護(hù)理文書處理第一附屬醫(yī)院護(hù)理部廖建梅10/17/2022一、概述二、護(hù)理文書書寫規(guī)范三、護(hù)理文書管理內(nèi)容：10/17/2022護(hù)理文書是護(hù)士在對(duì)病人進(jìn)行疾病護(hù)理的過(guò)程中形成的文字記錄資料，是病歷的重要組成部分，是護(hù)理工作的重要檔案資料。護(hù)理文書作為患者在接受診治過(guò)程中的原始資料，不僅為醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研提供寶貴資料，也是結(jié)算費(fèi)用的依據(jù)和處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》頒布后，對(duì)醫(yī)療護(hù)理文書提出了更加嚴(yán)格、更加規(guī)范的要求。《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》是護(hù)理文書管理的依據(jù)。

一、概述10/17/2022

2002年頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十五條均明確規(guī)定了患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包含有：其體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄。《病歷書寫基本規(guī)范》明確規(guī)定了體溫單、醫(yī)囑單是住院病歷的組成部分，并規(guī)定了各自的書寫要求及內(nèi)容。10/17/2022為醫(yī)療護(hù)理工作溝通提供方式為病人的診斷和治療提供依據(jù)為教學(xué)和科研工作提供信息為護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控提供資料為有關(guān)法律提供依據(jù) 護(hù)理文書的功能10/17/2022二、護(hù)理文書書寫規(guī)范10/17/2022

2005年9月1日起執(zhí)行，2010年3月修改。包括兩大部分，共16個(gè)主題。第一部分《相關(guān)法律及規(guī)章》一、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例（國(guó)務(wù)院令第351號(hào)）相關(guān)規(guī)定二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2002］193號(hào)）三、病歷書寫基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2002］190號(hào)

第二部分護(hù)理文書書寫規(guī)范一、護(hù)理文書書寫基本要求

二、體溫單三、入院介紹、入院評(píng)估、術(shù)前宣教、出院指導(dǎo)四、醫(yī)囑記錄單我院現(xiàn)行《護(hù)理文書書寫規(guī)范》

10/17/20221.護(hù)理文書書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，保持記錄內(nèi)容的一致性。2.用藍(lán)黑、碳素墨水書寫。3.護(hù)理文書書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4.記錄應(yīng)文字工整，字跡清晰，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線劃在錯(cuò)字上并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。5.上級(jí)護(hù)理人員（按職稱或按分工）有責(zé)任審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的文書。修改時(shí)，用紅墨水筆，同時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改日期并簽名，保持原記錄清楚、可辨。6.每次記錄按要求簽全名。實(shí)習(xí)護(hù)生、試用期護(hù)理人員書寫的文書應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本科室?guī)Ы汤蠋熁虮窘M責(zé)任護(hù)士審閱、修改并簽名。7.記錄中血壓?jiǎn)挝皇褂胢mHg。8.轉(zhuǎn)科時(shí)科別、床號(hào)用向右的箭頭表示。

（一）護(hù)理文書書寫基本要求10/17/2022涉及三項(xiàng)護(hù)理文書：醫(yī)囑本、醫(yī)囑記錄單、長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單

正確執(zhí)行醫(yī)囑是護(hù)士的基本職責(zé)。相關(guān)問(wèn)題1.醫(yī)囑的定義？2.醫(yī)囑的種類有哪些？

（二）醫(yī)囑相關(guān)文書

10/17/2022醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。也是護(hù)士完成各種治療、護(hù)理的依據(jù)。由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

