抗菌藥物合理應用指導原則（草案）抗菌藥物是目前臨床應用面較廣、品種繁多的一大類藥物。一般可分為殺菌劑與抑菌劑兩類。抗菌藥物的合理應用體現在藥物品種、劑量、時間、途徑、病人、療程及治療目標均是適宜的，目的是在有效控制感染的同時，減少藥物的不良反應和細菌耐藥性，力爭防止宿主體內菌群失衡，節約藥品資源，達到安全、有效、經濟地應用抗菌藥物。參照國家和軍隊衛生部門的有關規定，結合我區實際情況，制定本抗菌藥物合理應用指導原則。一、基本原則.各單位對抗菌藥物的應用應嚴加管理，制定抗菌藥物合理應用管理規定，并定期進行調查分析，納入醫院醫療質量管理。.抗菌藥物用于細菌、真菌、支原體、衣原體等感染性疾病，非上述感染原則上不用抗菌藥物。.嚴格控制皮膚、粘膜局部應用抗菌藥物，減少細菌耐藥性的產生。.使用抗菌藥物治療前，應送臨床標本，進行病原體鑒定與藥敏試驗。病情不允許等待時，先依臨床病情，可能的病原體，當地及本單位抗菌藥物耐藥情況等進行經驗治療，一旦獲得培養結果，則應參考藥敏試驗結果與病人情況調整用藥.對于陽性的培養結果要進行分析，區別真正的病原體、定植細菌和污染菌。病原體藥敏試驗結果確定后，一般應針對性地選擇窄譜抗菌藥物應用。.在給予抗菌藥物治療前，均應對該病人肝、腎功能進行評估，根據肝腎功能情況相應調整抗菌藥物的給藥方案。.抗菌藥物品種不宜頻繁更換，一般應觀察72小時，重癥一般觀察48小時后，可進行必要的藥物品種與方案的更替。.抗菌藥物的用藥療程，一般感染疾病在癥狀體征消失后，可考慮在72小時內停用，特殊感染按特定療程執行。.提倡選用口服給藥途徑。病情允許時，抗菌藥物應該由靜脈給藥轉換為口服給藥。.嚴格掌握抗菌藥物的預防用藥。.嚴格掌握聯合用藥的指征和原則，以期達到協同抗菌效果和減少耐藥菌的產生。.在應用抗菌藥物治療時，應注意與同時使用的其他藥物之間的相互影響。.對接受抗菌藥物治療的病人，均應密切觀察藥物療效、毒副作用，并應采取必要的預防措施。對較長時間使用抗菌藥物的病人，更應重視細菌動態變化和藥敏試驗結果，防止菌群失調和細菌耐藥性的產生。.使用毒副作用大的抗菌藥物（如氨基糖昔類、萬古霉素等）時，有條件者應進行體內藥物濃度監測，提高用藥安全性。.加強抗菌藥物使用中的不良反應監測，及時發現并妥善處置，認真執行藥品不良反應報告制度。.對病情復雜難治性感染的病人使用抗菌藥物，應組織有關人員進行重點會診討論，提高治療效果。.抗菌藥物藥敏試驗，應按衛生部要求進行質量控制，并需監測耐甲氧西林/苯唑西林葡萄球菌（MRS）、對（去甲）萬古霉素敏感性下降的金黃色葡萄球菌（VISA）、耐（去甲）萬古霉素腸球菌（VRE）、耐青霉素肺炎鏈球菌（PRP）,有條件者應開展細菌產生的超廣譜酶、I型B-內酰胺酶的檢測。.各醫療單位應根據當地和本單位病原菌變遷，耐藥現象與抗菌藥物品種應用情況，進行抗菌藥物應用品種的干預，包括限用、暫停用及輪換等有計劃性的保護措施。.抗菌藥物治療的同時不可忽視必要的綜合治療。.制訂抗菌藥物治療方案時應注重藥物的成本一效果比。二、抗菌藥物分線管理原則（一）抗菌藥物分線原則.第一線藥物：療效肯定、副作用小、價格合理、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。.第二線藥物：療效好、但毒副反應相對較大或價格比較昂貴的藥物，應控制使用。.第三線藥物：療效好、價格昂貴或近期研制出的保留抗菌藥物，應嚴格控制使用。(二)抗菌藥物分線使用管理.根據病人病情需要，按臨床治療用藥方案需要二線藥物治療時，應由主治醫師以上醫師同意后方可使用。.根據病人病情需要，按臨床治療用藥方案需要三線藥物治療時，應由副主任醫師以上醫師或科主任同意后方可使用。.下列情況可直接使用二線以上藥物進行治療，但當細菌培養及藥敏試驗證實第一線藥物有效時仍應使用第一線藥物。(1)感染病情嚴重者如：①敗血癥、感染性休克：②中樞神經系統感染；③經心肺復蘇存活之病人；④臟器穿孔者；⑤感染性心內膜炎；⑥嚴重的蜂窩組織炎;⑦重度燒傷及其他重癥感染者。(2)免疫狀態低下病人發生感染時，包括：①接受免疫抑制劑治療；②接受抗癌化學療法；③WBCV1X109/L或中性粒細胞＜0.5X109/L；④艾滋病病人。(三)抗菌藥物使用分線見表1。三、抗菌藥物預防性使用原則抗菌藥物預防性應用，需充分考慮感染發生的可能性、預防用藥的效果、耐藥菌的產生、二重感染的發生、藥物不良反應、藥物價格以及病人的易感性等多種因素，再決定是否應用。(一)抗菌藥物預防應用的原則.綜合病征的預防用藥指征：對涉及各科病人出現的昏迷、中性粒細胞減少、免疫缺陷等情況應用抗菌藥物并無效果，相反可能招致菌群失調及耐藥菌株產生。因此，只有在以下情況才能酌情應用，見表2。.常見疾病的預防用藥見表3。.外科圍手術期預防用藥圍手術期用藥必須根據手術部位、可能致病菌、手術污染程度、手術創傷程度、手術持續時間、抗菌藥物的抗菌譜及半衰期等綜合因素，合理選用抗菌藥物，其預防用藥原則：(1)清潔的手術：大致可分甲、乙兩類。甲類：如疝氣、精索靜脈曲張等，原則上一般不用抗菌藥物，如需使用，可術前使用一個劑量。介入治療術中有關抗菌藥物應用亦可按此類處理。乙類：如人工關節、心臟、胸部、骨、關節等手術，盡量縮短使用抗菌藥物時間，以第一線抗菌藥物為主。糖尿病或免疫功能低下等情況行介入治療時可按此類處理。(2)清潔但易受污染的手術。手術視野潔凈但術中易受污染，如胃、腸、肺、婦科、耳鼻喉科、產科、口腔、頜面外科等手術，原則上使用抗菌藥物不超過48小時。(3)污染的手術。對開放性創傷、燒傷疤痕、皮膚移植等已污染的手術，圍手術期可依病情發展按抗菌藥物使用原則用藥，一般術后用藥為48?72小時，藥物選用按治療用藥方案進行。(4)圍手術期預防用藥的療程越短越好。于術前0.5?1小時內或麻醉開始時靜脈給藥，手術超過3小時時可加用一次。術后按上述原則用藥。(5)預防性應用的抗菌藥物應具備安全、有效、不良反應少、給藥方便、價格低廉等特點。(二)抗菌藥物預防性應用的注意事項.已明確為單純性病毒感染者不需預防應用抗菌藥物。.預防用藥的目的在于防止一、二種細菌引起的感染，不能無目的地聯合選用多種藥物預防多種細菌感染。.清潔手術時間較短者盡量不用抗菌藥物。.在預防應用抗菌藥物的同時，必須重視無菌技術、手術技巧、消毒隔離、病人營養支持、心理、環境衛生等諸多因素。.消化道局部去污染選藥條件：口服不吸收；腸道濃度高，且受腸內容物影響小；對致病菌及易移位的革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌有強大殺菌作用。四、抗菌藥物的聯合治療原則聯合應用抗菌藥物適用于下列情況，且以二聯為宜，一般宜采用廣譜+窄譜的聯用方式。.致病菌不明的嚴重感染。.單一藥物不能有效控制的混合感染。.單一藥物不能有效控制的嚴重感染。.單一藥物不能有效控制的多重耐藥菌株感染。.聯合用藥能夠使毒性較大藥物的劑量減小。.需長期用藥并防止細菌產生耐藥性，如結核病。五、抗菌藥物經驗治療原則抗菌藥物的經驗治療直接關系到病人的治療效果，因此十分重要，需認真對待。.須熟悉和掌握常用抗菌藥物的天然耐藥譜；了解本地區與本單位重要的流行病資料，如多重耐藥菌分離率［產超廣譜B-內酰胺酶的革蘭陰性菌（ESBL）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、高耐氨基糖昔類腸球菌（HLAR）］，常見病原菌對抗菌藥物的耐藥水平；熟悉針對病原菌的抗菌治療，了解國內外抗菌藥物的動態，避免選用細菌耐藥性高的抗菌藥物。.在給病人抗菌藥物經驗治療前，應力爭采集標本送病原學檢查及藥敏試驗，以期獲得用藥的科學依據。一旦獲得藥敏試驗結果，應及時針對性地進行用藥方案調整。.在經驗治療前應盡快判斷感染性質，對輕型的社區獲得性感染可選用一般抗菌藥物。對醫院感染或嚴重感染應盡快判斷可能的感染病原菌及其耐藥性，選用殺菌作用強的抗菌藥物。.掌握藥物的藥代動力學、藥效學特性及理化性質、臨床用藥具體要求等，作為制定抗菌藥物經驗給藥方案的依據。.抗菌藥物經驗治療用藥可參考表4。六、特殊情況下抗菌藥物使用注意事項（一）腎功能不全病人選擇抗菌藥物時的注意事項.腎功能不全病人選擇抗菌藥物時除應考慮抗感染治療的一般原則外，還應考慮：抗菌藥物對腎臟毒性的大小；病人腎功能損害程度；腎功能對抗菌藥物藥代動力學的影響；血液透析、腹膜透析對藥物清除的影響等。腎功能減退時抗菌藥物品種選擇見表5。腎功能減退時抗菌藥物的推薦劑量見表6。.腎功能不全病人抗菌藥物給藥劑量、給藥間隔的調整估計法：若抗菌藥物絕大部分通過腎臟消除，其維持劑量可通過下表進行估算。附表腎功能減退時給藥劑量的估計腎功能試驗正常輕度損害中度損害重度損害內生肌酐清除率（ml/min）90?12050?8010?50<10給藥劑量正常劑量1/2?2/3正常量1/5?1/2正常量1/10?1/5正常量（二）肝功能不全病人選擇抗菌藥物時的注意事項肝功能不全病人選擇抗菌藥物時，除應考慮抗感染治療的一般原則外，還應考慮：肝功能不全病人使用此類抗菌藥物發生毒性反應的可能性；肝功能減退對該類藥物藥代動力學的影響等。目前還不能根據肝功能狀態對抗菌藥物的給藥劑量做出較準確調整。肝功能不全病人抗菌藥物品種選擇見表7。（三）新生兒選擇抗菌藥物時的注意事項新生兒選擇抗菌藥物時，除應考慮抗感染治療的一般原則外，還應考慮：新生兒迅速變化的病生理狀態；新生兒抗菌藥物藥代動力學特點，如肝臟代謝功能和腎臟排泄功能的不完備、藥物表觀分布容積與成人的差異等；抗菌藥物對新生兒生長發育的影響；新生兒不宜肌內給藥。新生兒應避免使用或慎用的抗菌藥物見表8。.（四）妊娠期使用抗菌藥物的注意事項妊娠期選擇抗菌藥物時，除應考慮抗感染治療的一般原則外，還應考慮藥物對胎兒的影響、妊娠期婦女藥代動力學變化等因素，妊娠期使用抗菌藥物應注意：避免不必要的用藥，選擇其風險/效果之比最小的藥物；在必須用藥時，要告知病人繼續妊娠可能引起的風險。常用抗菌藥物對妊娠的影響目前尚無明確的分類，美國FDA將部分抗菌藥物對妊娠的影響（按其危險性）分為5類，具體分類情況見表9。妊娠期抗菌藥物選用見表10。（五）哺乳期婦女給予抗菌藥物時的注意事項是否必須使用抗菌藥物；使用最安全的藥物；調整用藥與哺乳時間，如哺乳結束后立即用藥，或在嬰兒較長睡眠前用藥，將嬰兒可能接觸藥物的量降至最低。哺乳期婦女禁忌使用的藥物有氯霉素、異煙肼、呋喃妥因、甲硝唑、替硝唑、氟喹諾酮類等。抗菌藥物在乳汁中的濃度見表11。（六）老年人使用抗菌藥物時的注意事項

