婦科晉升副高（正高）職稱病例分析專題報告單位：***姓名：***現任專業技術職務：***申報專業技術職務：***2022年**月**日腹盆腔巨大腫瘤切除病例【一般資料】患者張某某，42歲，女性，【主訴】“腹脹及小便失禁半月余”入院，【現病史】14年前因患腹部脂肪肉瘤在當地醫院行腹部腫瘤切除術。之后腫瘤不斷復發，先后進行了三次手術。一年來，患者的腹部逐漸膨隆，并伴有腹脹、進食差等癥狀，體重由原來142斤，速降至105斤（帶瘤），檢查提示腫瘤再次復發，且占滿整個腹盆腔，重要臟器嚴重粘連，占位極其嚴重。一年來，患者輾轉于北京、上海的多家醫院，但均因就醫過晚、腫瘤過大、風險太高，被拒絕接收。【體格檢查】查體可見整個腹部膨隆，腹盆腔可觸及一巨大腫物，上至肋弓，下至盆腔內，活動度差。CT檢查可見腹盆腔內巨大腫瘤，與直腸、子宮、陰道、輸尿管、膀胱等關系密切且分界不清，周邊腸管受擠壓，靜脈腎盂造影示腫瘤已壓迫右側腎盂及輸尿管。婦科檢查：陰道左側壁脫出一腫物約10.0cm×5.0cm×5.0cm，腫物于陰道左側壁粘膜下向上沿伸，陰道內不能捫及其上界，質較軟；子宮體正常大小；左側附件區增厚。【輔助檢查】入院后B超及CT均提示，左側盆腔內見一12.0cm×8.5cm×14.0cm大小的腫物，壓迫陰道左側壁，并突入陰道內。行腹部X線攝片及靜脈腎盂造影均提示，膀胱明顯受壓右移，左側輸尿管移位至中線。【初步診斷】入院診斷為腹盆腔巨大腫瘤。【手術過程】術前考慮腹膜后來源或子宮來源腫瘤可能性大。術前經過婦產科會診及普外二科全體醫護人員的詳細討論及周密準備，術中探查發現腫瘤幾乎占據整個腹盆腔，右側輸尿管明顯受壓，腫瘤與子宮頸關系密切。術中先將腫瘤與周圍組織器官仔細分離并完整切除，送術中快速病理，報告為巨大平滑肌瘤，考慮腫瘤來源于子宮，根據術前討論方案請婦產科張師前教授會診，行子宮及右側附件切除。手術用時3小時，麻醉科醫生術前預置動脈及靜脈導管，實施術中監控，保證患者術中血壓等生命體征平穩。切除腫瘤大小40ｘ35ｘ20cm，稱重9.1公斤。【病例分析】因腫瘤體積巨大，且與周圍組織器官關系密切，手術可能會造成骶前靜脈損傷導致致死性的大出血，也可能損傷腸道、腎臟、輸尿管、膀胱、生殖系統等，對患者器官功能造成不可逆的損傷。【討論】腹盆腔巨大腫瘤切除術是一種非常規手術，除了術前重要的影像學檢查及圍手術期準備，針對每個患者的個體化手術方案和腫瘤分離技巧是保證手術成功的關鍵因素。該類手術難度大，風險高，往往需要多學科的協作。青春期異常子宮出血病例診治病例分析專題報告病例介紹患者：張某，女性，15歲，2019年2月6日就診我院。主訴：月經頻發2+年，不規則陰道出血2+月。現病史：13歲初潮，月經周期40-60天，經期7天，經量中，無痛經。近2年月經頻發，15-20+天行經一次，經期15-30天，經量時多時少。LMP：2018-11-30，至今陰道出血淋漓不盡，一直中藥調經止血，效果不佳。近1周出血量大，伴有血塊。否認性生活史。既往史：無特殊，身高：160cm，體重:55kg。藥物過敏史：無。體格檢查：精神尚可，貧血貌，口唇、眼瞼、指甲蒼白，肛查：外陰發育正常，可見較多血跡，子宮前位，常大，無壓痛，雙附件區未觸及異常占位性病變。輔助檢查：1.血常規：HB：70g/L;2.性激素六項+甲功檢查：FSH:7.2IU/L;LH:8.3IU/L;E2:68pg/mL;PRL:21.3ng/mL;T:0.70ng/mL;P:0.56ng/mL;TSH:2.35mu/L;3.B超（經直腸）：子宮大小正常，EM：6mm，回聲不均，宮腔分離2mm，雙側卵巢呈多囊樣改變。子宮雙附件未見異常。