——《病歷書寫基本規(guī)范》第二十九條10/17/202210/17/2022醫(yī)囑本

1．所有醫(yī)囑必須在計(jì)算機(jī)上下達(dá)、執(zhí)行，護(hù)士一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。緊急情況下必須執(zhí)行時(shí)，應(yīng)做到聽(tīng)、問(wèn)、看、補(bǔ)，即：護(hù)士聽(tīng)清醫(yī)囑，聽(tīng)后再問(wèn)并復(fù)述一遍，看清藥品后執(zhí)行，并應(yīng)由醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)上。2．醫(yī)囑分為長(zhǎng)期醫(yī)囑（有效期超過(guò)24小時(shí)的醫(yī)囑）和臨時(shí)醫(yī)囑（有效期在24小時(shí)內(nèi)的醫(yī)囑）。每日長(zhǎng)期醫(yī)囑一般應(yīng)在10：30以前開(kāi)出，特殊情況如手術(shù)后、新入、急診、危重患者例外。凡需改變醫(yī)囑，均須停止原醫(yī)囑，另開(kāi)新醫(yī)囑。3．醫(yī)囑的格式應(yīng)層次分明，規(guī)范統(tǒng)一。醫(yī)囑內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、患者姓名、床號(hào)、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、體位、飲食、藥物、劑量和用法、其他治療、特殊檢查等。醫(yī)囑順序一般為先長(zhǎng)期，后臨時(shí)；先口服，后肌注，再靜脈。第二組輸液下“靜滴續(xù)”。手術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)下達(dá)手術(shù)時(shí)間、麻醉種類、手術(shù)名稱、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉前用藥等，醫(yī)生簽全名。4．醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間及執(zhí)行時(shí)間的寫法以24小時(shí)記。上午7時(shí)寫作7：00，下午7時(shí)寫作19：00。5．醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)抄，執(zhí)行，及時(shí)打印出醫(yī)囑本（長(zhǎng)期醫(yī)囑每天上午10：30批量打印，10：30以后及臨時(shí)醫(yī)囑均需立即打印）。10/17/20229．各種過(guò)敏試驗(yàn)，必須待觀察結(jié)果后才能在臨時(shí)醫(yī)囑本上記錄試驗(yàn)結(jié)果，陰性用鉛筆畫“（－）”，陽(yáng)性用紅鋼筆畫“（＋）”，并將陽(yáng)性結(jié)果報(bào)告醫(yī)生，由醫(yī)生下達(dá)“×××過(guò)敏”長(zhǎng)期醫(yī)囑。護(hù)士在輸液?jiǎn)巍⒅委焼渭按差^牌上做相應(yīng)的標(biāo)記，并告之患者及其家屬。有過(guò)敏史者按過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性者處理。——僅指護(hù)士在輸液?jiǎn)巍⒅委焼渭按差^牌上做相應(yīng)的標(biāo)記。不必由醫(yī)生下達(dá)“×××過(guò)敏”長(zhǎng)期醫(yī)囑。10．醫(yī)囑的處理：（1）長(zhǎng)期醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄、打印出執(zhí)行單（膳食護(hù)理單、服藥單、注射單、輸液?jiǎn)巍⒅委焼危┖螅t筆在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)畫對(duì)等勾。轉(zhuǎn)錄于長(zhǎng)期醫(yī)囑單后，藍(lán)筆在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)畫對(duì)等勾。（2）臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)先校對(duì)（不錄執(zhí)行時(shí)間），執(zhí)行后錄入實(shí)際的執(zhí)行時(shí)間。要求先處置，后簽名。擺藥后在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)打鉛筆勾，執(zhí)行后用鉛筆記錄執(zhí)行時(shí)間、簽全名，并將時(shí)間錄入電腦中的臨時(shí)醫(yī)囑單上。轉(zhuǎn)錄于臨時(shí)醫(yī)囑單并校對(duì)后，用藍(lán)鋼筆在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)畫對(duì)等勾。10/17/2022（3）作廢醫(yī)囑的處理