老年人使用抗菌藥物時，必須根據感染程度、細菌培養和藥敏試驗結果以及藥品不良反應等具體情況，結合老年人的特點合理使用抗菌藥物，盡量使用不良反應小的殺菌藥物，并依據腎功能（腎清除率）調整用藥劑量及給藥間隔時間，以便達到安全、有效的使用抗菌藥物。附表：表1抗菌藥物使用分線分類一線抗菌藥物二線抗菌藥物二線抗菌藥物青霉素類青霉素、氨芐西林、苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林、阿莫西林克拉維酸鉀*、氨芐西林-舒巴坦鈉*、阿莫西林、芐星青霉素、普魯卡因青霉素、青霉素V鉀阿莫西林+雙氯青霉素、美洛西林、阿洛西林、替卡西林、他唑西林、氨芐西林+氯唑西林、氟氯西林、哌拉西林+他唑巴坦頭抱菌素類頭抱氨芐、頭抱羥氨芐、頭抱唑咻、頭抱拉定、頭抱克洛頭抱硫咪、頭抱睡肟、頭抱呋辛、頭抱替安、頭抱哌酮、頭抱曲松、頭抱他啶、頭抱克肟、頭抱哌酮-舒巴坦鈉、頭抱匹羅、頭抱吡肟、頭抱地嗪其他?內酰胺類氨曲南、頭抱西丁、頭抱美唑、拉氧頭抱氨基糖昔類慶大霉素**、鏈霉素、阿米卡星奈替米星、大觀霉素、卡那霉素、妥布霉素氯霉素類氯霉素大環內酯類紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺旋霉素、吉他霉素乙酰吉他霉素（安吉兒樂）、克拉霉素、阿奇霉素、羅紅霉素四環素類多四環素四環素喹諾酮類吡哌酸、諾氟沙星、氧氟沙星、環丙沙星、洛美沙星、左旋氧氟沙星培福沙星、司帕沙星、克林沙星呋喃類呋喃妥因、呋喃唑酮

磺胺類SD、SMZ-TMP、磺胺脒抗真菌類制霉素、氟康唑伊曲康唑、咪康唑、酮康唑、氟胞喀啶其他類甲硝唑、林可霉素、利福平、異煙克林霉素、替硝唑、多粘菌素B、多粘菌素E**、（去肼、磷霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇對氨基水楊酸鈉、利福噴丁甲）萬古霉素、替考拉寧、兩性霉素B、美洛培南、亞胺培南-西司他丁注：*:口服為一線藥物，靜脈用藥為二線藥物。**:口服兒科可做一線藥物。各單位可根據本單位具體情況制定本單位的抗菌藥物分線表。表2綜合病征的預防用藥綜合病征預防用藥指征昏迷體溫＞38℃周圍血像WBC>12x109/L，N>80%呼吸道分泌物明顯增加（喉頭痰鳴）有多器官功能衰竭糖尿病酮癥酸中毒心肺復蘇后中性粒細胞減少中性粒細胞＜1x109/L細胞免疫功能低下、抗體生成障礙與急性傳染病有密切接觸史。進行導尿、安裝人工起搏器、病灶活檢等侵入性操作表3常見疾病的預防用藥常見疾病名稱預防用藥指征預防用藥方法

上呼吸道感染病毒感染并伴有下'述一項者：疑有繼發細菌感染年齡＜3歲或＞60歲周圍血像WBC＞10x109/L，N＞80%針對病原菌選藥，以B-內酰胺類藥物為佳菌尿癥下述需插導尿管及留置導尿管者妊娠期婦女，老年人中性粒細胞＜1x109/L免疫功能低下者插導尿管及留置導尿管前半小時各口服阿莫西林1g或呋喃妥因0.1g或諾氟沙星0.2g,定期尿培養，若出現菌尿盡量拔管并按優勢菌藥敏選用抗菌藥物，進行治療用藥。留置導尿者在拔管時追加1次藥物腸源性感染重度免疫缺損各種原因所致休克器官或骨髓移植受體中性粒細胞＜1x109/L重癥肝炎，肝昏迷嚴重燒傷病人接受結腸---直腸手術者多器官功能衰竭危重期進行消化道局部去污染，選用多粘菌素￡、妥布霉素、兩性霉素b等，也可口服鏈霉素及制霉素感染性心內膜炎風心病、先心病，人工瓣膜病人伴有下列一項：進行拔牙、扁桃體切除或呼吸道其他手術操作尿路或胃腸道手術或其他侵入性操作術刖靜脈用青霉素80萬U?160萬U,術后同量q8hx1?2d；青霉素過敏者可選用林可霉素0.6g或克林霉素0.3g或慶大霉素8萬U肌內注射或靜滴，術前一次，術后8h再用一次術前用氨芐西林2g并加用慶大霉素8萬U靜滴，術后用藥「q8hx1d；預防腸球感染可用萬古霉素0.4g靜滴1?2次（間隔8h）真菌感染長期應用廣譜抗菌藥物、腎上腺皮質激素、細胞毒性藥物治療的病人細胞免疫功能低下者面積燒傷需使用大量廣譜抗菌藥物者經常觀察有無表淺真菌感染（如口腔、會陰部位）定期送咽拭子、尿、大便真菌培養如涂片或培養發現真菌，應根據致病菌及藥敏治療風濕熱復發反復發作的鏈球菌咽炎青少年。有風濕熱病史者有風濕性心瓣膜病者長效青霉素120萬u肌內注射，每月一次，持續5年以上（或用至25歲）青霉素過敏者改用紅霉素0.2gbid定期服用流行性腦脊髓膜炎有密切接觸的家屬、陪護、醫務人員磺胺喀啶1?28用,小兒0.25?0.5g/d,分2次口服，同服等量碳酸氫鈉。對磺胺過敏者改用利福平0.4?0.68分，小兒10mg/kg-d-1,<1歲，減半，q12hx2d結核病PPD試驗陽轉需用藥物治療的糖尿病人和未接種卡介苗的嬰幼兒PPD試驗陽轉或前后2次比較硬結直徑增大6mm者與痰菌陽性病人密切接觸的小兒及免疫功能低下的陪護人員有結核病史或胸片示有陳舊性結核病灶，因其他疾病需長期應用激素或其他免疫抑制劑者異煙肼：成人0.3/d,小兒5?10mg/kg?d-1,療程0.5?1年，以較長時間為妥百日咳近期有百日咳接觸史的7歲以下兒*里紅霉素50mg/kg-d-ix2w，或克拉霉素7.5mg/kg.po.bidx2w霍亂流行地區或密切接觸者流行期間非典型腹瀉四環素0.25qid或多四環素0.1?0.2bidx3d卡氏肺抱子蟲感染愛滋病病人長期應用激素及免疫抑制劑者器官或骨髓移植受體SMZ25mg/kg-d-i,TMP5mg/kgdi,分二次口服，持續用藥（或定期清掃）危重型腎綜合征出血熱24h尿量<300ml血肌酐>442〃mol/L(>5mg/dl)青霉素G80萬u?160萬uivq8h或頭抱睡肟鈉1givq8h,危重期間3?5d重癥肝炎肝性腦病定期進行咽部、糞便菌群調重度腹水查使用激素消化道局部去污染肝性腦病可選用頭抱睡肟鈉新生兒感染的預防產婦有生殖道B組溶血性鏈球菌感可選用青霉素20萬uq8hx3d染或氨芐西林0.125ivq8hx3d；新生兒室內有金黃色葡萄球菌、A組溶血性鏈球菌、大腸桿菌等感染可分別選用苯唑西林0.1、青霉素20萬u、氨芐西林0.1,靜脈用藥q8hx3d；氨芐西林流行時0.1或頭抱睡肟鈉0.1iv有胎膜早破6小時以上，第二產程q8hx3d延長，羊水H。以上污染、羊膜炎及出生有羊水吸入、蒼白窒息等衣原體：用0.5%紅霉素或1%四環素眼藥膏涂眼產婦生殖道有淋球菌或衣原體感染，其經產道分娩的新生兒肺水腫、咯血放療后感染放療后中性粒細胞V1X109/L消化道去污染各個部位有放射性潰瘍

