強化圍手術(shǒushù)期處理

全面干預加速康復ERAS在普外科中的應用(yìngyòng)和實施第一頁，共一百零六頁。目錄ERAS概述ERAS應用獲益和實施ERAS在中國(zhōnɡɡuó)的應用現狀第二頁，共一百零六頁。ERAS——圍手術(shǒushù)期管理新理念ERAS

standsfor

Enhanced

Recovery

After

Surgery采用有循證醫學證據的一系列圍手術期優化措施(cuòshī)，以阻斷或減輕機體的應激反應，促進患者術后達到快速康復加速康復(kāngfù)外科傳統的做法手術后患者留醫院內繼續觀察及處理麻醉或手術并發癥，待患者能夠自我照料后出院ERAS理念近10年來，隨著麻醉、圍手術期處理及外科技術(如微創外科)的發展，術后患者住院時間明顯縮短ERAS的其他說法：EnhancedRecoveryPathways；EnhancedRecovery

Programme；FastTrackSurgery；FastTrackPrograms；FastTrackRehabilitationinSurgery實用醫學雜志.2012;28(1):1-4.實用臨床醫藥雜志.2007;11(5):1-3.第三頁，共一百零六頁。ERAS概念由丹麥HKehlet教授(jiàoshòu)提出丹麥哥本哈根大學HenrikKehlet教授與1997年提出ERAS概念，其本人(běnrén)被譽為“快速康復外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth.1997;78:606-17.第四頁，共一百零六頁。ERAS發展(fāzhǎn)歷程歐洲5國(蘇格蘭、荷蘭、瑞典、挪威、丹麥)率先成立了ERAS合作組2001年2005年歐洲臨床營養和代謝委員會(ESPEN)提出了統一的ERAS方案Wind等提出的快速康復結腸外科方案也成了當前ERAS的基本要點，并逐步拓展應用到幾乎普通外科的所有手術2006年2012年ERAS學會成立于瑞典2010年第一屆ERAS年會在法國召開第二屆ERAS年會在Valencia舉行2014年實用(shíyòng)醫學雜志.2012;28(1):1-4.第五頁，共一百零六頁。越來越多關于ERAS的文章(wénzhāng)發表越來越多關于ERAS的文章發表(fābiǎo)并進行數據分析WorldJGastroenterol.2012;18(3):205-211.第六頁，共一百零六頁。ERAS已在多個領域(lǐnɡyù)得到應用BMJ.2001;322:473–6ERAS在許多擇期手術(shǒushù)中取得成功手術住院時間腹腔鏡膽囊切除門診腹腔/宮腔鏡子宮切除術門診，1天腹腔鏡胃食管反流術門診，1天主動脈瘤手術3-4天頸動脈內膜剝脫術1-2天乳腺切除術門診，1天肺切除術1-2天前列腺切除術1-2天結腸切除術2天門診/24小時內手術肩/膝關節重建術（內鏡）子宮切除術（經陰道）胃底折疊術（腹腔鏡/內鏡）脾切除術（腹腔鏡/內鏡）腎上腺切除術（腹腔鏡/內鏡）膽囊(dǎnnáng)切除術（腹腔鏡/內鏡）供體腎切除術（腹腔鏡/內鏡）住院較短的手術-1-4天結腸切除術全髖/膝關節置換術主動脈瘤手術肺切除和肺葉切除術前列腺切除術外周血管重建ERAS應用范例第七頁，共一百零六頁。多個領域已制定(zhìdìng)了相應的ERAS指南共識NHS-ERAS指南(zhǐnán)ASGBI-ERAS指南(zhǐnán)骨關節術ERAS指南結直腸術ERAS手冊腎切除術ERAS手冊第八頁，共一百零六頁。ERAS理念核心(héxīn)——減少應激和創傷BrJAnaesth.1997;78:606-17.激素(jīsù)