醫(yī)生可刪除剛下達(dá)但未保存的醫(yī)囑。已保存提交的醫(yī)囑需取消時(shí)，先由護(hù)士校對(duì)簽名取消，然后由醫(yī)生在打印出的醫(yī)囑本上用紅筆在原醫(yī)囑上寫“取消”，并在相應(yīng)的醫(yī)生欄內(nèi)用紅筆簽全名。已轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑單上，記價(jià)后未執(zhí)行的醫(yī)囑需取消，除由醫(yī)生在打印出的醫(yī)囑本上簽名“取消”外，另外應(yīng)通知計(jì)算機(jī)室修改，或者由護(hù)士在醫(yī)囑記錄單執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)錄入“取消”。藥房缺藥、欠費(fèi)無(wú)藥、病人拒絕等原因?qū)е屡R時(shí)醫(yī)囑無(wú)法有效執(zhí)行時(shí)，護(hù)士要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并由醫(yī)生在打印出的醫(yī)囑本上紅筆注明“藥房缺藥”、“欠費(fèi)無(wú)藥”、“病人拒絕”并簽名，同時(shí)，護(hù)士在醫(yī)囑記錄單執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)錄入“藥房缺藥”、“欠費(fèi)無(wú)藥”、“病人拒絕”。醫(yī)囑本上，多條醫(yī)囑需同時(shí)取消以及注明“藥房缺藥”、“欠費(fèi)無(wú)藥”、“病人拒絕”時(shí)，醫(yī)生用紅筆在第一條醫(yī)囑后面寫“取消”、“藥房缺藥”、“欠費(fèi)無(wú)藥”、“病人拒絕”等，并在最后一條醫(yī)囑相應(yīng)醫(yī)生欄內(nèi)用紅筆簽全名。10/17/2022（4）特殊醫(yī)囑的處理如：霧化吸入、清潔灌腸、保留灌腸、膀胱沖洗、濕敷等均要先點(diǎn)擊藥療，再?gòu)耐緩街邢逻_(dá)。不能直接下達(dá)處置醫(yī)囑。（5）手術(shù)病人醫(yī)囑的處理醫(yī)生下達(dá)預(yù)手術(shù)醫(yī)囑后，護(hù)士即停止所有藥療醫(yī)囑。手術(shù)后醫(yī)囑的處理是先輸入“術(shù)后醫(yī)囑”，停止所有術(shù)前長(zhǎng)期醫(yī)囑，然后按序執(zhí)行其他新醫(yī)囑。11．醫(yī)囑本統(tǒng)一用A4紙雙面打印，每頁(yè)醫(yī)囑可只打印一個(gè)標(biāo)題。12．每班可將長(zhǎng)期醫(yī)囑本與臨時(shí)醫(yī)囑本分開(kāi)打印，也可將長(zhǎng)期醫(yī)囑本與臨時(shí)醫(yī)囑本合并打印,但均需按時(shí)間順序排列裝訂保存。醫(yī)囑本打印出后按要求打鉤簽名，并在每頁(yè)的右上方（原標(biāo)頁(yè)碼處）記上連續(xù)性的頁(yè)碼，每日裝訂。13．醫(yī)囑查對(duì)的方法及簽名醫(yī)囑應(yīng)按規(guī)定查對(duì)簽名，每班護(hù)士應(yīng)查對(duì)上一班處理的醫(yī)囑，查對(duì)后用紅筆簽名。查對(duì)方法：微機(jī)醫(yī)囑本上的醫(yī)囑與打印出的執(zhí)行單查對(duì)后，在打印出的醫(yī)囑本上的最后一條醫(yī)囑上簽名。醫(yī)囑本的查對(duì)簽名每日不應(yīng)少于4人。每周一護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)病區(qū)內(nèi)所有醫(yī)囑總查對(duì)一次。每周長(zhǎng)期醫(yī)囑大查對(duì)方法：微機(jī)上的單病人長(zhǎng)期醫(yī)囑與打印出的執(zhí)行單核對(duì)，查對(duì)后在《醫(yī)囑查對(duì)登記本》上簽名記錄。14．醫(yī)囑本保持整潔、完整，按月裝訂，保存3年，以備查考。10/17/2022醫(yī)囑記錄單醫(yī)囑記錄單包括長(zhǎng)期醫(yī)囑記錄單和臨時(shí)醫(yī)囑記錄單。1.醫(yī)囑的起止時(shí)間輸入2位數(shù)，且年、月、日與時(shí)間之間有一個(gè)空格，如04-06-2017:10。醫(yī)囑不跨年度只需輸入月、日及時(shí)間。2.術(shù)后醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑、分娩醫(yī)囑：由醫(yī)生直接下達(dá)，護(hù)士轉(zhuǎn)錄打印出長(zhǎng)期醫(yī)囑記錄單后在其下劃一紅線，表示停止以上醫(yī)囑。如遇轉(zhuǎn)科與手術(shù)醫(yī)囑同時(shí)出現(xiàn)，只需在第二條醫(yī)囑下劃一條紅線即可。3.各種過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果記錄在臨時(shí)醫(yī)囑記錄單上，陽(yáng)性者用（＋）表示，“＋”號(hào)用紅筆描畫，陰性用（－）表示。4.患者死亡后，在臨時(shí)醫(yī)囑記錄單錄入“死亡于×?xí)r×分”。5.出院或轉(zhuǎn)科的醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄于臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)，注明日期與時(shí)間，即表示停止以前全部醫(yī)囑。6.每頁(yè)醫(yī)囑單打印出來(lái)后由責(zé)任醫(yī)生在右下角用藍(lán)黑或碳素墨水簽全名。7.醫(yī)囑單打印后不能刀刮、涂改及手工添加內(nèi)容。8.臨時(shí)醫(yī)囑記錄單上的執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)囑本、護(hù)理記錄單上的執(zhí)行時(shí)間應(yīng)保持一致。10/17/202210/17/202210/17/20221.手術(shù)取消，但臨時(shí)醫(yī)囑單上還有術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間。2.臨時(shí)醫(yī)囑記錄單上有2次“明日出院”3.醫(yī)囑“死亡于十五時(shí)零一分”后還打印出有醫(yī)囑。醫(yī)囑記錄單中常見(jiàn)問(wèn)題舉例：10/17/2022長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單

1．長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單包括膳食護(hù)理單、服藥單、注射單、輸液?jiǎn)巍⑤o助治療單等，是護(hù)士每次執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。2．除護(hù)理單、膳食單外，其余執(zhí)行單須以單個(gè)病人為單位打印建立執(zhí)行牌（包括服藥單、注射單、輸液?jiǎn)巍⑤o助治療單），以用作執(zhí)行過(guò)程中護(hù)士查對(duì)的依據(jù)。3．執(zhí)行單上的醫(yī)囑調(diào)整后重新打印，如醫(yī)囑變動(dòng)較少的，也可手工進(jìn)行醫(yī)囑處理并查對(duì)。4．輸液?jiǎn)斡汕耙蝗罩邪嘧o(hù)士打印，次日由輸液班護(hù)士掛于病人床旁。常見(jiàn)問(wèn)題：持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù)、引流管、尿管等醫(yī)囑已停，病人處也已停止，但治療單上未予停止。10/17/2022附8：第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院護(hù)理記錄單

科別

神經(jīng)外科B區(qū)

姓名

張

華

床號(hào)B26

住院號(hào)400517ID號(hào)1850175第1頁(yè)附8：第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院護(hù)理記錄單

科別

神經(jīng)外科B區(qū)

