附錄c表《天津市建設工程施工安全資料管理規(guī)程》施工單位施工安全資料用表 人員登記表工程名稱: 施工單位（分包/租賃單位）: 編號:序號姓名性別身份證號崗位/エ種證件編號發(fā)證機關有效日期年審情況填表人: 年月日證書復印件登記表序號 所屬單位項目部名稱崗位/ェ種序號 所屬單位項目部名稱崗位/ェ種填表人: 年月日

安全技術交底表施工企業(yè): 編號:工程名稱ェ種施工部位交底時間交底內(nèi)容:被交底人: 交底人: 安全員:年月日 年月日 年月日安全生產(chǎn)責任制考核表施工企業(yè): 項目名稱:被考核人性別年齡 職稱職務職責范圍責任制考核內(nèi)容應得分責任制考核情況實得分毒結(jié)果考核人簽字: 考核單位蓋章:考核日期:年月日安全員工作日志年月日工程名稱（單位工程）施工單位工程部位天氣情況安全檢査記錄.檢查情況:.提出書面整改通知情況（開具隱患通知單號）：3、其它安哈員：負責人帶班記錄表施工單位: 工程名稱: 編號:日期時間姓名職務施工部位安全生產(chǎn)情況發(fā)現(xiàn)問題及處置情況注:施工單位負責人帶班檢査、項目負責人帶班生產(chǎn)以及在亜大風險點位施工時填寫此表。安全檢查記錄表編號:工程名程檢查時間,部位.施工單位檢查負責人檢查人員檢査情況:檢查負責人:年月日整改要求:整改負責人:年月日復査意見:檢查負責人:年月日

施工作業(yè)班前安全隱患排查表編號,工程名稱施工單位標段名稱專業(yè)名稱序號部位名稱排查情況處置情況排查人員簽字:年月日時分說明:專?業(yè)名稱填寫安全防護、臨時用電、腳手架、模板支撐體系;部位名稱分別為:安全防護填寫棟號及樓層號,臨時用電填寫閘箱編號,腳手架填寫棟號前檐、后檐、XX山墻;模板支撐體系填寫棟號及樓層編號。項目安全生產(chǎn)自評匯總表項目名稱:自評時間（年月）月自評得分項目名稱及分值安全管理文明施工腳手架基坑工程模板支架高處作業(yè)施工用電物料提升機與施工升降機塔式起重機與起重吊裝施工機具滿分100分滿分10分滿分15分滿分10分滿分10分滿分10分滿分10分滿分10分滿分10分滿分10分滿分5分合計項目安全生產(chǎn)標準化自評得分（合計/自評次數(shù)）項目經(jīng)理簽字總監(jiān)理工程師簽字項目安全生產(chǎn)標準化自評成員簽字:隱患整改通知單隱患整改反饋表工程名稱施工單位存在問題項數(shù)施工部位整改負責人完成時間整改措施及結(jié)果:整改負責人: 年月日復査AJ、見復查人: 年月日

培訓教育記錄表（1）施工單位: 編號:培訓部門項目負責人教育類別培訓日期/課時/培訓地點主講人受教育單位受教育人數(shù)培訓內(nèi)容:填表人: 年月日

培訓教育記錄表（2）施工單位: 編號:項目部名稱受教育單位（部門）培訓教育內(nèi)容教育日期序號姓名性別身份證號閔位/ェ種考核結(jié)果培訓人員簽名

三級安全教育匯總表施工單位: 編號:項目部名稱受教育單位（部門）序號姓名性別年齡崗位/エ種培訓教育記錄表（2）表號公司項目班組

安全例會記錄施工單位: 工程名稱: 編號:會議時間會議地點會議內(nèi)容參加人數(shù)會議范圍主持人會議記錄參會人員簽字:注：參會人員較多,可附簽到表。

安全生產(chǎn)費用臺賬工程名稱: 施工單位（分包/租賃單位）: 編號:序號費用名稱數(shù)量金額（元）日期備注介計

應急預案演練記錄表編號:預案名稱演練地點組織部門總指揮演練時間參加部門及人員配合單位演練類別口實際演練匚桌面演練口提問討論演練口其他演練設備及器材演練內(nèi)容及過程描述:演練過程中特殊情況處理:演練記錄圖片資料：記錄人: 負責人: 年月日

應急預案演練評價表編號:預案名稱演練地點組織部門總指揮演練時間評價地點評價日期參評人員人員到演位情況物資設練備到位效情況協(xié)調(diào)組果織情況評實戰(zhàn)效果評價價預案適宜性、充分件評價存在問題:改進措施:批準意見:批準單位:（蓋章）批準人：年月日

文明施工檢查記錄表編號?工程名稱施工單位檢查人檢查時間序號項目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果備注1場區(qū)劃分施工區(qū)、辦公區(qū)、生活區(qū)分開設置,并保持安全距離施工區(qū)材料堆放、加工區(qū)劃分明確2圍擋及大門圍擋材料堅固、整潔、美觀,高度符合要求;出入口大門符合規(guī)定,設置警衛(wèi)室,有企業(yè)名稱或標識，按要求設置五圖ー牌設置車輛淸洗設施3材料堆放現(xiàn)場清潔，碼放整齊，分區(qū)標示;砂石、渣土、垃圾等進行苫蓋，砂石等流散材料砌隔擋墻4施工道和場地施工現(xiàn)場道路暢通，有循環(huán)道;場地平整無積水，設置排水設施;各類罩棚設施及庫房整齊劃ー;各加工區(qū)未掛警標志各加工區(qū)警示標志齊全、清晰。5辦公區(qū)、生活區(qū)辦公區(qū)、生活區(qū)地面硬化或硬鋪裝；場外生活區(qū)封閉，物業(yè)化管理。宿舍搭設符合規(guī)范要求,通風良好,設施齊全，衛(wèi)生整潔；廁所搭設符合規(guī)定，定時清洗,淸潔干凈淋浴室搭設符合規(guī)定制定應急預案,配備急救人員,有急救設施，設置保健醫(yī)療箱。公共飲水設施衛(wèi)生清潔，有消毒設施有治安防范措施6食堂食堂有餐飲服務許可證，炊事人員有健康證、著工作服；食堂搭設符合要求,衛(wèi)生干凈，無蚊蟲害；生熟分開,餐具器皿清洗消毒7社區(qū)服務夜間施工辦理施工許可審批手續(xù)；現(xiàn)場嚴禁焚燒各類廢棄物;應采取防粉塵、防噪音、防光污染措施建立施工不擾民措施8其他檢查負責人:年月日