菌群調查根據優勢菌選藥，用藥17d皮膚病感染大皰性皮膚病有皮膚破損，分泌物增加且需應用激素者自身免疫疾病需長期、大劑量使用激素者定期菌群失調者可根據菌群調查結果針對優勢菌選藥，選用SMZ-TMP（6個月以下嬰兒不用）或紅霉素口服表4抗菌藥物經驗治療選用藥物參考感染種類（臨床診斷）相伴情況可能致病菌抗菌藥物首選藥物可選藥物敗血癥皮膚軟組織感染創傷、癤腫擠壓史葡萄球菌屬主要為金黃色葡萄球菌苯唑西林（或氯唑西林）頭抱唑麻等第一代頭抱菌素獨用或加氨基糖昔類林可霉素、克林霉素、紅霉素、（去甲）萬古霉素、氟喹諾酮類注射劑大面積燒灼傷葡萄球菌屬、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌、不動桿菌屬、A組溶血性鏈球菌、真菌等哌拉西林等+氨基糖昔類、苯唑西林（或氯唑西林）、氟康唑頭抱他啶、頭抱哌酮、氟喹諾酮類注射劑單用或聯合氨基糖昔類氣管切開、呼吸器、抗菌藥物應用、慢性肺部感染腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌哌拉西林等+氨基糖昔類、氯唑西林頭抱他啶、頭抱哌酮、氟喹諾酮類注射劑單用或聯合氨基糖昔類吸入性肺炎（院外）口腔厭氧菌大劑量青霉素氨芐西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉維酸（院內）保留導尿、尿路手術操作、前列腺肥大等腸桿菌科細菌、厭氧菌腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、腸球菌屬哌拉西林+甲硝唑哌拉西林等+氨基糖昔類，阿莫西林+舒巴坦、苯唑西林（或氯唑西林）慶大霉素+克林霉素或氯霉素、氨基糖昔類+哌拉西林或第三代頭抱菌素、（去甲）萬古霉素婦科手術后、流產分娩后脆弱擬桿菌、B組鏈球菌、腸球菌屬、大腸桿菌哌拉西林+甲硝唑、氨芐西林（或阿莫西林）+舒巴坦（或克拉維酸）氨基糖昔類+甲硝唑或克林霉素

膽管、腸道手術腸桿菌科細菌、脆弱擬桿菌哌拉西林+甲硝唑，氨芐西林（或阿莫西林）+舒巴坦（或克拉維酸）頭抱曲松或頭抱哌酮，慶大霉素或妥布霉素+氯霉素或克林霉素保留靜脈補液導管、人工裝置腸桿菌科細菌、葡萄球菌屬、銅綠假單胞菌、念珠菌屬苯唑西林+氨基糖昔類、氟康唑第三代頭抱菌素、氟喹諾酮類注射劑單用或聯合氨基糖昔類感染性心內膜炎敗血癥、肺炎等嚴重感染金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、產堿桿菌等苯唑西林等耐酶青霉素+氨基糖昔類（去甲）萬古霉素，頭抱他啶+氨基糖昔類或氟喹諾酮類人工瓣膜置換術后心內膜炎（早期術后2個月內）葡萄球菌屬、腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、類白喉桿菌、念珠菌屬苯唑西林（或哌拉西林等）+慶大霉素（或阿米卡星）、氟康唑（去甲）萬古霉素，頭抱他啶+氨基糖昔類或氟喹諾酮類嗜毒者靜脈注射毒品金黃色葡萄球菌、假單胞菌屬、D組鏈球菌苯唑西林（或氯唑西林）+氨基糖昔類（去甲）萬古霉素，氨基糖昔類+哌拉西林靜脈補液（保留靜脈導管）葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌、念珠菌屬苯唑西林（或氯唑西林）+氨基糖昔類（去甲）萬古霉素+哌拉西林或氟喹諾酮類注射劑口腔、尿路手術或操作（原有心臟病變）草綠色鏈球菌、腸球菌屬青霉素+氨基糖昔類氨芐西林+氨基糖昔類，（去甲）萬古霉素人工瓣膜置換術后心內膜炎（遲發，術后2個月以上）草綠色鏈球菌、腸桿菌科細菌、葡萄球菌屬、腸球菌屬苯唑西林+氨基糖昔類（去甲）萬古霉素，氨芐西林+氨基糖昔類化膿性心包炎金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、A組溶血性鏈球菌、腸桿菌科細菌苯唑西林（或氯唑西林）+氨基糖昔類（去甲）萬古霉素+哌拉西林腦膜炎年齡＜2個月大腸桿菌等腸桿菌科細菌、B組溶血性鏈球菌、糞腸球菌氨芐西林（或哌拉西林）+氨基糖昔類頭抱噻肟或頭抱他啶（對腸球菌無效）2個月至10歲的兒童流感桿菌、肺炎球菌、腦膜炎球菌氨芐西林+氯霉素頭抱呋辛、頭抱噻肟、頭抱曲松成人肺炎球菌、腦膜炎球菌青霉素（大劑量）氯霉素、頭抱曲松免疫缺陷、嗜酒、年齡＞60歲同上，另有腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、流感桿菌、李斯特菌哌拉西林+氨基糖昔類第三代頭抱菌素

腦外科手術后金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌苯唑西林（或氯唑西林）、第三代頭抱菌素（銅綠假單胞菌用頭抱他啶）頭抱他啶等第三代頭抱菌素+氨基糖昔類腦外傷3d內肺炎球菌、A組溶血性鏈球菌治療同成人腦膜炎4d以上同腦外科手術后腦膜炎治療同腦外科手術后腦膜炎腦膿腫繼發于鼻竇炎或伴紫紺的先天性心臟病草綠色鏈球菌青霉素（大劑量）氨芐西林或（去甲）萬古霉素或頭抱呋辛繼發于中耳炎、乳突炎、肺膿腫厭氧鏈球菌、類桿菌屬、變形桿菌屬等腸桿菌科細菌哌拉西林+氯霉素第三代頭抱菌素+甲硝唑，替卡西林-克拉維酸，頭抱哌酮-舒巴坦創傷或手術后金黃色葡萄球菌、腸桿菌科細菌苯唑西林（或氯唑西林）+哌拉西林（去甲）萬古霉素+第三代頭抱菌素硬膜下積膿年齡＜5歲的幼兒同腦膜炎同腦膜炎成人多由中耳炎、鼻竇炎蔓延而成同腦膿腫同腦膿腫咽炎滲出性咽炎A組鏈球菌青霉素紅霉素膜性咽炎白喉桿菌、梭狀菌屬和螺旋體（潰瘍膜性咽炎）青霉素紅霉素會厭炎流感桿菌氨芐西林氨芐西林（或阿莫西林）+舒巴坦（或克拉維酸），頭抱呋辛鼻竇炎急性鼻竇炎肺炎球菌、A組溶血性鏈球菌、流感桿菌、厭氧菌氨芐西林SMZ-TMP阿莫西林+克拉維酸氨芐西林+舒巴坦慢性鼻竇炎類桿菌屬、消化鏈球菌、梭桿菌屬青霉素阿莫西林+克拉維酸氨芐西林+舒巴坦喉炎A組溶血性鏈球菌（10%）、卡他莫拉菌青霉素阿莫西林+克拉維酸氨芐西林+舒巴坦

支氣管炎小于5歲的幼兒（細支氣管炎）呼吸道合胞病毒、偶為腺病毒繼發細菌感染（支氣管肺炎、中耳炎）采用氨芐西林紅霉素，SMZ-TMP，阿莫西林+克拉維酸，氨芐西林+舒巴坦成人急性支氣管炎肺炎支原體、流感桿菌、百日咳桿菌紅霉素等大環內酯類多西環素成人慢性支氣管炎（幾乎皆為吸煙者）肺炎球菌、流感桿菌、卡他莫拉菌多西環素、SMZ-TMP阿莫西林+克拉維酸氨芐西林+舒巴坦成人肺炎院外感染、不嗜酒、無流感肺炎球菌、肺炎支原體青霉素、氨芐西林紅霉素、頭抱唑麻等院外感染或流感后肺炎球菌、金黃色葡萄球菌苯唑西林（或氯唑西林）頭抱唑麻院內感染革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌哌拉西林+氨基糖昔類、苯唑西林（或氯唑西林）第三代頭抱菌素、（去甲）萬古霉素氣管切開革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌哌拉西林+氨基糖昔類、苯唑西林（或氯唑西林）頭抱他啶、頭抱哌酮、環丙沙星注射劑中性粒細胞減少癥腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、腸球菌屬、類桿菌屬哌拉西林+氨基糖昔類、苯唑西林（或氯唑西林）頭抱他啶、頭抱哌酮、環丙沙星注射劑、（去甲）萬古霉素細胞免疫缺陷如淋巴瘤、器官移植等革蘭陰性桿菌、軍團菌屬、曲菌屬、肺抱子蟲等哌拉西林+氨基糖昔類頭抱他啶、頭抱哌酮、環丙沙星注射劑，SMZ-TMP獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）肺抱子蟲、軍團菌屬、念珠菌屬SMZ-TMP+紅霉素、氟康唑克拉霉素、阿奇霉素兒童肺炎2個月內肺炎球菌、流感桿菌、革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌屬氨芐西林+氨基糖昔類、苯唑西林（或氯唑西林）第三代頭抱菌素2個月至6歲流感桿菌、肺炎球菌氨芐西林頭抱呋辛年齡＞6歲肺炎球菌、肺炎支原體紅霉素青霉素吸入性肺炎見敗血癥 肺膿腫痰臭味類桿菌屬、消化鏈球菌、梭桿菌屬克林霉素氯霉素、青霉素（大劑量）