姓名

張

華

床號(hào)B26

住院號(hào)400517ID號(hào)1850175第1頁(yè)醫(yī)師下達(dá)了病危、病重、特別護(hù)理醫(yī)囑的患者書寫（危重）護(hù)理記錄單。1.根據(jù)醫(yī)囑及病情詳細(xì)記錄出入液量：（1）準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間輸液量、輸血量、飲水量。（2）每餐食物記在入量欄內(nèi)，并記錄食物含水量。（3）藥物要記錄濃度、劑量單位，小于2ml液量忽略不記。（4）出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流液，除記量外還需將其顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。2.詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具體到小時(shí)、分鐘。一般情況下至少每4小時(shí)測(cè)量記錄一次，其中體溫若無(wú)特殊變化時(shí)至少每日測(cè)量4次，發(fā)熱者按規(guī)定處理。3.首次記錄，護(hù)士應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地交待病人的主訴、癥狀、體征、主要陽(yáng)性資料、診斷、住院期間經(jīng)過(guò)的處置和效果、護(hù)理級(jí)別、病情程度(病危、病重等)等。（危重）護(hù)理記錄單10/17/20224.病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者24小時(shí)內(nèi)病情觀察情況、所用的治療方法、護(hù)理措施及效果，交待按級(jí)別護(hù)理要求巡視病人情況。昏迷、臥床病人每班交代皮膚情況至少1次。使用呼吸機(jī)的患者每班接班時(shí)必須交代呼吸模式。醫(yī)囑對(duì)護(hù)理級(jí)別及病危、病重進(jìn)行調(diào)整時(shí)，護(hù)士應(yīng)在病情記錄一欄內(nèi)做相關(guān)記錄。如：醫(yī)囑停病危。

5.病情記錄，一般情況下日間至少兩小時(shí)記錄一次，夜間至少4小時(shí)記錄一次。病情有特殊變化時(shí)，及時(shí)記錄。6.白班、中班及夜班交班時(shí)應(yīng)作1次清楚扼要的病情小結(jié)。出入量白班小結(jié)一次，夜班作24小時(shí)總結(jié)，白班小結(jié)和夜班總結(jié)時(shí)應(yīng)各作一條紅線進(jìn)行標(biāo)識(shí)。7.患者病故要寫死亡小結(jié)。8.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)。9.頁(yè)碼，第一次記錄按序填寫阿拉伯?dāng)?shù)字，第二次記錄填寫Ⅱ-1、Ⅱ-2…，依次類推。危重患者護(hù)理記錄不得使用電子記錄。危重患者記錄內(nèi)容：護(hù)理計(jì)劃+生命體征+病情觀察+特殊檢查+檢查結(jié)果+治療措施+護(hù)理措施+（24小時(shí)出入液量）10/17/2022護(hù)理觀察記錄單適用于病危、病重、特級(jí)護(hù)理以外的所有患者。1.記錄醫(yī)囑明確規(guī)定的觀察項(xiàng)目，如血壓等。2.一級(jí)護(hù)理每天至少記錄1次。主要記錄生命體征、皮膚情況、引流管及引流液情況、專科護(hù)理觀察處置等內(nèi)容。3.術(shù)后病人主要記錄生命體征、傷口敷料、引流管及引流液情況，手術(shù)當(dāng)天至少每班交班前記錄1次，術(shù)后三天，每天至少記錄1次。4.空格欄內(nèi)可記錄瞳孔、血糖、眼壓、肢體循環(huán)狀況等專科觀察內(nèi)容。5.其他欄內(nèi)記錄病情特殊變化、手術(shù)時(shí)間、報(bào)告醫(yī)生等內(nèi)容。6.有持續(xù)心電、血壓監(jiān)護(hù)醫(yī)囑者，至少每?jī)尚r(shí)記錄一次心率、血壓情況。異常心律在備注欄記錄。7.護(hù)士每次記錄后簽全名。8.護(hù)理觀察記錄單存于病歷中置于護(hù)理記錄單后。護(hù)理觀察記錄單10/17/2022第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院護(hù)理觀察記錄單科別

姓名

床號(hào)

ID號(hào)

日期時(shí)間體溫℃脈搏心率呼吸次/分血壓mmHg氧飽和度%意識(shí)傷口敷料皮膚情況引流管引流液其他簽名包扎外觀滲出情況量ml性狀次/分注：①瞳孔對(duì)光反應(yīng)：靈敏+，遲鈍±，消失－。②傷口敷料包扎好以“√”標(biāo)記，包扎不好以“×”標(biāo)記。③傷口敷料外觀滲出情況填寫無(wú)滲出、少量滲（血）、大量滲（血）等，顏色等可在“其他”欄記錄。④引流管通暢以“√”標(biāo)記，不通暢以“×”標(biāo)記。10/17/2022（1）意義收集第一手病人資料；為診斷、治療提供依據(jù)（2）對(duì)象心、腎、肝臟疾患、大面積燒傷、休克、大手術(shù)后（3）內(nèi)容入量輸入量：輸液量、輸血量、針劑攝入量：飲水量、食物含水量出量尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、引流液量涉及話題

——出入液量記錄、護(hù)理計(jì)劃

出入液量記錄10/17/2022護(hù)理計(jì)劃單1．醫(yī)師下達(dá)了病危、病重、特別護(hù)理醫(yī)囑的患者須制定護(hù)理計(jì)劃。2．護(hù)理計(jì)劃應(yīng)在醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后本班內(nèi)制定。3．護(hù)理計(jì)劃應(yīng)及時(shí)修訂，與病人病情變化與護(hù)理的效果保持一致，體現(xiàn)專科護(hù)理特點(diǎn)。4．護(hù)理計(jì)劃應(yīng)包括措施、頻率、起止時(shí)間、計(jì)劃人等內(nèi)容。計(jì)劃實(shí)施情況以及實(shí)施后的效果及時(shí)記錄在護(hù)理記錄上。5．護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)每位患者的護(hù)理計(jì)劃從針對(duì)性、措施落實(shí)情況及效果等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)簽名，同時(shí)注明時(shí)間。10/17/2022附7：第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院護(hù)理計(jì)劃單