創傷(chuāngshāng)炎癥反應減輕應激反應的干預措施合理充分的鎮痛藥物手術切口最小化緩解疼痛營養物質給予調節合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應（藥物）更全面地重視微創理念第九頁，共一百零六頁。把握ERAS本質——強化圍手術(shǒushù)期處理ERAS著眼的是整個圍手術期當前(dāngqián)ERAS總的要求是強化圍手術期處理，加速康復縮短住院時間不增加并發癥發生率不增加返院率加速康復實用(shíyòng)醫學雜志.2012;28(1):1-4.中華醫學雜志.2007;87(8):515-517.第十頁，共一百零六頁。目錄ERAS概述ERAS應用獲益和實施(shíshī)ERAS在中國的應用現狀第十一頁，共一百零六頁。ERAS可縮短患者住院(zhùyuàn)時間ERAS可縮短(suōduǎn)住院時間2.5天ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個研究452例結直腸(zhícháng)手術患者?；颊呤┬蠩RAS項目的數量為4-12個，平均9個。第十二頁，共一百零六頁。ERAS可降低患者(huànzhě)并發癥發作風險ERAS可降低并發癥發作(fāzuò)風險達47%之多！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入(nàrù)6個研究452例結直腸手術患者?；颊呤┬蠩RAS項目的數量為4-12個，平均9個。第十三頁，共一百零六頁。ERAS可降低患者(huànzhě)再入院風險ERAS可降低患者(huànzhě)再入院風險20%ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入(nàrù)6個研究452例結直腸手術患者。患者施行ERAS項目的數量為4-12個，平均9個。第十四頁，共一百零六頁。ERAS可降低(jiàngdī)患者死亡率ERAS可降低(jiàngdī)患者死亡風險達47%！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃(huìcuì)分析共納入6個研究452例結直腸手術患者。患者施行ERAS項目的數量為4-12個，平均9個。第十五頁，共一百零六頁。對ERAS依從性越高，患者(huànzhě)獲益越大ArchSurg.

2011;146(5):571-577.出現癥狀、30天并發癥患病率、再次入院(rùyuàn)vs患者ERAS依從性*P<0.05注：研究納入瑞士(ruìshì)斯德哥爾摩Ersta醫院連續953例結直腸癌患者百分比%依從性（%)）癥狀30天并發癥患病率再入院第十六頁，共一百零六頁。ERAS的實施離不開多學科(xuékē)有效協作麻醉方法的改進聯合局部麻醉常規手術日晨口服葡萄糖水減少阿片類藥物的用量早蘇醒、早拔管液體治療以病人的需求為目標的導向治療避免液體過多導致的胃腸道水腫以口服補充為主圍術期疼痛(téngtòng)治療預防性鎮痛：包括術前、術中和術后多模式鎮痛：以局部麻醉技術為主的多模式鎮痛其他措施體溫監測和保溫抗血栓治療第十七頁，共一百零六頁。普外科——

ERAS應用(yìngyòng)最早、最為成功的領域早在2005年，

已發布歐洲版ERAS專家共識指導(zhǐdǎo)臨床工作2009年，

ERAS工作組發布結直腸手術(shǒushù)專家共識2009年，

ASGBI（英國外科協會）發布快速康復方案實施指南第十八頁，共一百零六頁。2012—2014年ERAS學會先后發布

普外科ERAS指南規范臨床(línchuánɡ)工作第十九頁，共一百零六頁。麻醉切口及術式體溫控制引流管鼻胃管放置體液(tǐyè)管理術前宣教優化患者身體狀況術前腸道準備術前禁食術前口服碳水化合物及營養(yíngyǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預防性抗生素治療預防性鎮痛術后鎮痛術后盡早下床活動防止術后惡心嘔吐術后血糖控制術后營養支持(zhīchí)防止術后腸梗阻系統評估ERAS在普外科圍術期的應用術前術中術后第二十頁，共一百零六頁。ERAS要求(yāoqiú)對患者進行術前宣教ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.

所有患者在術前應接受專門的咨詢服務，應對手術和麻醉過程對患者進行宣教術前宣教可能會減少患者恐懼和焦慮，鼓勵患者完成圍手術的一些任務，如此可減少并發癥發生，提高術后的恢復(huīfù)和出院宣教方式(fāngshì)包括個人輔導、提供宣傳手冊或多媒體信息等第二十一頁，共一百零六頁。ERAS要求(yāoqiú)優化患者術前的身體狀況戒煙(jièyān)、禁酒增強(zēngqiáng)體育鍛煉優化患者手術前的身體狀況建議術前一個月（4周）戒煙、禁酒術前適當增加體育鍛煉對患者有益ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.

第二十二頁，共一百零六頁。普外科常見手術（如胰十二指腸切除術，結腸手術，盆腔擇期手術，胃切除術）術前基于回顧性研究結果表明，機械性腸道準備（MBP）并未給患者(huànzhě)帶來明顯獲益，一般情況下不應常規使用但對于直腸、盆腔擇期手術，當計劃行改到回腸造口術時，MBP是必要的術前腸道準備(zhǔnbèi)：ERAS不推薦ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.

第二十三頁，共一百零六頁。ERAS關于術前禁食(jìnshí)的要求術前2小時(xiǎoshí)術前6小時(xiǎoshí)手術禁食透明液體禁食固體食物ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.

第二十四頁，共一百零六頁。ERAS對術前口服(kǒufú)碳水化合物的建議誘導麻醉(mázuì)前2小時給予400毫升12.5%的葡萄糖ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.

術前應該常規(chángguī)使用口服碳水化合物，糖尿病患者同時給予降糖藥物第二十五頁，共一百零六頁。ERAS對術前營養(yíngyǎng)支持的建議ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.

