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軀體化癥狀自評量表軀體化癥狀自評量表軀體化癥狀自評量表xxx公司軀體化癥狀自評量表文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度軀體化癥狀自評量表姓名性別年齡評定日期電話教育程度職業(yè)病程所用藥物您發(fā)病過程中可能出現(xiàn)以下癥狀，如果能讓醫(yī)生確切了解您的癥狀就能給您更多幫助對您的治療產(chǎn)生影響，請根據(jù)發(fā)病過程中的實(shí)際情況選擇對應(yīng)的分值。沒有，發(fā)病或不舒服時(shí)，沒有該癥狀輕度，發(fā)病或不舒服時(shí)，有癥狀但不影響日常生活中度，發(fā)病或不舒服時(shí)，有癥狀且希望減輕或治愈重度，發(fā)病或不舒服時(shí)，有癥狀且嚴(yán)重影響日常生活發(fā)病時(shí)的癥狀沒有輕度中度重度頭暈、頭痛1234睡眠障礙（入睡困難、多夢、易驚醒、早醒、失眠）1234易疲勞乏力1234情緒不佳、興趣減退1234心血管癥狀（心慌、胸悶、胸痛、氣短）1234易緊張不安或擔(dān)憂害怕1234易產(chǎn)生消極想法、多思多慮1234記憶力減退、注意力下降1234胃腸道癥狀（腹脹、腹痛、食欲下降、便秘、腹瀉、口干、惡心）1234肌肉酸痛（頸部、肩部、腰部、背部）1234易傷心哭泣1234手腳或身體某部發(fā)麻、刺痛、抽搐1234視物模糊1234易激動煩躁、對聲音過敏1234強(qiáng)迫感（強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫行為）1234肢體易出汗顫抖或忽冷忽熱1234經(jīng)常會擔(dān)心自己生1234呼吸困難、喜大嘆氣1234咽部不適、喉嚨有阻塞感1234易尿頻、尿急1234得分：此表切勿遺失！每次就診請攜帶此量表，以便醫(yī)生判斷治療效

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