科別神經(jīng)外科B區(qū)姓名張華床號(hào)B26住院號(hào)400517ID號(hào)1850175

制定時(shí)間內(nèi)容制定人簽名停止時(shí)間停止人簽名2004.10/609:151.觀察記錄意識(shí)、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)的變化,1次

/2小時(shí)。

11/609:30孫玲

2.血壓在120-140/60-90mmHg之外，報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。

21/609:00蘇小

3.根據(jù)病情選擇平臥位、頭高腳底位等。

22/609:00蘇小

4.定時(shí)吸痰。孫玲11/609:30孫玲13:505.每班觀察記錄機(jī)械通氣模式及各參數(shù)值，保持管道通暢。

10/615:20孫玲

6.每班監(jiān)測(cè)記錄ICP及CVP值,ICP在5-15mmHg,CVP4-8mmHg

以外報(bào)告醫(yī)生。

11/609:00孫玲

7.觀察傷口包扎及滲出情況,保持敷料清潔、干燥。

21/609:00蘇小

8.每班準(zhǔn)確記錄出入量，觀察記錄引流液的顏色及量。

11/609:30孫玲

9.嚴(yán)密觀察有無(wú)癲癇及消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

22/609:00蘇小

10.嚴(yán)密觀察各引流管固定及通暢情況。

11/609:40孫玲

11.口腔護(hù)理及會(huì)陰護(hù)理2次/日,溫水擦浴2次/日。

11/609:30孫玲

12.保持床單位整潔,協(xié)助翻身1次/2-4小時(shí),避免皮膚受

損。

11/616:00蘇小

13.體溫超過(guò)38℃，采用冰毯降溫、溫水擦浴等方法降溫。

12/616:00蘇小11/608:3014.按醫(yī)囑給予輸液，協(xié)助進(jìn)食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。蘇小22/609:00蘇小12/616:3015.按腰穿術(shù)后護(hù)理常規(guī),觀察有無(wú)頭痛,嘔吐。蘇小13/608:00蘇小13/608:3016.進(jìn)行健康教育,鼓勵(lì)早期下床活動(dòng),促進(jìn)功能恢復(fù)。蘇小14/616:30蘇小

護(hù)士長(zhǎng)評(píng)

價(jià)護(hù)理計(jì)劃制定具體,措施落實(shí)有效。簽名：王小美日期：2004.6.2209:00第1頁(yè)第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院護(hù)理計(jì)劃單10/17/2022護(hù)理計(jì)劃中常見(jiàn)問(wèn)題舉例：

護(hù)理計(jì)劃操作性不強(qiáng)，調(diào)整不及時(shí)，體現(xiàn)不出個(gè)性和針對(duì)性。1.護(hù)理計(jì)劃中生命體征觀察要求與醫(yī)生醫(yī)囑不一致。2.護(hù)理計(jì)劃與護(hù)理記錄護(hù)理瀕次不一致。如翻身2小時(shí)一次，護(hù)理記錄為4小時(shí)一次。3.護(hù)理計(jì)劃對(duì)皮膚護(hù)理針對(duì)性不強(qiáng)。護(hù)理記錄單首次記錄“骶尾部有2×2cm2破潰”，護(hù)理計(jì)劃“預(yù)防褥瘡”。4.護(hù)理計(jì)劃不能體現(xiàn)專科特點(diǎn)。任何疾病都適用。

10/17/2022護(hù)理記錄的原則體現(xiàn)運(yùn)用護(hù)理程序的方法和整體護(hù)理的思想。病情觀察記錄應(yīng)是病人的自述、護(hù)士通過(guò)觀察、檢查和測(cè)量所得到的客觀情況。護(hù)理記錄應(yīng)是圍繞護(hù)理問(wèn)題所采取的護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)展開(kāi),不包括療效評(píng)價(jià)。護(hù)士記錄的主觀資料是指護(hù)士對(duì)護(hù)理活動(dòng)及行為的主觀判斷，但不包括對(duì)病情和療效的判斷。護(hù)理記錄是護(hù)士針對(duì)護(hù)理對(duì)象所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映。10/17/2022護(hù)理記錄注意事項(xiàng)循證(不可主觀臆斷)準(zhǔn)確（時(shí)間、劑量、用法、藥物、濃度）不得涂改學(xué)會(huì)保護(hù)自己實(shí)事求是，到病人床邊去！！10/17/2022護(hù)理記錄中常見(jiàn)問(wèn)題護(hù)理記錄不全護(hù)理記錄不及時(shí)護(hù)理記錄不真實(shí)對(duì)意外事件的記錄不真實(shí)對(duì)病情觀察的記錄不真實(shí)涂改護(hù)理記錄中的誤差10/17/2022具體來(lái)說(shuō)（1）時(shí)間內(nèi)容不統(tǒng)一（2）醫(yī)師、護(hù)士記錄不統(tǒng)一（3）出入量不準(zhǔn)確或計(jì)算有誤（4）病情記錄針對(duì)性不強(qiáng)，不能反映病情變化（5）記錄頻次過(guò)多，無(wú)實(shí)質(zhì)問(wèn)題（6）采取護(hù)理措施后，不記錄效果，記錄不連貫（7）危重患者護(hù)理記錄與護(hù)理計(jì)劃不一致（8）記錄與實(shí)際不相符合（9）記錄不及時(shí)10/17/2022常見(jiàn)問(wèn)題舉例：首次記錄無(wú)診斷，病人主訴與醫(yī)生記錄不一致。護(hù)理記錄不準(zhǔn)確。“嘔吐惡臭腸液200ml”病人腹瀉3-4次/日，最多為7次/日，護(hù)理記錄缺乏連續(xù)性，不能充分體現(xiàn)病人的病情變化。未記錄明確診斷的輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果，不能說(shuō)明為何要行××切除術(shù)。行特殊治療如血液透析后觀察記錄不完全。護(hù)理記錄不一致。入院評(píng)估無(wú)褥瘡；護(hù)理記錄單首次記錄“骶尾部有2×2cm2破潰”，后有“皮膚完好”的記錄。護(hù)理記錄對(duì)皮膚情況的觀察記錄欠缺。護(hù)理采取的安全措施在記錄中無(wú)體現(xiàn)。10/17/2022