痰無臭味肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、厭氧菌頭抱唑麻、苯唑西林、甲硝唑克林霉素+氨基糖昔類氟喹諾酮類、替硝唑膀胱炎大腸桿菌、其他革蘭陰性桿菌、腸球菌屬、衣原體吡哌酸、SMZ-TMP、紅霉素、苯唑西林（或氯唑西林）諾氟沙星，阿莫西林+克拉維酸，呋喃妥因、（去甲）萬古霉素腎盂腎炎首次發作大腸桿菌、奇異變形桿菌、腸球菌屬諾氟沙星、苯唑西林（或氯唑西林）哌拉西林或慶大霉素、（去甲）萬古霉素反復發作大腸桿菌、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌、腸球菌屬氟喹諾酮類口服制劑或注射劑氨基糖昔類+哌拉西林，第三代頭抱菌素，苯唑西林（或氯唑西林）腎周膿腫伴金黃色葡萄球菌敗血癥、伴腎盂炎金黃色葡萄球菌、腸桿菌科細菌苯唑西林等耐酶青霉素、環丙沙星注射劑第一代頭抱菌素、（去甲）萬古霉素、慶大霉素、第二代或第三代抱菌素前列腺炎急性腸桿菌科細菌、腸球菌屬、金黃色葡萄球菌、淋球菌氟喹諾酮類、苯唑西林（或氯唑西林）、復方磺胺藥、多西環素、四環素、紅霉素慢性腸桿菌科細菌氟喹諾酮類附睪，睪丸炎淋球菌、沙眼衣原體、腸桿菌科細菌阿莫西林+丙磺舒，多西環素頭抱呋辛、頭抱曲松+多西環素用10d膿毒性流產羊膜炎類桿菌屬、表皮葡萄球菌、B組溶血性鏈球菌、腸桿菌科細菌哌拉西林、苯唑西林（或氯唑西林）氨基糖昔類+克林霉素（或甲硝唑），氨芐西林+舒巴坦產后晚期（48h至6周內）多在經陰道生產后沙眼衣原體多西環素紅霉素輸卵管炎盆腔炎類桿菌屬、腸桿菌科細菌、鏈球菌屬、淋球菌、衣原體屬、支原體屬哌拉西林+甲硝唑、紅霉素克林霉素+氟喹諾酮類，羅紅霉素，阿奇霉素陰道炎念珠菌屬、陰道滴蟲甲硝唑制霉素栓劑、咪康唑霜、克霉唑霜膽管感染大腸桿菌等腸桿菌科細菌、腸球菌屬、厭氧菌氨基糖昔類+氨芐西林或哌拉西林、苯唑西林（或氯唑西林）、甲硝頭抱哌酮、氟喹諾酮類

唑感染性腹瀉痢疾樣大便痢疾桿菌、腸道入侵性大腸桿菌（ETEC）、空腸彎曲桿菌、沙門菌屬致病性大腸桿菌吡哌酸、諾氟沙星SMZ-TMP、磷霉素、紅霉素大便無膿血致病性大腸桿菌磷霉素、頭抱氨芐、氟喹諾酮類諾氟沙星、SMZ-TMP、多西環素、哌拉西林旅游者腹瀉月兌水不嚴重（輕型）產腸毒素性大腸桿菌（ETEC）、沙門菌屬、志賀菌屬、彎曲桿菌屬、氣單胞菌、輪狀病毒、溶組織阿米巴原蟲對癥治療失水較明顯（重癥）霍亂弧菌、ETEC、副溶血弧菌等多西環素、四環素氟喹諾酮類肝膿腫腸桿菌科細菌、腸球菌屬、類桿菌屬、金黃色葡萄球菌、溶組織阿米巴原蟲哌拉西林+氨基糖昔類，氨基糖昔類+甲硝唑，苯唑西林（或氯唑西林）第三代頭抱菌素（或氟喹諾酮類）+甲硝唑，（去甲）萬古霉素膈下膿腫見繼發性腹膜炎同腹膜炎腹膜炎原發性（見于肝硬化或腎病病人）腸桿菌科細菌、A組溶血鏈球菌、金黃色葡萄球菌哌拉西林+氨基糖昔類、苯唑西林（或氯唑西林）第三代頭抱菌、氟喹諾酮類、（去甲）萬古霉素繼發性（腸穿孔等）腸桿菌科細菌、腸球菌屬、類桿菌屬哌拉西林+甲硝唑氨基糖昔類+克林霉素，第三代頭抱菌素（或氟喹諾酮類）+甲硝唑直腸周圍膿腫白血病、中性粒細胞減少腸桿菌科細菌、類桿菌屬、腸球菌屬、假單胞菌屬哌拉西林+克林霉素、苯唑西林（或氯唑西林）氨基糖昔類+甲硝唑癤、癰、丹毒、膿皰、蜂窩織炎、上升性淋巴管炎反復發作金黃色葡萄球菌A組溶血性鏈球菌苯唑西林或氯唑西林青霉素頭抱唑麻、林可霉素、氟喹諾酮類紅霉素乳腺炎、乳腺膿腫產褥期金黃色葡萄球菌苯唑西林或氯唑西林紅霉素、林可霉素

化膿性關節炎嬰幼兒金黃色葡萄球菌、腸桿菌科細菌、B組溶血性鏈球菌苯唑西林（或氯唑西林）+哌拉西林第三代頭抱菌素兒童流感桿菌、肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、A組溶血性鏈球菌苯唑西林（或氯唑西林）+氨芐西林頭抱呋辛成人淋球菌、金黃色葡萄球菌、A組溶血性鏈球菌、腸桿菌科細菌苯唑西林（或氯唑西林）+哌拉西林第三代頭抱菌素人工關節、手術后、關節腔內注射表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌苯唑西林（或氯唑西林）+哌拉西林（去甲）萬古霉素（或克林霉素）+氟喹諾酮類骨髓炎嬰幼兒（小于6個月）A組和B組溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、腸桿菌科細菌苯唑西林（或氯唑西林）+哌拉西林第三代頭抱菌素、（去甲）萬古霉素大于6個月的兒童及成人金黃色葡萄球菌苯唑西林（或氯唑西林）克林霉素+頭抱唑麻，（去甲）萬古霉素骨關節術后金黃色葡萄球菌、腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌苯唑西林（或氯唑西林）+哌拉西林（或氟喹諾酮類）克林霉素+氨基糖昔類表5腎功能不全病人抗菌藥物品種選擇可使用正常劑量或氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭抱哌酮、劑量略減者頭抱曲松、頭抱睡肟、大環內酯類、克林霉素、氯霉素、多西環素、異煙肼、利福平、甲硝唑、克霉唑、乙胺丁醇可選用，劑量需中等青霉素、阿洛西林、頭抱唑林、頭抱氨芐、頭抱拉定、頭抱西丁、頭程度減少者抱呋辛、頭抱他啶、頭抱唑肟、拉氧頭抱、頭抱吡肟、氨曲南、氟喹諾酮類、林可霉素、亞胺培南避免應用，確有指征氨基糖昔類、（去甲）萬古霉素、替考拉寧、兩性霉素B、氟胞喀啶、使用時盡量根據血藥濃度調整劑量SMZ-TMP不宜應用者四環素類（多西環素、米諾環素除外）、多粘鱷、呋喃妥因、萘啶酸、咪康唑、長效磺胺類

表6腎功能減退時抗感染藥物的劑量調整藥 物正常治療量(1)(Ccr>90ml/min)腎功能減退(Ccrml/min)時調整劑量⑵>50?8010?50<10青霉素40萬?400萬uq6hq6hq8hq12h氨芐西林0.25?2gq6hq6hq6?12hq12?14h阿莫西林0.25?0.5gq8hq8hq8?12hq24h哌拉西林3gq4hq4?6hq6?8hq8h氨芐西林-舒巴坦3gq6hq6hq6?12hq12?24h替卡西林-克拉維酸3.1gq4hq4hq8hq12h頭抱唑咻1?2gq8hq8hq12hq24?48h頭抱氨芐0.25?0.5gq6hpoq6hq8hq12h頭抱拉定1gq6hq8hq12hq24h頭抱呋辛0.75?1.5gq8hq8hq8?12hq24h頭抱西」2gq8hq8hq12hq24?48h頭抱克洛0.25gq8hpoq8hq8hq12h頭抱尼西1gq24hq24hq24hq48h頭抱睡肟2gq8hq8hq12?24hq24h頭抱唑肟2gq8hq8hq12?24hq24h頭抱曲松1?2gq12hq12hq12hq12h頭抱他啶2gq8hq8?12hq24?48hq48h頭抱替坦1?2gq12hq12hq24hq48h頭抱克肟0.2gq12hpoq12h0.3gq24h0.2gq24h拉氧頭抱2gq8hq12hq24hq48h頭抱吡肟1?2gq8hq12hq16?24hq24?48h氨曲南1?2gq8hq8?12hq12?24hq24h亞胺培南0.5gq6hq6hq12hq24h慶大霉素1.7mg/kgq8h60%?90%q8?12h30%?70%q12h20%?30%q24-48h妥布霉素1.7mg/kgq8h60%?90%q8?12h30%?70%q12h20%?30%q24-48h奈替米星2mg/kgq8h50%?90%q8?12h20%?60%q12h10%?20%q24-48h阿米卡星7.5mg/kgq12h60%?90%q12h30%?80%q12加18h20%?30%q24-48h

（去甲）萬古霉素1gq12h1gq12?24h1gq24?96h1gq96?168h替考拉寧6mg/kgq24hq24hq48hq72h紅霉素0.25?0.5gq6?12h100%100%50%?75%克拉霉素0.25?0.5gq12hpo100%75%50%?75%阿奇霉素0.25?0.5gq24hpo100%100%100%克林霉素0.15?0.3gq6h100%100%100%氯霉素12.5mg/kgq6h100%100%100%多西環素100mgq24hpo100%100%100%甲氧芐啶100?200mgq12hq12hq18hq24h甲硝唑7.5mg/kgq6h100%100%50%環丙沙星0.5?0.75gq12hpo100%50%?75%50%氧氟沙星200mgq12h100%50%25%?50%兩性霉素B0.3?0.7mg/kgq24hq24hq24hq24?36h氟康唑200?400mgq24h100%50%25%異煙肼5mg/kgq24h（最高300mg）q24hq24hq48h乙胺丁醇15mg/kgq24hpoq24hq24?36hq48h利福平600mgq24hpoq24hq24hq24h吡嗪酰胺25mg/kgq24h（最高2.5gpo）100%100%60mg/kg，每周兩次注：（1）表中所列為成人治療量，凡未注明給藥途徑均系靜脈給藥，正常治療量（靜脈給藥者）的高限系用于危及生命嚴重感染的每日劑量，必須依據病人耐受性、疾病嚴重程度等因素確定具體給藥劑量。（2）調整劑量為減少每次劑量或延長給藥間隔，僅減少每次劑量者注明給藥量的百分數，僅延長給藥間隔者注明給藥間隔時間，兩者均調整者則注明劑量及間隔改變。（3）氨基糖苷類抗菌藥物、（去甲）萬古霉素的維持劑量按表調整，首次劑量多與腎功能正常病人相同。表7肝功能不全病人抗菌藥物品種選擇青霉素、頭抱唑咻、頭抱他定、氨曲南、亞胺培南、氨基糖昔類、可使用正常劑量者多西環素、呋喃類、乙胺丁醇、（去甲）萬古霉素、多粘菌素