一般情況(qíngkuàng)下（如胰十二指腸切除術和胃切除術）術前人工營養支持不是必須的但是，若患者嚴重營養不良，則應該給與口服營養補充劑或術前腸內營養第二十六頁，共一百零六頁。ERAS對麻醉(mázuì)前抗焦慮用藥的推薦ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.

不推薦術前常規使用長效或短效鎮靜藥物(yàowù)。若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉時使用短效靜脈藥物由麻醉醫師仔細滴定以便于安全管理，年輕患者插入脊髓麻醉或硬膜外導管時使用，但不用于老年患者（>60歲）第二十七頁，共一百零六頁。ERAS建議(jiànyì)術前抗血栓治療患者(huànzhě)應穿戴好合適的彈力襪，并接受低分子量肝素藥物預防。低分子量肝素減少血栓并發癥風險（術前2-12小時開始使用），應持續使用至出院后4周。與硬膜外麻醉一起使用時，必須嚴格跟隨指南。機械裝置預防應當用于高血栓風險的患者。ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.

第二十八頁，共一百零六頁。ERAS推薦(tuījiàn)術前預防性抗生素治療預防性抗生素的使用可防止手術部位感染(gǎnrǎn)，應該在切皮前30-60分鐘單劑量的方式使用。術間也可能使用重復劑量，這個由藥物的半衰期和持續作用時間來決定。ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.

第二十九頁，共一百零六頁。使用抗生素預防性治療

顯著降低普外科患者(huànzhě)手術部位感染AnnSurg2006;244:758–763研究共分析556例選擇性結直腸切除術，包括339例結腸(jiécháng)手術和217例直腸手術擇期結腸(jiécháng)手術患者手術部位感染的發生率P=0.030第三十頁，共一百零六頁。ERAS建議(jiànyì)術前“預防鎮痛”Surgery.2011;149:830-40.ERAS建議術前“預防鎮痛”來積極(jījí)控制患者的疼痛第三十一頁，共一百零六頁。什么是“預防(yùfáng)鎮痛”

術前

術中

術后

為防止痛覺過敏的發生，在術前采取鎮痛措施(cuòshī)以減緩術后痛的發生，即“預防鎮痛與抗炎”；早進行術后鎮痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55圍手術(shǒushù)期第三十二頁，共一百零六頁。變量疼痛評分鎮痛藥物需求量給予首次補救鎮痛藥物的時間硬膜外麻醉組+++局麻組？++NMDA組0？？NSAID組？++阿片組0？？薈萃分析：

使用NSAIDs預防(yùfáng)鎮痛圍手術期獲益明確AnesthAnalg2005;100:757–73對術前采取鎮痛措施進行術后鎮痛的66篇RCTs（3261位患者）進行薈萃(huìcuì)分析；不同預防鎮痛措施(cuòshī)的效果對照注：+表示正性作用；0表示無獲益；？表示是否顯著有益暫無定論第三十三頁，共一百零六頁。NSAIDs是預防鎮痛(zhèntònɡ)的理想選擇Drugs.

2003;63(24):2709-23.第三十四頁，共一百零六頁。ERAS在普外科圍術期的應用(yìngyòng)術前術中術后麻醉(mázuì)切口及術式體溫控制引流管及鼻胃管放置體液管理術前宣教優化患者身體狀況術前腸道準備術前禁食術前口服碳水化合物及營養抗焦慮用藥抗血栓治療(zhìliáo)預防性抗生素治療預防性鎮痛術后鎮痛術后盡早下床活動防止術后惡心嘔吐術后血糖控制術后營養支持防止術后腸梗阻系統評估第三十五頁，共一百零六頁。ERAS推薦(tuījiàn)中胸段硬膜外麻醉ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.

推薦中胸段硬膜外麻醉一些(yīxiē)大的開腹手術顯示中胸段硬膜外麻醉在緩解疼痛、減少呼吸系統并發癥方面優于靜脈注射阿片類藥物結腸腹腔鏡手術：脊髓麻醉或嗎啡PCA是硬膜外麻醉的備選方案第三十六頁，共一百零六頁。ERAS對切口(qiēkǒu)及術式選擇的推薦ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.

