二級及以上醫療機構重點部門傳染病防治自查表項目監督檢查內容分值檢查結果備注1.消毒供應中心（室）查見主管院長負責制的文件3是□否□合理缺項□建立工作人員崗位職責查見有專人負責質量監測工作的相關書面文件3是□否□合理缺項□查見工作人員崗位職責的書面資料3是□否□合理缺項□查見植入物、外來醫療器械用品專崗專人3是□否□合理缺項□外來醫療器械與植入物管理符合要求3是□否□合理缺項□建立消毒隔離、質量監測、設備器械管理等制度和突發事件應急預案詢問供應模式（是否集中管理方式；詢問內鏡、口腔、外來器械、植入物的供應模式）3是□否□合理缺項□醫療器械、物品外送消毒滅菌符合WS310的規定要求3是□否□合理缺項□病人被服、衣物、醫務人員工作服清洗消毒符合要求3是□否□合理缺項□查見崗位培訓及繼續教育制度3是□否□合理缺項□查見消毒隔離制度3是□否□合理缺項□查見醫療器械和用品的清洗消毒操作規程3是□否□合理缺項□查見消毒滅菌質量管理制度3是□否□合理缺項□查見植入物、外來醫療器械用品管理制度3是□否□合理缺項□查見對外提供消毒服務制度3是□否□合理缺項□查見質量追溯制度3是□否□合理缺項□查見質量監測制度3是□否□合理缺項□查見消毒滅菌設備、器械管理制度3是□否□合理缺項□查見職業安全防護制度3是□否□合理缺項□查見突發事件應急預案3是□否□合理缺項□位置、布局分區、流程符合規范要求位置相對獨立、建于地面以上3是□否□合理缺項□周圍無污染源，內部通風良好3是□否□合理缺項□建筑布局分為工作區域、輔助區域，各區域間有實際屏障；3是□否□合理缺項□工作區域物品由污到潔，不交叉、不逆流3是□否□合理缺項□工作區域空氣流向由潔到污3是□否□合理缺項□查見緩沖間設洗手設施，且為非手觸式水龍頭開關3是□否□合理缺項□無菌物品存放區內無洗手池3是□否□合理缺項□檢查、包裝及滅菌區的專用潔具間為封閉式設計3是□否□合理缺項□工作區域的天花板、墻壁應無裂隙，不落塵，便于清洗和消毒3是□否□合理缺項□地面與墻面踢腳及所有陰角均應為弧形設計3是□否□合理缺項□地面應防滑、易清洗、耐腐蝕3是□否□合理缺項□地漏采用防返溢式3是□否□合理缺項□污水集中至醫院污水處理系統3是□否□合理缺項□按WS310.1《醫院消毒供應中心管理規范》要求配備清洗消毒用品、滅菌器、滅菌指示物等配有污物回收器具、分類臺、手工清洗池、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設備及相應清洗用品3是□否□合理缺項□配有帶光源放大鏡的器械檢查臺、包裝臺、器械柜、敷料柜、包裝材料切割機、醫用熱封機及清潔物品裝載設備3是□否□合理缺項□配有壓力蒸汽滅菌器、無菌物品裝、卸載設備，符合國家相關標準，并設有配套的輔助設備。3是□否□合理缺項□配備滅菌蒸汽發生器、干熱滅菌和低溫滅菌裝置，符合國家相關標準，并設有配套的輔助設備。3是□否□合理缺項□配有水處理設備3是□否□合理缺項□配備無菌物品存放設施及運送器具3是□否□合理缺項□醫務人員職業防護符合要求查見配備圓帽、口罩、隔離衣或防水圍裙、手套、專用鞋、護目鏡/面罩等防護用品3是□否□合理缺項□查見去污區配置洗眼裝置3是□否□合理缺項□抽查工作人員防護用品使用情況，符合要求

（1.病房污染物品回收：圓帽、手套

2.去污區污染器械分類、核對、機械清洗裝載：圓帽、口罩、隔離衣或防水圍裙、手套、專用鞋

3.去污區手工清洗器械和用具：圓帽、口罩、隔離衣或防水圍裙、手套、專用鞋、護目鏡/面罩

4.檢查、包裝及滅菌區、無菌物品發放：圓帽、專用鞋）3是□否□合理缺項□工作人員接受與其崗位職責相應的崗位培訓，正確掌握相關知識與技能查見滅菌設備操作人員（包括壓力、環氧乙烷、過氧化氫等離子體、甲醛熏蒸等滅菌設備）應經過市預防醫學會組織的專門的消毒滅菌知識上崗培訓并能提供上崗證書3是□否□合理缺項□查見工作人員培訓考核資料3是□否□合理缺項□工作人員正確掌握相關知識與技能（現場詢問）3是□否□合理缺項□操作流程符合要求

操作流程：回收查見各類物品分類放置、重復使用物品密閉回收3是□否□合理缺項□查見回收的受傳染病病原體污染物品雙層封閉包裝并標明感染性疾病名稱3是□否□合理缺項□查見回收工具的清潔消毒干燥記錄3是□否□合理缺項□操作流程符合要求

操作流程：分類查見診療器械、器具和物品的清點、核查在去污區進行3是□否□合理缺項□根據器械物品材質、精密程度等進行分類處理3是□否□合理缺項□操作流程符合要求

操作流程：清洗查見配備清洗用具、設備3是□否□合理缺項□清洗過程按沖洗、洗滌、漂洗和終末漂洗的步驟進行3是□否□合理缺項□清洗方法符合相應使用說明或指導手冊3是□否□合理缺項□查見每年清洗消毒器的主要性能參數的檢測報告3是□否□合理缺項□查見清洗質量監測的自查記錄3是□否□合理缺項□查見清洗記錄及清洗用具、清洗池的每日清潔消毒記錄3是□否□合理缺項□操作流程符合要求

操作流程：消毒查見消毒記錄3是□否□合理缺項□消毒方法、溫度、時間符合要求（消毒后直接使用的器械、物品其消毒過程應計時控制、完全浸沒、管腔灌注消毒液）3是□否□合理缺項□操作流程符合要求