慎用或需減量使用者苯唑西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、頭抱睡肟、頭抱哌酮、頭抱曲松、林可霉素、克林霉素、紅霉素、氟胞喀啶、甲硝唑避免使用者紅霉素酯化物、利福平、異煙肼、氯霉素、酮康唑、咪康唑、兩性霉素8、四環素、土霉素、磺胺表8新生兒使用抗菌藥物后可能引起的不良反應抗菌藥物藥物相關不良反應發生機制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足和腎功能發育不全，影響氯霉素的降解與排泄，使游離氯霉素濃度增高磺胺藥腦性核黃疸磺胺替代膽紅質與蛋白的結合位置氟喹諾酮類軟骨損害（動物）不明四環素類齒及骨骼發育不良、牙齒黃染藥物與鈣絡合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖昔類耳、腎毒性腎清除能力差，藥物濃度個體差異大，易致血藥濃度升高；內耳淋巴液中藥物濃度高（去甲）萬古霉素耳、腎毒性同氨基糖昔類磺胺與呋喃類一溶血性黃疸新生兒紅細胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶表9常用抗菌藥物對妊娠影響的分類A類B類C類D類X類青霉素類、頭抱菌素類、兩性霉素8、阿奇霉素、克林霉素、克霉唑、紅霉素、美羅培南、甲硝唑、呋喃妥因（分娩時禁用）、制霉素、磺胺（分娩時禁用）、乙胺丁醇氯霉素、環丙沙星、克拉霉素、氨苯砜、醋氨苯酚、呋喃唑酮、灰黃霉素、亞胺培南、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、咪康唑、甲氧芐啶、（去甲）萬古霉素、氟胞喀啶阿米卡星、多西環素、慶大霉素、鏈霉素、四環素、表10妊娠期抗菌藥物選用參考

妊娠早期避免應用妊娠后期避免應用妊娠全過程避免應用權衡利弊后謹慎應用妊娠全過程可予應用TMP磺胺藥四環素類、紅霉氨基糖昔類、異青霉素類、頭甲硝唑氯霉素素酯化物、氨基糖昔類、喹諾酮煙肼、氟胞喀啶、氟康唑、（去甲）抱菌素類、其他&內酰胺利福平類、（去甲）萬古霉素、異煙肼、磺胺藥+TMP、呋喃妥因萬古霉素、林可霉素、克林霉素類、磷霉素表11：抗菌藥物在乳汁中的濃度乳汁藥物濃度＞母磺胺藥、TMP、異煙肼、甲硝唑、紅霉素、林可霉素、克林霉素、體血清藥物濃度氯霉素、四環素、阿米卡星、慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素、妥布25%?50%者霉素、氨芐西林乳汁藥物濃度＜母青霉素、苯唑西林、阿洛西林、美洛西林、頭抱唑咻、頭抱甲肟、體血清藥物濃度頭抱哌酮、頭抱睡肟、頭抱西丁、頭抱曲松、頭抱呋辛、呋喃妥因、25%者氨曲南表12常用抗菌藥物主要不良反應不良反應類型主要誘發藥物主要表現腎臟損害氨基糖昔類、多粘菌素類、兩性霉素B、（去甲）萬古霉素、頭抱菌素類、青霉素類、四環素類、磺胺類等尿常規檢查異常、血生化檢查異常、尿量變化、腎功能減退直至衰竭等。腎毒性大多為可逆性，一般于停藥后逐漸恢復肝臟損害紅霉素酯化物、四環素類、林可霉素、克林霉素、磺胺類、呋喃唑酮、兩性霉素B、頭抱菌素類、青霉素類等血清轉氨酶升高、黃疸、肝腫大、肝細胞脂肪變性、肝炎癥狀等。肝損害大多為可逆性，于停藥后逐漸恢復胃腸反應大環內酯類、四環素類、氯霉素、頭抱菌素類、青霉素類等惡心、嘔吐、上腹不適、腹瀉等神經系統損害青霉素、氟喹諾酮類、氨基痙攣、癲癇、聽力和視力損害、周圍

糖昔類、（去甲）萬古霉素、多粘菌素B、呋喃類、亞胺培南等神經炎、神經肌肉接頭阻滯等造血系統損害氯霉素、青霉素類、頭抱菌素類、克林霉素、鏈霉素、四環素、兩性霉素B、磺胺類、（去甲）萬古霉素等貧血、粒細胞和血小板減少、再生障礙性貧血、凝血功能障礙、自身免疫性溶血性貧血、溶血尿毒綜合征變態反應幾乎所有抗菌藥物均可引起，常見藥物為青霉素類、鏈霉素、喹諾酮類、磺胺類、甲氧芐啶、呋喃類、兩性霉素B等皮疹、過敏性休克、藥物熱、血清病型反應、溶血性貧血等二重感染廣譜抗菌藥物未被抑制細菌的大量繁殖，引起呼吸系統、泌尿系統、消化道感染甚至敗血癥表13主要抗菌藥物之間的相互作用抗菌藥物配伍藥物相互作用結果[B內酰胺類抗生素]不耐酶青霉素或不耐酶頭抱菌素酶抑制劑、克拉維酸或青霉烷砜（舒巴坦）防止抗菌藥物為B內酰胺酶破壞，增強抗菌作用主要經腎小管排泄的B內酰胺類丙磺舒、保泰松、阿司匹林、吲哚美辛、磺胺藥、硫氧唑酮通過減少B內酰胺類藥物在腎小管排泄，使血藥濃度和腦脊液藥物濃度提高蛋白結合率高的青霉素類或頭抱菌素類蛋白結合率高的非甾體抗炎劑通過蛋白結合競爭可使游離抗生素的濃度增高頭抱睡啶、頭抱睡吩等第一代頭抱菌素氨基糖昔類、髓袢利尿劑、多肽抗生素（多粘菌素、萬古霉素、卷曲霉素、桿菌肽等）增加腎毒性氨基青霉素類（氨芐西林等）具有甲基四氮唑的頭孢菌素（頭抱哌酮、拉氧頭抱等）尿酸抑制劑（別嘌醇）乙醇（應用頭抱菌素類后飲酒）口服抗凝血藥、阿司匹林維生素K增加皮疹發生率；出現戒酒硫樣反應；增加出血危險性（由于低凝血酶原血癥）；防止此類頭抱菌素引起的出血反應

廣譜青霉素口服避孕藥通過青霉素清除能阻礙避孕藥失活的腸道細菌，使避孕藥失效B-內酰胺類氨基糖昔類（尤其是慶大霉素、妥布霉素）兩者在同一容器內滴注或注射，刖者可使后者失活；在腎功能減退、血藥濃度高、半衰期長時在人體內也可發生此現象青霉素類、頭抱菌素類紅霉素、四環素、兩性霉素8、血管活性藥（間羥胺、去甲腎上腺素等）苯妥英鈉、鹽酸羥嗪、氯丙嗪、異丙嗪、維生素B組、維生素CB-內酰胺類靜脈輸液中加入后類藥物時將出現混濁青霉素能量合劑、碳酸氫鈉、氨茶堿、肝素、谷氨酸、精氨酸在同一容器內靜滴有配伍禁忌（減弱抗菌藥物活性或出現混濁變色）氨芐西林氯霉素琥珀酸鈉、水解蛋白、氯化鈣、葡萄糖酸鈣、右旋醣酐、氫化可的松琥珀酸鹽在同一容器內聯合靜脈滴注有配伍垓己［氨基糖普類抗生素］氨基糖昔類 尿堿化劑 后者可增強刖者治療尿路感染的效 果 頭抱睡吩、頭抱唑咻、甲氧西林、萬加重腎毒性古霉素、多粘菌素類、兩性霉素B、甲氧氟烷 （去甲）萬古霉素、利尿劑、高劑量加重耳毒性阿司匹林揮發性麻醉劑、箭毒、高劑量鎂鹽 加強神經肌肉接頭的阻滯作用，可 出現肌肉麻痹、呼吸抑制等維生素C 酸化尿中的氨基糖昔類，使之抗菌作用減弱［氯霉素］氯霉素利福平由于利福平對氯霉素代謝酶的誘導，而降低氯霉素在血和腦脊液中的濃度磺胺藥增加對造血系統的毒性磺脲降糖藥（氯磺丙脲）、苯妥英鈉、口服抗凝劑通過氯霉素抑酶作用，使配伍藥物的血濃度增高，半衰期延長，作用加強