（四）體溫單1.體溫單在計(jì)算機(jī)軍衛(wèi)1號(hào)系統(tǒng)上繪制。2.護(hù)士每日下午錄入患者在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)測(cè)定的體溫、脈搏、呼吸次數(shù)。3.體溫按實(shí)際測(cè)量讀數(shù)輸入，不用折算。計(jì)算機(jī)軍衛(wèi)1號(hào)系統(tǒng)上繪制的體溫為腋溫，肛溫、口溫用手工繪制。4.（1）血壓：患者入院當(dāng)日首次血壓記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。每日測(cè)1次及1次以上血壓者不必記錄在體溫單上。（2）大便次數(shù)：每24小時(shí)的次數(shù)記入前一日欄內(nèi)。如無(wú)大便記“0”；如系灌腸（含保留灌腸）的大便次數(shù)，“大便次數(shù)”欄填寫灌腸前大便次數(shù)，再輸入灌腸次數(shù)及灌腸后大便次數(shù)。大便失禁、人工肛門均用“*”表示。（3）體重：以kg為單位輸入，凡因各種原因臥床不能測(cè)體重者，此格記錄“臥床”。入院時(shí)測(cè)體重1次，以后每周測(cè)體重1次。每頁(yè)體溫單上應(yīng)有一次體重記載。（4）尿量：每24小時(shí)的尿量記入前一日欄內(nèi)。（5）輸入液量、排出液量：同上。（6）術(shù)后天數(shù)手術(shù)的次日為手術(shù)后第1日，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，依次記至7日止。（7）空格：每天必須在一個(gè)空格內(nèi)輸入“住院日數(shù)”及具體的天數(shù)（以阿拉伯?dāng)?shù)字1、2、3…表示）。剩余空格可記錄入量、引流液量、抽出液量等具體項(xiàng)目及其數(shù)量。10/17/2022

體溫單填寫說(shuō)明

5.體溫單滿頁(yè)后打印，打印出的體溫單應(yīng)手工補(bǔ)記下列信息：（1）患病日數(shù)用于記錄急性傳染病或特殊急性病的患病日數(shù)，由醫(yī)生填寫。（2）42OC-41OC之間相應(yīng)日期及時(shí)間欄內(nèi)，用藍(lán)筆頂格豎寫：入院、手術(shù)(不寫名稱)、轉(zhuǎn)科(注明轉(zhuǎn)出科別)、拒試、請(qǐng)假、分娩、出院、死亡等內(nèi)容。（3）在41OC-40OC之間相應(yīng)日期及時(shí)間欄內(nèi)，用藍(lán)筆豎向記錄入院、分娩、死亡時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。時(shí)間一律用中文書寫。（備注：入院時(shí)間指病人的入科時(shí)間）（4）降溫30分鐘后測(cè)得的體溫，在原體溫欄內(nèi)用紅圈“○”示降溫后體溫，并用紅色虛線與降溫前體溫相連。（5）如測(cè)直腸溫度或口內(nèi)溫度者，繪制藍(lán)圈表示“○”直腸溫度，藍(lán)點(diǎn)“●”表示口內(nèi)溫度。（6）體溫低于35OC時(shí)，于34OC-35OC之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)筆從上至下豎寫“不升”。但對(duì)低溫療法的病人，要如實(shí)繪制或手工填寫體溫。（7）脈搏＞188次/分或＜20次/分，用紅筆在脈搏線下（80）相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用阿拉伯?dāng)?shù)字豎寫脈搏次數(shù)。（8）若需記錄脈搏短絀圖，則以紅圈“○”表示心率,于心率與脈率之間以藍(lán)彩筆涂滿。（9）使用呼吸機(jī)者，在34OC-35OC之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用“↑↓”符號(hào)表示起止時(shí)間，“呼吸機(jī)”用藍(lán)筆豎寫在起始箭頭的左側(cè)。呼吸頻率在體溫單相應(yīng)欄輸入，如延續(xù)使用者，第二頁(yè)體溫單上可不做標(biāo)記，只記錄呼吸頻率即可。死亡不作停止符號(hào)（↓）。（10）術(shù)后天數(shù)，如系第二次手術(shù)后的第一天寫成Ⅱ-1，第二天寫成Ⅱ-2，依次類推。