術式推薦胰十二指腸切除術手術切口的選擇由外科醫生決定，應該有足夠的長度以確保手術視野。擇期結腸手術如果專業條件允許，建議結腸切除術采用腹腔鏡手術。直腸、盆腔擇期手術目前直腸癌一般不建議做腹腔鏡切除術，除非是出于專門設計的臨床試驗。胃切除術遠端胃切除術：全胃切除術證據支持早期胃癌腹腔鏡輔助；全胃切除術：推薦早期胃癌腹腔鏡輔助，晚期胃癌其安

全性還不確定在外科手術中手術切口和術式的選擇應由外科醫生評估決定目前ERAS學會只對以下手術進行(jìnxíng)了切口和術式推薦第三十七頁，共一百零六頁。NICE2008指南：

圍手術(shǒushù)期患者的體溫應不低于36.0℃NICEclinicalguideline65–InadvertentperioperativehypothermiaNICE2008圍手術期體溫(tǐwēn)控制指南對術中低溫控制的推薦：使用液體加溫裝置(zhuāngzhì)將靜脈輸注的液體或血液制品加溫到36℃麻醉超過半小時的患者或者麻醉小于半小時但容易發生低體溫的高危患者在手術期間應當使用空調裝置保暖第三十八頁，共一百零六頁。甄別(zhēnbié)易于發生低體溫的高?；颊逳ICEclinicalguideline65–Inadvertentperioperativehypothermia伴有以下任兩種因素者ASA分級II至V級（分級越高，風險越高）術前體溫低于36℃經歷全麻聯合局部麻醉(mázuì)者大中型手術者具有心血管病并發癥風險者第三十九頁，共一百零六頁。ERAS要求(yāoqiú)避免常規放置鼻胃管放置鼻胃管并不能改善患者預后(yùhòu)，因此不建議做為常規措施目前指南對常規放置(fàngzhì)鼻胃管的推薦：ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.

第四十頁，共一百零六頁。ERAS對術中體液管理(guǎnlǐ)的建議平衡晶體液優于0.9％的生理鹽水推薦接近于0的體液平衡，避免水鹽超載。圍術期通過經食管多普勒超聲以監測心輸出量在監測流量以優化心輸出量的指導下給予術中病人液體以下情況(qíngkuàng)考慮流量監測：病人有高風險的共患病、失血>7ml/kg、手術延長低血壓時使用血管加壓素術后盡可能停止靜脈補液，盡早經腸道補液ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.

BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.

第四十一頁，共一百零六頁。ERAS不鼓勵腹腔(fùqiāng)引流不鼓勵常規引流，

因為可能會影響術后患者(huànzhě)的早期活動ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.

第四十二頁，共一百零六頁。ERAS在普外科圍術期的應用(yìngyòng)術前術中術后麻醉切口(qiēkǒu)及術式體溫控制引流管及鼻胃管放置體液管理術前宣教優化患者身體狀況術前腸道準備術前禁食術前負荷碳水化合物及營養抗焦慮用藥抗血栓治療(zhìliáo)預防性抗生素治療預防性鎮痛術后鎮痛術后盡早下床活動防止術后惡心嘔吐術后血糖控制術后營養支持防止術后腸梗阻系統評估第四十三頁，共一百零六頁。術后疼痛控制(kòngzhì)不足危害嚴重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死(zhìsǐ)、致殘恢復(huīfù)緩慢降低鎮痛滿意度導致慢性痛第四十四頁，共一百零六頁。中國90%以上患者(huànzhě)經歷術后中-重度疼痛

且術后疼痛治療目前仍不完善%%128例病人(bìngrén)PatientPreferAdherence.2013;8(7):1157-62.第四十五頁，共一百零六頁。術后患者當日返院原因(yuányīn)：疼痛占第一位313例病人(bìngrén)AnesthAnalg2003;97:534–40.第四十六頁，共一百零六頁。ERAS成功(chénggōng)的關鍵在于最小化術后疼痛CarliF,etal.MinervaAnestesiol.2011Feb;77(2):227-30.成功實施快速康復計劃必須通過適當的麻醉(mázuì)和鎮痛技術提供最佳的手術條件和最小化術后疼痛，從而最小化手術應激反應和促進術后康復第四十七頁，共一百零六頁。ERAS推薦術后采取多模式(móshì)鎮痛ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.

現代實用(shíyòng)醫學.2010;22(2):129-135.多模式鎮痛就是聯合應用不同作用機制的多種鎮痛藥物或采用機制不同的多種鎮痛措施，以達到更好的鎮痛效果(xiàoguǒ)，同時將不良反應降至最低，這代表著術后鎮痛技術的主要發展方向。第四十八頁，共一百零六頁。ASGBI《快速(kuàisù)康復方案實施指南》

對術后鎮痛藥物的建議術后，如無治療禁忌癥，應對(yìngduì)患者進行規律的對乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為(zuòwéi)爆發痛的保留用藥。此外，應用阿片類藥物時，應注意預防惡心和嘔吐反應，規律給予止吐藥處方治療。Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009第四十九頁，共一百零六頁。NSAIDs在普外科手術(shǒushù)后多模式鎮痛中的作用非甾體類抗炎藥是多模式鎮痛(zhèntònɡ)的重要組成部分。盡管有臨床案例顯示雙氯芬酸和COX-2抑制劑塞來昔布與吻合口漏的發生率增加，但是，目前還沒有證據支持應停止使用非甾體抗炎藥這一多模式鎮痛的重要組成部分ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.