酒出現雙硫醒樣反應對乙酰氨基酚通過代謝競爭，氯霉素加重對乙酰氨基酚的毒性；氯霉素血清半衰期延長烷化抗癌藥相互增加毒性；通過對活性代謝產物的抑制而降低環磷酰胺的作用氨基比林、非甾體抗炎藥相互增加對造血系統的毒性［大環內酯類］大環內酯類 堿性藥 調整尿pH而加強大環內酯類抗菌 活性 雌性激素、避孕藥 增加肝毒性（膽汁淤積）大環內酯類（尤其三乙酰竹卡馬西平 增加神經毒性桃霉素）［四環素類］四環素類尿酸化劑增加抗菌作用含二價、三價陽離子口服藥（鋁、鈣、鎂、鉍等抗酸制）、鐵制劑、抗膽堿藥通過螯合作用或其他機制，影響四環素類吸收口服抗凝劑加強抗凝作用（腸道名曬合成維生素K減少），引起出血多西環素、米諾環素苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥通過誘導酶作用，降低多西環素和米諾環素半衰期；與苯巴比妥合用可發生中樞神經系統抑制［多粘菌素類］多粘菌素B、多粘菌素E尿酸化劑增強抗菌活性頭抱睡啶、甲氧西林、氨基糖昔類增加對腎臟毒性箭毒等肌肉松弛劑增強神經肌肉接頭的阻滯作用，引起呼吸麻痹［利福平］利福平喹諾酮類增強對腸桿菌科名曬、不動桿菌屬的抗菌活性兩性霉素B、氟胞喀啶、酮康唑等吡咯類藥物體外及動物實驗增強對深部真菌的抗菌作用甲氧芐啶出現體外拮抗作用

酮康唑、氯霉素、口服降糖藥、腎上腺皮質激素、洋地黃、甲基多巴、奎尼丁、安妥明等通過透導酶作用降低配伍藥物的血濃度，減弱其藥理活性口服避孕藥月經周期紊亂，避孕失敗巴比妥類降低利福平的血濃度環抱素降低環抱素血濃度丙磺舒通過肝細胞膜受體的競爭，延長利福平血清半衰期，提高利福平血濃度，增加利福平毒性［（去甲）萬古霉素］（去甲）萬古霉素髓襻利尿劑、腎毒性或耳毒性藥物增加耳、腎毒性［甲硝唑］甲硝唑氯霉素增加對造血系統毒性乙醇雙硫醒樣反應、急性精神病、意識模糊口服抗凝劑增強抗凝作用，引起出血苯巴比妥及其他酶誘導劑縮短甲硝唑血清半衰期西咪替丁延長甲硝唑血清半衰期，提高其血濃度，可增加神經毒性［呋喃類］呋喃妥因尿酸化劑增強抗菌作用，但呋喃妥因尿排泄量減少尿酸化劑增多尿中排泄，但對抗菌活性不利阿司匹林、硫氮唑酮通過腎小管分泌競爭，減少呋喃妥因尿中排泄喹諾酮類常有拮抗作用（變形桿菌屬、克雷伯菌屬）［喹諾酮類］喹諾酮類尿堿化劑降低某些喹諾酮類的抗菌作用和尿藥濃度含鎂、鋁的抗酸劑可能通過螯合作用，影響喹諾酮類自胃腸道吸收依諾沙星、環丙沙星茶堿類提高茶堿類濃度、有癲癇發作危險［磺胺藥］