初步診斷：異常子宮出血-排卵障礙（AUB-O），貧血。處理：1、止血、預防感染、糾正貧血2、調周期3-6個月（孕激素后半周期，BBT）3、月經周期短于21天或者超過2個月不來月經、經期淋漓不盡超過7天以上就診婦科內分泌門診。治療思路1、病因：青春期無排卵性異常子宮出血的發病機制是HPO軸尚未完全成熟到形成規律的排卵周期，月經初潮僅說明下丘腦-垂體-卵巢軸已成功建立了功能關系，但仍然需要一段時間建立牢固的排卵周期的相互關系。有研究顯示初潮后第一年內80%的周期是無排卵的，第3年內為50%，第6年內為10%。因此初潮并不意味著發育成熟，HPO軸從初潮至發育成熟往往需要幾年的時間。在發育成熟的過程中，HPO軸是不穩定的，容易發生功能失調。青春期少女易受各種內外環境的改變（如劇烈運動、精神緊張、疾病等）影響而出現月經異常。該患者持續陰道出血是由于HPO軸始終處于卵泡期狀態，卵泡反復不規律發育、閉鎖，使雌激素水平不能達到排卵前高峰誘導LH峰出現進而發生排卵，但是伴隨卵泡的不規律發育雌激素水平始終波動在一定水平上，當內膜失去雌激素支持時即可發生出血。內膜破壞少則出血少；內膜受雌激素作用時間久則變厚或者雌激素水平陡然下降多時，內膜破壞多則出血亦多。當下丘腦-垂體-卵巢軸功能成熟出現規律的排卵周期時就不會發生異常子宮出血的問題了。2、輔助檢查：針對此類患者，首選兩項基礎檢查：血常規和B超即可。血常規了解患者有無血液系統疾病、貧血情況；B超檢查了解子宮發育是否正常，排除子宮附件器質性病變。結合性激素檢查可以具體分析患者HPO軸的功能情況比如GN水平、雌激素狀態、有無高泌乳素血癥、PCOS等，對病因的明確有幫助。3、鑒別診斷：血液系統疾病、妊娠相關疾病、炎癥或腫瘤（少見的肌瘤等）。4、治療原則：快速止血，糾正貧血，預防感染。更重要是調整周期治療3-6個月，預防復發，幫助建立排卵周期。1）快速止血：口服避孕藥止血主要是通過內膜萎縮法發揮作用的。對于血紅蛋白<90g/L患者宜采用內膜萎縮法（避孕藥或者高效合成孕激素：常用避孕藥1片，Q8H*3d，血止3天后改為1片，Q12h*3d,3天后改為1片，每日一次直至復查血紅蛋白>100g/L時可停藥）。對于血紅蛋白≥90g/L，可采用內膜脫落法（孕激素：如地屈孕酮10-20mg/d,連用10-14天。停藥后1-3天發生撤退性出血，約1周內血止）。對于青春期AUB-0患者一般不選擇手術治療（診刮），除非高度懷疑子宮內膜病變，其他方法效果不佳時酌情使用。2）調周期（止血后的周期調整治療非常重要）、預防復發：首選地屈孕酮：10mg,BID*10-14d(3-6個月)月經第15天開始口服連續10-14天。期間囑患者記錄BBT，了解排卵周期形成情況。地屈孕酮用于青春期AUB-0的周期調整治療優勢在于：地屈孕酮較少引起嗜睡、頭暈、頭痛等不良反應，對青春期女性的學習、生活造成的影響較小；地屈孕酮推薦劑量不抑制排卵，不干擾青春期AUB-O患者建立正常的HPO軸。所以服用地屈孕酮期間可同時監測BBT，了解患者排卵周期形成情況。未出現雙相體溫，提示無排卵，應持續用藥以預防復發。如選擇順其自然必將反復出現無排卵性異常子宮出血。通過孕激素后半周期調整月經周期6個月，可有利于下丘腦-垂體-卵巢軸的成熟和自發排卵的建立。3）糾正貧血：口服抗貧血藥物，進食富含鐵的食物。最后還需囑咐患者在恢復排卵后需規律作息，避免熬夜，避免焦慮、壓力過大。尤其經期生殖內分泌系統波動大時避免對機體的應激，影響HPO軸的功能調節，如經期劇烈運動等可使出血復發。囑復發時及時就診，避免嚴重貧血時再就診。