第五十頁，共一百零六頁。NSAIDs是多模式鎮痛中的基礎(jīchǔ)用藥輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股溝疝修補術靜脈曲張腹腔鏡檢查如:髖關節置換術子宮切除術頜面外科如:開胸術、上腹部手術大血管(主動脈)手術、全膝、髖關節置換術(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)例：氟比洛芬酯100-200mg(3)硬膜外局麻藥復合阿片類或外周神經阻滯或神經叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)例：氟比洛芬酯50-100mg(3)外周神經阻滯(單次或持續注射)或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)例：氟比洛芬酯50-100mg(3)區域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時使用小劑量強阿片類藥物靜脈注射中國(zhōnɡɡuó)成人手術后疼痛處理專家共識（2009）不同類型(lèixíng)手術術后預期疼痛強度及術后多模式鎮痛方案第五十一頁，共一百零六頁。ERAS推薦(tuījiàn)普外科手術鎮痛應盡量

減少阿片類藥物的使用開放性手術推薦胸段硬膜外鎮痛（使用小劑量局麻藥和阿片類藥物）。對于爆發性疼痛(téngtòng)，使用阿片滴定以盡量減少劑量。在腹腔鏡手術中，可采用低劑量長效阿片類藥物脊髓鎮痛代替胸段硬膜外鎮痛。胸段硬膜外鎮痛停用后，應使用非甾體抗炎藥和撲熱息痛。ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.

第五十二頁，共一百零六頁。NSAIDs+阿片類藥物

顯著(xiǎnzhù)減少阿片類藥物用量0-2hours支持(zhīchí)NSAIDs+阿片類藥物支持(zhīchí)單用阿片類藥物JirarattanaphochaiK,JungS.JNeurosurgSpine.2008;9(1):22-31.比較接受阿片類藥物+NSAIDs與接受單獨阿片類藥物治療的患者在0-2h、4-6h、0-24h、0-48h、25-48h和49–72h的累計阿片類藥物用量。第五十三頁，共一百零六頁。歐洲(ōuzhōu)指南推薦NSAIDs為術后鎮痛基礎用藥ESRA歐洲(ōuzhōu)指南EuropeanAssociationofUrology2012NSAIDs對術后輕度(qīnɡdù)或中度疼痛是有效的第五十四頁，共一百零六頁。美國各指南亦推薦NSAIDs為基礎(jīchǔ)用藥美國(měiɡuó)麻醉醫師協會疼痛指南VHA/DoD術后疼痛(téngtòng)治療指南Anesthesiology2004;100:1573–81.http第五十五頁，共一百零六頁。NSAIDs用于術后鎮痛(zhèntònɡ)：越早越好！BMJVOLUME3065JUNE1993:1493-1494SoonerisbetterthanlaterNSAIDs用于術后鎮痛(zhèntònɡ)：越早越好！第五十六頁，共一百零六頁。研究(yánjiū)探索NSAIDs類藥物術后鎮痛療效：

氟比洛芬酯顯著減輕普外科ERAS患者術后疼痛80例食管胃交界腺癌擇期手術的病人，隨機分為ERAS組與對照組各40例。兩組病人均行靜脈全身麻醉，于麻醉未完全清醒時即分別給予快速康復外科ERAS組術后鎮痛方法(fāngfǎ)為氟比洛酚酯150mg加生理鹽水250mL持續緩慢靜脈輸注；對照組為芬太尼0.8mg加托烷司瓊6mg加生理鹽水稀釋至100mL接自控鎮痛泵持續靜脈泵入。用100mm視覺模擬評分(VAS)記錄術后病人的疼痛程度對普外科老年患者實施(shíshī)ERAS，氟比洛芬酯能顯著降低術后疼痛視覺模擬評分VAS兩組間比較，P<0.05護理研究.2013;27(11):3765-3766第五十七頁，共一百零六頁。ERAS主張(zhǔzhāng)術后早期活動對患者術后早期活動的推薦方案給患者獨立的環境手術后當天下(tiānxià)床活動2小時之后每天下床活動6小時ClinicalNutrition(2005)24,466–477CurrentOpinioninCriticalCare:April2006-Volume12-Issue2-p166-170術后長期臥床的危害(wēihài)嚴重胰島素抵抗

肌肉萎縮

肌肉強度下降

肺功能降低

組織氧合下降

血栓栓塞

第五十八頁，共一百零六頁。盡早(jìnzǎo)活動鍛煉的前提——疼痛控制ClinicalNutrition(2005)24,466–477鼓勵患者盡早下床活動(huódòng)鍛煉的前提是——有效控制患者的疼痛術后長期(chángqī)臥床的危害嚴重。大量文獻已證實：第五十九頁，共一百零六頁。ERAS對預防術后惡心(ěxīn)嘔吐（PONV）的建議ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.