操作流程：干燥查見干燥設備3是□否□合理缺項□未查見使用自然干燥方法進行干燥3是□否□合理缺項□操作流程符合要求

操作流程：器械檢查與保養查見器械檢查與保養記錄3是□否□合理缺項□查見帶電源器械的絕緣性能等安全性檢查記錄3是□否□合理缺項□未查見使用石蠟油等非水溶性的產品作為潤滑劑進行器械保養3是□否□合理缺項□現場抽取已包裝完畢的器械物品，檢查清洗消毒質量，符合要求（器械表面及其關節、齒牙處應光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質和銹斑；功能完好，無損毀）3是□否□合理缺項□操作流程符合要求

操作流程：包裝器械與敷料分室包裝3是□否□合理缺項□手術器械擺放在籃框或有孔的盤中進行配套包裝3是□否□合理缺項□手術器械采用閉合式包裝方法，應由2層包裝材料分2次包裝3是□否□合理缺項□密封式包裝采用紙袋、紙塑袋等材料3是□否□合理缺項□剪刀和血管鉗等軸節類器械未完全鎖扣3是□否□合理缺項□有蓋器皿開蓋，摞放使用物理隔開，包內容器開口一致3是□否□合理缺項□未查見使用開放式的儲槽包裝滅菌物品3是□否□合理缺項□硬質容器作為包裝材料，每次使用后清洗、消毒和干燥3是□否□合理缺項□硬質日期設置安全閉鎖裝置，無菌屏障完整性破壞后可識別3是□否□合理缺項□普通棉布包裝材料一用一清洗，無污漬，無破損3是□否□合理缺項□普通棉布除四邊外無縫線3是□否□合理缺項□包外設有滅菌化學指示物3是□否□合理缺項□高度危險性物品滅菌包內放置包內化學指示物3是□否□合理缺項□閉合式包裝使用專用包裝膠帶，封包嚴密，保持閉合完好性3是□否□合理缺項□紙塑袋、紙袋等密封包裝其密封寬度應≥6mm，包內器械距包裝袋封口處≥2.5cm。3是□否□合理缺項□滅菌物品包裝的標識應注明物品名稱、包裝者等內容。滅菌前注明滅菌器編號、滅菌批次、滅菌日期和失效日期3是□否□合理缺項□操作流程符合要求

操作流程：滅菌查見滅菌記錄（包括外來器械）3是□否□合理缺項□正確選擇消毒滅菌方法及滅菌參數（快速壓力蒸汽程序不應作為物品常規滅菌程序，僅在緊急情況下使用；管腔器械不應使用下排氣壓力蒸汽滅菌方式）3是□否□合理缺項□消毒劑滅菌完全浸沒3是□否□合理缺項□查見滅菌器的使用及裝載是否符合相應滅菌方法的要求3是□否□合理缺項□操作流程符合要求

操作流程：儲存無菌物品分類分架存放于無菌物品存放區3是□否□合理缺項□無菌物品存放區存放架距地面高度≥20cm．離墻≥5cm，距天花板≥50cm3是□否□合理缺項□無菌物品放置應固定位置。設置標識3是□否□合理缺項□未查見濕包3是□否□合理缺項□消毒后直接使用的物品經干燥、包裝后專架存放3是□否□合理缺項□一次性使用無菌物品去除外包裝3是□否□合理缺項□查見手消毒設施，接觸無菌物品前手消毒3是□否□合理缺項□滅菌物品儲存有效期符合要求3是□否□合理缺項□操作流程符合要求