10/17/2022

體溫單填寫說(shuō)明6.如病員在院內(nèi)因某原因暫時(shí)未測(cè)體溫者，待病員返回病房后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)測(cè)體溫。7.轉(zhuǎn)科病人由轉(zhuǎn)出科室在轉(zhuǎn)出前打印出所有的體溫單，填全項(xiàng)目，與轉(zhuǎn)入科室進(jìn)行交接。轉(zhuǎn)入科室負(fù)責(zé)將轉(zhuǎn)出科室未滿頁(yè)體溫單手工填寫項(xiàng)目如實(shí)補(bǔ)填完整。8.所有數(shù)據(jù)不得隨意修改。9.所有需手工補(bǔ)記在體溫單上的信息，應(yīng)及時(shí)記錄在護(hù)理記錄單上并保持一致。10/17/2022

體溫單填寫說(shuō)明10.體溫測(cè)量的要求（1）新入或轉(zhuǎn)科且無(wú)發(fā)熱患者，測(cè)體溫2次/日，連測(cè)3天。小兒4次/日，連測(cè)3天，體溫正常改為1次/日，3歲以下患兒免測(cè)脈搏、呼吸、血壓。病危、病重、發(fā)熱、暖箱內(nèi)患兒及未成熟兒應(yīng)每4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸一次。（2）手術(shù)、分娩患者，術(shù)前晚加測(cè)體溫一次，手術(shù)、分娩后測(cè)體溫3次/日，連測(cè)3天。（3）一級(jí)護(hù)理、病危、病重?zé)o發(fā)熱者，測(cè)體溫4次/日，或遵醫(yī)囑執(zhí)行。（4）特級(jí)護(hù)理無(wú)發(fā)熱者，測(cè)體溫6次/日，或遵醫(yī)囑執(zhí)行。（5）一般患者無(wú)發(fā)熱者每日測(cè)量1次。（6）發(fā)熱患者：腋溫37.2--38.1OC每日測(cè)體溫4次。38.2OC以上者（含38.2OC）每4小時(shí)測(cè)體溫一次，體溫降至38.2OC以下24小時(shí)后改為4次/日。39OC以上者（含39OC）應(yīng)予物理降溫或藥物降溫，降溫30分鐘后須測(cè)試體溫。體溫正常三天后改為1次/日。（7）脈搏、呼吸測(cè)量與體溫測(cè)量同時(shí)進(jìn)行。（8）體溫測(cè)量時(shí)間與體溫單上繪制時(shí)間對(duì)應(yīng)關(guān)系如下：（7）在規(guī)定時(shí)間外測(cè)得的異常體溫記錄在體溫單上相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。（8）任何有疑問(wèn)的異常體溫、脈搏、呼吸（過(guò)高或過(guò)低），應(yīng)重復(fù)測(cè)試，待肯定無(wú)誤后記入，并立即報(bào)告醫(yī)生。10/17/2022

體溫單填寫說(shuō)明（7）在規(guī)定時(shí)間外測(cè)得的異常體溫記錄在體溫單上相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。（8）任何有疑問(wèn)的異常體溫、脈搏、呼吸（過(guò)高或過(guò)低），應(yīng)重復(fù)測(cè)試，待肯定無(wú)誤后記入，并立即報(bào)告醫(yī)生。測(cè)量頻率1次/日2次/日3次/日測(cè)量時(shí)間15:007:0015:007:0015:0019:00繪制時(shí)間16:008:0016:008:0016:0020:00測(cè)量頻率4次/日6次/日測(cè)量時(shí)間7:0011:0015:0019:0023:003:007:0011:0015:0019:00繪制時(shí)間8:0012:0016:0020:000:004:008:0012:0016:0020:0010/17/2022

1.入院評(píng)估是患者入院后由經(jīng)管護(hù)士或值班護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估后書寫的第一次護(hù)理記錄，要求在本班內(nèi)完成。2.“入院評(píng)估單”可手工建立，也可在軍衛(wèi)1號(hào)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中建立。3.有藥物過(guò)敏史的患者，應(yīng)當(dāng)在入院評(píng)估表中填寫具體的藥物名稱。4.陽(yáng)性資料描述指病人的主訴、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果。5.其他科室轉(zhuǎn)入的病人（科內(nèi)互轉(zhuǎn)除外）仍需進(jìn)行入院宣教和入院評(píng)估。6.入院介紹應(yīng)在病人入院2小時(shí)內(nèi)完成。7.術(shù)前宣教在病人手術(shù)前完成。8.出院指導(dǎo)在醫(yī)生開(kāi)出出院醫(yī)囑本班內(nèi)完成，轉(zhuǎn)科病人不寫出院指導(dǎo)。（五）入院介紹、入院評(píng)估、術(shù)前宣教、出院指導(dǎo)填寫說(shuō)明10/17/2022分級(jí)護(hù)理執(zhí)行記錄單是指護(hù)士根據(jù)級(jí)別護(hù)理要求對(duì)病人住院期間實(shí)行分級(jí)護(hù)理的記錄。1．每次執(zhí)行分級(jí)護(hù)理內(nèi)容后按表中內(nèi)容填寫各項(xiàng)，專科特殊內(nèi)容可手寫在增加欄內(nèi)。2．護(hù)士按級(jí)別要求巡視后在時(shí)間欄打“√”，不需每次簽名，但在本班最后一次巡視時(shí)必須簽名。3．病人出院后，按單病人裝訂，保持整潔、完整，保存1年，以備查驗(yàn)。（六）分級(jí)護(hù)理執(zhí)行記錄單10/17/2022附6：第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院病人分級(jí)護(hù)理執(zhí)行記錄單

