偏頭痛臨床診斷治療指南【概述】偏頭痛高發于中青年，以女性為多，女：男一4：1。全球患病率約為12％，亞洲和非洲國家較低。【分類】國際頭痛疾病分類第2版(ICHD-Ⅱ)將偏頭痛分為6類，見表7一l。偏頭痛中以無先兆型偏頭痛最多見，約占80％；先兆型占15％，其他類型少見。兒童偏頭痛改成為兒童周期綜合征，常為偏頭痛的先驅，再分為3個非頭痛表現的亞型。以下主要介紹無先兆和先兆偏頭痛。表7—1ECHD-Ⅱ偏頭痛分類1．1無先兆偏頭痛(migrainewlthoutaura)1．2先兆偏頭痛(mignainewithaura)1．2．1典型先兆偏頭痛(typlcalaurawithmigraineheadache)1．2．2典型先兆伴非偏頭痛性頭痛(typlcalaurawithnon-migraineheadache)1．2．3典型先兆不伴頭痛(typlcalaurawithoutheadache)1．2．4篆族性偏癱型偏頭痛(familiaIherrliple81cmigralne，FHM)1．2．5散發性偏癱型偏頭痛(sporadlchemipleglcmigralne)1．2．6基底型偏頭痛(basilar-typemigraine)1．3兒童周期綜合征一常為偏頭痛的先驅(chldhoodperiodicsyndromesthatarecomrnonIyprecursorsofmigraine)1．3．1周期性嘔吐(CycIicalvomiting)1．3．2腹型偏頭痛(abdominaImigraine)1．3．3兒童良性陣發性眩暈(benignpar-oxysrnalVertigoofchtldhood)1．4視網膜偏頭痛(retinaImigraine)1．5偏頭痛并發癥(compllcationsofmigraine)1．5．1慢性偏頭痛(chronicmigraine)1．5．2偏頭痛持續狀態(statusmlgrainosus)1．5．3持續性先兆不伴腦梗死(persisLerltaurawithoutinfarCtion)1．5．4偏頭痛性腦梗死(migrainousinfarction)1．5．5偏頭痛觸發癲癇發作(mignainetre-trlggeredseizure)1．6可能偏頭痛(pnobablemigraine)1．6．1可能無先兆偏頭痛(probablemigralnewlthoutaura)1．6．2可能先兆偏頭痛(probablemigrainewiblaura)1．6．5可能慢性偏頭痛(probabIechronicmigraine)【臨床表現】(一)先兆偏頭痛以青春期發病，25～29歲患病率最高，10歲以下少見，60歲以上發作減少。發作次數以2～3次居多。約30．69／6的患者有家族史，遺傳因素常來自母親。先兆頭痛約占偏頭痛患者的10％左右。在頭痛發作前20～30分鐘出現先兆，多為視覺先兆。典型的視覺先兆開始為一中央旁視覺盲點，緩慢向視野邊緣擴展呈“C”形，在擴展過程中，擴展邊緣出現閃光角，使邊緣呈鋸齒狀并有顏色，持續20～25分鐘后消失在視野周圍，這種視覺先兆被稱作“堡壘幻影”(fortificationspectrum)。其他先兆有：偏身感覺異常或麻木，偏身力弱或失語或難以分類的語言障礙少見。這些癥狀通常持續不超過30分鐘，于頭痛開始前消失，少數可貫穿于整個頭痛期，偶爾頭痛緩解后仍持續幾天。