操作流程：發放查見發放記錄（包括發放日期、名稱、數量、物品領用科室、滅菌日期）3是□否□合理缺項□植入物及植入性手術器械發放前核對生物監測合格報告3是□否□合理缺項□查見運送無菌物品的器具使用后的清潔處理記錄3是□否□合理缺項□查見運送無菌物品的器具使用后干燥存放3是□否□合理缺項□☆開展滅菌質量日常監測和定期監測并記錄（未開展則消毒供應（室）中心不得分），消毒滅菌效果監測指標和周期符合要求滅菌包質控過程可追溯，清洗、消毒、監測資料和記錄保存期≥6個月，滅菌質量監測資料和記錄保存期≥3年3是□否□合理缺項□查見消毒后直接使用物品每季度消毒效果監測記錄及不合格整改措施3是□否□合理缺項□查見每次滅菌的物理監測記錄（連續監測并記錄滅菌時的溫度、壓力和時間等滅菌參數）3是□否□合理缺項□查見壓力蒸汽滅菌的每包化學監測記錄（包外、包內化學指示物監測）3是□否□合理缺項□查見每一滅菌包化學監測記錄（包外、包內化學指示物監測）（壓力蒸汽、干熱、環氧乙烷、過氧化氫低溫等離子、低溫蒸汽甲醛等方法）3是□否□合理缺項□查見生物監測記錄（壓力蒸汽：每周，干熱：每周，環氧乙烷：每批次，過氧化氫低溫等離子：每天，低溫蒸汽甲醛：每周）3是□否□合理缺項□查見滅菌植入型器械的每批次生物監測記錄（緊急情況滅菌植入物時，使用含第5類化學指示物的生物PCD進行監測）3是□否□合理缺項□滅菌器XX裝、移位和大修后進行物理監測、化學監測和連續三次生物監測3是□否□合理缺項□對消毒產品進貨檢查驗收，并規范使用管理查見消毒產品（滅菌劑、清洗消毒設備、滅菌器、化學指示物、生物指示物、帶有滅菌標識的包裝物以及室內空氣消毒器）的生產企業衛生許可證及衛生安全評價報告等有效的相關索證資料3是□否□合理缺項□消毒產品在有效期內使用（消毒滅菌監測材料）3是□否□合理缺項□消毒滅菌設備按照使用說明正常運行3是□否□合理缺項□2.內鏡中心（室）將內鏡清洗消毒工作納入醫療質量管理，建立并落實內鏡清洗消毒、質量管理、監測、設備及器械管理、職業安全防護等管理制度、突發事件應急預案、相關部門管理責任制3是□否□合理缺項□內鏡清洗場所與診療場所分開查見分設單獨的內鏡清洗消毒室、診療室、內鏡與附件存儲庫（柜）3是□否□合理缺項□清洗消毒間獨立設置，安裝有通風消毒設施3是□否□合理缺項□不同系統軟式內鏡診療應分室進行3是□否□合理缺項□滅菌內鏡的診療在達到手術標準的區域內進行3是□否□合理缺項□診療間內配置有診療床、主機（含顯示器）、吸引器、治療車等基本設施，配備手衛生裝置和防護設施，注水瓶內為無菌水3是□否□合理缺項□不同部位的診療內鏡分別配置專用清洗消毒設備，標識清楚（包括包括專用流動水清洗消毒槽（四槽或五槽）、負壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設備、計時器、通風設施，與所采用的消毒、滅菌方法相適應的必備的消毒、滅菌器械，50毫升注射器、各種刷子、紗布、棉棒等消耗品。清洗消毒劑：多酶洗液、適用于內鏡的消毒劑、75%乙醇。）3是□否□合理缺項□軟式內鏡清洗、消毒、滅菌符合規范要求☆接觸皮膚、粘膜的內鏡一人一用一消毒是□否□合理缺項□內鏡及附件用后立即清洗、消毒或者滅菌3是□否□合理缺項□查見軟式內鏡按要求配置有專用流動水清洗消毒槽（四槽或五槽）或五池式專用清洗消毒流水線、負壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、壓力氣槍、測漏儀器、計時器、全管道灌流器，管道插塞、防水帽、各種刷子、多酶洗液、2%戊二醛、內鏡清洗消毒機等3是□否□合理缺項□配備符合要求的自來水、純化水、無菌水、清潔壓縮空氣、水溶性的醫用潤滑劑、消毒劑及消毒劑濃度測試紙、滅菌劑、干燥劑3是□否□合理缺項□查見軟式內鏡按照預處理、測漏、手工清洗、漂洗消毒（滅菌）、終末漂洗、干燥的過程清洗消毒，符合規范要求3是□否□合理缺項□內鏡附件的消毒與滅菌符合規范要求3是□否□合理缺項□消毒后內鏡采用純化水或無菌水終末漂洗，浸泡滅菌的內鏡采用無菌水終末漂洗3是□否□合理缺項□每日診前，對消毒類內鏡再次消毒、終末漂洗、干燥后使用3是□否□合理缺項□內鏡及附件數量與醫院規模和接診病人數相適應3是□否□合理缺項□進入人體呼吸道、消化道的軟式內鏡達到消毒效果3是□否□合理缺項□硬式內鏡清洗、消毒、滅菌符合規范要求查見硬式內鏡按要求配置有超聲清洗器、高壓水槍、計時器、各種專用刷子、多酶洗液、2%戊二醛、內鏡清洗滅菌機等3是□否□合理缺項□查見硬式內鏡按照水洗、酶洗、沖洗、超聲洗、刷洗、消毒滅菌的過程清洗消毒，符合規范要求3是□否□合理缺項□進入人體無菌組織和器官的硬式內鏡達到滅菌效果3是□否□合理缺項□酶洗能做到一鏡一換（現場檢查或詢問操作人員）3是□否□合理缺項□消毒滅菌時間符合規定要求（消毒內鏡采用2%堿性戊二醛滅菌時，浸泡時間為：胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘；支氣管鏡浸泡不少于20分鐘；結核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內鏡浸泡不少于45分鐘。滅菌的內鏡采用2%堿性戊二醛滅菌時，必須浸泡10小時。）