群眾來訪登記表編號:訪人姓名性別民族來訪日期工作單位聯(lián)系電話聯(lián)系地址郵政編碼來訪人數(shù)隨訪人姓名反映問題和訴求辦理結(jié)果接訪人:接訪時間: 年月日

超過一定規(guī)模的危險性較大分部分項工程清單建設單位（公章）: 編號:工程名稱施工總承包單位總建筑面積坐落地點建筑類型開、竣工日期危險性較大的分部分項工程序號危險性較大的分部分項工程作業(yè)時段施エエ藝項目經(jīng)理簽字：總承包單位技術負責人簽字:總承包單位法定代表人簽字并蓋公章:填表人:注:本表由施工單位填寫,報建設單位、監(jiān)理單位各?份,建設單位加蓋公章報監(jiān)督部門存檔備案。

重大風險點位自檢表編號:工程名稱重大風險點位施工單位監(jiān)理單位序號檢查項目檢査情況結(jié)論1專項施工方案編制、審批、專家論證情況;2檢測、監(jiān)測情況;3施工監(jiān)理交底情況4應急預案和救援物資儲備情況5安全防護和安全警示標志情況及重大風險部位公示牌情況6周邊環(huán)境現(xiàn)狀評估及保護情況7施工機械使用前驗收情況8視頻監(jiān)控情況9領導帶班、項目管理人員和勞動カ組織等情況10其他情況備注:施工單位技術負責人（簽字）: 年月日注:本表由施工單位填報,作為施工單位申請施工驗收復檢表的附件,建設單位、監(jiān)理單位、施工單位各存ー份。重大風險點位復檢申請表編號:工程名稱重大風險點位 監(jiān)理單位根據(jù)《天津市建設工程重大風險點位施工條件驗收辦法》規(guī)定,我單位已完成了施工前條件驗收自檢工作,檢查合格,計劃于年月日實施,請予組織復檢。該重大風險點位施工條件驗收的具體內(nèi)容詳見《重大風險點位自檢表》。施工單位:技術負責人（簽字）：申請日期:注:本發(fā)由施工單位填報,建設單位、監(jiān)理單位、施工單位各存?份。

易燃易爆危險品及消防器材、設備登記表施工單位: 工程名稱: 編號:序號物品名稱數(shù)量存放地點入庫時間出庫時間備注填表人: 日期：年月日

產(chǎn)品驗收表編號:生產(chǎn)經(jīng)銷單位產(chǎn)品類別經(jīng)銷負責人產(chǎn)品型號證書及編號進場時間進貨數(shù)量實物狀況及使用部位:驗收結(jié)論:備注:驗收負責人: 年月日

動火作業(yè)申請表施工單位: 工程名稱: 編號:作業(yè)班組作業(yè)人監(jiān)護人動火時間滅火器材數(shù)量作業(yè)部位及簡圖作業(yè)性質(zhì)防護措施監(jiān)護人:年月日審批意見項目負責人： 消防安全負責人：年月日

動火作業(yè)監(jiān)護任務書工地名稱作業(yè)內(nèi)容作業(yè)時間施工單位 （監(jiān)護人）由你負責 過程的安全監(jiān)護,發(fā)現(xiàn)隱患及時糾正,報告。 施工作業(yè)全出現(xiàn)重大隱患應采取緊急措施并立即委派人：年月日監(jiān)護人：年月日填表單位（蓋章）：編號:注:動火作業(yè)填寫為《動火作業(yè)監(jiān)護任務書》

扣件式鋼管腳手架驗收表編號:工程名稱施工單位架體用途架體全高驗收日期架體總長度架體荷載分段驗收高度施工負責人驗收人員序號驗收項目驗收內(nèi)容及要求驗收結(jié)果1搭拆相關技術資料專項施工方案應經(jīng)審核審批,超過?定規(guī)模的有專家論證;專項施工方案中的設計、詳圖、安全措施應與實際相符;架體搭拆安全技術交底應符合方案及實際要求。2立桿基礎立桿基礎應按方案及設計要求進行平整、夯實;M桿基礎外側(cè)應采取有效排水措施:よ桿底部底座、型板應符合規(guī)范要求;?桿底端掃地桿的設置應符合規(guī)范要求。3架體拉結(jié)架體與建筑結(jié)構拉結(jié)形式應與方案要求相符;架體應從第?步縱向水平桿處開始設置連墻件;架體高度24m以上時,必須使用剛性連墻件。4桿件間距與剪刀撐立桿、縱向水平桿、橫向水平桿間距應符合設計和規(guī)范要求;縱向剪刀撐、橫向剪刀撐的設置應符合規(guī)范要求；剪刀撐桿件的接長、剪刀撐斜桿與架體桿件的固定應符合規(guī)范耍求。5腳手板與防護欄桿腳手板材質(zhì)、規(guī)格應符合規(guī)范要求，鋪板應嚴密、牢靠;架體外側(cè)應釆用密目式安全網(wǎng)封閉,網(wǎng)間連接應嚴密;作業(yè)層應按規(guī)范要求設置防護欄桿;作業(yè)層外側(cè)應設置髙度不小于180mm的擋腳板.6橫向水平桿設置橫向水平桿應設置在縱向水平桿與立桿相交的主節(jié)點處,兩端應與縱向水平桿固定;作業(yè)層應按鋪設腳手板的需要增加設置橫向水平桿;單排腳手架橫向水平桿插入墻內(nèi)不應小于180mm。7桿件連接縱向水平桿桿件宜釆用對接，若釆用搭接,其搭接長度不應小于1m,且固定應符合規(guī)范要求；立桿除頂層頂步外，不得采用搭接；桿件對接扣件應交錯布置，并符合規(guī)范要求;扣件緊固カ矩不應小于40N?m,且不應大于65N?m.8層間防護作業(yè)層腳手板下應采用安全平網(wǎng)兜底,以下每隔10m應采用安全平網(wǎng)封閉；作業(yè)層里排架體與建筑物之間應采用腳手板或安全平網(wǎng)封閉。9構配件材質(zhì)鋼管直徑、壁厚、材質(zhì)應符合規(guī)范要求;鋼管彎曲、變形、銹蝕應在規(guī)范允許范圍內(nèi);扣件應進行復試且技術性能符合規(guī)范要求。10通道供作業(yè)人員上下的通道寬度、坡度應符規(guī)范要求；轉(zhuǎn)角體息平臺、防護欄桿、剪刀撐、橫向水平干加密的設置應符合規(guī)范要求。11其他其他需要驗收的內(nèi)容驗收簽字驗收結(jié)論搭設負責人: 使用負責人: 項目安全負責人: 項目負責人:年月日 年月日 年月日 年月日門式鋼管腳手架驗收表編號:工程名稱施工單位架體用途架體全高驗收日期架體總長度架體荷載分段驗收高度施工負責人驗收人員序號驗收項目驗收內(nèi)容及要求驗收結(jié)果1架體搭拆相關技術資料專項施工方案應經(jīng)過審核審批:專項施工方案中的設計、詳圖、安全措施應與實際相符：架體搭拆安全技術交底應符合方案及實際要求。2立桿基礎立桿基礎應按方案及設計要求進行平整、夯實:支桿基礎外側(cè)應采取有效排水措施:立桿底部底座、墊板應符合規(guī)范要求:立桿底端掃地桿的設置應符合規(guī)范要求。3架體穩(wěn)定架體與建筑結(jié)構拉結(jié)形式應與方案要求相符：架體剪刀撐斜桿與地面夾角應在45°?60°之間,應采用旋轉(zhuǎn)扣件與立桿固定,剪刀撐設置應符合規(guī)范要求;門架立桿的垂宜偏差應符合規(guī)范要求;交叉支撐的設置應符合規(guī)范要求。4桿件鎖臂架體桿件、鎖臂應按規(guī)范要求進行組裝；應按規(guī)范耍求設置縱向水平加固桿;架體使用的扣件規(guī)格應與連接桿件相匹配。5腳手板腳手板材質(zhì)、規(guī)格應符合規(guī)范要求；腳手板應鋪設嚴密、平整、牢固；掛扣式鋼腳手板的掛扣必須完全掛扣在水平桿±＜掛鉤應處于鎖住狀態(tài)。6架體防護作業(yè)層應按規(guī)范要求設置防護欄桿;作業(yè)層外側(cè)應設置高度不小于180mm的擋腳板:架體外側(cè)應采用密目式安全網(wǎng)進行封閉,網(wǎng)間連接應嚴密:架體作業(yè)層腳手板下應采用安全平網(wǎng)兜底,以下每隔10m應采用安全平網(wǎng)封閉。7構配件材質(zhì)門架不應有嚴重的彎曲、銹蝕和開焊；門架及構配件的規(guī)格、型號、材質(zhì)應符合規(guī)范要求。8荷載架體上的施工荷載應符合設計和規(guī)范要求；施工均布荷載、集中荷載應在設計允許范圍內(nèi)。9通道供作業(yè)人員上下的通道寬度、坡度應符規(guī)范要求；轉(zhuǎn)角休息平臺、防護欄桿、剪刀撐、橫向水平干加密的設置應符合規(guī)范要求。10其他驗收簽字驗收結(jié)論搭設負責人: 使用負責人: 項目安全負責人: 項目負責人:年月日 年月日 年月日 年月日

