意識障礙(zhàngài)病人的監護顱腦(lúnǎo)損傷第一頁，共四十五頁。意識障礙病人的監護神經外科相關基礎監護(jiānhù)的內容監護的要點第二頁，共四十五頁。意識障礙病人的監護神經外科相關(xiāngguān)基礎監護(jiānhù)的目的顱內壓腦疝第三頁，共四十五頁。意識障礙病人的監護監護(jiānhù)的目的原發性顱腦(lúnǎo)損傷繼發性顱腦損傷-------監護的目的顱內血腫和腦水腫---部分病人及時手術可最大程度挽救病人的生命，否則輕者恢復時間長，功能恢復差；重者死亡。---第一時間發現第四頁，共四十五頁。意識障礙病人的監護顱內壓正常值：成人(chéngrén)為70-200mmH2O(0.7-2.0Kpa),兒童為50-100mmH2O(0.5-1.0Kpa).

第五頁，共四十五頁。意識障礙病人的監護顱腔內容物：腦組織、腦脊液、血液。顱腔容積(róngjī)固定不變，約為1400--1500ml。腦組織體積為1150—1350cm3，占80%以上。腦脊液總量約150ml，占10%左右，血液量占2%--11%，變動較大。第六頁，共四十五頁。意識障礙病人的監護顱內體積(tǐjī)／壓力關系曲線第七頁，共四十五頁。意識障礙病人的監護顱內壓增高(zēnggāo)的后果腦血流量降低自動調節→失調→急劇缺血→血流停止→死亡腦移位和腦疝腦水腫（血管源性；細胞毒性）Cushing反應（自動調節失調后→反射性自主神經活動加強→動脈壓↑；心率↓；呼吸↓→Cushing反應）胃腸功能紊亂和消化道出血（ＩＣＰ↑→下丘腦植物NC缺血→功能紊亂；或因消化道粘膜(zhānmó)收縮缺血）神經源性肺水腫下丘腦、延髓受壓→a-腎上腺素能Ｎ興奮→ＢＰ↑第八頁，共四十五頁。意識障礙病人的監護Cushing反應：血壓升高，心跳緩慢、呼吸減慢（一高兩低），多見于腦外傷所致的急性顱內壓增高，一般認為是由于(yóuyú)顱內壓增高使腦干缺血受壓所致的反應。它警示腦血流量的自動調節功能已瀕于喪失。三種反應同時出現僅見于約三分之一的患者第九頁，共四十五頁。意識障礙病人的監護顱內壓增高(zēnggāo)的臨床表現

1.頭痛:較持續，壓力的牽張所致。2.嘔吐:不伴惡心的嘔吐(噴射性嘔吐）常提示顱內疾病而區別于其它原因的嘔吐。由于迷走神經核團或其神經根受刺激所致。3.視神經乳頭水腫以上(yǐshàng)為顱內壓增高三主癥第十頁，共四十五頁。意識障礙病人的監護腦疝小腦(xiǎonǎo)幕切跡疝（顳葉鉤回疝）枕骨大孔疝大腦鐮下疝第十一頁，共四十五頁。意識障礙病人的監護小腦(xiǎonǎo)幕切跡疝瞳孔散大及肢體(zhītǐ)癱瘓小腦幕上方的組織突入裂孔后，首先引起中腦被擠壓和推移第十二頁，共四十五頁。意識障礙病人的監護早期（1）由于病側的動眼神經（Ⅲn）輕度受壓或被牽扯產生腦疝側瞳孔縮?。ǖ珰v時極為短暫），很快由于Ⅲn不全麻痹引起同側瞳孔散大，光反應遲鈍或消失；因此(yīncǐ)，早期瞳孔散大伴光反射遲鈍的一側一般提示為病灶側，具有定位價值。腦疝衰竭期則雙側瞳孔散大（2）同側大腦腳受壓引起對側上下肢輕癱；少數可將腦干對側擠壓使對側大腦腳受損，出現同側上下肢癱瘓。第十三頁，共四十五頁。意識障礙病人的監護晚期（1）由于對側動眼神經與大腦腳也受擠壓，引起雙側瞳孔散大、光反應遲鈍；繼之才出現眼外肌麻痹如眼球運動癱瘓和上瞼下垂（2）雙側大腦腳受損，引起四肢(sìzhī)癱瘓，去大腦強直樣發作第十四頁，共四十五頁。意識障礙病人的監護意識障礙由于中腦與橋腦上部的被蓋受壓使腦干內上行性網狀激活系統受損，引起不同程度意識障礙，可逐漸陷入(xiànrù)或突然發生深度昏迷。第十五頁，共四十五頁。意識障礙病人的監護枕骨(zhěngǔ)大孔疝與小腦幕切跡疝相比，枕骨(zhěngǔ)大孔疝的特點：