清洗消毒滅菌采用計時器控制（現場檢查或詢問操作人員）3是□否□合理缺項□采用內鏡清洗消毒機消毒前處理符合規定要求（先按照第十五條的規定對內鏡進行清洗）（現場檢查或詢問操作人員）3是□否□合理缺項□內鏡附件消毒滅菌符合要求（現場檢查或詢問操作人員）3是□否□合理缺項□現場檢查內鏡消毒完全浸沒3是□否□合理缺項□使用消毒劑濃度試紙（卡）對使用中消毒劑進行現場監測或采用送檢3是□否□合理缺項□內鏡儲存符合要求查見消毒后內鏡懸掛儲存于清潔干燥的專用內鏡柜或鏡房內3是□否□合理缺項□儲柜內表面或者鏡房墻壁內表面應光滑、無縫隙、便于清潔3是□否□合理缺項□查見滅菌內鏡及附件按照無菌物品要求儲存3是□否□合理缺項□查見內鏡柜或鏡房每周消毒記錄3是□否□合理缺項□查見內鏡清洗消毒滅菌記錄（內容包括就診病人姓名、使用內鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項）3是□否□合理缺項□定期開展內鏡消毒效果監測，監測指標和周期符合要求使用目測法對每件內鏡及附件檢查，應清潔、無污漬3是□否□合理缺項□查見用于內鏡消毒的消毒劑濃度每批次或每次使用前的檢測記錄3是□否□合理缺項□每季度一次染菌量的監測報告3是□否□合理缺項□查見消毒后內鏡每季生物學檢測報告（25%輪換抽檢，不低于5條）3是□否□合理缺項□滅菌內鏡每月生物學檢測報告3是□否□合理缺項□檢測不合格的有原因分析和整改措施3是□否□合理缺項□工作人員職業防護符合要求3是□否□合理缺項□查見清洗消毒工作人員按照規范穿戴防護用品（包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。）3是□否□合理缺項□查見內鏡清洗消毒人員相關培訓考核記錄3是□否□合理缺項□對消毒產品進貨檢查驗收，并規范使用管理消毒產品在有效期內使用3是□否□合理缺項□查見消毒產品的生產企業衛生許可證及衛生安全評價報告等有效的相關索證資料3是□否□合理缺項□3.口腔科查見相關消毒管理責任制，配備消毒管理專兼職人員，查見相關人員崗前培訓及繼續教育資料3是□否□合理缺項□查見消毒管理制度（包括環境、物品、人員的消毒隔離措施）的書面資料3是□否□合理缺項□診療區和器械清洗消毒區分開，設置符合要求設有獨立的器械處理區，且回收清洗區與保養包裝與滅菌區設有物理屏障3是□否□合理缺項□有存放消毒滅菌物品的場所或櫥柜3是□否□合理缺項□整體布局與流程合理3是□否□合理缺項□定期對診療環境進行清潔消毒并有記錄*查見每日對牙科綜合治療臺清潔、消毒記錄3是□否□合理缺項□查見對口腔診療、清洗、消毒區域清潔、消毒記錄3是□否□合理缺項□配備清洗消毒設備查見配置口腔診療器械酶洗設施3是□否□合理缺項□查見配置口腔診療器械超聲清洗設施3是□否□合理缺項□查見配置口腔診療器械消毒設備3是□否□合理缺項□查見空氣消毒設備3是□否□合理缺項□器械回收符合要求口腔器械使用后與醫療廢物分開放置，且根據器械材質、功能、處理方法的不同分類放置，及時回收3是□否□合理缺項□回收容器每次使用后清洗、消毒、干燥備用3是□否□合理缺項□器械清洗消毒符合要求器械清洗質量符合要求，器械表面及其關節、螺旋結構處、齒牙處應光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質和銹斑；功能完好，無損毀。3是□否□合理缺項□接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進入人體無菌組織的各類口腔診療器械，包括牙科手機、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術治療器械、牙周治療器械、敷料等，使用前達到滅菌，做到一人一用一滅菌。3是□否□合理缺項□滅菌方法選擇及滅菌工藝參數符合要求，3是□否□合理缺項□☆接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械、各類用于輔助治療的物理測量儀器、印模托盤、漱口杯等，使用前達到消毒，做到一人一用一消毒。是□否□合理缺項□浸泡消毒滅菌方法、時間符合要求3是□否□合理缺項□采用浸泡消毒滅菌的器械使用前用無菌水將殘留的消毒液沖洗干凈3是□否□合理缺項□查見接觸病人體液、血液的口腔正畸模型在送技工室操作前按規定消毒3是□否□合理缺項□滅菌物品的包裝標識、儲存管理使用符合要求查見滅菌物品的包外有滅菌化學指示物，并標有物品名稱、包裝者、滅菌器編號（如僅1個滅菌器，可缺省）、滅菌批次、滅菌日期及失效期3是□否□合理缺項□查見口腔門診手術包的包內、包外均有化學指示物3是□否□合理缺項□已滅菌物品的包裝閉合性良好，無破損、無濕包和明顯水漬3是□否□合理缺項□查見紙塑袋、紙袋等包裝密封完整，密封寬度≥6mm，包內器械距包裝袋封口處≥2.5cm。3是□否□合理缺項□查見已滅菌物品的查化學指示膠帶變色充分，或者包內指示卡達到已滅菌的色澤或狀態3是□否□合理缺項□剪刀和血管鉗等軸節類器械未完全鎖扣3是□否□合理缺項□無菌物品儲存在密閉柜廚并有清潔與消毒措施3是□否□合理缺項□未查見已滅菌的物品與未滅菌物品混放；滅菌物品與消毒物品分開放置，且有明顯標識3是□否□合理缺項□采用滅菌包裝的無菌物品在有效期內使用3是□否□合理缺項□裸露滅菌及一般容器包裝的高度危險口腔器械滅菌后立即使用，最長不超過4小時3是□否□合理缺項□中、低度危險口腔器械消毒或滅菌后置于清潔干燥容器內，保存不超過7天3是□否□合理缺項□一次性使用醫療用品去除外包裝后進入無菌物品存放區，在有效期內，不重復使用3是□否□合理缺項□查見器械物品的消毒滅菌記錄3是□否□合理缺項□查見壓力蒸汽滅菌設備，且能正常使用3是□否□合理缺項□消毒滅菌效果監測指標和周期符合要求查見每次濕熱消毒時的溫度、時間等監測記錄3是□否□合理缺項□查見化學消毒時對應消毒劑種類的濃度、消毒時間等監測記錄3是□否□合理缺項□查見滅菌器每月一次生物監測報告，3是□否□合理缺項□查見滅菌器每批次化學監測記錄3是□否□合理缺項□查見使用中的戊二醛每周一次濃度檢測記錄3是□否□合理缺項□含氯消毒劑、過氧乙酸每日一次濃度檢測記錄3是□否□合理缺項□查見口腔診療場所的空氣、物表、口腔診療器械和用品、醫護人員手定期消毒效果檢測報告3是□否□合理缺項□檢測不合格有原因分析和整改3是□否□合理缺項□醫務人員職業防護符合要求*查見醫務人員診療操作時職業防護符合要求（戴口罩、帽子，可能出現病人血液、體液噴濺時，戴護目鏡）3是□否□合理缺項□查見手衛生設施3是□否□合理缺項□查見醫務人員每次操作前及操作后嚴格洗手或者手消毒，戴手套操作時，每治療一個病人更換一付手套并洗手或手消毒3是□否□合理缺項□查見每次治療開始前和結束后及時踩腳閘沖洗管腔30秒，或配備管腔防回吸裝置。