碗扣式鋼管腳手架驗收表編號:工程名稱施工單位架體用途架體全高驗收日期架體總長度架體荷載分段驗收高度施工負責人驗收人員序號驗收項目驗收內(nèi)容及要求驗收結(jié)果1架體搭拆相關技術資料專項施工方案應經(jīng)過審核審批;專項施工方案中的設計、詳圖、安全措施應與實際相符:架體搭拆安全技術交底應符合方案及實際要求。2立桿基礎立桿基礎應按方案及設計要求進行平整、夯實:立桿基礎外側(cè)應采取有效排水措施:立桿底部底座、墊板應符合規(guī)范要求:立桿底端掃地桿的設置應符合規(guī)范要求。3架體穩(wěn)定架體與建筑結(jié)構拉結(jié)應符合規(guī)范要求,并應從架體底層第一步縱向水平桿處開始設置連墻件,當該處設置有困難時應采取其它可靠措施固定;架體拉結(jié)點應牢固可靠:連墻件應采用剛性桿件:架體賤向應沿高度方向連續(xù)設置專用斜桿或八字撐:專用斜桿兩端應固定在縱橫向水平桿的碗扣節(jié)點處;專用斜桿或八字型斜撐的設置角度應符合規(guī)范要求。4桿件鎖件架體立桿間距、水平桿步距應符合設計和規(guī)范要求:應按專項施工方案設計的步距在立桿連接碗扣節(jié)點處設置縱、橫向水平桿:當架體搭設髙度超過24m時,頂部24m以下的連墻件層應設置水平斜桿，并應符合規(guī)范要求;架體組裝及碗扣緊固應符合規(guī)范要求。5腳手板腳手板材質(zhì)、規(guī)格應符合規(guī)范要求;腳手板應鋪設嚴密、平整、牢固;掛扣式鋼腳手板的掛扣必須完全掛扣在水平桿上,掛鉤應處于鎖住狀態(tài)。6架體防護架體外側(cè)應采用密目式安全網(wǎng)進行封閉，網(wǎng)間連接應嚴密;作業(yè)層應按規(guī)范要求設置防護欄桿；作業(yè)層外側(cè)應設置高度不小于180mm的擋腳板；作業(yè)層腳手板下應采用安全平網(wǎng)兜底，以下每隔10m應采用安全平網(wǎng)封閉。7構配件材質(zhì)架體構配件的規(guī)格、型號、材質(zhì)應符合規(guī)范要求;鋼管不應有嚴重的彎曲、變形、銹蝕。8荷載架體上的施工荷載應符合設計和規(guī)范要求:施工均布荷載、集屮荷載應在設計允許范圍內(nèi)。9通道供作業(yè)人員上下的通道寬度、坡度應符規(guī)范要求；轉(zhuǎn)角休息平臺、防護欄桿、剪刀撐、橫向水平干加密的設置應符合規(guī)范要求。10其他其他需要驗收的內(nèi)容驗收簽字驗收結(jié)論搭設負責人: 使用負責人: 項目安全負責人: 項目負責人:年月日 年月日 年月日 年月日