科室

腎內(nèi)科A病區(qū)

姓名

劉建紅

床號(hào)3住院號(hào)435353ID2112480

簽

名2005.12/59：00二級(jí)√

√

√

許愛(ài)華

11：00

√

許愛(ài)華

13：00

√

15：00

√

√

諶清玲

17：00

√

盧

丹

19：00

√

√

21：00

√√

23：00

√

13/51：00

√

鄭小玲

3：00

√

5：00

√

7：00

√√

王

莎

8：00一級(jí)√

8：30

√

9：00

√

√

9：30

√

√

10：00

√

10：30

√

11：00

√

11：30

√

12：00

√

易中梅備注：“翻身”欄具體填寫左側(cè)、右側(cè)、平臥，其余執(zhí)行后在相應(yīng)欄內(nèi)打“

√

”，專科特殊內(nèi)容可手寫在增加欄內(nèi)，如：會(huì)陰沖洗。

第1頁(yè)

日

期時(shí)

間護(hù)理級(jí)別巡視病人口腔護(hù)理整理床鋪翻身擦浴會(huì)陰沖洗第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院病人分級(jí)護(hù)理執(zhí)行記錄單

科室

腎內(nèi)科A病區(qū)

姓名

劉建紅

床號(hào)3住院號(hào)435353ID211248010/17/2022

（七）手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單用于巡回護(hù)士及時(shí)記錄手術(shù)中所用器械、敷料的清點(diǎn)、核對(duì)及護(hù)理等情況。所有的手術(shù)（含介入術(shù)）均需建立手術(shù)護(hù)理記錄單，如眼科、急救部、燒傷科、整形科、五官科手術(shù)室等均需建立手術(shù)護(hù)理記錄單。1.逐項(xiàng)填寫表格中內(nèi)容。2.手術(shù)所用無(wú)菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識(shí)，經(jīng)檢驗(yàn)后粘貼于手術(shù)護(hù)理記錄單的背面。3.及時(shí)記錄術(shù)中追加的器械、敷料數(shù)量。4.手術(shù)中需要交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。5.清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄“其它”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。6.“其它”欄內(nèi)：記錄術(shù)前訪視主要內(nèi)容，術(shù)中術(shù)畢的護(hù)理情況，需要醫(yī)師簽字的項(xiàng)目要請(qǐng)醫(yī)師確認(rèn)后簽全名。7.術(shù)畢由器械護(hù)士和巡回護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄單上共同確認(rèn)簽名。巡回護(hù)士將此單放于患者病歷內(nèi)，一同送回病房。

10/17/2022病室報(bào)告是對(duì)當(dāng)日住院病人減員增員的流動(dòng)統(tǒng)計(jì)和重點(diǎn)病人情況記錄，各班于交班前填寫病室報(bào)告并簽名。病室報(bào)告科室可采用電子版或手工書寫。

(1)用藍(lán)筆或碳素墨水書寫(各科室需統(tǒng)一)。首頁(yè)完整填寫眉欄各項(xiàng)，無(wú)者寫“0”。續(xù)頁(yè)應(yīng)填寫病區(qū)、頁(yè)碼、年、月、日及簽名，在“原有”欄內(nèi)填寫“續(xù)”。(2)書寫順序①減員：如出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡等；②增員：如入院、轉(zhuǎn)入等；③手術(shù)、分娩、重危、有異常情況或病情突變的患者；④預(yù)手術(shù)、預(yù)特殊檢查等。上述各項(xiàng)應(yīng)在姓名項(xiàng)下注明。(3)上述各項(xiàng)均應(yīng)報(bào)告病員床號(hào)、姓名、診斷。入院患者還需報(bào)告主訴、入院時(shí)間、方式，入院后的處置、治療護(hù)理及效果，須觀察及注意的事項(xiàng)；手術(shù)及預(yù)手術(shù)患者需報(bào)告手術(shù)名稱及時(shí)間、麻醉名稱、返回病房時(shí)間，返回病室后的生命體征，創(chuàng)面敷料滲血、滲液情況，引流管通暢情況，引流液性質(zhì)與數(shù)量，自行排尿以及鎮(zhèn)痛藥物的使用等情況。產(chǎn)婦報(bào)告胎次、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、分娩方式、分娩創(chuàng)口及惡露情況。預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查、待執(zhí)行的特殊治療，應(yīng)記錄注意事項(xiàng)、術(shù)前用藥及術(shù)前準(zhǔn)備情況。患者情緒及心理狀況異常時(shí)應(yīng)予報(bào)告。死亡患者報(bào)告死亡時(shí)間。死亡患者搶救過(guò)程及危重患者具體情況可填寫“詳見(jiàn)護(hù)理記錄單”。(4)病室報(bào)告由科室自行保存3年，備查。

（八）病室報(bào)告本10/17/2022（九）病案排列順序（I）住院期間：(按時(shí)間先后倒排)1.體溫單2.醫(yī)囑記錄單3.入院病歷與入院記錄4.病程記錄、手術(shù)相關(guān)資料5.會(huì)診記錄單6.各種檢查報(bào)告單、各類同意書

7.入院介紹、入院評(píng)估單、