參考文獻（）：青春期異常子宮出血病案分析一、病例簡介患者，女，13歲，未婚，0-0-0-0，因“不規則陰道流血2年，超聲發現異常3天”入院。現病史：患者月經初潮2018年2月，初潮后2年來月經均不規則，陰道流血持續4-5天，量中，每日需2-3片衛生巾，均未濕透，色紅，血止2-12天不等再次出現陰道流血，反復至今，經期無腹痛腹脹，無發熱畏寒，無尿頻尿急，無頭痛頭暈等不適，末次月經3月28日。患者2019年5月因無明顯誘因下出現異常陰道流血，量多，約半小時濕透一片衛生巾，伴血塊，無腹痛腹脹，無發熱畏寒等不適，至江西當地醫院就診，予避孕藥口服治療2月（具體不詳），后不規則陰道流血情況同前；患者1月前至江西當地醫院就診，行超聲檢查示“宮頸口及陰道擴張，內見范圍約64*27mm液性暗區”，考慮“月經失調”，予“婦科千金片及烏雞白鳳丸”口服治療1月，癥狀未見明顯好轉；患者3天前于江西當地醫院復查，超聲示“雙子宮；宮頸管及陰道積液（考慮處女膜閉鎖）；左側附件囊性包塊”，考慮“處女膜閉鎖可能”，建議手術治療。患者為求進一步診治，來我院就診，查超聲示“雙子宮，陰道積液（陰道斜隔綜合癥可能），左卵巢內囊性塊（黃體囊腫可能）”，現少量陰道流血，無腹痛腹脹，無發熱畏寒，無頭痛頭暈等不適，急診擬“陰道斜隔綜合癥”收住入院。月經史：月經初潮2018年2月，月經周期7-17天，經期4-5天，量中，色紅，無痛經。末次月經：2020-03-28。一般查體：體溫：37.2℃，脈搏:106次/分，呼吸：19次/分，血壓：108/71mmHg。心肺聽診無殊，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。婦科檢查：肛腹診，外陰：未婚未產式，陰道：肛查觸及陰道上端略膨大，無明顯張力，宮頸：未查，子宮：可及雙子宮，常大，未及壓痛，活動度可，附件：左附件區略增厚，無壓痛反跳痛；右附件區未及明顯包塊及壓痛，其他：無殊。輔助檢查：入院查血常規、血生化、血凝、生殖內分泌激素全套、甲狀腺功能、血腫瘤標志物、STD、肝炎系列、乙肝三系、胸片及心電圖等未見明顯異常。2020-03-30本院經腹子宮附件超聲檢查示：盆腔內探及兩個子宮。左側子宮正常大，內膜厚0.34cm（雙層），宮壁回聲均勻。右側子宮正常大，內膜厚0.29cm（雙層），宮壁回聲均勻。陰道內見5.6*4.1*3.0cm暗區，內液稠，下端距會陰口約1.6cm.右卵巢正常大，回聲無殊。左卵巢內見3.5*3.2*3.7cm囊性塊，內呈絮狀回聲。備注：右腎正常大，回聲無殊，左腎區未及明顯腎臟回聲。診斷結果：雙子宮陰道積液（陰道斜隔綜合癥可能），左卵巢內囊性塊（黃體囊腫可能）。初步診斷：陰道斜隔，雙子宮，其他的，單側腎缺如（左側），左側卵巢囊腫診療計劃：完善相關檢查，排除手術禁忌后，擇期行陰道斜隔切開術。二、手術及預后手術經過：患者在硬膜外麻醉下行“宮腔鏡陰道斜隔切斷術，處女膜修補縫合術”。術中置宮腔鏡5%GS入水用自動液體膨陰道，宮腔鏡下見：右下方可見右側宮頸，略小，光滑，未見明顯贅生物，宮頸口見經血流出，陰道左上側壁可見一肌性斜隔組織，略突起，粉色，隔表面光滑，未見明顯開口，左側宮頸因斜隔阻擋不可見。手術操作：暴露陰道斜隔，用針狀電切割器以斜隔最突出處為起始點逐步切開陰道斜隔組織，見暗紅色積血流出，約30ml，陳舊性經血流出后陰道壁包塊完全塌陷，宮腔鏡下無法完全探及斜隔邊緣，行陰道檢查，可及斜隔面積約2.0*1.5cm，遂行經陰道斜隔電切術，消毒尿道口，留置導尿。陰道拉鉤暴露右側宮頸，剪刀擴大斜隔邊緣，完全切除斜隔組織，切緣電凝止血，2-0可吸收線連續鎖邊縫合止血。5-0可吸收線間斷縫合處女膜5點裂傷。