承插型盤扣式鋼管腳手架驗收表編號:工程名稱施工單位架體用途架體全高驗收日期架體總長度架體荷載分段驗收高度施工負責人驗收人員序號驗收項目驗收內(nèi)容及要求驗收結(jié)果1相關技術資料專項施工方案應經(jīng)過審核審批:專項施工方案中的設計、詳圖、安全措施應與實際相符;架體搭拆安全技術交底應符合方案及實際要求。2立桿基礎'Z桿基礎應按方案及設計要求進行平整、夯實;立桿基礎外側(cè)應采取有效排水措施;立.桿底部底座、熱板應符合規(guī)范要求;立.桿底端掃地桿的設置應符合規(guī)范要求。3架體穩(wěn)定架體與建筑結(jié)構拉結(jié)應符合規(guī)范要求,并應從架體底層第?步水平桿處開始設置連墻件,當該處設置有困難時應采取其它可靠措施固定；架體拉結(jié)點應牢固可靠；連墻件應采用剛性桿件;架體豎向斜桿、剪刀撐的設置應符合規(guī)范要求;豎向斜桿的兩端應固定在縱、橫向水平桿與立桿匯交的盤扣節(jié)點處；斜桿及剪刀撐應沿腳手架高度連續(xù)設置，角度應符合規(guī)范要求“4桿件設置架體立桿間距、水平桿步距應符合設計和規(guī)范要求;應按專項施工方案設計的步距在立桿連接插盤處設置縱、橫向水平桿;當雙排腳手?架的水平桿層未設掛扣式鋼腳丁?板時,應按規(guī)范要求設置水平斜桿。5腳手板腳手板材質(zhì)、規(guī)格應符合規(guī)范要求;腳手板應鋪設嚴密、平整、牢固:掛扣式鋼腳手板的掛扣必須完全掛扣在水平桿上,掛鉤應處于鎖住狀態(tài)。6架體防護架體外側(cè)應采用密目式安全網(wǎng)進行封閉,網(wǎng)間連接應嚴密;作業(yè)層應按規(guī)范要求設置防護欄桿;作業(yè)層外側(cè)應設置高度不小于180mm的擋腳板;作業(yè)層腳手板ド應采用安全平網(wǎng)兜底,以下每隔10m應采用安全平網(wǎng)封閉。7桿件連接水平桿扣接頭與立桿連接盤的插銷應擊緊至所需插入深度的標志刻度;牢固緊密。立桿的接長位置應符合規(guī)范耍求;剪刀撐的接長應符合規(guī)范要求。8構配件架體構配件的規(guī)格、型號、材質(zhì)應符合規(guī)范要求;鋼管不應有嚴重的彎曲、變形、銹蝕。9通道供作業(yè)人員上下的通道寬度、坡度應符規(guī)范要求；轉(zhuǎn)角休息平臺、防護欄桿、曲刀撐、橫向水平干加密的設置應符合規(guī)范要求。10其他驗收簽字驗收結(jié)論搭設負責人: 使用負責人: 項目安全負責人: 項冃負責人:年月日 年月日 年月日 年月日

編號:工程名稱施工單位架體用途架體全髙驗收日期架體總長度架體荷載分段驗收高度施工負責人驗收人員序號驗收項冃驗收內(nèi)容及要求驗收結(jié)果1架體搭拆相關技術資料專項施工方案應經(jīng)過審核審批:專項施工方案中的設計、詳圖、安全措施應與實際相符;架體搭拆安全技術交底應符合方案及實際要求。2立桿基礎立桿基礎應按方案及設計要求進行平整、夯實:立桿基礎外側(cè)應釆取有效排水措施;立桿底部底座、墊板應符合規(guī)范要求;立桿底端扌」地桿的設置應符合規(guī)范要求。3架體穩(wěn)定架體四周與屮部應按規(guī)范要求設置豎向剪刀撐或?qū)Ｓ眯睏U;架體應按規(guī)范要求設置水平剪刀撐或水平斜桿:當架體高寬比大于規(guī)范規(guī)定時,應按規(guī)范要求與建筑結(jié)構拉結(jié)或采取増加架體寬度、設置鋼絲繩張拉固定等穩(wěn)定措施。4桿件鎖件架體立桿件間距,水平桿步距應符合設計和規(guī)范要求;桿件的接長應符合規(guī)范要求;架體搭設應牢固,桿件節(jié)點應按規(guī)范要求進行緊固。5腳手板作業(yè)層腳手板應滿鋪,鋪穩(wěn)、鋪牢;腳手板的材質(zhì)、規(guī)格應符合規(guī)范要求;掛扣式鋼腳手板的掛扣應完全掛扣在水平桿上,掛鉤處應處于鎖住狀態(tài)。6架體防護作業(yè)層應按規(guī)范耍求設置防護欄桿;作業(yè)層外側(cè)應設置髙度不小于!80mm的擋腳板;作業(yè)層腳手板下應采用安全平網(wǎng)兜底,以下每隔10m應采用安全平網(wǎng)封閉。7構配件材質(zhì)架體構配件的規(guī)格、型號、材質(zhì)應符合規(guī)范要求；桿件的彎曲、變形和銹蝕應在規(guī)范允許范圍內(nèi)。8荷我架體1:的施工荷載應符合設計和規(guī)范要求；施工均布荷載、集中荷載應在設計允許范圍內(nèi)。9通道供作業(yè)人員上ド的通道寬度、坡度應符規(guī)范要求;轉(zhuǎn)角休息平臺、防護欄桿、剪刀撐、橫向水平干加密的設置應符合規(guī)范要求。10其他其他需要驗收的內(nèi)容驗收簽字驗收結(jié)論搭設負責人: 使用負責人: 項目安全負責人: 項目負責人:年月日 年月日 年月日 年月日

懸挑式腳手架驗收表編號:工程名稱施工單位架體用途架體全高驗收日期架體總長度架體荷載分段驗收高度施工負責人驗收人員序號驗收項目驗收內(nèi)容及要求驗收結(jié)果1架體搭拆相關技術資料專項施工方案應經(jīng)過審核審批,架體高度20m及以上;專項施工方案中的設計、詳圖、安全措施應與實際相符;架體搭拆安全技術交底應符合方案及實際要求。2懸挑鋼梁鋼梁截面尺寸應經(jīng)設計計算確定,且截面型式應符合設計和規(guī)范要求:鋼梁錨固端長度不應小于懸挑長度的1.25倍:鋼梁錨固處結(jié)構強度、錨固措施應符合設計和規(guī)范要求:鋼梁外端應設置鋼絲繩或鋼拉桿與上層建筑結(jié)構拉結(jié):鋼梁間距應按懸挑架體立桿縱距設置。3架體穩(wěn)定立桿底部應與鋼梁連接柱固定:承插式立桿接長應采用螺栓或銷釘固定;縱橫向掃地桿的設置應符合規(guī)范要求;剪刀撐應沿懸挑架體高度連續(xù)設置,角度應為45°?60°；架體應按規(guī)定設置橫向斜撐;架體應釆用剛性連墻件與建筑結(jié)構拉結(jié)，設置的位置,數(shù)量應符合設計和規(guī)范要求。4腳手板腳手板材質(zhì)、規(guī)格應符合規(guī)范要求:腳手板鋪設應嚴密、牢固,探出橫向水平桿長度不應大于!50mm〇5荷載架體上施工荷載應均勻,并不應超過設計和規(guī)范要求。6桿件間距立桿縱、橫向間距、縱向水平桿步距應符合設計和規(guī)范要求；作業(yè)層應按腳手板鋪設的需要增加橫向水平桿。7架體防護作業(yè)層應按規(guī)范要求設置防護欄桿;作業(yè)層外側(cè)應設置高度不小于180mm的擋腳板:架體外側(cè)應采用密目式安全網(wǎng)封閉,網(wǎng)間連接應嚴密。8層間防護架體作業(yè)層腳手板下應采用安全平網(wǎng)兜底,以下每隔10m應采用安全平網(wǎng)封閉;作業(yè)層里排架體與建筑物之間應釆用腳手板或安全平網(wǎng)JJHI：架體底層沿建筑結(jié)構邊緣在懸挑鋼梁與懸挑鋼梁之間應采取措施封閉;架體底層應進行封閉。9構配件材質(zhì)型鋼、鋼管、構配件規(guī)格材質(zhì)應符合規(guī)范要求;型鋼、鋼管彎曲、變形、銹蝕應在規(guī)范允許范圍內(nèi)。10其他其他需要驗收的內(nèi)容驗收簽字驗收結(jié)論搭設負責人: 使用負責人: 項目安全負責人: 項目負責人:年月日 年月日 年月日 年月日

