護理質量的持續改進

◆美國質量管理專家曾經預言：20世紀是生產力的世紀，21世紀是質量的世紀。當今的醫院已經意識到，醫療質量不僅僅是病人的生命，更是醫院的生命。◆醫療市場競爭的本質歸根結底是醫療護理質量的競爭。

前言

◆質量：質量就是產品、過程或服務滿足規定要求的優劣度。

注：質量除產品外還包括過程、服務。

質量定義質量管理定義：

質量管理是對確定和達到質量所必需的全部職能和活動的管理。

制訂質量方針

確定質量目標

進行質量策劃實施質量控制持續質量改進提供質量保證◆護理質量：是指護理的工作表現及服務效果優劣程度，是在護理過程中形成的客觀表現.護理質量=實際服務質量—服務對象的期望值護理質量概念

持續質量改進：

是通過過程管理不斷改進工作，使產品不斷滿足消費者的需要。它是在全面質量管理基礎上發展起來的，是更注重過程管理和環節質量控制的一種新的質量管理理論。其觀點是由美國著名學者WedwardDeming

倡導的全面質量管理演變而來的。最初應用于工業管理。持續質量改進的概念

美國衛生保健組織鑒定聯合委員會（TheJointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganization，JCAHO）于20世紀70年代就提出了質量控制90年代質量管理有了新的飛躍即全面質量管理（TQMS）和持續質量改進（Continuousqualityimprovement，CQI）

持續質量改進的模式圖：

分析和評價現狀以識別改進的區域確定改進目標尋找可能的解決辦法實現目標

評價并做出選擇實施選定的解決辦法

測量驗證分析評價實施結果，以確定這些目標已經實現

正式采納更改持續護理質量改進的具體實施程序

◆明確服務內容，了解病人的期望值◆描述當前過程，即制定護理指標（indicator）◆測評和分析◆確定根本原因◆選擇解決問題的方法◆監控改進措施的執行◆評價效果，得出結論◆修訂標準，鞏固改進結果首先要明確所提供的護理服務范圍，制定質量標準，確定病人的需求。一切以病人為中心始終是我院醫療護理工作的宗旨。為了明確不同科室病人的需求，分別設計了住院、急診、門診、手術室、血透室等病人滿意度調查表，以明確服務內容，了解病人的期望，從而決定護理服務范圍、定義重要的護理方面（表1）（衛健委XX醫院資料）。1、明確服務內容，了解病人的期望值

重要的護理方面、閾值及資料來源重要的護理方面閾值（%）資料來源特一級、基礎護理>90檢查臨床實際護理皮膚護理（1）0檢查皮膚情況和記錄護理記錄>90查閱護理記錄護理表格>95查閱護理表格毒麻藥品管理>95檢查藥品及登記急救物品管理100檢查急救物品及登記消毒隔離>95檢查消毒物品、消毒液病人健康教育>90反饋病人、提問護士護理技術操作>95考核護士操作病區綜合管理>90提問護士長、檢查病房病人滿意度>90調查問卷1）褥瘡發生率為0◆描述當前過程需要兩步來完成，即制定護理指標（indicator）;與閾值相比較。表1列出的11項重要護理方面均有相關的測量指標，其中特一級基礎護理、護理記錄、毒麻藥品管理、病人健康教育、病區綜合管理等均按“三甲”醫院要求和本院具體情況制定。◆病人的滿意度調查，則采用自行設計的問卷，經過反復測試和修訂，問卷內容的信度系數為0.7;效度系數為0.7。根據上述各項內容，評價護理現狀與預定標準之間的差距，確定不達標項目。2、描述當前過程

通過測評以往的護理工作，分析病人滿意度調查結果，結合三級甲等醫院評審標準，建立閾值。閾值是介于達標和未達標的界限，即合格率。閾值的制定應客觀、可操作、符合實際。11項標準中，要求急救物品完好率100%，褥瘡發生率為0。3、測評和分析

具體方法4、確定根本原因收集分析資料是確定問題根本原因的重要前提觀察臨床護理人員的工作過程檢查護理結果巡視病房環境查閱病例及護理記錄與病人交談滿意度調專科護士考核等提出改進措施護理部主任和質控人員定期參加病區晨會交接班和護理缺陷討論會，與護士共同討論解決問題的方法。為加大管理力度，根據問題的程度不同，將采取不同層次的處理措施見表5、選擇解決問題的方法