生命體征變化（呼吸驟停）出現較早，瞳孔改變和意識障礙出現較晚。

第十六頁，共四十五頁。意識障礙病人的監護意識·瞳孔·生命體征·肢體(zhītǐ)·GCS評分變化↓顱內壓增高(zēnggāo)·腦疝出現↓繼發性顱腦(lúnǎo)損傷第十七頁，共四十五頁。意識障礙病人的監護監護(jiānhù)的內容保持呼吸道通暢意識的變化(biànhuà)瞳孔的變化生命體征的變化肢體肌力和肌張力的變化格拉斯哥昏迷分級的變化術后引流管的情況第十八頁，共四十五頁。意識障礙病人的監護保持(bǎochí)呼吸道通暢面顱損傷(sǔnshāng)嘔吐胸部損傷全麻術后氣管切開第十九頁，共四十五頁。意識障礙病人的監護意識(yìshí)神志清楚(qīngchu)嗜睡朦朧昏睡淺昏迷中昏迷深昏迷第二十頁，共四十五頁。意識障礙病人的監護嗜睡最輕的意識(yìshí)障礙病理性倦睡可喚醒，正確回答與反應刺激去除后很快入睡第二十一頁，共四十五頁。意識障礙病人的監護朦朧(ménɡlónɡ)意識水平輕度(qīnɡdù)下降言語錯亂，不能正確回答問題定向能力發生障礙，識人差常有有自動睜眼，保持簡單的精神活動第二十二頁，共四十五頁。意識障礙病人的監護昏睡(hūnshuì)接近于不省人事的意識狀態處于熟睡狀態在強烈刺激下可喚醒醒時答話(dáhuà)含糊或答非所問第二十三頁，共四十五頁。意識障礙病人的監護淺昏迷(hūnmí)意識大部喪失，無自主活動對聲、光刺激無反應(fǎnyìng)對疼痛刺激尚可出現痛苦表情或肢體退縮等防御反應角膜反射、眼球運動、瞳孔對光反射、吞咽發射可存在，淺深發射存在。

第二十四頁，共四十五頁。意識障礙病人的監護中昏迷(hūnmí)對周圍事物及各種刺激(cìjī)均無反應對劇烈刺激或可出現防御反射角膜反射減弱或消失，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉動淺反射消失，深反射存在。第二十五頁，共四十五頁。意識障礙病人的監護深昏迷(hūnmí)全身肌肉松弛對各種刺激全無反應深、淺反射均消失(xiāoshī)，咳嗽反射吞咽反射消失(xiāoshī)第二十六頁，共四十五頁。意識障礙病人的監護譫妄

一種以興奮性增高為主的高級神經中樞急性活動(huódòng)失調狀態。意識朦朧定向力喪失感覺錯亂躁動不安言語雜亂第二十七頁，共四十五頁。意識障礙病人的監護意識(yìshí)飲酒病人(bìngrén)應用鎮靜劑病人第二十八頁，共四十五頁。意識障礙病人的監護意識(yìshí)躁動(zàodòng)→安靜？？？安靜→躁動？？？第二十九頁，共四十五頁。意識障礙病人的監護瞳孔(tóngkǒng)瞳孔的大小(dàxiǎo)瞳孔的對光反射（直接和間接）

對于眼瞼腫脹明顯和原發性動眼神經視神經損傷應注意。第三十頁，共四十五頁。意識障礙病人的監護生命(shēngmìng)體征體溫脈搏呼吸血壓(xuèyā)血氧飽和度

Cushing反應

第三十一頁，共四十五頁。意識障礙病人的監護體溫(tǐwēn)傷后和術后吸收熱中樞性高熱(gāorè)與體溫調節中樞紊亂有關。感染性體溫增高第三十二頁，共四十五頁。意識障礙病人的監護體溫(tǐwēn)高熱導致腦細胞氧耗增加，腦損傷加重亞低溫(dīwēn)治療33－35℃第三十三頁，共四十五頁。意識障礙病人的監護脈搏(màibó)顱內壓增高(zēnggāo)復合傷心臟病第三十四頁，共四十五頁。意識障礙病人的監護呼吸(hūxī)頻率(pínlǜ)節律深度第三十五頁，共四十五頁。意識障礙病人的監護呼吸(hūxī)腦疝早期由于顱壓增高，全腦缺氧，血中CO2潴留，刺激延腦呼吸中樞，出現代償性呼吸快而深。腦疝代償期：通過呼吸中樞調節作用，呼吸慢而深。達到腦疝衰竭(shuāijié)期：呼吸中樞嚴重受損，呼吸淺而不規則，先后可出現Cheyne－Stocks呼吸(潮式呼吸）、Boit呼吸（間停呼吸）及抽泣樣呼吸，嘆息樣呼吸等嚴重呼吸障礙

第三十六頁，共四十五頁。意識障礙病人的監護血壓(xuèyā)顱內壓增高(zēnggāo)復合傷疼痛刺激和失血性休克第三十七頁，共四十五頁。意識障礙病人的監護肢體(zhītǐ)錐體束癥

肌張力增高，肌力減弱(jiǎnruò)甚至消失，腱反射亢進，病理癥陽性。-----肢體自主活動減少第三十八頁，共四十五頁。意識障礙病人的監護格拉斯哥昏迷(hūnmí)分級睜眼反應

言語反應運動反應正常睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定位動作5刺激睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應1唯有聲嘆2肢體屈曲3無反應1肢體過伸2無反應1第三十九頁，共四十五頁。意識障礙病人的監護1.輕型(qīnɡxínɡ)腦損傷：G.C.S13—15分2.中型腦損傷：G.C.S9—12分3.重型腦損傷：G.C.S3—8分第四十頁，共四十五頁。意識障礙病人的監護術后引流(yǐnliú)管引流液的顏色引流量變化(biànhuà)和通暢程度第四十一頁，共四十五頁。意識障礙病人的監護意識·瞳孔·生命(shēngmìng)體征·肢體·GCS評分變化↓顱內壓增高(zēnggāo)·腦疝出現↓繼發性顱腦(lúnǎo)損傷第四十二頁，共四十五頁。意識障礙病人的監護監護(jiānhù)的要點最主要的是變化監護的時間點：傷后或術后三到五天(wǔtiān)，特別是傷后24小時，風險最大的是傷后6—8小時第四十三頁，共四十五頁。意識障礙病人的監護謝謝(xièxie)！第四十四頁，共四十五頁。意識障礙病人的監護內容(nèiróng)總結意識