腹膜透析患者并發腹膜炎的護理現狀【摘要】腹膜透析是慢性腎衰尿毒癥的終末階段替代治療常用方法，但腹膜炎是腹膜透析治療中常見并發癥，腹膜炎的長期反復發作會降低腹膜透析的療效及增加病死率。臨床護理腹膜透析病人主要通過預防和降低細菌入侵的時機以及進步患者營養程度以增強免疫功能等多方面減少和控制腹膜炎的發生。中西醫護理方法都具有相關治療根據及效果，值得進一步研究、討論。【關鍵詞】腹膜透析;腹膜炎[Abstrat]Peritnealdialysisisnlyusedinend-stagerenalfailure,buttreatentfperitnitisinperitnealdialysisisanpliatin,lng-terreurrentperitnitisinperitnealdialysisillbereduedtinreasetheeffiayandrtality.linialareinperitnealdialysispatients,ainlythrughpreventingandreduingthehanefbaterialinvasinandtiprvethenutritinallevelfpatientsinrdertenhaneiunefuntinandsredueandntrltheurrenefperitnitis.hineseandesternediinearearethebasisandeffettreatent,itisrthfurtherreashing.[Keyrds]peritnealdialysis;peritnitis腹膜透析是慢性腎衰尿毒癥的終末階段替代治療常用方法，自從腹膜透析技術進入臨床以來,腹膜炎一直是腹膜透析治療中的一個常見的合并癥。腹膜炎的長期反復發作會降低腹膜透析的療效及增加病死率，近年來,盡管隨著腹透裝置的不斷改良,腹膜炎的發生率明顯下降,由20世紀80年代的6.3次/患者年降至2000年的0.23次/患者年[1]，但是腹膜炎仍然是腹膜透析患者最常見的并發癥，而且仍然是影響腹膜透析預后的關鍵因素之一。所以,預防和控制腹膜炎始終是進步腹膜透析患者生存質量的重要措施。如何預防、治療及護理腹膜炎是腹膜透析長期研究的問題，筆者就此作一綜述。1腹膜炎發生因素分析1.1細菌入侵一般認為，腹透中腹膜炎的發生是由細菌經以下途徑入侵腹腔引起[2]：(1)透析管管腔;(2)出口處皮下隧道;(3)腸腔細菌經腸壁;(4)血液中細菌隨血液流入到腹腔;(5)女性病人經子宮-輸卵管。但臨床常見為前三者[3]。接觸型污染是發生腹膜炎最主要的原因,并且腹膜炎的發生與操作者有著親密的關系。1.2腹腔防御功能降低腹腔防御功能隨透析時間的延長而減退也是腹膜透析并發腹膜炎的重要機制[4]。腹透液中的顆粒物質、pH值、浸透壓、葡萄糖等會對腹膜有刺激作用;腹透液也會抑制巨噬細胞和間皮細胞的功能;透析時腹腔內的細胞數和調理素濃度降低，為腹膜炎發生提供了根底[5]。1.3營養不良、低蛋白血癥,使透析患者的并發癥和死亡的危險性增加導致營養不良的主要原因，一方面是蛋白質攝入缺乏:食欲降低或厭食、惡心、嘔吐[6];透析液引起胃排空和腸蠕動減慢;透析不充分;腹透液的量及濃度、等滲或高滲對食欲有明顯的影響,加之透析前就長期飲食控制,使PD病人在透析前就存在著不同程度的營養不良。另一方面是營養成分喪失過多[7]:PD過程中各種蛋白質包括白蛋白、球蛋白及免疫球蛋白均有不同程度喪失。持續性不臥床腹膜透析療法每日平均喪失蛋白質5～15g,腹膜炎時那么蛋白質喪失成倍增多,并且可持續數周。其次，患者的代謝及激素分泌紊亂以及剩余腎功能低下或喪失也是營養不良的原因[8]。據報道,腹膜透析患者營養不良發生率為18%～56%[9]。假如合并營養不良,那么感染時機大大增加。蛋白質能量營養不良在維持性腹膜透析患者中非常常見，發生率高達20%～40%，其中重度營養不良占8%，且隨著腹膜透析時間的延長而上升[10]。營養不良可導致機體的防御功能下降而增加患者對感染的易感性[11]。