磺胺藥B-內酰胺類通過腎小管分泌競爭，減少B-內酰胺類排泄堿化劑增加尿中溶解度苯妥英鈉增加苯妥英鈉血濃度和毒性，如眼球震顫、共濟失調等抗酸劑增加磺胺藥在胃腸道的吸收環抱素降低環抱素血濃度蛋白結合高的磺胺藥（尤其是磺胺苯吡唑）口服抗凝劑口服降糖藥通過蛋白結合競爭增加出血和抑制兩種配伍藥低血糖反應增』 的生物轉化加［兩性霉素B］兩性霉素B 洋地黃 由于兩性霉素B所致的低血鉀，增 加洋地黃毒性 箭毒類藥物 易出現神經肌肉接頭阻滯，導致呼 吸麻痹 糖皮質激素 易出現低血鉀癥 睡嗪類利尿劑 增加低血鉀作用和腎毒性 環抱素 增加腎毒性 四環素類、抗組胺藥、青霉素鉀或鈉、可能發生沉淀，不可在同一溶器內維生素、鹽水 給藥［咪唑類藥］酮康唑胃酸化劑可增加酮康唑在胃腸道的吸收腎上腺皮質激素防止腎上腺功能減退h2受體抑制劑（西咪替丁、雷尼替丁）、抗酸劑、抗膽堿藥配伍藥物抑制酮康唑在腸胃道的吸收環抱素增加肌酸血癥，增加環抱素血濃度、延長其血清半衰期灰黃霉素增加肝毒性［異煙肼］異煙肼利福平、吡嗪酰胺增加肝毒性反應胃抗酸藥減少和延遲異煙肼在胃腸道的吸收苯妥英鈉異煙肼抑制苯妥英鈉的代謝性生物轉化；后者血濃度增高則出現毒性反應卡馬西平異煙肼的肝毒性和卡馬西平的中樞神經系統抑制作用皆增加雙硫侖易出現精神反應、共濟失調等口服抗凝劑有出血危險中樞興奮劑增加抽搐危險腎上腺皮質激素降低異煙肼血濃度，在慢乙酰化者加速異煙肼乙酰化和腎排泄補充材料:美國FDA劃分的藥物對妊娠的影響（按其危險性分為5類）A類孕婦的對照試驗未發現藥物對妊娠頭三個月的胎兒有危害，也沒有發現對妊娠其他階段的胎兒有不良影響，估計藥物對胎兒的危險性極小。B類目前尚無孕婦對照試驗來證實藥物對胎兒的安全性，但動物試驗未發現藥物對胎兒產生危害，或者在動物試驗中發現藥物對胎兒會產生危害（降低母體生育能力除外），但在孕婦的對照試驗中未發現藥物對胎兒產生危害，包括妊娠頭三個月和以后的妊娠階段。C類動物研究發現對胎兒有不良作用（致畸、殺胚或其他作用），但未在孕婦中做對照研究。或者孕婦或動物試驗的結果不可靠。本類藥物只能在其可能帶來的益處勝過對胎兒的危險時才能使用。D類有明確證據表明對人類胎兒有危害，但盡管如此，若用藥對孕婦的益處大于損害仍然可以使用，例如存在危及生命的或嚴重的疾病時，沒有更安全的藥物可供使用，或雖有安全藥物但使用無效。X類動物或人類的研究均發現藥物導致的胎兒異常，或根據人類和動物用藥經驗，有危及胎兒的證據，孕婦使用此類藥物的風險明顯大于可能獲得的任何效益。故妊娠或可能受孕的婦女禁用此類藥物。抗生素的合理應用、抗生素（Antibiotics）及分類指由細菌、霉菌或其它微生物在生活過程中所產生的具有抗病原體或其它活性的一類物質。自1940年以來，青霉素應用于臨床，現抗生素的種類已達幾千種。在臨床上常用的亦有幾百種。其主要是從微生物的培養液中提取的或者用合成、半合成方法制造。其分類有以下幾種：（一）B-內酰胺類青霉素類和頭抱菌素類的分子結構中含有B-內酰胺環。近年來又有較大發展，如硫酶素類（thienamycins）、單內酰環類（monobactams）,B-內酰酶抑制劑（B-lactamadeinhibitors）、甲氧青霉素類（methoxypeniciuins）等。（二）氨基糖甙類包括鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、核糖霉素、小諾霉素、阿斯霉素等。（三）四環素類包括四環素、土霉素、金霉素及強力霉素等。（四）氯霉素類包括氯霉素、甲颯霉素等。（五）大環內脂類臨床常用的有紅霉素、白霉素、無味紅霉素、乙酰螺旋霉素、麥迪霉素、交沙霉素等。（六）作用于G+細菌的其它抗生素，如林可霉素、氯林可霉素、萬古霉素、桿菌肽等。（七）作用于G菌的其它抗生素，如多粘菌素、磷霉素、卷霉素、環絲氨酸、利福平等。（八）抗真菌抗生素如灰黃霉素。（九）抗腫瘤抗生素如絲裂霉素、放線菌素D、博萊霉素、阿霉素等。（十）具有免疫抑制作用的抗生素如環抱霉素。二、抗生素的使用原則臨床應用抗生素時必須考慮以下幾個基本原則：（一）嚴格掌握適應證凡屬可用可不用的盡量不用，而且除考慮抗生素的抗菌作用的針對性外，還必須掌握藥物的不良反應和體內過程與療效的關系。（二）發熱原因不明者不宜采用抗生素除病情危重且高度懷疑為細菌感染者外，發熱原因不明者不宜用抗生素，因抗生素用后常使致病微生物不易檢出，且使臨床表現不典型，影響臨床確診，延誤治療。（三）病毒性或估計為病毒性感染的疾病不用抗生素抗生素對各種病毒性感染并無療效，對麻疹、腮腺炎、傷風、流感等患者給予抗生素治療是無害無益的。咽峽炎、上呼吸道感染者90%以上由病毒所引起，因此除能肯定為細菌感染者外，一般不采用抗生素。（四）皮膚、粘膜局部盡量避免反應應用抗生素因用后易發生過敏反應且易導致耐藥菌的產生。因此，除主要供局部用的抗生素如新霉素、桿菌肽外，其它抗生素特別是青霉素G的局部應用盡量避免。在眼粘膜及皮膚燒傷時應用抗生素要選擇告辭適合的時期和合適的劑量。（五）嚴格控制預防用抗生素的范圍在下列情況下可采用預防治療：.風濕熱病人，定期采用青霉素G,以消滅咽部溶血鏈球菌，防止風濕熱復發。.風濕性或先天性心臟病進行手術前后用青霉素G或其它適當的抗生素，以防止亞急性細菌性心內膜炎的發生。.感染灶切除時，依治病菌的敏感性而選用適當的抗生素。.戰傷或復合外傷后，采用青霉素G或四環素族以防止氣性壞疽。.結腸手術前采用卡那霉素，新霉素等作腸道準備。.嚴重燒傷后，在植皮前應用青霉素G消滅創面的溶血性鏈球菌感染。或按創面細菌和藥敏結果采用適當的抗生素防止敗血癥的發生。.慢性支氣管炎及支氣擴張癥患者，可在冬季預防性應用抗生素（限于門診）。.顱腦術前1天應用抗生素，可預防感染。（六）強調綜合治療的重要性在應用抗生素治療感染性疾病的過程中，應充分認識到人體防御機制的重要性，不能過分依賴抗生素的功效而忽視了人體內在的因素，當人體免疫球蛋白的質量和數量不足、細胞免疫功能低下，或吞噬細胞性能與質量不足時，抗生素治療則難以秦效。因此，在應用抗生素的同進應盡最大努力使病人全身狀況得到改善；采取各種綜合措施，以提高機體低抗能力，如降低病人過高的體溫；注意飲食和休息；糾正水、電解質和堿平衡失調；改善微循環；補充血容量；以及處理原發性疾病和局部病灶等。三、合理應用抗生素的方法（一）合理應用抗生素的概念合理使用抗生素的臨床藥理概念為安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則。正常情況下，大多數新啟用的抗生素在若干年內都會因病原菌產生抗藥性而失去原有效力，而不正確的使用，更加重了耐藥細菌的急劇增長。一般來說，幾乎所有臨床醫師都基本了解抗生素在應用過程中可能出現的不良反應如B-內酰胺類的致敏性；氨基糖甙類的耳毒性；大環內脂抗生素在臨床上應用量大，面廣、品種多、更新快、各類藥品之間相互作用關系復雜，聯合用藥日趨增多，預防用藥日趨廣泛。因此臨床上抗菌藥物的不良反應發生率及耐藥性仍然逐年增加。這些部題的發生，除抗生素本身的因素外，與藥物的有效選擇、合理應用敢有重要關系。而合理使用抗生素需具體病人具體分析，制定出個體化治療方案。絕沒有一個固定方案可以在不同情況下套用。選擇針對性較強的抗生素是及進取得抗感染療效關鍵。因此合理選用與合理用藥是合理使用抗生素的兩個關鍵性問題。（二）抗生素的選擇1.首先要掌握不同抗生素的抗菌譜，各種抗生素都有不同的作用特點，因此所選的藥物的抗菌譜務必使其與所感染的微生物相適應。例如青霉素的抗菌譜，主要包括一些球菌和革蘭氏陽性桿菌。鏈球是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它對青霉素保持敏感，臨床應用首選青霉素。不能用青霉素的宜選擇紅霉素或第一代頭抱菌素而不宜用慶大霉素，因鏈球菌對氨基糖甙類抗生素常不敏感，因而無效。頭抱菌素為廣譜抗生素，但一、二、三代頭抱菌素的抗菌作用各有特點。對金黃色葡萄球菌，一代頭抱菌素作用最強；二代頭抱菌素次之；三代頭抱菌素較弱。但對陰性桿菌的作用則三代頭抱菌素明顯超過二代與一代頭抱菌素。因此金葡球感染不應首先三代頭抱菌素，應選用一代的頭抱噻吩或頭抱唑咻。2.根據致病菌的敏感度選擇抗生素致病菌對抗生素的敏感度不是固定不變的，一些易產生耐藥的細菌和金葡萄、綠膿桿菌、腸桿菌屬等近年對不少常用抗生素耐藥率增高。有報道北京地區金葡萄菌對紅霉素的耐藥率達60%?70%,紅霉素不能作為抗耐藥金葡菌的有效藥，只能作為備用藥物；竣芐青霉素、磺芐青霉素等抗綠桿菌作用也因細菌的敏感度下降而被酰尿類青霉素(呋芐青霉素、苯咪唑青霉素和氧哌嗪青霉素等)所取代。各種致病菌對不同抗菌藥的敏感性不同，相同菌種不同菌株對同一種抗生素的敏感性也有差異，加之抗生素的廣泛使用，使細菌耐藥性逐年有所增加，因此借助正確的藥敏結果，可以幫助臨床醫師正確選用抗菌藥物，增加臨床感染治療成功率。3.根據感染疾串的規律及其嚴重程度選擇抗生素重癥深部感染選擇菌作用強，血與組織濃度較高的抗生素。如早期金葡菌敗菌癥，頭抱噻吩與頭抱唑咻都有效，但病程較長者并已引起深部感染的金葡萄敗血癥，頭抱唑咻的抗感染療效明顯優于頭抱噻吩。因為頭抱唑咻血濃度與組織濃度均比頭抱噻吩高，其半衰期也較長，因此感染部位可達到較高濃度，所以深部感染時應選用頭抱唑咻。酰尿類青霉素不僅具有強大抗鏈球菌與綠膿桿菌的作用。而具有血濃度、組織濃度較高，膜穿透力較強等臨床藥理特點，因此對鏈球菌屬、綠膿桿菌引起的肺部感染、腎盂腎炎、亞急性細菌性心內膜炎等有較好的療效。4.根據各種藥物的吸收、分布排泄等特點選擇抗生素抗菌藥物在體內存在著吸收、分布及排泄過程，某些藥物尚可在體內代謝。(1)吸收過程:不同的抗菌藥物的吸收程度和速率亦不相同，一般口服1?2小時，肌注后0.5?1小時藥物吸收入血，血藥濃度達高峰。口他吸收完全的抗生素有氯霉素、氯潔霉素、氯林可霉素、頭抱立新、阿莫西林、利福平、強力霉素等，口服后一般均可吸收給藥量的80%?90%；青霉素類易被胃酸破壞，口服氨芐青霉素、苯唑青霉素類可被胃酸破壞，口服后只吸收給藥量的30%?40%；氨基糖甙類，頭抱菌素類的大多數品種、多粘菌素類、萬古霉素、兩性霉素B,口服后均吸收甚少，約為給藥量的0.5%?3.0%。由于各類藥物的吸收過程的差異，在治療輕、中度感染時，可選用病原菌對其敏感、口服易吸收的抗生素而對較重的感染宜采用靜脈給藥，以避免口服或肌注時多種因素對其吸收的影響。(2)分布：進入血液循環的抗菌藥物，呈游離狀態者，其分子小，可迅速分布至各組織和體液中，到達感染部位。不同的抗菌藥物其分布特點亦不同。氯潔霉素、潔霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹諾酮類中的某些品種在骨組織中可達較高濃度。在治療骨感染時可選用上述骨濃度高的抗菌藥物。前列腺組織中抗菌藥物濃度大多較低，但紅霉素、磺胺甲基異嗯唑、甲氧芐氨喀啶、四環素、氟喹諾酮類在前列腺液和前列腺組織中可達有效濃度。