3是□否□合理缺項□器械采用化學消毒滅菌時完全浸泡器械采用化學消毒滅菌，查見器械完全浸泡3是□否□合理缺項□采用化學消毒滅菌的器械使用前用無菌水沖洗干凈。3是□否□合理缺項□未查見注射針頭、手術縫合線、棉線類物品采化學消毒滅菌3是□否□合理缺項□查見浸泡的器械干凈3是□否□合理缺項□消毒液未漂游油化或異物3是□否□合理缺項□查見戊二醛消毒劑的配制啟用時間未超過14天3是□否□合理缺項□使用消毒劑濃度試紙（卡）對使用中消毒劑進行現場監測或采用送檢，結果符合要求3是□否□合理缺項□對消毒產品進貨檢查驗收，并規范使用管理消毒產品在有效期內使用3是□否□合理缺項□查見消毒產品的生產企業衛生許可證及衛生安全評價報告等有效的相關索證資料3是□否□合理缺項□4.血透室制定血透室醫院感染控制措施查見制定并落實透析機消毒的管理制度3是□否□合理缺項□查見制定并落實傳染病病人透析隔離的管理制度3是□否□合理缺項□查見制定并落實透析器使用的管理制度3是□否□合理缺項□查見制定并落實嚴格的接診制度3是□否□合理缺項□查見制定并落實透析復用機使用管理的管理制度3是□否□合理缺項□內部布局合理、分區明確、標識清楚，符合功能流程合理和潔污區域分開的基本要求查見血透室相對獨立3是□否□合理缺項□工作區域內的清潔區、半清潔區、污染區分區明確，流程合理，標識清楚3是□否□合理缺項□設有醫務人員、病人等專用通道3是□否□合理缺項□隔離病人與普通病人凈化區分開，隔離透析配備專門治療用品，隔離病室用品有標識，不與普通病室用品混用查見設置隔離透析治療間或者獨立的隔離透析治療區（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者）3是□否□合理缺項□配置隔離透析間的專用透析機及專用醫療用品，并有專用標識3是□否□合理缺項□查見傳染病患者血液初檢與復檢報告3是□否□合理缺項□未查見不同傳染病的各隔離區間的設備及用品混用3是□否□合理缺項□未查見隔離區的設備及用品與非隔離區混用3是□否□合理缺項□查見隔離透析相關人員的值班記錄名單，人員相對固定3是□否□合理缺項□透析液的配置環境符合要求透析室清潔區內相對獨立區域，周圍無污染原3是□否□合理缺項□查見濃縮液配制的每班消毒記錄3是□否□合理缺項□血液透析器復用及消毒處理符合要求乙肝、梅毒、艾滋病等感染者的血液透析器不復用3是□否□合理缺項□復用血液透透析器專人專用3是□否□合理缺項□復用血液透透析器貼有復用標簽，按規定標注內容（標有患者的姓名、病歷號、使用次數、每次復用日期及時間）3是□否□合理缺項□復用次數符合要求（應根據血液透析器TCV、膜的完整性試驗和外觀檢查來決定血液透析器可否復用，三項中有任一項不符合要求，則廢棄該血液透析器。采用半自動復用程序，低通量血液透析器復用次數應不超過5次，高通量血液透析器復用次數不超過10次。采用自動復用程序，低通量血液透析器推薦復用次數不超過10次，高通量血液透析器推薦復用次數不超過20次。）3是□否□合理缺項□查見復用血液透析器的清洗消毒記錄3是□否□合理缺項□復用血液透析器存放在符合要求的專用柜內，存放場所清潔衛生、通風良好3是□否□合理缺項□廢棄的血液透析器毀形，并按醫用廢棄物處理規定處理3是□否□合理缺項□工作人員手衛生符合要求*按規定配備手衛生設施3是□否□合理缺項□醫務人員嚴格執行手衛生規范3是□否□合理缺項□嚴格執行消毒隔離制度，透析床單位的清潔消毒符合要求*查見每次透析結束后按透析機說明書要求對透析機外部的消毒記錄3是□否□合理缺項□查見每次透析結束后按透析機說明書要求對透析機機內管路（水路）的消毒記錄3是□否□合理缺項□患者使用的床單、被套、枕套等物品一人一用一更換3是□否□合理缺項□☆接觸皮膚、粘膜的器械一人一用一消毒是□否□合理缺項□各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌3是□否□合理缺項□一次性使用的醫療器械、器具不重復使用3是□否□合理缺項□查見每天按規定對環境（空氣、物表）、物品的消毒記錄3是□否□合理缺項□建立有血透醫院感染控制監測與報告制度查見血透室空氣、物表、醫護人員手、透析機、復用透析器等項目的消毒效果檢測報告3是□否□合理缺項□檢測不合格的有原因分析和整改措施3是□否□合理缺項□開展透析液、透析用水細菌、內毒素、管路中消毒劑殘留量監測并記錄查見水處理系統檢測報告或記錄，透析液、透析用水細菌、內毒素、管路中消毒劑殘留量等檢測結果符合《血液凈化標準操作規程》3是□否□合理缺項□檢測不合格的有原因分析和整改措施3是□否□合理缺項□處理后的水直接使用3是□否□合理缺項□查見血透病人醫院感染病例監測記錄（對透析病人肝炎、梅毒、艾滋病等病毒感染指標每半年檢查一次）3是□否□合理缺項□查見血透室醫院感染監測危險因素分析報告3是□否□合理缺項□水處理系統符合要求水處理間保持干燥，水、電分開3是□否□合理缺項□水處理設備有FDA頒發的注冊證、生產許可證等3是□否□合理缺項□查見水處理系統的工作檔案（包括水處理設備的運行狀態，包括設備使用的反滲水產水量、水