預防術后惡心嘔吐應常規納入ERAS方案有2個或以上風險(fēngxiǎn)因素的手術患者應當采用多模式方式預防PONV如果出現PONV，應通過多模式方式治療惡心(ěxīn)嘔吐風險因素包括：女性、非吸煙者、運動不良的歷史、曾有術后惡心嘔吐、使用阿片類藥物第六十頁，共一百零六頁。ERAS對術后泌尿引流(yǐnliú)的建議預計術后尿潴留高風險的患者，以及需要放置尿管時間(shíjiān)超過4天的患者，推薦使用恥骨上導管除非有其他適應癥，經尿道導管應在術后1-2天內移除ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.

第六十一頁，共一百零六頁。ERAS要求加強(jiāqiáng)術后血糖控制胰島素抵抗和高血糖與術后患者發病率和死亡率密切相關。ERAS要求(yāoqiú)改善患者胰島素抵抗，加強血糖控制，避免低血糖。盡量避免高血糖，同時(tóngshí)不能導致低血糖的發生ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.

第六十二頁，共一百零六頁。ERAS術后營養支持(zhīchí)方案推薦ArchSurg.2009;144(10):961-969鼓勵患者術后開始經口進食?！続級推薦】經口營養補充（約200ml，高能量食品，每日2~3次）應該從手術之日至患者可正常攝食之日執行。推薦營養耗盡患者出院在家中繼續進行(jìnxíng)幾周時間的經口營養補充。【A級推薦】第六十三頁，共一百零六頁。ERAS建議刺激(cìjī)腸蠕動，防止腸梗阻建議(jiànyì)采用硬膜外麻醉和接近零的體液平衡的多模式途徑。術后給予口服緩瀉藥和咀嚼口香糖是安全的，并可能會加速胃腸蠕動。ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.

第六十四頁，共一百零六頁。所有患者術后應對ERAS做系統(xìtǒng)評估系統評價是ERAS貫徹執行的基礎能提高順應性，改善患者(huànzhě)臨床療效ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.

第六十五頁，共一百零六頁。小結：

ERAS是一系列圍術期優化處理措施(cuòshī)的綜合應用術中措施(cuòshī)CanUrolAssocJ2011;5(5):342-8術后措施(cuòshī)術前措施麻醉切口及術式體溫控制鼻胃管放置體液管理引流術前宣教

優化患者身體狀況術前腸道準備術前禁食抗焦慮用藥抗血栓治療預防性抗生素治療預防性鎮痛術后鎮痛術后盡早下床活動防止術后惡心嘔吐早期拔出尿管術后血糖控制術后營養支持防止術后腸梗阻系統評估第六十六頁，共一百零六頁。緩解(huǎnjiě)疼痛是ERAS的重要組成部分HenrikKehlet教授(jiàoshòu)在其提出ERAS概念的文章《多模式方法控制術后病生和康復》中，認為ERAS包括如下要素：BrJAnaesth.1997;78:606-17.控制(kòngzhì)術后狀況術前咨詢和培訓

減少應激緩解疼痛腸內營養促進生長運動鍛煉降低并發癥發生和促進康復第六十七頁，共一百零六頁。疼痛管理(guǎnlǐ)貫穿于ERAS始終ClinicalNutrition.2005;24:466-477.CanUrolAssocJ.2011;5(5):342-8.ArchSurg.2009;144(10):961-969.第六十八頁，共一百零六頁。目錄ERAS概述ERAS應用(yìngyòng)獲益和實施ERAS在中國的應用現狀第六十九頁，共一百零六頁。Nature：提高ERAS應用(yìngyòng)才是關鍵NatureReviewsGastroenterologyandHepatology

