三河礦業進入受限空間作業審批單部門負責人作業單位

設備名稱許可證申請人監護人

編號：SX 20190 作業時間作業危害識別序號

年月 日 時 分至 年月 日 時 分機械傷害□觸電□火災□灼燙□物體打擊□坍塌□爆炸□中毒窒息□其他傷害：主要安全措施 選項 確認人一切與受限空間有聯系的閥門管線加契合規則要求的盲板隔離列出盲 板清單，并且落實拆裝盲板責任人。設備打開通風孔進行自然通風溫度適宜人員作業必要時采取強制通風 或佩戴空氣呼吸器，但設備內缺氧時，嚴禁用通氧氣的方法補氧。設專人監護。類與該設備有關的試車試壓或試驗工作在同一受限空間內不應進行交 □叉作業，如必要時，必需采取避免相互影響、傷害安全措施。作業人員清楚受限空間內存在的其他危害因素，如內部附件、集渣坑等。□檢查受限空間進出口通道，不得有阻礙人員進出的障礙物。 □使用的一切電氣設備必需安裝漏電保護器，漏電起跳電流不大于30毫安，并且做到“一機一閘一保護。 □金屬容器和潮濕、工作場地狹窄的受限空間作業照明電壓不大于12V；嚴禁將接線箱（板）帶入容器內使用，在潮濕容器中，作業人員應站在絕緣□板上，同時保證金屬容器接地可靠。作業監護措施：是否配備消防器材救生繩、氣防設備、安全三角架。 □發生有人中毒、窒息的緊急情況，搶救人員必需佩戴隔離式防護面具進行設備搶救，并且至少有一人在外部做好聯絡、監護工作。 □審批意見：主管領導：受限空間作業現場結束時間： 年 月 日 時 受限空間作業結束后，現場安全確認情況：現場確認人：三河礦業臨時用電作業審批單編號：Y 20190 工程名稱施工地點電源接人點臨時用電人

施工單位工作電壓電工證號從 年月日 時 分至 年月 日 時 分作業危害識別觸電□火災□灼燙□物體打擊□坍塌□中毒窒息□其他傷害：序號 主要安全措施1 安裝臨時線路人員持有電工作業操作證在防爆場所所使用的臨時電源.電氣元件和線路達到相應的防爆等級要2求臨時用的單相和混用線路采用五線制臨時用電線路架空高度在裝置內不低于2.5m5m暗管埋設及地下電纜線路設有“走向標志”和安全標志,電纜埋深大于60.7m現場臨時用電配電盤、箱應有防防雨措施用電設備、線路容量、負荷契合要求其他安全措施：

確認人簽名□□□□□□□□□審批意見：主管領導：臨時用電作業現場結束時間： 年 月 日 時 臨時用電作業結束后，現場安全確認情況：現場確認人：三河礦業接觸危學品作業審批單申請作業單位作業內容危險化學品名稱危險化學品特性

部門負責人作業負責人現場監護人設備、設施名稱危險化學品確認人

編號：WH 20190 作業時間作業危害識別序號

年 月 日 時 分始至 年 月 日 時 分止。車輛傷害□機械傷害□吊裝傷害□觸電□火災□灼燙□物體打擊□坍塌□爆炸□中毒窒息□其他傷害：主要的安全措施 確認及簽字已關于作業人員進行必要的安全教育。 □作業人員佩戴勞動防護用品和個體安全防護用具均契合要求。 □涉及有毒、輻射的危險化學品作業，已備好防毒面具和防輻射護品。 □作業前，已了解并且確認危險化學品危害特性、注意事項及救護知識。 □作業前，已編制事故應急預案并且配備相應的救護設備、設施。 □運輸、盛裝、存儲危險化學品的容器，已設置鮮明標志并且配備救護器材。 運輸危險化學品已取得資質，運輸和押運人員已經專門培訓并且取得上崗資格證；運7 □輸機動車輛其排氣管應裝阻火器，并且懸掛“危險品”標志。存儲危險化學品已經過公安部門批準，不同種類危險化學品已分開存放。 □經營危險化學品已經審查合格、登記注冊并且取得危險化學品經營許可證。 □已做好危險化學品泄露時進行覆蓋、收容、稀釋、處理等措施。 □在盛裝過危險化學品的設備、容器上作業，已分析殘余物含量。 □進行危險化學品檢修作業，已具有國家規則的相應資質。 □在危險化學品裝置上的檢修施工作業，已制定檢修施工方案及安全技術措施，并且由主管領導審核批準。同時進行的其他危險作業，均已辦理相應的《危險作業審批單》。 □作業完畢，現場應清理干凈，不得有殘留，避免污染。 □現場是否配備的消防器材、救生器材、氣防裝備。 □其他安全措施：審批意見：主管領導危化作業現場結束時間： 年 月 日 時 分危化作業結束后，現場安全確認情況：現場確認人：浙江新龍項目部爆破作業審批單作業單位作業地點

編號：BP 20190 作業內容領取炸藥數量 公斤領取導爆管數量 枚退庫炸藥數量 公斤退庫導爆管數量 枚火工品庫管員作業時間作業危害識別

爆破安全員年月日時 分至 年月 日時 分中毒窒息□飛石傷害□物體打擊□坍塌□爆炸□沖擊波□其他傷害：序號 主要安全措施爆破工是否經過專門訓練，并且經考核合格取得有關部門頒發的爆破證。領取、運送車輛是否經具有專業資質機構檢測試驗合格，分裝、