2022急性房顫的處理（全文）急性房顫（發作）是指首次診斷的房顫、陣發性房顫發作期,以及持續性或永久性房顫發生快速心室率和/癥狀明顯加重的時期。急性房顫發作嚴重影響著患者健康與生存質量,還會引起癥狀加重、心室率加快以及多種并發癥,需緊急處理。圍繞急性房顫的處理策略,首都醫科大學附屬北京朝陽醫院楊新春教授作了詳細分享。劃重點:?節律控制是ー種選擇性措施;?藥物的選擇基于個體化基礎,根據基礎疾病、心功能狀態;?心室率控制是房顫患者管理不可或缺的部分;多數患者可采用＜110次/分的寬松起始目標心率;?癥狀明顯的患者,需要達到嚴格的心室率控制;?圍復律期及心室率控制均需及時和合適的抗凝治療;?急性期選擇靜脈制劑,長期竇律維持藥物選擇更加關注安全性。房顫的急診處理策略房顫的急診處理是相對復雜的:需要依據房顫時伴發癥狀的輕重、生命體征的穩定與否、持續的時間長短及伴發的基礎疾病不同進行個體化治療。緊急電復律是血流動力學不穩定房顫的首選。心室率控制可作為癥狀較重、有自發復律可能性患者的初始治療,對有明顯癥狀的房顫,可以考慮先控制心室率以緩解癥狀。圖1房顫的急診處理緊急電復律的指征為:?血流動力學不穩定的房顫首選電復律;?嚴重心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等患者,應即刻同步直流電復律;?房顫伴預激綜合征快心室率（＞200bpm,尤其是＞250bpm）;?心室率控制不佳或癥狀特別明顯的陣發性房顫。對于血流動力學穩定的房顫,治療包括節律控制、控制心室率以及抗凝。節律控制什么樣的房顫應該轉復?什么時間轉復?轉復時的抗凝問題?怎樣轉復?1.什么樣的患者選擇節律控制?節律控制在下列患者可作為首選:（1）血流動力學不穩定患者;（2）房顫伴預激綜合征快心室率（＞200bpm,尤其是＞250bpm）;（3）房顫相關癥狀明顯是節律

控制最強指征;（4）伴有新發的充血性心衰及心動過速心肌病;（5）首次發作的房顫;（6）年輕患者;（7）患者意愿;（8）繼發于其他可糾正/治療的因素。2.什么時間轉復?基于心房重構的發生機制,房顫轉復存在"時間窗"。房顫發作,即開始電重構,電重構是可逆的。幾月后的結構重構不完全可逆,所以應盡量在心房發生使房顫易于維持的結構重構之前轉復竇律。房顫持續時間大于48h,心房內有可能有血栓形成。早轉復,更易成功,更易維持竇性心律。轉復竇律是否越早越好呢?研究顯示,轉復竇律過早（極早期復律）可能效果不佳。極早期轉復房顫,復發率較高可能與自主神經有關。自主神經狀態改變是房顫的觸發因素,這種改變在房顫開始發作的前幾個小時內持續存在,若在此時段進行轉復,可能導致房顫容易復發。轉復的最佳時間點目前尚無定論,似乎應在房顫發作后的數個小時（12h）或數天后（48h）進行轉復。陣發性房顫或首次發作的房顫,24h內自行復律較多。房顫發作持續48h以上,需要抗凝3周后才能轉復。不推薦發作即刻進行復律,可以采取"等等看"策略,在抗凝治療前提下,房顫發作24h-48h可以進行復律。3.轉復前后怎樣抗凝?電復律前即刻先給予普通肝素或低分子量肝素進行抗凝,然后再電復律;緊急情況下先電復律,后立即抗凝。藥物復律患者，房顫持續と24h,應開始抗凝（低分子肝素、NOAC）,為復律選擇留下更大空間;同時，24h后房顫自行復律的幾率明顯下降。房顫持續時間と48小時，不能立即復律,需要有效抗凝3周后,或行食道超聲排除心房血栓后，可復律治療。4.怎樣轉復?藥物復律是血流動力學穩定患者首選,轉復