腦脊液藥物濃度可達血液濃度均低，但有些藥物對血腦屏障的穿透性好，在腦膜炎癥時腦脊液藥物濃度可達血液濃度的50?100%,如氯霉素、磺胺喀啶、青霉素、氨芐青霉素、異肼、5-氟胞喀啶、甲硝唑等均屬此類；苯唑青霉素、頭抱立新，紅霉素、多粘菌素、馬萬古霉素、兩性霉素B等對血腦屏障穿透性則較差。兩性霉素B用于治療真菌性腦膜炎時可輔以該藥鞘內注射。抗菌藥全身用藥后分布至漿膜腔和關節腔中，局部藥物濃度可達血濃度的50%?100%,除個別情況，一般不需局部腔內注藥。抗菌藥物可穿透血?胎盤屏障進入胎兒體內，透過胎盤較多的抗菌藥物有氨芐青霉素、竣芐青霉素、氯霉素、呋喃妥因，青霉素G、磺胺類、四環素類，此類藥物致胎兒血清濃度與母體血清濃度之比率達50%?100%；慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素的上述比率達58%左右，頭抱菌素、氯潔霉素、多粘菌素E、苯唑青霉素等為10%?15%；紅霉素等在10%以下。妊娠期應用氨基糖甙類抗生素時，可損及胎兒第八對顱神經，發生先天性耳聾，四環素類可致乳齒及骨骼發育受損，因此妊娠期要避免應用有損胎兒的抗菌藥物。（3）排泄：大多數抗菌藥物從腎臟排泄，尿藥濃度可達血藥濃度的十至數百倍，甚至更高，下尿路感染時多種抗菌藥均可應用，但最好選擇毒性小、使用方便，價格便宜的磺胺類、呋喃類、喹諾酮類等。藥霉素、林可霉素、利福平、頭抱唑酮、頭抱三嗪等主要或部分由肝膽系統排出體外，因此膽汁濃度高，可達血濃度的數倍或數十倍；氨基糖甙類和廣譜青霉素類如氨芐青霉素、氧哌青霉素等在膽汁中亦可達一定濃度；但氯霉素、多粘菌素的膽汁濃度低，故該類藥物不宜作膽系感染的首選藥物，必要時氯霉素可作為聯合用藥。病情較重的膽系感染，可選擇廣譜青霉素類與氨基糖甙類聯合應用，也可選擇頭抱菌素類。除口服不吸收的抗菌藥物外，大多數抗菌藥的糞濃度較尿濃度低。某些由肝膽系統排泄，經肝腸循環的藥物如紅霉素、四環素、利福平等在糞中排泄濃度較高，約達50?600ug/g。（4）代謝：部分抗菌藥物可在體內代謝，如氯霉素在肝內與葡萄糖醛酸結合失去抗菌活性；頭抱噻肟在體內代謝生成去乙酰頭抱噻肟與藥物原形共同存在于體內，去乙酰頭抱噻肟亦具抗菌活性，但較原藥低四、抗生素的聯合應用與配伍聯合應用抗生素目的是為了提高療效降低毒性、延緩或避免抗藥性的產生。不同種類抗生素聯合應用可表現為協同、累加、無關、拮抗四種效果。按其作用性質可分為四類：①繁殖期殺菌劑：有B-內酰胺類、先鋒霉素族；②靜止期殺菌劑：如氨糖甙類、多粘菌素類；③速效抑菌劑：四環素類、氯霉素類、大環內脂類等；④慢效抑菌劑，如磺胺類。不同種類的抗生素可產生迥然不同的效果。（一）抗菌藥聯合應用后其結果有以下幾種情況協同、累加、無關或拮抗作用。據報道兩種抗菌藥物聯合應用時約25%發生協同作用；60%?70%為無關或累加作用（大多數為無關作用）；而發生拮抗作用者僅占5%?10%,繁殖殺菌期殺菌劑與靜止殺菌劑聯用后獲協同作用的機會增多；快效抑菌劑與繁殖期殺菌劑聯合可產生拮抗作用；快效抑菌劑之間聯合一般產生累加作用，快效與慢效抑菌劑聯用也產生累加作用；靜止期殺菌劑與快效抑菌劑聯用可產生協同和累加作用；繁殖期殺菌劑與慢效抑菌劑聯用呈無關作用。繁殖期、靜止期殺菌劑、快速抑菌劑聯合應用，常發生協同和累加作用。（二）聯合用藥適應證臨床沒有明確指征不宜聯合應用抗生素，不合理的聯用有僅不能增加療效，反而降低療效增加不良反應和產生耐藥性機會。因此要嚴格控制聯合用藥。以下5種情況可作為聯合應用抗生素的參考指征：.混合感染。2.嚴重感染。3.感染部位為一般抗菌藥物不易透入者。4.抑制水解酶的菌種感染。5.為防止耐藥菌株的發生而需要長期使用抗生素類藥物者，而該類細菌極易產生抗藥性；如結核菌。（三）常見病原菌的聯合用藥在病原菌及敏情況不明時，可根據臨床所見判斷可能的病原菌，并憑經驗選用抗生素進行治療，藥敏試驗有結果后，再根據藥敏試驗選用抗生素。.葡萄球菌感染約90%的葡萄球菌株能產生青霉素，對青霉素G氨基芐青霉素及四環素高度耐藥。近年來對紅霉素、卡那霉素耐藥率也升高，而對慶大霉素、氯霉素、強力霉素等耐藥率低，對頭抱噻吩、頭抱毗啶、萬古霉素及利福平極少耐藥。敗血癥等嚴重感染時，聯合用藥以殺菌藥物為優，如①慶大霉素加耐青霉素的青霉素；②慶大霉素加紅霉素或氯霉素；③頭抱噻吩或萬古霉素加利福平。也有人主張以紅霉素或先鋒霉素為基礎聯合應用其它抗生素，如①紅霉素加氯霉素；②紅霉素加慶大霉素或瞳那霉素；③紅霉素加利福平或桿菌肽；④先鋒霉素加慶大霉素或卡那霉素；⑤先鋒霉素加萬古霉素或桿菌肽。.腸桿菌感染腸桿菌科也是較常見的致病菌，且耐菌株多。大多數大腸桿菌對鏈霉素、四環素耐藥但對氯霉素、復方新諾明及呋喃妥英、氟哌酸等耐藥率低，氨基糖甙類抗生素對革蘭氏陰性桿菌作用有其優點，但因耐藥菌株多，所以常需聯合用藥，如①氨基糖甙類加廣譜青霉素；慶大霉素或丁胺卡那霉素加氨芐青霉素或氧哌嗪青霉素；②氨基糖甙類加頭抱菌素（頭抱唑咻、頭抱呋肟等），B-內酰胺類抗生素聯合可能出現抗作用要注意。.綠膿桿菌感染綠膿桿菌為較頑固的致病菌，常導致院內交叉感染，且耐藥現象越來越重，多采用聯合用藥。臨床上多采用慶大霉素或丁胺卡那霉素與多粘菌素、磺芐青霉素、呋芐青霉素或氧哌嗪青霉素聯合。.變形桿菌感染以卡那霉素或慶大霉素為基礎，聯合應用氨基芐青霉素或竣芐青霉素。.傷寒桿菌感染傷寒桿菌耐藥率不斷上升，甚至出現耐多種藥物的菌株。臨床上可選用慶大霉素、氟哌酸、呋喃唑酮等藥物聯合應用。.鏈球菌感染青霉素類對某些鏈球菌的抗菌作用可因與氨基糖甙類聯用而加強，如草綠色鏈球菌性心內膜炎和腸球菌感染時用青霉素加鏈霉素（或其它氨基糖甙類抗生素）效果很好。（四）抗菌藥的配伍在某些情況下，醫師只考慮到聯合用藥的協同和累加作用而忽視了藥效學中的互斥作用。如青霉素與慶大霉素聯用時，如在體外混合，青霉素的B-內酰胺環可使慶大霉素部分失活而降低療效。因此凡是氨基糖甙類與B-內酰胺類聯用時，都應分別溶解分瓶輸注。青霉素類遇濕后會加速分解，在溶液中不穩定，時間越長則分解越多，使藥效降低甚至消失，而且產生的加速分解。所以青霉素類應用前溶解配制，以保證療效和減少不良反應的發生。頭抱菌素類與青霉素類相同，在溶液中穩定性較低且易受pH值的影響，其在酸性或堿性溶液中會加速分解。應嚴禁與酸性藥物（如VitC、氨基酸等）或堿性藥物（如氨茶鹼、耐火酸氫鈉等）配伍。青霉素類與頭抱菌素類最好采用注射用水或等滲氯化鈉注射液作溶媒，若溶在葡萄糖液中，往往使主藥分解增快而導致療效降低。另外紅霉素、卡那霉素、新生霉素也不宜加在葡萄糖液中，二性霉素B不能溶在生理鹽水中。青霉素類的殺菌療效主要取決于血藥濃度的高低，短時間內達到較高的血藥濃度對治療有利。若采用靜脈給藥時宜將一次劑量的藥物溶在100ml液體中，于0.5?1小時內滴完。這樣不但使之在短時間內達到較高血藥濃度，而且可減慢藥物的分解和減少致敏物質的產生。某些抗菌藥物的聯用，除協同作用外毒性也增加，如兩種以上氨基糖甙類聯合應用常導致耳毒性和腎毒性增強，神經肌肉阻滯。不同種類抗菌藥物聯用也可致某些霉素性增加，如氨基糖甙類與頭抱菌素聯用可致腎毒性增強；其與其它藥物聯用如與強效利尿劑聯用，可使耳毒性增強。此外，抗生素與輸液的配伍也可影響抗生素的療效（表2）。因此臨床醫師在聯合用藥和配伍時，應全面考慮這些副作用和不良反應，以作到安全、全理、有效地使用抗菌藥物。五、確立最佳給藥方案掌握影響抗生素療效的各種因素。成功的抗生素治療，不僅取決于對抗菌譜的了解，而且還取決于抗生素在感染部位應該能夠達到的抑菌或殺菌濃度。為此必須了解抗生素的藥代動力學特點和規律，從而建立最佳給藥方案，掌握影響抗生素療效的各種因素。如果劑量太小，給藥時間間隔過長，療程太短，給藥途徑不當，均可造成抗生素治療的失敗。為了確保抗生素的療效，不僅應該給予足夠的藥物總量，而且要掌握適當地給藥時間間隔和選用適當的給藥途徑。例如中效磺胺，應照其T1/2間隔一日給藥2次，過少不能維持其作用。而繁殖期殺菌性藥物（如青霉素、頭抱菌素），則要求快速進入體內在短期內達到較高血濃度，以發揮殺菌作用。如膽囊炎病人采用氨芐青霉素口服，雖可吸收，但在囊壁和膽汁中濃度很低，改為靜注其濃度可隨用量增加而增高。腦膜炎病人須用易透過血腦屏障的藥物以使其在腦組織中達到有效的藥物濃度。抗生素治療中要盡量排除各種治療障礙（如膿腫引流不暢、泌尿道或呼吸阻塞等），還要注意病人的肝腎功能。大多數抗生素主要由腎臟排泄，當腎功不良時易發生蓄積中毒，應注意調整劑量和給藥間隔時間。必要時進行血藥濃度監測。某些抗生素在肝臟中代謝滅活，漢肝功不良時應適當調整劑量或避免使用。關于抗生素的給藥時間和給藥次數，許多專家提出有別于傳統的方式方法，如青霉素半衰期T1/2為0.65?0.7h,用藥后3?4h約90%已排泄，6h血藥濃度已低于MIC（最低抑菌濃度），因此有專家強調，青霉素給藥時間應為是歇性的，將每日一次注藥改為2?3次分輸。傳統的給藥法大部分時間血藥濃度低于MIC,增加了細菌產生耐藥的可能性。選擇適當的給藥時機，如術前預防用藥應改在圍手術期而不是術后。病原菌產生耐藥性使藥物失效一直是抗菌治療中的大問題。有目的的選擇抗菌藥避免頻繁更換或中斷，使血藥濃度保證達到MIC水平及減少外用等，都是避免耐藥菌產生的重要方面。六、抗生素的不良反應心與用藥目的無關的由藥物引起的機體反應稱為不良反應。其包括：副作用、毒性反應、后遺反應、過敏反應、致畸、致癌，致突變作用等。副作用屬藥物固有反應，正常量出現較輕微。毒性反應指藥物引起的生理化機能異常和結構的病理變化，嚴重程度隨劑量增加或療程延長而增加。抗生素的毒性反應臨床較多見，如及時停藥可緩解和恢復，但亦可造成嚴重后果。主要有以下幾方面：①神經系統毒性反應；氨基糖甙類損害第八對腦神經，引起耳鳴、眩暈、耳聾；大劑量青霉素G或半合成青霉素或引起神經肌肉阻滯，表現為呼吸抑制甚至呼吸驟停。氯霉素、環絲氨酸引起精神病反應等。②造血系統毒性反應；氯霉素可引起再障性貧血；氯霉素、氨芐青霉素、鏈霉素、新生霉素等有時可引起粒細胞缺乏癥。訂大霉素、卡那霉素、先鋒霉素W、V、W可引起白細胞減少，頭抱菌素類偶致紅細胞或白細胞，血小板減少、嗜酸性細胞增加。③肝、腎毒性反應：妥布霉素偶可致轉氨酶升高，多數頭抱菌素類大劑量可致轉氨酶、鹼性磷酸脂酶I和H、多粘菌素類、氨基甙類及磺胺藥可引起腎小管損害。④胃腸道反應：口服抗生素后可引起胃部不適，如惡心、嘔吐、上腹飽脹及食欲減退等。四環素類中尤以金霉素、強力霉素、二甲四環素顯著。大環內脂類中以紅霉素類最重，麥迪霉素、螺旋霉素較輕。四環素類和利福平偶可致胃潰瘍。⑤抗生素可致菌群失調，引起維生素B族和K缺乏；也可引起二重感染，如偽膜性腸炎、急性出血腸炎、念珠菌感染等。林可霉素和氯林可霉素引起的偽膜性腸炎最多見，其次是先鋒霉素W和V。急性出血性腸炎主要由半合成青霉素引起，以氨芐青霉素引起的機會最多。另外，長期口服大劑量新霉素和應用卡那霉素引起腸粘膜退行性變，導致吸收不良綜合癥，使嬰兒腹瀉和長期體重不增，應預重視。少數人用抗生素后引起肛門瘙癢及肛周糜爛，停藥后癥狀可消失。抗生素的過敏反應一般分為過敏性休克、血清病型反應、藥熱、