不孕癥與輔助生殖技術進展

(infertility)附屬二院婦產醫院

定義原發不孕:

生育年齡的婦女，有正常性生活，未采取避孕措施一年以上未妊娠者。繼發不孕:

曾經生育或流產后未避孕一年以上未再受孕。

(絕對不孕相對不孕)一、病因---女性不孕因素40%

（1）卵巢因素

25—35%

①卵巢病變②下丘腦-垂體—卵巢軸功能紊亂③全身性疾病一、病因---女性不孕因素(2)輸卵管因素：輸卵管阻塞或輸卵管通而不暢占女性不孕因素的1/3。輸卵管發育不全。盆腔粘連。一、病因---女性不孕因素(3)子宮因素：子宮畸形子宮粘膜下肌瘤、內膜息肉子宮內膜炎、內膜結核宮腔粘連一、病因---女性不孕因素(4)宮頸因素：宮頸粘液功能異常宮頸炎癥宮頸免疫學功能異常一、病因---女性不孕因素(5)陰道因素：外陰陰道發育異常外陰陰道炎癥外陰陰道瘢痕一、病因---男性不孕因素30-40%

（1）精液異常

①先天發育異常②全身原因③局部原因（2）精子運送受阻（3）免疫因素（4）內分泌功能障礙（5）性功能異常一、病因---男性不孕因素(1)精液異常：性功能正常先天性或后少精、無精、精子發育停滯、畸精率高或精液液化不全等一、病因---男性不孕因素(2)性功能異常：外生殖器發育不良陽痿早泄不射精逆行射精一、病因---男性不孕因素(3)免疫因素：在男性生殖道免疫屏障被破壞的條件下，精子、精漿在體內產生對抗自身精子的抗體，即抗精子抗體(antispermantibody，AsAb)使射出的精液產生自身凝集而不能穿過宮頸粘液。一、病因---男女雙方因素

10-20%（1）缺乏性生活的基本知識（2）男女雙方盼孕心切造成的精神過度緊張

（3）免疫因素

抗精子抗體（男女）

抗磷脂抗體（女）封閉抗體產生障礙（女）（4）原因不明

發病率：

8.1－14.3%(國外）7-10%(中國)二、基本檢查---女方檢查

診治前的談話檢查方案的制定(計劃)病史與體檢5-28天基礎體溫1-28天血清學免疫學TORCH抗精子抗體染色體內分泌檢查3-9天宮頸粘液12-14天二、基本檢查---男方檢查

精液常規

量：2ml-6mlPH值：7.0-7.8

液化時間：5-30分鐘

密度：≥20×106/ml

總數：≥80×106/ml

活動率：≥50%（a25%）三、不孕癥的特殊檢查卵管檢查月經干凈后2-7天宮腔鏡檢查6-10天內膜活檢第24-26天或經來即時腹腔鏡檢查經凈后或8-25天男性檢查禁欲3-5天性交后試驗B超,MIR檢查三、不孕癥的特殊檢查---激素試驗1.孕激素試驗20mgIMqd3-5天2.雌激素試驗EE、DES3.激素測定FSHLH

低Gn值＜5＜5IU/L

中Gn值5-305-20IU/L

高Gn值＞40＞30三、不孕癥的特殊檢查---激素試驗4.GnRH垂體興奮試驗10肽GnRH50ugIVst015‘30’60’120’

＞3倍為正常5.Clomiphen試驗6.促性腺激素試驗三、不孕癥的特殊檢查---激素試驗7.ACTH興奮試驗20mgIMst24小時尿17-酮固醇8.地塞米松抑制試驗0.5mgq6h2或7天9.TRH興奮實驗四、女性不孕的治療---排卵的檢測BBT皮膚溫度測定陰道電阻宮頸粘液：量、拉絲、結晶、宮口大小過氧化物酶與E2負相關LH峰測定四、女性不孕的治療---排卵的檢測B超卵泡cc18-21mmHMG15-17mm排卵的指征：1）液暗區消失2）直徑縮小3）形態改變4）回聲增強5）子宮直腸窩液暗區出現四、女性不孕的治療---排卵的檢測唾液中激素排卵痛內窺鏡檢查內膜活檢四、女性不孕的治療---藥物促排卵1.雌激素①周期療法:先抑制排卵EE0.05mg×20天②模擬生理峰:B超示卵泡成熟Premarine25mgIVstE24mgIMqd2天③改善宮頸粘液