術后常規病理：(宮腔)子宮內膜呈分泌期反應及子宮內膜息肉，(子宮病損）纖維平滑肌組織。出院診斷：陰道斜隔，雙子宮，其他的，單側腎缺如（左側），左側卵巢囊腫出院醫囑：1.注意體息，避免劇烈運動，加強營養，避免感染；2.禁盆浴、游泳及性生活1個月；3.如有腹痛、陰道流血多、發熱等不適及時隨診；4.術后1個月門診復查；5、1月后復查CA125、甲狀腺功能，必要時相關科室就診；6、出院帶藥：無。三、案例分析知識點1一、異常子宮出血的定義、分類異常子宮出血（abnormaluterinebleeding，AUB）是婦科常見的癥狀和體征，作為總的術語，是指與正常月經的周期頻率、規律性、經期長度、經期出血量任何1項不符的、源自子宮腔的異常出血。AUB限定于育齡期非妊娠婦女，因此需排除妊娠和產褥期相關的出血，也不包含青春發育前和絕經后出血。FIGO將AUB病因分為兩大類9個類型，按英語首字母縮寫為“PALM-COEIN”，“PALM”存在結構性改變、可采用影像學技術和（或）組織病理學方法明確診斷，而“COEIN”無子宮結構性改變。具體為：子宮內膜息肉（polyp）所致AUB（簡稱：AUB-P）、子宮腺肌病（adenomyosis）所致AUB（簡稱：AUB-A）、子宮平滑肌瘤（leiomyoma）所致AUB（簡稱：AUB-L）、子宮內膜惡變和不典型增生（malignancyandhyperplasia）所致AUB（簡稱：AUB-M）；全身凝血相關疾病（coagulopathy）所致AUB（簡稱：AUB-C）、排卵障礙（ovulatorydysfunction）相關的AUB（簡稱：AUB-O）、子宮內膜局部異常（endometrial）所致AUB（簡稱：AUB-E）、醫源性（iatrogenic）AUB（簡稱：AUB-I）、未分類（notyetclassified）的AUB（簡稱：AUB-N）。AUB-L的肌瘤包括黏膜下（SM）和其他部位（O）。二、青春期異常子宮出血異常子宮出血是青春期女性中最常見的婦科主訴。青春期AUB最常見的原因為是無排卵性月經周期，這與下丘腦-垂體-卵巢軸不成熟有關。正常月經周期為包括下丘腦、垂體、卵巢和子宮的復雜反饋系統調控的結果。成人的月經周期為21-35日，平均28日，每次持續3-7日。一次月經的失血量中位值為30mL，正常上限為80mL。然而，在月經初潮后5-7年，月經周期存在較大的波動。在初潮后第1年，大約50%的月經周期為無排卵性。建立規律排卵周期所需的時間似乎與發生月經初潮的年齡有關。在小于12歲、12-13歲以及大于13歲發生月經初潮的女孩中，初潮到50%的周期有排卵之間的間隔時間分別為1年、3年和4.5年。青春期異常出血的評估需要仔細詢問病史和詳細的體格檢查。根據病史信息通常可將異常出血分為以下幾類：閉經、不規則出血、嚴重子宮出血、因服用其他藥物所致突破性出血、解剖結構異常等。根據體格檢查結果可進一步縮小鑒別診斷的范圍，以及指導隨后的實驗室或影像學評估內容。分析1該患者10歲月經來潮，月經初潮后2年來月經均不規則，陰道流血持續4-5天，血止2-12天不等再次出現陰道流血，反復至今。多次至當地醫院就診，考慮“青春期異常子宮出血”，予調經治療數月，癥狀未見好轉。近期患者再次于當地醫院復查，超聲示“雙子宮；宮頸管及陰道積液（考慮處女膜閉鎖）；左側附件囊性包塊”，考慮“處女膜閉鎖可能”，建議手術治療。患者至我院就診，肛腹診查觸及陰道上端略膨大，無明顯張力。行超聲檢查示“雙子宮，陰道積液（陰道斜隔綜合癥可能），左腎缺如”。查血常規、血凝、生殖內分泌激素全套、甲狀腺功能未見明顯異常。診斷考慮：陰道斜隔綜合征。該病需與以下情況鑒別：1.