護理問題與不同層次的處理措施護理問題采取的措施對褥瘡高危病人與護士進行缺陷分析未及時申報，發生褥瘡（1），學習褥瘡發生高危因素評估并扣除當月皮膚護理的分數不達標的護理方面利用晨會或專題討論會，分析原因，提出改進措施質控辦已提出，再次發生的問題對護士進行有關的教育、培訓、督導并加倍扣除當月問題所屬項目的分數嚴重違反護理規章制度、發放護理質量問題通知單，護士長填寫護理操作關鍵流程的現象事情經過，分析原因，提出改進措施，交質控辦備案。再次檢查，直至改變行為

提出的改進措施能否按計劃執行，還需要有力的監督控制手段，因為人的行為是有慣性的，要改變過去的工作習慣會有一定的難度。質控人員將對相關問題的措施執行情況進一步檢查督導，協助糾正不足，直至問題得到解決。

6、監控改進措施的執行

采取改進方案后的效果如何，由護理部、科護士長抽查，質控人員跟蹤檢查改進結果，再次對質量進行評價。每半年對各科進行質量評估1次，并通報科護士長，年終將計算出全院各護理單元的質量總評分，上報護理部，作為評優獎懲的參考依據之一。7、評價效果，得出結論不斷修訂標準、完善決策和運作程序以適應改進的過程。同時需要連續的有規律的測評和過程控制計劃來確保已改進的質量是穩固的，在此基礎上制定出更高的新標準，以進入下一個新的改進循環。8、修訂標準，鞏固改進結果◆20世紀70年代美國就將護理質量改進這一新的管理體系應用于醫療護理質量管理◆20世紀80～90年代這一體系得到進一步發展◆21世紀持續質量改進具有時代性、廣泛性和前瞻性，成為現代管理中不可缺少的內容與此同時組建了持續質量改進小組，進行了“臨床路徑”的研究，將“循證醫學”的基本思想引入醫院管理系統持續質量改進的發展趨勢自2004年以來國家質量論壇共發表了15項護理敏感性績效指標：如壓瘡的發生率、跌倒的發生率；監護患者尿管相關的泌尿系感染率；高危患者中心靜脈插管相關的感染率；急性心肌梗死患者的有關戒煙宣教；護理人力組合、每例患者每天的護理實數等。將護理上敏感性問題提交給國家質量論壇（NATIONALQUALITYFORUM），說明護理質量的好壞越來越受到人們的關注。于2003年國家在等級醫院評審中，將護理質量持續改進列為重點考核項目，并于2005年醫院管理年的評估中，更加重視基礎護理質量的提高。國內持續質量改進的發展過程質量管理與持續改進的要素基礎質量管理環節質量管理

終末質量管理

對人員、醫學技術、藥品物質、儀器設備、時間的管理。是構成基礎質量的基本要素。對服務項目、工作程序、工序質量的管理。是各種質量要素通過組織管理所形成的各項工作能力。

是患者對護理服務質量的最終評價也是護理服務的最終結果

環節質量管理終末質量管理基礎質量管理◆以患者為中心點，全面了解患者的需求和期望值

◆建立健全規章制度，提高對護理風險識別能力◆全員參與，發揮才干，共同打造高質量的護理品牌持續質量改進應用中應把握的原則醫療服務對象為人、健康、生命，不允許發生差錯、事故，只有零缺陷管理才符合現代醫療、護理質量控制要求，通過質量管理把護理質量問題降為零，使各項醫療、護理工作百分百成功，達到患者的滿意。實施全過程質量管理，實施質量持續改進，最終達到護理質量零缺陷目標。質量持續改進的案例科室質量持續改進的管理持續改進問題的發現持續改進的組織持續改進的方法持續改進效果評價責任科室：發生時間：填表時間：反饋時間：質量控制來源1、自查上報2、檢查發現3、患者或家屬反映4、醫生／護理人員反映5、醫務處、黨辦、護理部、門診辦6、院長督辦7、其他持續改進內容要求1、針對質量追蹤項目，組織科內人員討論，逐項改進落實，并將落實情況及時反饋到護理部。2、科室或個人寫出事情經過附后，組織科內人員討論，提出處理意見和防范措施。科室改進反饋護理質量持續改進表使用改進表重點追蹤三方面問題在質量檢查中存在的比較集中、突出的問題，或有發生醫療事故、嚴重護理差錯、糾紛苗頭的問題。由醫院感染辦公室、醫務處等相關職能科室反饋的涉及護理的問題和投訴。科內發生的醫療事故、嚴重護理差錯、糾紛。前2個方面由護理部下達改進表進行質量追蹤，科室接到改進表后于1周內將整改情況反饋到護理部；后1個方面由科室護士長對事情起因、經過、責任人、解決辦法24h內口頭匯報到護理部，科室組織學習及討論情況，72h內填改進表上報。護理部接到科室反饋的改進表后由質控組成員現場復查改進情況，并將改進的結果在月護士長例會和全院季度質量講評會上通報。表格完善后由護理部存檔。