四、女性不孕的治療---藥物促排卵2.孕激素1）周期后半期使用,有促下周期排卵2）卵泡達正常大小不排卵者四、女性不孕的治療---藥物促排卵3.Clomid（克羅米酚）、（CC）排卵率高(50-96%)妊娠率低(11-56%)1）LUF2）粘液3）LD4）內分泌異常5）其它不孕因素6）睪酮太高四、女性不孕的治療---藥物促排卵4.促性腺激素：1）HMG2）HCG5.GnRH6.CB1547.皮質激素四、女性不孕的治療---藥物促排卵8.多藥聯合方案1）CC+HCG2）CC+E3）CC+DXM4）CC+CB1545）CC+HMG+HCG6）CC+GnRH7）TAMOXIFEN（替代CC）來曲唑四、女性不孕的治療---手術促卵1.卵巢鍥形切除2.垂體手術γ-刀四、女性不孕的治療---黃體功能不足1.補充黃體酮2.刺激黃體3.促卵泡發育4.高PRL消除四、女性不孕的治療---輸卵管阻塞一般療法輸卵管內注藥輸卵管成形術（腹腔鏡）宮腔鏡插管（近段阻塞）四、女性不孕的治療---LUF的診治一、診斷1.18-24cm×72小時不排卵2.粘液消失3.P＞3ng/ml4.腹腔液低E2與P5.腹腔鏡下無黃體四、女性不孕的治療---LUF的診治二、治療1.HCG2.HCGHMG3.CC+HCG4.IVFIVM四、女性不孕的治療---PCOS一、診斷：LH/FSH＞3T＞100-150mg/L二、治療:1)減肥2)促排卵3)手術

4）IVFIVM四、女性不孕的治療---閉經溢乳綜合癥PRL↑:真性功能性

假性器質性溴隱停：1.25mg-10mg/天四、女性不孕的治療---其他宮頸不孕子宮性不孕腹膜輸卵管性不孕五、---輔助生殖技術人工授精體外受精與胚胎移植（試管嬰兒）

(Invitrofertilizationandembryotransfer，IVF-ET)配子輸卵管內移植(GIFT)宮腔內配子移植供胚移植五、---輔助生殖技術(一)人工授精人工授精(AI)：用丈夫精液人工授精(AIH)用供精者精液人工授精(AID)。目前臨床上常用的人工授精方法為：將精液洗滌處理后，取0．3～0．5ml，通過插入宮腔的導管注入宮腔內授精（IUI)。五、---輔助生殖技術(二)體外受精與胚胎移植體外受精—胚胎移植(invitrofertilizationandembryotransfer，IVF-ET)技術，指從婦女體內取出卵子，在體外培養一階段與精子受精，再將發育到一定時期的胚泡移植到婦女宮腔內，使其著床發育成胎兒的全過程，通常被稱為“試管嬰兒”五、---輔助生殖技術“第一代”:體外受精-胚胎移植“第二代”:卵母細胞單精子注射“第三代”:胚胎植入前遺傳學診斷“第四代”:卵漿置換技術五、---輔助生殖技術臨床適應證:輸卵管性不孕癥原因不明的不孕癥子宮內膜異位癥排卵異常宮頸因素男性因素不孕癥五、---輔助生殖技術IVF-ET的主要步驟為：促進與監測卵泡發育取卵體外受精胚胎移植移植后處理。五、---輔助生殖技術常見并發癥有：卵巢過度刺激綜合征：約20％流產:IVF-ET妊娠成功后的早期和晚期流產率均較高20%左右宮外孕：發生率約為3％。多胎妊娠：IVF-ET后多胎發生率約22％。五、---輔助生殖技術卵母細胞漿內單精子注射ICSI：主要用于治療男性不育癥ICSI的主要步驟：促排卵和卵泡監測，取卵和卵丘結構處理，卵母細胞漿內單精子注射，胚胎移植和胚胎移植后處理。胞漿內單精子注射胞漿內單精子注射受精卵二細胞期四細胞期八細胞期桑葚胚胚泡五、---輔助生殖技術胚胎植入前遺傳學診斷倫理、法規、規范成功率：活產率約30-40%、移植周期臨床妊娠率約50%、累積臨床妊娠率約60%、宮外孕1-3%。耗時：準備2-4周，降調2周，促卵泡2周，移植后2周看結果。（2個月）費用：20000元左右/治療周期六、輔助生殖技術的安全思考單精子卵細胞漿內注射（ICSI）☆ICSI本身的難點：針對一些特殊的無精癥☆ICSI的安全性