質電導度和各工作點的壓力范圍）3是□否□合理缺項□查見維護保養記錄（每半年技術參數校對記錄、濾砂、活性炭、樹脂、反滲膜等更換記錄、每天維護保養記錄、定期沖洗消毒記錄）3是□否□合理缺項□查見水質檢測報告（沖洗消毒后、過濾元件更換后進行水質監測）3是□否□合理缺項□工作人員職業防護符合要求查見配備工作人員的工作服和工作鞋并正常使用3是□否□合理缺項□查見工作人員的定期健康體檢和免疫接種記錄3是□否□合理缺項□血透室醫護人員經培訓上崗查見血透室醫護人員培訓資料3是□否□合理缺項□工作人員掌握有關消毒隔離知識（詢問人員相關知識）3是□否□合理缺項□護士的人數配備符合要求（1名護士最多同時負責5-6臺透析機）3是□否□合理缺項□對消毒產品進貨檢查驗收，并規范使用管理消毒產品（透析機內管路消毒劑、透析器復用處理消毒劑）在有效期內使用3是□否□合理缺項□查見消毒產品（消毒器械、透析機內管路消毒劑、透析器復用處理消毒劑）的生產企業衛生許可證及衛生安全評價報告等有效的相關索證資料3是□否□合理缺項□5.新生兒病房建筑布局符合有關規定，潔污分開，功能流程合理新生兒病室設置在相對獨立的區域，接近新生兒重癥監護病房3是□否□合理缺項□相對獨立區域，內部分醫療區、輔助區、污物處理區，三區分區明確3是□否□合理缺項□無陪護病室每床凈使用面積不少于3平方米，床間距不小于1米3是□否□合理缺項□有陪護病室一患一房，凈使用面積不低于12平方米3是□否□合理缺項□配備負壓吸引裝置、新生兒監護儀、吸氧裝置、氧濃度監護儀、暖箱、輻射式搶救臺、藍光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導管等基本設備3是□否□合理缺項□配備消毒設施醫療區配置空氣消毒器3是□否□合理缺項□每個房間內至少設置1套洗手設施、干手設施或干手物品，洗手設施應當為非手觸式3是□否□合理缺項□有新生兒病房醫院感染預防與控制措施查見感染高危因素的新生兒相關病原學檢測記錄及控制措施3是□否□合理缺項□查見對患具有傳播可能的感染性疾病、有多重耐藥菌感染的新生兒的隔離措施并作標識3是□否□合理缺項□查見非工作人員訪視登記記錄（嚴格限制非工作人員進入，患感染性疾病者嚴禁入室）3是□否□合理缺項□建立執行消毒隔離制度查見查對制度3是□否□合理缺項□查見探訪制度3是□否□合理缺項□查見環境、器械、手衛生、床單位、衣物、暖箱設備等消毒管理制度3是□否□合理缺項□查見特殊感染和傳染病患者隔離制度3是□否□合理缺項□建立并落實醫院感染監測制度查見病室空氣、物表、暖箱、醫護人員手、醫療用品等的定期消毒效果檢測報告3是□否□合理缺項□檢測不合格的有原因分析和整改記錄3是□否□合理缺項□查見新生兒醫院感染監測記錄3是□否□合理缺項□查見新生兒醫院感染監測危險因素分析報告3是□否□合理缺項□制定并落實配奶安全管理制度配奶間有高溫或微波等與配奶有關的消毒設備3是□否□合理缺項□奶嘴、奶瓶由配奶室統一清洗消毒，消毒后保存在消過毒的容器中，盛放奶瓶的容器每日消毒3是□否□合理缺項□查見保存奶制品的冰箱定期清潔消毒記錄3是□否□合理缺項□查見哺乳用具一嬰一用的消毒記錄3是□否□合理缺項□嬰兒用品一嬰一用查見每個暖箱和藍光箱一用一消毒記錄3是□否□合理缺項□長期連續使用的暖箱和藍光箱每周消毒一次，查見消毒記錄3是□否□合理缺項□新生兒使用的被服、衣物等每日至少更換一次3是□否□合理缺項□☆接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應當一人一用一消毒。如霧化吸入器、面罩、氧氣管、體溫表、吸痰管、浴巾、浴墊是□否□合理缺項□患兒出院后的床單元進行終末消毒3是□否□合理缺項□氧氣濕化瓶、呼吸機管道、暖箱濕化器等器材每日消毒從供應室領用的消毒滅菌物品在有效期內3是□否□合理缺項□一次性醫療用品包裝完好，在有效期內，不重復使用3是□否□合理缺項□自行消毒的氧氣濕化瓶、呼吸機濕化瓶、霧化吸入器、吸痰管等醫療用品一人一用一消毒，3是□否□合理缺項□呼吸機濕化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶每日定時更換和消毒，查見消毒記錄3是□否□合理缺項□濕化液采用滅菌水3是□否□合理缺項□對隔離新生兒采取消毒隔離措施查見設有隔離病室（將感染性疾病、多重耐藥菌感染、特殊或不明原因感染的患兒安置在隔離病室）3是□否□合理缺項□隔離病室床位有明顯標識3是□否□合理缺項□隔離患兒物品專人專用專消毒，不交叉使用3是□否□合理缺項□隔離病室用品不與普通病室用品混用（如：洗嬰設施分開沐浴、奶具用品分開）3是□否□合理缺項□環境與空氣符合要求*查見對醫療區、輔助區空氣、物表、地面清潔消毒的記錄3是□否□合理缺項□醫療區消毒方法符合Ⅱ類醫療環境有人條件下的消毒要求3是□否□合理缺項□有凈化設施的，凈化參數顯示器實時顯示的室內溫度、相對濕度、室內外空氣靜壓差符合Ⅲ級凈化要求3是□否□合理缺項□醫務人員手衛生符合要求*查見工作人員按規定穿戴防護用品3是□否□合理缺項□醫療區有手衛生設施3是□否□合理缺項□醫務人員正確掌握洗手方法3是□否□合理缺項□滅菌物品的滅菌標識、驗收、儲存等管理符合要求滅菌物品的滅菌標識符合要求3是□否□合理缺項□滅菌物品的儲存符合要求3是□否□合理缺項□查見滅菌物品驗收記錄3是□否□合理缺項□查見工作人員有與本職業工作有關的健康體檢合格證明3是□否□合理缺項□患感染性疾病（急性呼吸道感染、發熱、胃腸炎、開放性皮膚病變、皰疹病毒感染、健康帶菌者）時按規定換崗，并有臨時調換記錄。3是□否□合理缺項□對消毒產品進貨檢查驗收，并規范使用管理消毒產品在有效期內使用3是□否□合理缺項□查見消毒產品的生產企業衛生許可證及衛生安全評價報告等有效的相關索證資料3是□否□合理缺項□6.感染性疾病科二級以上綜合醫院設立感染性疾病科，科室設置符合《衛健委關于二級以上綜合醫院感染性疾病科建設的通知》的要求。