陰道壁囊腫：陰道壁囊腫不會隨月經周期出現增大或減小，患者無周期性下腹痛癥狀，盆腔B超檢查多提示子宮及雙側附件正常，泌尿系統B超檢查多無囊腫側腎缺如表現。2.盆腔膿腫：患者多有發熱、腹痛癥狀且多合并盆腔炎病史。婦科檢查膿腫最低點位置較高，位于后穹隆子宮直腸陷凹處，未見陰道壁腫物。輔助檢查：血白細胞升高，盆腔B超檢查多提示輸卵管和盆腔積膿而無內生殖器畸形，泌尿系統B超檢查多正常。需特別警惕陰道斜隔綜合征并發盆腔膿腫的情況。3.盆腔或卵巢腫物：婦科檢查盆腔腫物位置較高，未見陰道壁腫物。盆腔B超檢查多提示附件區腫物而無內生殖器畸形，泌尿系統B超檢查多正常。要警惕陰道斜隔綜合征并發卵巢子宮內膜異位囊腫。知識點2陰道斜隔綜合征的定義、分型及治療陰道斜隔綜合征（obliquevaginalseptumsyndrome，OVSS），又被稱為Herlyn-Werner-Wunderlich綜合征（HWWS）或OHVIRA綜合征（obstructedhemivaginaandipsilateralrenalanomaly），是一種少見的女性生殖泌尿系統先天性畸形，其特點包括雙子宮、雙宮頸、雙陰道，以及一側陰道完全或不完全閉鎖，并伴有閉鎖陰道側泌尿系畸形，如腎發育不良、腎缺如。發病率約0.1%-3.8%。患者大多在成人期發現并陸續確診，發病年齡為（23.4±2.8）歲。陰道斜隔綜合征可分為三種類型：Ⅰ型，無孔斜隔型，斜隔側陰道完全閉鎖，斜隔后的子宮與外界及對側子宮完全隔離，兩子宮間和兩陰道間無通道，宮腔積血聚積在斜隔后陰道腔；Ⅱ型，有孔斜隔型，斜隔側陰道不完全閉鎖，隔上有一個直徑數毫米的小孔，隔后子宮亦與對側隔絕，經血可通過小孔滴出，但引流不暢；Ⅲ型，無孔斜隔合并宮頸瘺管型，斜隔側陰道完全閉鎖，在兩側宮頸之間或隔后陰道腔與對側宮頸之間有一小瘺管，斜隔后腔積血可通過另一側宮頸排出，但引流亦不暢。青春期發育后有臨床癥狀者，明確診斷后宜盡早行陰道斜隔切除術，從而快速緩解臨床癥狀，防止并發癥的發生，保護患者的生育功能。若不及時進行治療，易繼發盆腔子宮內膜異位癥以及盆腔粘連、感染，重者可發生輸卵管和陰道積膿。手術應在斜隔后腔積血較多時進行，對積血較少者應調整至月經期后進行手術，以保證手術的成功率。陰道壁腫物或斜隔側子宮腔積血張力大時，易于定位，是行陰道斜隔切除術的時機。手術時可由囊壁小孔或陰道內包塊最突出處穿刺定位，抽出陳舊性血液或膿液者表明定位準確；穿刺定位后，順針頭縱形切開陰道斜隔，切口應足夠長，上至陰道穹隆，下至囊腫最低點，盡量多地切除陰道斜隔組織，保持引流通暢。應避免僅行陰道斜隔切開術，因該術式易發生陰道斜隔切開部位粘連閉鎖而再次出現經血梗阻。此外，對于年輕無性生活、要求保留處女膜完整者，可宮腔鏡直視下行陰道斜隔切除術。分析2患者末次月經3月28日，處于月經期，超聲示“陰道內見5.6*4.1*3.0cm暗區，內液稠，下端距會陰口約1.6cm”。遂在硬膜外麻醉下行宮腔鏡陰道斜隔切斷術。術中見：右下方可見右側宮頸，略小，光滑，未見明顯贅生物，宮頸口見經血流出，陰道左上側壁可見一肌性斜隔組織，略突起，粉色，隔表面光滑，未見明顯開口，左側宮頸因斜隔阻擋不可見。操作：針狀電切割器以斜隔最突出處為起始點逐步切開陰道斜隔組織，見暗紅色積血流出，約30ml，陳舊性經血流出后陰道壁包塊完全塌陷，宮腔鏡下無法完全探及斜隔邊緣，行陰道檢查，可及斜隔面積約2.0*1.5cm，遂行經陰道斜隔電切術，剪刀擴大斜隔邊緣，完全切除斜隔組織，切緣電凝止血，2-0可吸收線連續鎖邊縫合止血。術后診斷：陰道斜隔綜合征I型。針對OVSS手術時機的選擇，并不推薦青春期前女孩進行常規手術治療，因為