無論先兆是否確切，幾乎所有的患者都有畏光和畏聲癥狀。頭痛部位以眶上、眶后、額顳部最常見，偶爾可出現在頂部、枕部。疼痛起先為鈍痛，繼而轉為劇烈的搏動性疼痛，頭痛程度達到頂峰，最后呈持續性頭痛。可以單側或雙側性，約10％的患者固定在一側發作。在未治療的情況下頭痛可持續數小時至2～3天。頭痛發作時，常伴惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗、有排便感，少數可出現面部潮紅、腹痛、腹瀉等。頭痛常為睡眠所終止，醒后頭痛完全緩解。頭痛消失后1～2天之內，常表現有身體及精神的疲勞感、虛弱感、抑郁感、頭沉、頭重等殘留癥狀。部分先兆性頭痛在頭痛出現前1～2天，出珊睛緒不穩定、食欲增加、口渴、嗜睡、欣快或抑郁、頸肩部感覺異常等先驅癥狀。頭痛發作的誘因有：精神疲勞，緊張，月經期，食物(如各種酒類、巧克力、堅果、奶酪)及某些藥物(血管擴張劑、抗高血壓藥、5一羥色胺釋放劑、雌激素和口服避孕藥等)。若頭痛持續數天不緩解，稱為偏頭痛持續狀態。(二)無先兆偏頭痛無先兆偏頭痛是常見的偏頭痛類型，約占偏頭痛的2／3，常開始于兒童期，女多于男，約70％的患者有家族史，除了沒有先兆以外，頭痛發作和先兆偏頭痛相似，但發作較頻繁，持續時間也比先兆偏頭痛長，可達1～3天。在頭痛前數小時或數天可以有一些非特異性前驅癥狀，如胃腸道癥狀惡心、嘔吐、身體不適、精神障礙、畏光和畏聲等。(三)家族性偏癱型偏頭痛(FHM)家族性偏癱型偏頭痛系常染色體顯性遺傳性疾患，臨床表現為以偏癱為先兆的偏頭痛發作為特征的綜合征。FHM有很強的遺傳基礎，其遺傳異質性至少涉及3個染色體19p、1q21—23和1p31，50％的FHM家族其基因連鎖至染色體19p13。FHM是因CACNAIA基因突變所致，CACNAIA是顱神經元P／Q型鈣通道d／A亞單位的基因編碼，其錯義突變造成FHM。FHM的臨床特征是：其先兆表現為程度輕重不等的輕偏癱和偏癱，按先兆持續時間可分為有先兆型偏頭痛或先兆延長型偏頭痛(可長達數天或數周)，受累側左右不定，常以一側發生為主，并可伴有其他神經系統功能障礙癥狀，如視覺盲點，偏身感覺喪失，失語，意識障礙從精神混亂到昏迷，發熱，腦脊液白細胞增多和腦膜刺激征等假性腦膜炎的癥狀和體征，腦水腫和腦電圖表現為慢波活動，持續數日或數周。當這些癥狀出現時多被誤診為顱內感染等其他疾病。一些家族還可有小腦受累癥狀，如眼球震顫和進行性共濟失調或發作性共濟失調，MRI可見小腦萎縮。小腦癥狀可先于偏癱型偏頭痛發作出現。一些家族還可有特發性震顫和癲癇發作。乙酰唑胺對FHM發作效果明顯，但對進行性共濟失調無效。(四)兒童期偏頭痛兒童期偏頭痛的臨床表現和成人偏頭痛差別極大，診斷和處理時應予特別注意和對待。兒童期偏頭痛的特點有：1．兒童偏頭痛患病率國外約為5％，我國大陸10歲以下男女患病率只有18．7／10萬和66．5／10萬。2．40％的患兒成人期后不再有頭痛發作。3．頭痛發作持續時間短暫，多不超過1小時。4．頭痛發作輕重不等，但更易表現為嚴重的胃腸道紊亂，如嘔吐和自主神經功能紊亂癥狀。5．先兆多奇異怪誕，如為視覺先兆可表現為視物變小癥、視物變大癥和視物變形癥，被稱為愛麗絲漫游奇境綜合征。6．罕見的偏頭痛形式更多見于兒童，如精神混亂型偏頭痛、基底動脈型偏頭痛、FHM和眼型偏頭痛。7．