率達到30%-83%;電復律是血流動力學不穩定患者首選,轉復率達到90%。藥物復律與電復律的區別詳見表L表1藥物復律與電復律藥物轉復 電轉復選擇 血流動力學穩定首選血流動力學不穩定首選轉復率 30%-83% 高（90%）預防復發 有 無鎮靜 不需要 需要觀察時間 用藥期間及用藥后半轉復后,無其它異常3小時個半衰期或根據藥物可離院作用性質而定）栓塞發生率1%-2% 1%-2%電復律的注意事項包括:?電復律相關的心律失常:在同步電復律時,室速或室顫較少見,但在低鉀血癥、低鎂血癥、地高辛中毒、或非同步電復律時,發生風險增加。?電復律前加用抗心律失常藥物可以提高短期及長期的復律成功率,例如胺碘酮、普羅帕酮、伊布利特、索他洛爾等。?電轉復禁忌證包括洋地黃中毒和嚴重的低鉀血癥。表2轉復房顏藥物選擇預先代理1TM*后?劇，地糸?卓30を克D*??仙爾4fiO-?00>NA2S?<aBRg?5-7as/kc60充克Zh.大テ1-2h?大?量10克/24小?伊布內”2-—1.X于10aia如県???十分?后?04登?—3wA???大于10sin16分”后.ル“大チ10分8具".血圧1:1的?樸心?壯??克摩用于m心駐■???檢心低■壓心動鯉???密布等?心あ壯???麥是理“（?-12h）夫?星”，窗性心命過速?運用于KV4Mbq/U■ML左心宜更厚的”.低EF的???注4h后低QT*QRS星長

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藥物2h轉復率8--24h轉復率?維納卡蘭（IV）51.8%?胺碘酮（口服）9.3%87.1%?胺碘酮（IV）16.2%61.2%?氟卡尼（口服）67.5%80.6%?氟卡尼（IV）63.7%69.9%■普魯卡因酰胺（IV）62.5%—■普羅帕酮（口服）21.2%78.7%■普羅帕酮（IV）50.8%81.9%?索他洛爾（IV）—61.2%?安慰劑11.8%48.2%不同藥物的轉復率存在差異。表不同藥物的轉復率存在差異。表3藥物轉復率近期房顫:小于2w靜脈注射維納卡蘭IlbB）膠碘岬（IA）步脈注射靈卡胺（IA）伊布利特（リ雨）普羅帕第（IA）?納卡蘭（IA）靜脈注射維納卡蘭IlbB）膠碘岬（IA）步脈注射靈卡胺（IA）伊布利特（リ雨）普羅帕第（IA）?納卡蘭（IA）20166SC鳥?扌卜南EuropeanHeartJournaldot1010Ol^eurhearti'ehw210單次口服

風卡胺（llaB）

、?羅帕朗（1レ8）,圖2近期發生房顫的轉律藥物轉復竇律需要一定時間:?多項研究顯示:靜脈應用胺碘酮8h以上オ表現出優于安慰劑的效果,有的研究顯示甚至需要24h以上才能轉復。?普羅帕酮適用于非器質性心臟病患者（包括預激合并房顫者），口服2-6h起效,靜脈注射后0.5-2h起效;禁用于心臟病和心功能不全者。?伊布利特平均轉復時間＜30min;有發生TdP風險,需要心電監護。?維納卡蘭轉復時間30-60min,有明顯心功能不全者不能用。?由于轉復房顫需要一定的時間考慮轉復時間為房顫發作24h和48ho?房酸發作持續24小時:.是決定啟動抗友和轉復的時間節點2,既往房顔發作持續時間?本次發作持續時間（是否大于24h）?3.為轉復房載ヌ得更多的時間（即使持續時間大于48h,只要提前抗凝了）?房顔發作持續48小時以上:.是決定不経隨意轉復的時間節點.必須規則抗凝3-4周后才能轉復的節點.必須經食道內超聲檢查后才能轉復的節點圖3房顫急診處理的兩個時間點心室率控制心室率控制是房顫患者管理不可或缺的部分。心室率控制可改善癥狀,使部分患者心功能明顯改善。藥物控制心室率的成功率在80%左右。心室率控制可作為急性發作房顫的初始治療策略:?新發房顫、持續時間＞48h或不明;?永久性房顫;?合并冠心病;?抗心律失常藥物禁忌;?老年患者（年齡＞65歲）；?不適合復律:如結構性心臟病已不考慮長期維持竇律,既往復律失敗等情況。房顫控制室率的藥物選擇:邛受體阻滯劑:例如比索洛爾、美托洛爾、艾司洛爾,適用于交感興奮、圍手術期、感染及發熱等情況;?非二氫毗碇類鈣拮抗劑:

例如地爾硫草、維拉帕米,適用于交感神經占優勢、肺心病、哮喘、圍手術危重急癥、無心功能不全等情況;?洋地黃類:例如西地蘭、地高辛,適用于心功能不全、控制靜息和睡眠時房顫心室率;?胺碘酮:適用于存在明顯的心