其他醫院設立傳染病分診點（即發熱門診與腸道門診、肝炎門診），科室設置符合要求，腸道門診按規定時間開診。

2選13是□否□合理缺項□檢查預檢、分診工作流程，以及醫療衛生人員、就診病人防護措施的落實情況查見預檢處有醒目標志3是□否□合理缺項□從事預檢分診的醫護人員、就診病人采取相應的衛生防護措施3是□否□合理缺項□查見預檢分診處體溫表等物品的消毒措施3是□否□合理缺項□對發熱病人測量病人體溫，并發放口罩3是□否□合理缺項□對發熱伴呼吸道癥狀病人進行登記3是□否□合理缺項□對腹瀉病人進行登記3是□否□合理缺項□引導發熱或腹瀉病人至相應感染性疾病門診就診3是□否□合理缺項□查見分診點消毒記錄3是□否□合理缺項□查見傳染病病人或疑似傳染病病人轉診記錄3是□否□合理缺項□使用專用車輛轉診傳染病病人或疑似傳染病病人3是□否□合理缺項□現場檢查感染性疾病病房/結核門診，標識明確，相對獨立，流程合理傳染病病房/結核門診布局流程無交叉、有相應的功能區，三區劃分合理3是□否□合理缺項□醫務人員采取有效職業防護措施3是□否□合理缺項□日常清潔消毒嚴格潔污分開3是□否□合理缺項□查見消毒記錄3是□否□合理缺項□傳染病病人、疑似傳染病病人的隔離安置、診療用品分開使用、消毒措施等符合要求3是□否□合理缺項□現場檢查發熱門診標識及內部布局、個人防護發熱門診相對獨立，通風良好。有醒目標志和指示線路3是□否□合理缺項□內部布局流程、三區劃分合理，潔污物品分開、潔污線路分開3是□否□合理缺項□分設病人的專用出入口和醫務人員專用通道3是□否□合理缺項□半污染區與清潔區之間設置符合要求的第二次更衣區3是□否□合理缺項□有相應候診、掛號、取藥、化驗、放射等功能區，與普通門、急診分開3是□否□合理缺項□設有發熱病人專用診室（至少2間）和治療室3是□否□合理缺項□有獨立衛生間3是□否□合理缺項□發熱門（急）診與腸道門診、肝炎門診完全分隔，做到空氣氣流互不相通。或有獨立空調通風系統3是□否□合理缺項□有專人發放一次性口罩和就診須知，負責發熱病人及其陪同人員的導診和宣傳基本防護知識3是□否□合理缺項□發熱病人登記符合要求3是□否□合理缺項□查見消毒記錄3是□否□合理缺項□現場檢查腸道門診標識及內部布局、個人防護腸道門診相對獨立。有醒目標志和指示線路3是□否□合理缺項□內部布局流程、三區劃分合理，潔污物品分開、潔污線路分開3是□否□合理缺項□分設病人的專用出入口和醫務人員專用通道3是□否□合理缺項□半污染區與清潔區之間設置符合要求的第二次更衣區3是□否□合理缺項□有相應掛號、診療、觀察、取藥、化驗等功能區，與普通門、急診分開3是□否□合理缺項□診療室、觀察室獨立設置，化驗室、掛號收費、發藥室分設窗口，與肝炎病人就診路線不交叉3是□否□合理缺項□二級及以上綜合性醫院腸道門診觀察室應設置4張及以上觀察床位，并配備必要的急救藥械3是□否□合理缺項□腸道門診廁所應設病人專用蹲式坐便器3是□否□合理缺項□腹瀉病人檢索符合要求3是□否□合理缺項□腹瀉病人登記符合要求3是□否□合理缺項□查見消毒記錄3是□否□合理缺項□現場檢查肝炎門診標識及內部布局、個人防護肝炎門診相對獨立。有醒目標志和指示線路3是□否□合理缺項□內部布局流程、三區劃分合理，潔污物品分開、潔污線路分開3是□否□合理缺項□分設病人的專用出入口和醫務人員專用通道3是□否□合理缺項□半污染區與清潔區之間設置符合要求的第二次更衣區3是□否□合理缺項□有相應掛號、診療、觀察、取藥、化驗等功能區，與普通門、急診分開3是□否□合理缺項□診療室、觀察室獨立設置，化驗室、掛號收費、發藥室分設窗口，與腸道病人就診路線不交叉3是□否□合理缺項□肝炎病人登記符合要求3是□否□合理缺項□查見消毒記錄3是□否□合理缺項□配備必要的消毒管理設施診室內有空氣及物體表面消毒設施3是□否□合理缺項□設置專用的消毒室3是□否□合理缺項□發熱門診使用中央空調的，污染區域內應保持負壓。每周對空調系統清洗消毒1-2次，對空調冷卻水集中收集，消毒后排放3是□否□合理缺項□門診業務用房安裝防蠅、防蚊設施3是□否□合理缺項□醫務人員采取標準預防措施查見手套、隔離衣、口罩、護目鏡或防護面屏等防護用品3是□否□合理缺項□查見醫務人員采取標準預防措施3是□否□合理缺項□醫務人員嚴格執行手衛生*查見診室內配備非手觸式的洗手設施3是□否□合理缺項□醫務人員嚴格執行手衛生3是□否□合理缺項□診療器械規范使用并及時消毒滅菌聽診器、血壓計等用品專室專用3是□否□合理缺項□☆消毒與滅菌物品儲存:接觸皮膚、黏膜的診療器械一人一用一消毒或滅菌是□否□合理缺項□查見診療環境的消毒記錄（每日按規定對空氣、地面、診療桌、門等物體表面進行消毒）3是□否□合理缺項□按規定消毒處理病人排泄物和嘔吐物現場查看病人分泌物、排泄物的消毒記錄3是□否□合理缺項□查見感染性疾病科內產生的生活垃圾作為感染性廢物進行管理和處置3是□否□合理缺項□查見感染性疾病科內產生的醫療廢物均雙層包裝3是□否□合理缺項□定期開展消毒效果檢測查見空氣、物表、醫務人員手、使用中消毒劑濃度、染菌量等消毒效果檢測記錄或報告3是□否□合理缺項□檢測結果不合格的有整改措施3是□否□合理缺項□查見按照產品說明書使用消毒產品3是□否□合理缺項□對消毒產品進貨檢查驗收，并規范使用管理消毒產品在有效期內使用3是□否□合理缺項□查見消毒產品的生產企業衛生許可證及衛生安全評價報告等有效的相關索證資料3是□否□合理缺項□7.