懸挑式物料鋼平臺驗收表編號:工程名稱施工單位平臺用途驗收日期平臺尺寸平臺全高平臺荷載施工負責人驗收人員序號驗收項目驗收內(nèi)容及要求驗收結(jié)果1平臺搭拆相關技術資料專項施工方案應經(jīng)過審核審批;專項施工方案中的設計、詳圖、安全措施應與實際相符;懸挑式物料鋼平臺搭拆安全技術交底應符合方案及實際要求。2平臺組裝懸挑式物料鋼平臺應按專項施工方案和規(guī)范要求進行組裝,各構件連接（焊接）、作業(yè)面鋪板應牢固可靠。懸挑式物料鋼平臺的下部支撐系統(tǒng)或上部拉結(jié)點,應設置在建筑結(jié)構上;斜拉桿或鋼絲繩應按規(guī)范要求在平臺兩側(cè)各設置前后兩道。3防護設施懸挑式物料鋼平臺兩側(cè)應設置防護欄桿;防護欄桿的構造、強度、高度應符合規(guī)范要求；鋼平臺臺面、鋼平臺與建筑結(jié)構間鋪板應嚴密、牢固。4安全標識應在平臺明顯處設置荷載限定標牌；荷載限定標牌上的數(shù)值應與方案設計相符，嚴禁超載使用。5材質(zhì)懸挑式物料鋼平臺所使用的構配件材質(zhì)應符合規(guī)范要求。6其他其他需要驗收的內(nèi)容驗收簽字驗收結(jié)論搭設負責人: 使用負責人: 項目安全負責人: 項目負責人:年月日 年月日 年月日 年月日基坑施工安全巡査表年月日工程名稱施工負責人總包單位檢査人員施工單位施工部位序號檢查內(nèi)容檢查情況備注1坑邊堆放荷載是否小于設計規(guī)定值2監(jiān)測單位是否按照方案實施監(jiān)測3是否向操作班組和作業(yè)人員進行安全技術交底4臨邊防護是否符合規(guī)定5施工臨時用電是否符合規(guī)定6基坑安全通道是否符合要求,7施工機械設備是否驗收合格8基坑變形是否小于設計規(guī)定9基坑是否有滲水、沉降10降水排水是否仃效其他整改內(nèi)容及要求:檢查人:年月日復査意見項目技術負責人： 項目安全負責人：年月日 年月日

基坑支護拆除安全驗收表工程名稱: 纟哥號:施工單位施工負責人拆除部位計劃拆除時間驗收項目驗收情況驗收結(jié)果安全防護坑邊荷載施工機械施工用電監(jiān)護措施安全技術交底應急措施其他驗收結(jié)論:分包單位負責人:項目安全負責人: 項目負責人: 項目技術負責人:年月日 年月日 年月日 年月日注:本表是基坑支護拆除前安全驗收表,施工單位填寫,分包單位,監(jiān)理單位、施工單位各存一份。

基坑支護拆除報審表編號:施工單位工程名稱拆除部位拆除時間監(jiān)理單位我單位經(jīng)過檢查,對部位的基坑支護拆除施工條件已經(jīng)驗收合格,計劃于ー一年 月 日實施拆施工除,請此申請。企業(yè)附件:意見施工單位技術負責人（蓋章）:年月日工程監(jiān)理公司意見總監(jiān)理工程師（蓋章）：年月日備注注:本表一式兩份,工程監(jiān)理單位、施工單位各ー份。模板支架驗收記錄表編號:工程名稱驗收范圍：支架類型 支架高度 m驗收項目專項方案要求實際檢査情況符合性支架基礎支架穩(wěn)定采取的措施桿件連接（對接、搭接）立桿間距啜底縱距5）橫距（m）底板縱距（m）橫距（m）水平拉桿掃地桿缺失情況封頂桿缺失情況中部缺失情況步距（m）剪刀撐設置豎向縱向間距（m）橫向間距（m）水平向掃地桿處封頂桿處中向部位斜桿與立桿的扣接支托伸出鋼管長度200nlm與楞梁楔緊情況外連抱柱連墻、連梁施工荷載扣件（碗扣）擰緊檢査扣件（碗扣）設置部位規(guī)定抽檢率（%）應合格（％）實檢數(shù)（個）合格數(shù)（個）合格率（%）符合性掃地桿與封頂桿部位100%100%其余部位30%95%施工單位驗收意見結(jié)論:搭設單位負責人: 項目技術負責人:項目安全負責人: 項目負責人：年 月 日監(jiān)理單位驗收意見結(jié)論:監(jiān)理工程師:總監(jiān)理工程師:年 月 日監(jiān)控任務書工地名稱作業(yè)內(nèi)容作業(yè)時間施工單位由你負責_過程的安全監(jiān)控告。 （監(jiān)控人） 施工作業(yè)全發(fā)現(xiàn)隱患及時糾正,出現(xiàn)重大隱患應采取緊急措施并立即報委派人:年月日監(jiān)控人:年月日填表單位（蓋章）：編號:

安全網(wǎng)支掛驗收表編號:工程名稱施工單位架體髙度支掛部位支掛形式驗收日期項目經(jīng)理驗收人員序號驗收項目驗收內(nèi)容及要求驗收結(jié)果1安全網(wǎng)封閉狀況腳手架四周應用符合規(guī)定的密目安全網(wǎng)進行全封閉：安全網(wǎng)應與架體綁扎牢固,扎繩材質(zhì)應符合要求。2水平網(wǎng)腳手?架內(nèi)側(cè)與建筑物間距的空隙應下設水平網(wǎng)封閉;水平網(wǎng)內(nèi)緣與建筑物固定牢固符合規(guī)范要求。架體施工層以下每隔!0m設一道層間平網(wǎng).綁孔牢靠3立網(wǎng)立網(wǎng)應支掛在外排腳手?架立桿內(nèi)側(cè);立網(wǎng)應張緊扎牢,不得有變形、松脫、破損現(xiàn)象。4證書各類安全網(wǎng)應有合格證和檢驗報告。5其他驗收簽字驗收結(jié)論:搭設負責人: 使用負責人: 項目安全負責人: 項目負責人:年月日 年月日 年月日 年月日

洞口及臨邊防護驗收表編號:工程名稱施工單位結(jié)構類型棟號層數(shù)驗收層數(shù)驗收日期項目經(jīng)理參加驗收人序號驗收項目驗收內(nèi)容及要求驗收結(jié)果1安全帽、安全帶、安全網(wǎng)進入施工現(xiàn)場的人員必須正確佩戴使用安全帽;高處作亜人員應按規(guī)定系掛安全帶;安全帽、安全帶、安全網(wǎng)的質(zhì)量應符合規(guī)范要求。2臨邊防護作、ル面邊沿應設置連續(xù)的臨邊防護設施;臨邊防護設施的構造、強度應符合規(guī)范要求；臨邊防護設施宜定型化、工具式,桿件的規(guī)格及連接固定方式應符合規(guī)范要求。3洞口防護在建工程的預留洞口、樓梯ロ、電梯井口等孔洞應采取防護措施;防護措施、設施應符合規(guī)范要求；防護設施宜定型化、工具式；電梯井內(nèi)每隔2層且不大于10m應設置安全平網(wǎng)防護。4通道口防護通道口防護應嚴密、牢固；防護棚兩側(cè)應采取封閉措施；防護棚寬度應大于通道口寬度,長度應符合規(guī)范要求；當建筑物高度超過24m時,通道口防護頂棚應采用雙層防護；防護棚的材質(zhì)應符合規(guī)范要求。5攀登作業(yè)梯腳底部應堅實，不得墊高使用；折梯使用時上部夾角宜為35。?45。,并應設有可靠的拉撐裝置;梯子的材質(zhì)和制作質(zhì)量應符合規(guī)范要気6懸空作業(yè)懸空作業(yè)處應設置防護欄桿或采取其它可靠的安全措施；懸空作業(yè)所使用的索具、吊具等應經(jīng)驗收,合格后方可使用;懸空作業(yè)人員應系掛安全帶、佩戴エ具袋。7其他依收簽字驗收結(jié)論搭設負責人: 使用負責人: 項目安全負責人: 項目負責人:年月日 年月日 年月日 年月日

電エ日巡查維修記錄編號:工程名稱施工單位巡視人姓名巡視日期巡查情況維修情況維修人: 年月日結(jié)論情況電氣負責人: 年月日備注

施工現(xiàn)場臨時用電工程驗收表編號:施工單位工程名稱驗收階段部位驗收人員驗收日期驗收項目施丄組織設計要求驗收情況結(jié)果外電防護小于安全距離時應有安全防護措施并符合規(guī)范要求配電線路敷設架空線應架設在專用電桿上,采用絕緣導線,架設高度、導線截面、線間距、檔距、相序排列、色標應符合規(guī)范。電纜線應埋地或架空敷設,嚴禁沿地面明設、隨意拖拉或敷設在腳手架、樹木上?電纜線穿越建筑物、道路和易受機械損傷的場所必須采取保護措施。配電線路無破損,絕緣阻值應符合規(guī)范。接地與接零保護現(xiàn)場專?用變壓器供電應釆用TN-S接零保護系統(tǒng)。同?配電系統(tǒng)不得有兩種保護方式。保護零線應使用黃綠雙色線,與工作零線不得混接;配電系統(tǒng)中重復接地不得少于三處。施工現(xiàn)場髙大設備、設施應安裝防雷裝置。重復接地、防雷接地及接地阻值應符合規(guī)范。配電箱采用符合規(guī)范的標準電閘箱。采用三級配電二級保護,用電設備單獨設置開關箱。電閘箱應有箱體門和操作門,有標識及分路圖,門鎖齊全,箱門與箱體應進行電氣連接。配電箱電閘箱內(nèi)電器、連接線、端子板等配置及安裝應符合規(guī)范要求。漏電保護器參數(shù)應匹配,動作應靈敏有效。電閘箱應安裝牢固。電閘箱髙度、電閘箱間距、電閘箱安全操作距離應符合規(guī)范。現(xiàn)場照明線路應做到三相負荷平衡,并與動カ系統(tǒng)分路配電。特殊場所應采用36V以下安全電壓供電。照明裝置及線路的安裝應符合規(guī)范。其它驗收結(jié)論總包單位驗收意見負責人（簽章）：年月日分包單位驗收意見負責人（簽章）：年月日監(jiān)理單位驗收意見總監(jiān)理工程師（簽章）：年月日

施工用電線路系統(tǒng)驗收表編號?施工單位工程名稱驗收負責人驗收日期會加驗收人員線路編號敷設形式驗收項目施工組織設計要求驗收情況結(jié)果配電線路敷設架空線應架設在專用電桿上,采用絕緣導線,架設髙度、導線截面、線間距、檔距、相序排列、色標應符合規(guī)范。電纜線應埋地或架空敷設,嚴禁沿地面明設、隨意拖拉或敷設在腳手架、樹木上。電纜線穿越建筑物、道路和易受機械損傷的場所必須采取保護措施。配電線路無破損,絕緣阻值應符合規(guī)范。接地與接零保護施工現(xiàn)場專用變壓器供電應采用TN-S接零保護系統(tǒng)。同一ー配電系統(tǒng)不得有兩種保護方式。保護零線應使用黃綠雙色線,與工作零線不得混接。配電系統(tǒng)中重復接地不得少于三處。施工現(xiàn)場高大設備、設施應安裝防雷裝置。重復接地、防雷接地的安裝及接地阻值應符合規(guī)范。照明線路照明系統(tǒng)設計應做到三相負荷平衡,并與動カ系統(tǒng)分路配電:特殊場所應采用36V以下安全電壓供電。照明裝置及線路的安裝應符合規(guī)范。其它驗收簽字驗收結(jié)論:電氣施工負責人: 安全負責人: 項目負責人:年月日 年月日 年月日注:本表由施工單位填寫,作為施工現(xiàn)場臨時用電工程驗收表的附件。