兒童期偏頭痛更常表現為發作性非頭痛的其他周期性癥狀綜合征，如周期性嘔吐、復發性腹痛、陣發性眩暈和交替性偏癱。8．睡眠與兒童期偏頭痛關系密切。多數兒童于頭痛發作后不久即入睡，醒后多數頭痛明顯好轉，部分患兒頭痛消失。睡眠持續時間0～5小時至16小時不等。9．兒童期偏頭痛急性發作的治療以使用一般止痛藥為宜，撲熱息痛為首選，不宜使用阿司匹林，因有引發：Reye綜合征的危險。止吐藥不宜選用胃復安(metoclopramide)，兒童使用該藥更宜誘發肌張力障礙(dystonia)、麥角胺和traiptans對兒童偏頭痛治療的療效和不良反應尚未確定，預防治療和成年人相同。(五)基底型偏頭痛極罕見，主要發生在少年或青年女性，與月經周期密切相關。先兆癥狀包括雙側視覺障礙，如閃光、暗點、雙側視力模糊或全盲、短暫性眩暈、訥吃、復視、耳鳴、口周和肢體遠端麻木或感覺異常、共濟失調，也可有嗜睡狀態和跌倒發作。先兆期平均持續10～30分鐘，繼而出現搏動性頭痛，常位于枕部，可向后頸部放射，伴惡心、嘔吐，近1／4的患者頭痛發作的高峰期可有意識不清，頭痛可持續數小時至1天，常在睡眠后緩解，恢復完全，間歇期亦正常，偶爾多次發作后可導致基底動脈或大腦后動脈血栓形成。該型與椎一基底動脈系統缺血疾病難以鑒別。【診斷要點】(一)頭痛的診斷1．病史采集。2．應進行全面的體格檢查和神經系統檢查，排除繼發性頭痛。3．進行必要的實驗室檢查和特殊的輔助檢查，如頭顱CT和MRI等，以及腰椎穿刺。(二)原發性頭痛的診斷在排除繼發性頭痛的基礎上，按IHS的診斷標準進行診斷。(三)偏頭痛的診斷標準(表7—2、3)表7-2先兆偏頭痛的診斷標準A．至少有2次典型的發作符合BB．具備下列4項特征中的3項：(1)1種或多種可完全恢復的先兆癥狀，包括局限大腦皮質和(或)腦干功能障礙(2)至少1種先兆癥狀逐漸發展超過4分鐘，或是2種或多種先兆癥狀連續出現(3)1種先兆癥狀不能持續60分鐘以上，若多于1個先兆時，持續時間可發比例增加(4)頭痛于先兆后出現，其時間間隙期應少于60分鐘(可于先兆以前或與先兆同時發生)C．至少具備以下1項：(1)病史和(或)身體檢查和(或)神經系統檢查結果能排除繼發，性頭痛(2)病史和(或)神經系統檢查結果提示有一種繼發性頭痛的線索，但經進一步檢查能將其排除(3)存在一種這種疾病，但偏頭痛不是首次發作，首次發作在時間上和該病的發生完全無關表7-3無先兆偏頭痛的診斷標準A．至少有5次發作符合B、DB．頭痛發作持續4～72小時(未處理或處理失敗)C．頭痛至少需具備以下2項特征：(1)單側(2)搏動性質(3)嚴重程度為中度或重度(干擾或妨礙日常生活)(4)步行上樓梯或相似的日常體力活動使頭痛加重D．頭痛時至少并發下列一項癥狀：(1)惡心或(和)嘔吐(2)畏光和畏聲E．需具備以下1項：(1)病史和(或)身體檢查和(或)神經系統檢查結果無任何繼發性頭痛疾病的線索(2)病史和(或)神經系統檢查結果提示有一種繼發性頭痛疾病的線索，但經進一步檢查能將其排除(3)存在一種繼發性頭痛疾病，但偏頭痛不是首次發作，首次發作時間和該病的發生完全無關【治療方案及原則】(一)一般原則1．首先要確立正確的診斷，排除繼發性頭痛。2．認識和處理偏頭痛的共存疾患，偏頭痛患者的共存疾患很多，常見的有抑郁癥、癲癇、哮喘、過敏性疾病、胃腸道疾病、高血壓和婦科疾病如子宮內膜異位癥等。3．