手術室手術室布局合理、潔污分開、分區明確、標識清楚，符合功能流程，醫患雙通道位置相對獨立，周圍無污染源3是□否□合理缺項□設有手術區、輔助區、污物處理區，各區分區明確，之間有隔斷門，標識清楚3是□否□合理缺項□設有醫護人員、患者、清潔物品、污染物品處理專用通道，做到潔污分開、人流物流不交叉；3是□否□合理缺項□設有感染性手術間3是□否□合理缺項□潔凈手術部的建筑布局、基本配備、凈化標準和用房分級等應當符合要求3是□否□合理缺項□潔凈手術部自成一區3是□否□合理缺項□潔凈手術部分潔凈區與非潔凈區，各區之間有緩沖室或傳遞窗3是□否□合理缺項□不同空氣潔凈度級別的分區之間有隔斷門3是□否□合理缺項□潔凈手術室設有二次更鞋室3是□否□合理缺項□潔凈區內電梯出口及病人換車處設緩沖室3是□否□合理缺項□潔凈手術部設專用污物集中地點3是□否□合理缺項□潔凈手術部地面墻面耐腐蝕，易清洗消毒，防潮防霉，不得使用木材和石膏材料3是□否□合理缺項□建立并執行手術室消毒隔離制度查見無菌操作制度3是□否□合理缺項□查見消毒管理3是□否□合理缺項□查見外來器械消毒制度3是□否□合理缺項□查見連臺手術消毒3是□否□合理缺項□查見感染手術隔離制度3是□否□合理缺項□查見手衛生制度3是□否□合理缺項□查見環境清潔消毒制度3是□否□合理缺項□查見消毒效果監測制度3是□否□合理缺項□查見空氣凈化管理（設有潔凈手術室的）制度3是□否□合理缺項□凡進入手術室的人員應更換手術室專用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋3是□否□合理缺項□非感染手術和感染手術應分室進行，如在同一手術間進行，應先安排非感染手術、再安排感染手術3是□否□合理缺項□手術器械一用一滅菌3是□否□合理缺項□☆麻醉用可復用喉鏡、螺紋管、面罩、口咽通道、簡易呼吸器等接觸皮膚、粘膜的器械“一人一用一消毒”是□否□合理缺項□醫護人員掌握消毒隔離知識（現場提問）3是□否□合理缺項□室內建筑設施易于清潔消毒、配備必要的清潔消毒、滅菌設施設備室內建筑設施易清潔消毒3是□否□合理缺項□空氣消毒設備符合Ⅱ類醫療環境有人條件下的消毒要求，數量滿足空間消毒要求；3是□否□合理缺項□各通道出入口管理嚴格，非手術人員不隨意出入3是□否□合理缺項□不在潔凈區水池或洗手池刷洗用后手術器械或污染物品3是□否□合理缺項□規范使用消毒產品消毒產品在有效期內使用3是□否□合理缺項□查見消毒產品的生產企業衛生許可證及衛生安全評價報告等有效的相關索證資料3是□否□合理缺項□個人防護用品配備和使用符合要求3是□否□合理缺項□按規定配備外科手消毒設施，醫護人員洗手方法符合《醫務人員手衛生規范》*配置洗手池。洗手池設置在手術間附近，水池大小、高矮適宜，能防止洗手水濺出，池面應光滑無死角易于清潔3是□否□合理缺項□水龍頭數量應不少于手術間的數量3是□否□合理缺項□水龍頭開關應為非手觸式3是□否□合理缺項□配備清潔指甲用品、干手物品、計時裝置、洗手流程及說明圖3是□否□合理缺項□查見洗手池、重復使用的消毒劑容器、干手巾、盛裝消毒巾的容器等的清潔消毒或滅菌記錄3是□否□合理缺項□醫護人員洗手方法符合《醫務人員手衛生規范》3是□否□合理缺項□規范使用外來器械外來器械由醫院消毒供應室消毒后領取3是□否□合理缺項□手術室自行滅菌外來器械，應按WS310.2的要求進行清洗和消毒滅菌（與制度統一）3是□否□合理缺項□手術室無菌物品保存規范手術室無菌物品保存間符合GB15982中Ⅱ類要求3是□否□合理缺項□潔凈手術室的無菌物品保存間符合GB50333中Ⅲ級要求3是□否□合理缺項□存放的滅菌物品在有效期內3是□否□合理缺項□一次性使用醫療用品包裝完整在有效期內3是□否□合理缺項□無菌物品儲存在專柜或專架上3是□否□合理缺項□按規定及時對手術室空氣、地面、物表進行清潔消毒*查見手術室環境消毒記錄（工作區域每24小時清潔消毒一次。連臺手術之間、當天手術完畢，按規定對手術室空氣、地面、物表進行清潔消毒處理）3是□否□合理缺項□查見消毒滅菌效果化學監測、生物監測等檢測報告（手術臺面、空氣、醫護人員手、醫療器械用品）3是□否□合理缺項□感染性手術間手術后消毒符合感染環境的消毒要求3是□否□合理缺項□各級潔凈手術間空氣凈化參數（最小靜壓差、溫度、濕度）符合GB50333規定的要求3是□否□合理缺項□檢測不合格的有原因分析和整改記錄3是□否□合理缺項□8.重癥監護病房重癥監護病房位置、布局、流程規范合理，人員配備符合要求位置相對獨立，接近手術室、醫學影像學科、檢驗科和輸血科（血庫）等3是□否□合理缺項□內部分設放置病床的醫療區域、醫療輔助用房區域、污物處理區域和醫務人員生活輔助用房區域等，各區相對獨立，有實質性間隔3是□否□合理缺項□醫療區的功能室與通道設置符合要求3是□否□合理缺項□床單元使用面積大于15平方米，床間距大于1米3是□否□合理缺項□至少配備1個單間病室，面積不小于18平方米3是□否□合理缺項□醫師人數與床位數比例高于0.8:13是□否□合理缺項□護士人數與床位數比例高于3:13是□否□合理缺項□制定并執行重癥監護病房消毒隔離制度、組織消毒隔離培訓，工作人員掌握消毒隔離知識查見訪視制度，探視者進入ICU前后洗手或用速干手消毒劑消毒雙手3是□否□合理缺項□查見無菌技術操作制度3是□否□合理缺項□查見一次性醫療用品使用管理制度3是□否□合理缺項□查見手衛生制度3是□否□合理缺項□查見醫護人員衛生安全防護制度3是□否□合理缺項□查見消毒隔離培訓資料3是□否□合理缺項□工作人員掌握消毒隔離知識（現場詢問）3是□否□合理缺項□配置使用的消毒器械、消毒劑符合功能需要，并合法有效配置的空氣消毒設備符合Ⅱ類醫療環境有人條件下的消毒要求3是□否□合理缺項□配置的潔凈病房的空氣凈化設施的潔凈級別達到Ⅲ級3是□否□合理缺項□消毒產品在有效期內使用3是□否□合理缺項□查見消毒產品的生產企業衛生許