腹膜透析患者的低白蛋白血癥與腹膜炎的發生及住院時間顯著相關[12]。2腹膜炎的預防措施2.1腹透置管前仔細評估患者根本狀況包括心理承受程度、營養狀況、根本病情等。根據病人根本情況采取相應護理措施，保證患者在術前能承受腹透，并獲得家屬的支持與配合，為后續施行腹膜透析打好根底[13]。2.2腹膜透析時的護理為預防腹膜炎的發生,嚴格按操作流程執行腹透換液操作，在接收、封管、更換透析液及引流裝置時,應嚴格無菌操作,操作前必須戴口罩、帽子、洗手。操作中防止用手接觸內套管;在灌注透析液時注意排盡空氣,因空氣中有細菌易引起感染和氣腹;透析液應溫度適宜，以免過冷過熱對腹膜產生刺激;透析完畢時引流宜慢，過快腹膜易包裹腹透管。透析過程中要常檢查透析管是否扭曲[14]。2.3腹透管口及隧道口的護理制止在透析管上做任何穿刺抽液，以防滲漏;定期檢查出口處皮膚情況，注意觀察部分有無紅腫、滲液;每日用無菌鹽水清洗隧道口，用碘伏消毒管周皮膚，并用無菌敷料覆蓋。傷口愈合后可以淋浴，淋浴前用防水敷料覆蓋出口處，沐浴后用消毒液消毒后用無菌敷料覆蓋。注意固定腹透管，可用腹袋固定，防止腹透管被牽拉、扭曲等[14]。2.4做好腹透病人操作培訓與考核預防感染的關鍵是嚴格培訓患者或家屬等操作人員。護士通過講授、示范等方式講解透析相關知識,并因人施教，將操作步驟以書面形式寫出,人手一冊,分期、分階段指導患者及家屬掌握APD環境的要求和操作步驟、操作方法及無菌操作技術等;并要求操作者反復理論,直到純熟掌握為止;鼓勵患者及家屬多提問，多練習。耐心指導家屬照顧患者的方法,以及患者如何進展自我保護;使患者將所學的理論知識與自己的實際操作相聯絡,以解決在家透析過程中所遇到的技術問題，告知患者及家屬腹膜炎及隧道口感染的危害,指導患者早期識別腹膜炎,如發現腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、透析液混濁、發熱等情況及時就診,以免貽誤治療時機;教會患者及家屬掌握腹膜炎及隧道口感染的初步處理方法[15]。2.5營養支持改善患者的營養狀態是預防腹膜透析相關性腹膜炎的重要措施之一。鼓勵患者攝入高價優質蛋白,如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚等富含必需氨基酸的動物蛋白,蛋白質1.2～1.4g/(kg·d)。攝入足夠的能量,每日146.5kJ/kg[4]，補充維生素及微量元素,多食谷類、干果、水果、新穎綠葉蔬菜等。定期監測生化。控制水鹽,預防容量負荷過多。當出現高鉀血癥時,防止進食含鉀豐富的食物,如蘑菇、紅棗干等;低鉀血癥時,可多食橘子、香蕉等含鉀豐富的食物;盡可能防止高磷飲食,如動物肝臟、蝦米等[16]。2.6定期隨訪患者出院后,在家開展透析治療,對于透析環境、生活習慣和身心適應都需調整,心理壓力較大，因此探視、隨訪是解決患者問題確切有效的方法。訪視內容包括換液操作、導管護理、家庭透析環境、透析液的存放與廢液處理、營養狀況評估、患者的心理狀態和身體狀態變化、透析充分性、查閱透析記錄本、家屬對患者所做的生活協助、協調家屬與患者的關系。通過探視,結合患者情況制訂繼續教育培訓方案，對訪視中發現的問題,及時予以糾正并正確指導,對一些技術問題安排回院復診。同時設立24h咨詢熱線,隨時答復患者的問題,及時理解患者的透析情況并做好記錄[17]。在西方國家,家訪是很普遍的,它將減少腹膜透析中心的工作量,給予病人更高質量的護理[18]。3腹膜炎的治療護理措施3.1腹膜炎的診斷腹膜透析患者具備以下3條標準中的2條即可診斷為腹膜炎：腹膜炎病癥和體征,尤其是腹痛和(或)發熱,腹透液渾濁;腹透液常規檢查示白細胞數100×106/L,且中性粒細胞50%,尤其是后者更有意義;腹透液經革蘭染色或培養證明有細菌存在[19]。3.2腹膜炎的治療護理腹膜透析患者如患腹膜炎后立即用透析液沖洗腹腔至細菌及纖維素的消除,同時繼續行APD,這樣一方面可以持續消除尿毒癥毒素及水分,另一方面保持腹腔內24h均有藥物存在到達持續殺菌的效果從而進步療效,大大地縮短了腹膜炎治愈時間[20]。