經歷15年，臨床應用缺少足夠的動物實驗和臨床資料驗證。

采用非自然選擇的精子，回避了在生理上或遺傳上對異常精子的選擇機制，異常的卵子也可能受精，可將遺傳缺陷傳給下一代。☆操作時對配子的損傷□遺傳性疾病□Baylay智力發育指數低于正常□人類精子源性遺傳性疾病可傳給下一代。PGD技術☆卵裂球活檢是否對剩余胚胎造成損傷☆PGD等待期間胚胎養護和衰變

等待時間過長，需要進行胚胎冷凍保

存，凍融對胚胎的負面影響☆單細胞PCR擴增易污染，假陽性率高☆PGD所能診斷的疾病普極為有限☆PGD也涉及到一系列倫理、法律和社會問題：比如性別鑒定配子和胚胎的凍融技術和生殖健康☆1984年世界上第一例凍融胚胎嬰兒在英國誕生☆胚胎的冰凍和復蘇已成為ART常規技術之一

問題是：☆凍存胚胎是否合法

德國等宗教國家規定：☆胚胎凍存的期限是多少：10年？☆能否避免染色體畸變及出生后代的畸形？體外培養基的情況☆仍然無法達到完全模擬體內輸卵管微環境的要求，而體內微環境已經證實對胚胎發育具有重要作用。☆研究顯示：體外培養可以影響胚胎的表遺傳修飾，這種作用可導致胚胎某些重要基因表達模式的改變超聲☆早孕階段的絨毛長時間暴露于TVS，可誘導線粒體caspase-3的活化，反映出有可能對DNA或者線粒體的損傷。☆本研究為孕早期慎重使用超聲提供理論依據。☆研究還發現；凋亡可作為超聲生物學效應的指標減胎☆減胎導致早產率、流產率明顯升高。☆減胎過程中的機械性損傷輔助生殖技術引起的并發癥OHSS誘導排卵與癌癥發生的關系取卵時的并發癥受孕后的并發癥表觀遺傳Epigenetics與ART●配子及著床前胚胎均須經歷表觀遺傳重建（epigeneticreprogramming）即基因組印跡（genomicimprinting）的抹除、重建與維持●

ICSI超排卵及胚胎培養過程中均存在表觀遺傳改變的風險●基因印跡重建有物種差異，必須加強對人類的研究ART與出生缺陷（BD）●澳（93-97）重度畸形率統計

ICSI8.6%，自然受孕4.2%●ICSI子代尿道下裂↑，遺傳父方DAZ， 自發染色體異常↑●

BWS（過度生長，易發腫瘤）

ART4.6%，是正常的6倍●

AS(N與行動發育遲緩）與ICSI相關●視網膜母細胞瘤↑5-7倍

ART與倫理及法律⑥ART與多胎妊娠⑦配子/生殖腺冷凍用于自身生育⑧HIV(+)的ART⑨PGD用于HLA分型⑩代孕母親性與生殖分離*

對傳統親子關系的挑戰

兩個父親遺傳