電氣設備安裝驗收表編號:施工單位工程名稱設備名稱編號驗收日期驗收負責人參加驗收人員驗收項目電氣設備安裝驗收標準驗收情況結(jié)果電箱設置現(xiàn)場實行三級配電,并釆用符合規(guī)范的標準配電箱、開關箱。分配電箱與開關箱間距不得超過30m,開關箱與用電設備間距不超過3m。配電箱、開關箱應安裝牢固,固定式箱體中心點距地高度1.4?1.6m、移動式箱體中心點距地髙度0.8?1.6m。配電箱、開關箱周邊應留有足夠的安全操作距離,并設有明顯警示標志和滅火器材?，F(xiàn)場設有配電室時，其設置應符合規(guī)范要求。電箱及箱內(nèi)電器開關箱鐵皮厚度ヤ1.2mm,配電箱鐵皮厚度卡1.5mm。箱體應有箱體門和操作門,門、鎖齊全,并有標識及分路圖。箱門與箱體應進行電氣連接。配電箱、開關箱內(nèi)的電器、連接線、N線和PE線端子板等配置及安裝應符合規(guī)范要求?？偱潆娤浜烷_關箱必須安裝漏電保護器，漏電保護器參數(shù)應匹配,動作應靈敏有效。進出線配電箱、開關箱進、出線應采用橡皮護套絕緣電纜,并按規(guī)定與箱內(nèi)專用接線點進行壓接。進、出線應與箱體固定.其它驗收結(jié)論:電氣負責人: 安全負責人: 項目負責人:年月日 年月日 年月日注:本表由施工單位填寫,作為施工現(xiàn)場臨時用電工程驗收表的附件。

電氣線路絕緣電阻測試記錄測試日期: 編號:工程名稱施工單位儀表型號工作電壓測試人員線路編號規(guī)格刑曇A-BB-CC-AA-NB-NC-NA-PEB-PEC-PEN-PE備注測試結(jié)果代號:ノ=合格,O=整改后合格,X=不合格,

接地電阻測試記錄表編號:工程名稱施匚單位儀表型號測試日期測試單位天氣情況測 試 內(nèi) 容測試人簽字ェ作接地重復接地防雷接地特殊接地其它

漏電保護器測試記錄編號:工程名稱施工單位漏電保護器編號閘箱編號安裝日期測試負責人參加測試人員型號相線級額定動作電流序號測試日期運行測試方式運行動作情況試驗人按鈕（周）儀表（月）漏電動作電流漏電動作時間務注

建筑施工機械安裝（拆除）告知書安裝單位: 編號:我單位計劃于 年月日至月日,在 工程施工現(xiàn)場,進行建筑施工機械安裝（拆卸）施工,特此告知。安裝單位負責人: （蓋章）年月日匸程名稱工程地點設備名稱設備類別安裝髙度安裝資質(zhì)證號安裝資質(zhì)等級安裝技術負責人施工總承包單位項目經(jīng)理現(xiàn)場安全負責人監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師現(xiàn)場監(jiān)理工程師規(guī)格型號備案編號規(guī)格型號備案編號規(guī)格型號備案編號安裝單位提供資料明細（施工、監(jiān)理單位審查）審査項目審査結(jié)果審査項目審査結(jié)果1、安拆單位施工資質(zhì)證書6、安裝（拆卸）專項施工方案2、安拆單位安全生產(chǎn)許可證7、租賃行業(yè)確認證書3、安拆人員及特種作業(yè)人員證書8、安拆作業(yè)安全技術監(jiān)督人員4、輔助起重機械資料及特種作業(yè)人員證書9、安裝（拆卸）生產(chǎn)安全事故應急救援預案5、施工機械IC卡10、其他施工總承包單位意見（公章）：項目負責人（簽字）：<!■?月日監(jiān)理單位審查意見（公章）：總監(jiān)理工程師（簽字）：年月日建設單位審核意見（公章）：項目負責人（簽字）：年月日（盾構機填此欄）告知窗口:簽收（蓋章）: 年月日注：①施工、監(jiān)理單位收到告知甘后，2個工作日內(nèi)審查合格后簽章:②安裝單位負責將告知書?份，上報工程項目所屬市、區(qū)（縣）告知窗口;③規(guī)格型號、IC標號ー欄,填寫不開可附頁。填報人: 電話:

.安裝（拆卸）監(jiān)控記錄表填表單位（蓋章）: 作業(yè)名稱:丄地名稱型號作業(yè)內(nèi)容作業(yè)時間安拆單位監(jiān)督時間總包單位監(jiān)理單位序號監(jiān)控項目監(jiān)控情況1安裝資質(zhì)符合要求2安拆作業(yè)人員持證上崗、人證相符3對作業(yè)人員進行安全技術交底,并簽字4作業(yè)人員安全防護用品佩戴齊全5安裝單位安全、技術現(xiàn)場監(jiān)督人員到位6輔助吊車、吊具索具完好正常,司機持證上崗7進行安裝作業(yè)前檢査,零部件齊全完好8作業(yè)指揮和作業(yè)人員崗位確定,遵守操作規(guī)程9安拆作業(yè)環(huán)境、安全警戒區(qū)設置符合要求10安裝拆卸施丄符合工藝要求，未發(fā)生事故安裝單位監(jiān)督人員安拆指揮人員安拆作業(yè)人員輔助吊車司機、信號司索エ其他：監(jiān)督結(jié)果:監(jiān)督人: 負責人:年月日 年月日此表為起重機械、高處作業(yè)吊籃、附著腳手架、整體提升模板的安裝（含附著、加高、拆卸）施［.作業(yè)過程監(jiān)督：安裝單位、施工總承包單位分別填寫。