3.2.1及時準確評估當患者出現腹膜炎臨床表現時,應根據其病癥特點及近期透析情況和身體狀況迅速判斷出問題的癥結發生在哪個環節。其中包括腸道習性的改變、導管感染史、竇道外口及隧道有無分泌物、透析液是否混濁等;隨之進展透析液的細胞學檢查、透析液細菌培養，在未出結果前，大多項選擇用廣譜抗生素[21]。3.2.2護理措施腹痛病人一般采用熱敷法，另外傾聽病人主訴，給予病人心理支持，叫病人采取分散對疼痛的關注。發熱病人需定時監測體溫，飲食給予高熱量、高蛋白、高維生素食物，如有汗出及時抹干或更換衣物，并保持口腔清潔。并加強出口處護理及腹透換液無菌操作[22]。轉貼于論文聯盟.ll.4腹膜炎的中醫治療護理現狀4.1以扶正固本、維護腎元為主，補益藥的應用以增強腹膜透析病人自身免疫功能，降低腹膜炎的發生率，進步腹膜透析效能。通過對含川芎嗪腹透液對腹膜透析效能的觀察研究發現川芎嗪具有進步透析效能的作用，但確切療效還需通過大樣本研究并需通過藥物平安試驗性研究[23]。現代研究說明,中藥黃芪能明顯地促進中性粒細胞趨化運動,有增強機體非特異性免疫和增強機體抵抗力的功能[24]。劉旭生等在普通腹透液中參加黃芪注射液對實驗性大鼠進展腹膜透析,觀察其對透析并發腹膜炎的療效及對腹腔防御機制的影響,發現透析液參加黃芪注射液的治療組其腹透液白細胞總數、中性粒細胞數顯著低于常規透析組，說明黃芪注射液腹腔給藥確能減輕腹膜透析腹膜炎的發病程度。亦有研究說明黃芪注射液參加透析液中能明顯增強大鼠腹腔巨噬細胞吞噬功能,進步腹腔防御機制,從而減少腹膜炎的發生[25]。通過參麥注射液對腹腔部分防御功能的影響研究顯示，參麥對腹腔吞噬細胞有增強作用[26]。4.2補氣健脾，改善食欲，以增加腹透患者的營養攝入。中醫認為慢性腎功能衰竭屬“關格〞、“癃閉〞、“虛勞〞范疇，病位在脾腎，病機正虛邪實。因脾腎陽衰、氣血缺乏、痰濕內生、胃氣郁滯，故厭食。參芪健脾湯以黨參、黃芪、白術、茯苓補氣健脾，治療厭食，效果較好[27]。香砂六君子湯出自?和劑局方?以四君子湯根底加減化裁而成。方中人參、白術、茯苓、甘草補氣健脾;陳皮、半夏燥濕化痰,和胃止嘔;木香、砂仁疏通脾胃氣滯,消脹散滿,全方補氣行氣,用于治脾虛氣滯所致諸證現代藥理學研究證實,香砂六君丸(湯)具有促進胃腸蠕動、促進胃分泌、保護胃黏膜。臨床觀察說明,在充分透析的同時加服香砂六君丸治療,可明顯改善患者營養不良病癥和營養指標,故配合香砂六君丸治療,可作為維持性腹膜透析患者營養不良的輔助治療手段[28]。【參考文獻】1陳灝珠.實用內科學，第12版.北京:人民衛生出版社,2022，2095.2HardRL.AJKidneyDis,1990,16(5):469-472.3aherJF.Replaeentfrenalfutinbydialysis.3rded.Drdreht:kluerAadeipublishers,1989，590-615.4肖申,俞雨生.腹膜透析過程中腹膜防御機理的研究.腎臟病與透析腎移植雜志,1995,4(3):281.5李寒.腹膜透析相關性腹膜炎的預防.國外醫學·抑制與血液凈化分冊,2022，3(6)：14.6林亞君.腹膜透析的進展與護理.國外醫學·護理學分冊，2000,19(12)：550.7enF.NeEngJed,1993,329:1001.8KppleJD.AJKidneyDis,1994,24(6):1002.9袁寶進,牧素玲.膳食管理對腹膜透析患者的影響.西北國際醫學雜志,2001,22(2):148-150.10Riella.KidneyInt,2000,57：1211-1232.11KaysenGA.JASNephrl,2001，1：1549-1557.12KppleJD,lfsn,hertG,etal.AJKidneyDis,2000,35:17-18.13閆靜,翟艾玉.降低腹膜透析感染率的護理.齊魯護理雜志,1998,9(5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