8,

539-540

(October2011)第七十頁，共一百零六頁。中國ERAS尚處于起步階段但應用(yìngyòng)逐步增加ERAS在國內的應用目前尚處于(chǔyú)起步階段，近年來逐漸接受該理念并應用于臨床實踐和研究當中最早報道(bàodào)見于2006年四川大學華西醫院胃腸快速康復中心在世界胃腸病學雜志發表的一篇文章2006年廣州軍區廣州總醫院普通外科成立的胃腸外科快速康復治療中心及FTS多學科協作組(MDT)可能為國內首家整體發表文獻呈遞增趨勢年篇中華結直腸疾病電子雜志.2014;3(2):2-6.醫學研究生學報;2014;27(8):895-897.實用醫學雜志.2012;28(1):1-4.文獻來源和檢索方法：以中國生物醫學文獻數據庫、中國期刊全文數據庫和維普中文科技期刊數據庫為文獻信息來源，檢索國內2007-2011年有關ERAS的中文文獻；在關鍵詞、題名和摘要字段檢索“快速康復”、“加速康復”、“快速流程”、“快通道外科”第七十一頁，共一百零六頁。目前國內ERAS應用適應(shìyìng)證和程度有待拓展僅有少數幾家大型醫院真正開展此項研究，而且當前國內快速康復治療(zhìliáo)相對單一，相關報道中結直腸手術占了很大一部分，其它種類的手術涉及很少其他：包括婦科、兒科、產科、眼科(yǎnkē)等外科中華結直腸疾病電子雜志.2014;3(2):2-6.醫學研究生學報;2014;27(8):895-897.文獻來源和檢索方法：以中國生物醫學文獻數據庫、中國期刊全文數據庫和維普中文科技期刊數據庫為文獻信息來源，檢索國內2007-2011年有關ERAS的中文文獻；在關鍵詞、題名和摘要字段檢索“快速康復”、“加速康復”、“快速流程”、“快通道外科”，按研究病種分類第七十二頁，共一百零六頁。ERAS理念(lǐniàn)在根治性全胃切除術中的臨床應用目的評估ERAS理念在全胃切除術的安全性及有效性?；颊呒把芯吭O計：入選接受(jiēshòu)根治性全胃切除術69例患者ERAS治療組：35例對照組：34例實用(shíyòng)醫學雜志.2013;29(9):1487-1489.第七十三頁，共一百零六頁。入選患者的基線(jīxiàn)特征兩組患者(huànzhě)性別、年齡、麻醉風險級及手術時間無差異(P>0.05)實用(shíyòng)醫學雜志.2013;29(9):1487-1489.第七十四頁，共一百零六頁。ERAS促進(cùjìn)腸道功能恢復小時(xiǎoshí)（h）兩組間比較(bǐjiào)，P<0.05實用醫學雜志.2013;29(9):1487-1489.第七十五頁，共一百零六頁。ERAS明顯減少(jiǎnshǎo)術后住院天數患者(huànzhě)術后住院天數P<0.05實用(shíyòng)醫學雜志.2013;29(9):1487-1489.天第七十六頁，共一百零六頁。ERAS明顯降低患者(huànzhě)住院費用ERAS組住院費用減少(jiǎnshǎo)2000元以上P<0.05實用(shíyòng)醫學雜志.2013;29(9):1487-1489.元第七十七頁，共一百零六頁。ERAS不增加手術(shǒushù)并發癥

及30天內再住院率并發癥對照組/例（%）ERAS組/例（%）P值嘔吐21肺部感染4

2十二指腸殘端瘺0

0吻合口瘺1

0吻合口出血00吻合口梗阻00腹腔感染10>0.05合計8

330內再入院率（%）1（2.86）1（2.94）<0.05并發癥及再住院(zhùyuàn)率比較實用(shíyòng)醫學雜志.2013;29(9):1487-1489.第七十八頁，共一百零六頁。ERAS指導(zhǐdǎo)116例結直腸癌手術的臨床經驗目的(mùdì)探討快速康復外科作為常規應用于結直腸手術的安全性與有效性患者及研究設計：入選南京軍區南京總醫院190例結直腸癌手術患者ERAS治療組：06年11月~08年4月連續116例傳統對照組：05年3月~06年10月連續74例中華胃腸外科(wàikē)雜志.2010;5:342-345.第七十九頁，共一百零六頁。入選患者(huànzhě)的基線特征

傳統組ERAS組人數（例）74116性別（男/女）53/2181/35年齡（歲）56.8±15.658.7±10.9手術方式

右半結腸切除2332

左半結腸切除1421

結腸次全切除35

乙狀結腸切除1928

經腹前切除(Dixon)1530兩組患者性別、年齡、手術(shǒushù)切除范圍無明顯差異中華(Zhōnghuá)胃腸外科雜志.2010;5:342-345.第八十頁，共一百零六頁。ERAS明顯減少術后住院(zhùyuàn)天數患者術后住院(zhùyuàn)天數P<0.01中華(Zhōnghuá)胃腸外科雜志.2010;5:342-345.第八十一頁，共一百零六頁。ERAS明顯降低患者(huànzhě)住院費用ERAS組住院費用減少(jiǎnshǎo)近2000元※P<0.05中華(Zhōnghuá)胃腸外科雜志.2010;5:342-345.第八十二頁，共一百零六頁。ERAS不增加(zēngjiā)手術并發癥及再住院率并發癥傳統組/例（%）ERAS組/例（%）肺部感染1（1.4）1（0.9）切口并發癥2（2.7）4（3.6）腸梗阻1（1.4）-腹腔感染1（1.4）2（1.8）吻合口瘺-1（0.9）合計5（6.7）8（7.1）再住院率（%）