教育患者認識偏頭痛的疾病性質，特別應認識到該病是病因不明的反復發作性疾病，目前無根治手段，現有的處理手段包括藥物只能減輕和減少頭痛發作；應鼓勵患者正視現實，任何不切實際和過高的期望值都將導致治療失敗。4．偏頭痛發作受很多內在和外在因素的影響，發現和避免這些促發因素能減少和避免發作，常見的促發因素有：①內分泌：月經、排卵、口服避孕藥、激素替代治療。②飲食，各種酒類、含亞硝酸鹽肉制品、谷氨酸單鈉鹽(昧精)、門冬酰苯丙酸氨甲酯(甜味劑)、食品色素、巧克力、奶酪、饑餓。③精神因素：心理、生理和情緒壓力與緊張、緊張后(如周末或假日)、焦慮、煩惱和抑郁。④外界的物理因素：炫目的光、閃光、視覺刺激、熒光、某些氣味、氣候變化、高緯度。⑤睡眠相關因素：睡眠過少、睡眠過多。⑥顱腦外傷、勞累、疲勞。⑦藥物，特別是血管活性藥物如硝酸甘油、組胺、利血平、肼苯達嗪、雷尼替丁(甲硝呋胍)、雌激素等。此外還有免疫球蛋白注射、溴隱亭和5一HT受體拮抗劑如樞復寧(ondansetron)，以及選擇性5一HT再攝取抑制劑類抗抑郁藥物。(二)藥物治療偏頭痛的藥物治療分治療急性偏頭痛發作及預防偏頭痛發作兩種。1．急性偏頭痛發作的治療(1)一般鎮痛藥：最常用的是一般止痛藥，如阿司匹林和撲熱息痛(對乙酰氨基酚)。不推薦使用安替匹林，因其能導致粒細胞減少癥等不良反應；更不推薦使用非那西丁，因其能造成腎臟損害導致腎衰竭(我國禁止非那西丁作為單藥應用，但允許用于復方制劑中)。長期應用易造成藥物濫用，也是使偏頭痛轉變成慢性每日性頭痛的重要禍根。此外，常用于偏頭痛的有非甾體消炎止痛藥，如萘普索和布洛芬等。一般止痛藥宜與止吐藥合用，除能改善偏頭痛伴隨的惡心和嘔吐外，尚可促進胃蠕動，增進鎮痛藥物的吸收。常用的止吐藥有甲氧氯普胺(胃復安)。(2)抗偏頭痛藥物：1)麥角類制劑：有酒石酸麥角胺、麥角胺一咖啡因、二氫麥角肢以及甲磺酸二氫麥角隱亭等制劑。常見的不良反應有惡心、嘔吐、腹部不適、腹痛、四肢無力、肢端感覺異常及腿肌痙攣。因麥角制劑的血管收縮作用，故不宜長期應用，長期應用還可產生腹膜后纖維化導致腎衰竭。孕婦、冠心病、末梢血管病、嚴重高血壓、肝腎疾病、甲狀腺功能亢進者禁用。老年人慎用。2)曲普坦類：為5一HT(5一HTlB／，D)受體激動劑，有舒馬曲普坦、佐米曲普坦、那拉曲普坦和利扎曲普坦。雖療效明顯，但價格昂貴，目前不宜作為常規和廣泛應用。2．預防發作的用藥(1)應用藥物預防的指征：偏頭痛發作頻繁，每月>2次；或者發作持續時間超過48小時；以及疼痛嚴重影響學習和工作，且抗偏頭痛急性發作藥物無效，或藥物產生嚴重不良反應者；或先兆期持續時間過長。(2)常用于預防偏頭痛發作的藥物：預防性藥物眾多，表7—4供參考。表7—4偏頭痛發作的藥物藥名不良反應禁忌證β阻滯劑(心得安，美托洛爾)疲乏，指端冷，噩夢，抑郁哮喘，脆性糖尿病，A-V傳導阻滯抗癲癇藥丙戊酸鈉體重增加，震顫，毛發缺失肝病，血小板減少，妊娠鈣拮抗劑氟桂利嗪鎮靜，體重增加，抑郁抑郁，帕金森病維拉帕米便秘心動過緩，A-V傳導阻滯抗抑郁藥阿米替林鎮靜，口干，體重增加青光眼可樂定口干3?藥物治療指導偏頭痛致殘評定量表(migrainedisabilityassessment，MIDAS)：是國際常規應用的偏頭痛嚴重程度分級簡易量表，常用于指導治療和藥物臨床試驗等。(1)MIDAS量表：包括6個問題，詢問患者在過去3個月中頭痛發作對患者日常甚或(和)工作天數的干擾和妨礙情況，以天數計分(表7—5)