塔式起重機安全檢查表備案編號: 年月日工程名稱施工單位租賃單位型號安裝高度臂長附著數(shù)量司機姓名證書號信號司索工姓名證書號檢查項目檢查內(nèi)容和要求檢查情況檢查結(jié)果基礎地基堅實穩(wěn)固無變形基礎無積水,有排水設施預埋螺栓、預埋件完好牢固行走式軌道符合規(guī)定結(jié)構部分部件、附件、連接件安裝齊全,位置正確螺栓、銷軸齊全緊固，開口銷使用規(guī)范有效結(jié)構無變形、開焊、疲勞裂紋壓重、配重的重量與位置符合使用說明書要求塔吊垂直度符合規(guī)范要求附墻裝置附墻裝置各構件無開焊、變形和裂紋，符合要求附著框、附著桿、附著支座等安裝牢固,符合明書要求，各處螺栓、銷軸齊全、正確、可靠附著間距、方式、角度符合要求機構及零部件鋼絲繩在卷筒上纏繞整齊、潤滑良好，繩端固定符合規(guī)范要求鋼絲繩規(guī)格正確,斷絲和磨損未達到報廢標準各部位滑輪轉(zhuǎn)動靈活、可靠，無卡塞現(xiàn)象吊鉤完好，保險裝置可靠各機構轉(zhuǎn)動平穩(wěn)、無異常聲響各潤滑點潤滑良好制動器動作靈活可靠,聯(lián)軸節(jié)連接良好、正常電氣系統(tǒng)儀表、控制、操縱裝置動作靈活、可靠電線、電纜完好無破損,架設符合規(guī)定設置短路、過電流、失壓、零位保護裝置，切斷總電源的緊急開關完好有效接地良好，符合規(guī)定專用開關箱及設置符合規(guī)定安全裝置回轉(zhuǎn)、行走限位器靈敏可靠高限位器靈敏可靠變幅限位器靈敏可靠カ矩限制器靈敏可靠重量限制器靈敏可靠滑輪、卷筒上的鋼絲繩防脫裝置完好可靠小車斷繩保護裝置靈敏可靠鉤頭保險裝置完好有效作業(yè)環(huán)境與周圍建（構）筑物及架空線距離符合規(guī)定多臺塔機之間的最小架設安全距離符合規(guī)定吊具索具吊具索具完好,鋼絲繩插接符合規(guī)定其他檢查意見：檢查人簽字： 檢查負責人簽字：年月日 年月日注:欄目內(nèi)有數(shù)據(jù)的,在欄內(nèi)填寫實測的數(shù)據(jù),無數(shù)據(jù)用文字說明。檢查結(jié)果代號:ノ=合格,。=整改后合格,X二不合格,無二無此項施工升降機安全檢查表備案編號: 年月日工程名稱施工單位租賃單位型號安裝高度附著間距附著數(shù)量司機姓名證書號司機姓名證書號項目檢查內(nèi)容和要求檢查情況檢查結(jié)果基礎地基穩(wěn)定,無變形預埋螺栓、預埋件完好,連接牢固基礎無積水,有排水措施地面圍欄及圍欄門完好,封閉嚴密架體機構結(jié)構件無變形、開焊、裂紋導軌架連接牢固、螺栓齊全緊固,附著間距符合要求附墻架完好,符合規(guī)定:安裝牢固,符合要求導軌架垂直度符合要求,越程距離符合規(guī)定對重導軌平直，接頭平整傳動系統(tǒng)鋼絲繩完好，繩端固定符合規(guī)定齒條、齒輪、曳引輪完好,正常各部位滾輪轉(zhuǎn)動、靈活，潤滑良好，間隙符合要求，制動器、離合器動作靈活可靠,安全鉤可靠減速機工作正常，轉(zhuǎn)動平穩(wěn),油量正常電氣系統(tǒng)主電纜完好,電纜收集筒（滑車）及電纜護圈有效電控箱、控制、儀表、照明、報警系統(tǒng)完好可靠操縱裝置動作靈活，急停開關靈敏可靠電機工作正常,安裝牢固專用開關箱符合規(guī)定，接地良好安全及防護裝置防墜安全器靈敏可靠，在有效標定期限內(nèi)超載保護裝置靈敏可靠上、下限位開關靈敏可靠上、下極限開關靈敏可靠地面防護圍欄門、吊籠門機電聯(lián)鎖靈敏可靠對重鋼絲繩防松開關靈敏可靠與架空線最小距離符合規(guī)定地面進ロ防護棚搭設符合規(guī)定樓層通道防護及防護門齊全、完好,符合要求檢査意見：檢査人簽字: 檢査負責人簽字：年月日 年月日注:檢査欄目內(nèi)有數(shù)據(jù)的,按實測數(shù)據(jù)填寫,無數(shù)據(jù)用文字說明。檢査結(jié)果代號:ノ=合格,〇=整改后合格,不合格，無=無此項

物料提升機安全檢查表備案編號: 年 月日工程名稱施工單位租賃單位型號安裝高度附著間距附著數(shù)量司機姓名證書號司機姓名證書號項目檢查內(nèi)容和要求檢查情況檢查結(jié)果基礎地基穩(wěn)定,無變形預埋螺栓、預埋件完好,連接牢固基礎無積水，有排水措施地面圍欄及圍欄門完好，封閉嚴密架體結(jié)構導軌架無變形、開焊、裂紋,螺栓齊全緊固，連接牢固吊籠導軌平直，接頭平整附墻架安裝符合規(guī)定,附著間距符合要求,導軌架垂直度符合要求，越程符合規(guī)定吊籠完好無變形,防護符合規(guī)定,吊籠門齊全完好,傳動系統(tǒng)鋼絲繩、滑輪（曳引輪）完好，繩端固定符合規(guī)定卷揚機（曳引機）安裝牢固,工作正常吊籠滾輪轉(zhuǎn)動、靈活，潤滑良好，間隙符合耍求，制動器、離合器動作靈活可靠鋼絲繩不得拖地，有防護措施電氣系統(tǒng)電纜、電線完好,無老化破損現(xiàn)象操縱、控制裝置靈活有效，急停開關靈敏可靠電機工作正常,安裝牢固電控箱、專用開關箱符合規(guī)定，接地良好安全及防護裝置防墜安全器靈敏可靠,起重量限制器靈敏可靠上、下限位開關靈敏可靠地面防護圍欄門、吊籠門機電聯(lián)鎖靈敏可靠停靠裝置完好、可靠與架空線最小距離符合規(guī)定操作棚、進ロ防護棚搭設符合規(guī)定樓層通道防護及防護門齊全、完好，符合要求檢查意見：檢查人簽字: 檢查負責人簽字:年月日 年月日注:檢查欄冃內(nèi)有數(shù)據(jù)的,按實測數(shù)據(jù)填寫,無數(shù)據(jù)用文字說明。檢查結(jié)果代號:丿=合格,Q=整改后合格,x=不合格,無=無此項

門式起重機、架橋機安全檢查表備案編號: 年月工程名稱施匚単位租賃單位型號司機姓名證書號/r/