1（1.4）2（1.7）并發癥及再住院(zhùyuàn)率無顯著差異（P>0.05）中華胃腸外科(wàikē)雜志.2010;5:342-345.第八十三頁，共一百零六頁。ERAS理念在肝膽外科(wàikē)圍手術期中的臨床應用目的觀察圍手術期ERAS理念(lǐniàn)在膽管結石手術患者中臨床應用的效果。患者及研究設計：入選膽囊結石伴膽總管結石，肝內外膽管結石伴肝葉萎縮患者30例ERAS治療組：15例對照組：15例中國實用護理(hùlǐ)雜志.2010;26(10):17-19.第八十四頁，共一百零六頁。入選患者(huànzhě)的基線特征兩組排除糖尿病、肝硬化、心血管、肺部等合并癥患者(huànzhě)。均為擇期手術患者(huànzhě)，2組年齡及疾病分布比較差異均無統計學意義P>0.05，具有可比性。中國實用護理(hùlǐ)雜志.2010;26(10):17-19.第八十五頁，共一百零六頁。ERAS促進腸道功能(gōngnéng)恢復小時(xiǎoshí)（h）兩組間比較(bǐjiào)，P<0.05中國實用護理雜志.2010;26(10):17-19.第八十六頁，共一百零六頁。ERAS加速術后康復

明顯減少術后住院(zhùyuàn)天數患者術后下床時間(shíjiān)和住院天數天兩組間比較(bǐjiào)，P<0.05中國實用護理雜志.2010;26(10):17-19.第八十七頁，共一百零六頁。ERAS明顯降低患者(huànzhě)住院費用ERAS組住院費用減少(jiǎnshǎo)6000元以上P<0.05萬元中國實用護理(hùlǐ)雜志.2010;26(10):17-19.第八十八頁，共一百零六頁。ERAS不增加(zēngjiā)術后并發癥發生率并發癥對照組/例（%）ERAS組/例（%）P值尿路感染2（13.3）0（0）

<0.05咽喉炎、肺部感染3（20）1（6.7）<0.05下肢靜脈血栓形成0（0）0（0）>0.05膽漏、膽道出血1（6.7）1（6.7）>0.05切口感染、裂開2（13.3）0（0）

<0.05膿腫1（6.7）1（6.7）>0.05合計9（60）

3（20）

<0.05并發癥及再住院(zhùyuàn)率比較中國實用護理(hùlǐ)雜志.2010;26(10):17-19.第八十九頁，共一百零六頁。ERAS理念在胰十二指腸(shíèrzhǐcháng)切除術中的應用目的探討ERAS理念在膽管結石手術患者中臨床應用可行性?；颊呒把芯吭O計(shèjì)：回顧性分析2012年1月至2013年6月接受胰十二指腸切除術的635例患者ERAS治療組：325例對照組：310例中華(Zhōnghuá)外科雜志.2014;52(3):208-209.第九十頁，共一百零六頁。入選(rùxuǎn)患者的一般資料635例患者中男性378例，女性257例，術后病理診斷良性腫瘤或炎癥者129例，惡性腫瘤者506例，所行術式包括胰十二指腸切除術(即Whipple術)120例或保留幽門胰十二指腸切除術(PPPD術)456例，另有因累及周圍臟器(zānɡqì)或大血管而行擴大的Whipple術或PPPD術的患者分別為22例和37例。中華(Zhōnghuá)外科雜志.2014;52(3):208-209.第九十一頁，共一百零六頁。小時(xiǎoshí)（h）兩組間比較(bǐjiào)，P<0.05ERAS加速術后康復(kāngfù)

明顯減少術后住院天數中華外科雜志.2014;52(3):208-209.第九十二頁，共一百零六頁。ERAS明顯降低患者(huànzhě)住院費用ERAS組住院費用減少(jiǎnshǎo)一萬元P<0.05萬元中華外科(wàikē)雜志.2014;52(3):208-209.第九十三頁，共一百零六頁。ERAS不增加(zēngjiā)術后并發癥發生率并發癥對照組（%）ERAS組（%）P值胰漏18.1

16.3>0.05腹腔感染22.314.2<0.05上消化道排空障礙16.8

8.9<0.05合計14.213.2>0.05主要(zhǔyào)并發癥發生率比較中華(Zhōnghuá)外科雜志.2014;52(3):208-209.第九十四頁，共一百零六頁。ERAS理念(lǐniàn)在甲狀腺外科圍手術期中的應用目的(mùdì)探討ERAS理念在甲狀腺外科中的應用價值。患者及研究設計：擇期行甲狀腺手術患者102例，以抽簽法隨機分為ERAS組和對照組ERAS治療組：53例對照組：49例浙江(zhèjiānɡ)臨床醫學.2013;15(11):1684-1685.第九十五頁，共一百零六頁。入選(rùxuǎn)患者的基線特征兩組患者(huànzhě)性別、年齡、合并癥及手術一般情況無明顯差異浙江(zhèjiānɡ)臨床醫學.2013;15(11):1684-1685.第九十六頁，共一百零六頁。*兩