循證放射腫瘤學Evidence-BasedRadiationOncology直腸癌的放療循證醫學循證放射腫瘤學Evidence-BasedR直腸癌的臨床分期Stage TNM Dukes0 TisN0M0 I T1N0M0 A T2N0M0 AII T3N0M0 B1 T4N0M0 B2III anyTN1-3M0 CIV anyTanyNM1 D直腸癌的臨床分期Stage TNM Dukes0 直腸癌TNM、Astler-Coller(MAC)和Duke分期Stage TNM MAC Dukes0 TisN0M0 I T1N0M0 AA T2N0M0 B1II T3N0M0 B2B T4N0M0 B3III T1-2N1-2M0 C1CIV anyTanyNM1 DDT3N1-2M0 C2T4N1-2M0 C3直腸癌TNM、Astler-Coller(MAC)和Duke直腸癌根治術后局部復發率

T1-2N0M0:<10%

T3N0M0,T1N1M0:15-35%

T3-4N1-2M0:45-65%直腸癌根治術后局部復發率T1-2N0M0:<10%T3直腸癌手術治療進展直腸系膜切除的重要性如需術后放療,移動小腸出盆腔括約肌的保存神經保存技術直腸癌手術治療進展直腸系膜切除的重要性如需術后放療,移動小腸直腸癌手術治療結果局部復發率5-70%總生存率：DukesA80-90%,DukesB60-70%,DukesC<50%.直腸癌手術治療結果局部復發率5-70%總生存率：Dukes直腸癌手術并發癥排尿功能障礙30-70%,1年后25%勃起功能障礙20-40%射精功能障礙30-40%性交困難或干燥30-50%直腸癌手術并發癥排尿功能障礙30-70%,1年后25%勃起直腸癌的預后因素臨床分期部位：近端預后比遠端差腫瘤固定病理分化程度性別：女比男好直腸癌的預后因素臨床分期部位：近端預后比遠端差腫瘤固定病理分直腸癌的術前放療直腸癌的術前放療直腸癌術前放療的優缺點

有利點

不利點早期或已有遠處轉移的病人得到不必要治療減少瘤床種植急性毒性較少,小腸照射少由于較多的氧合細胞，放射敏感性較高增加保存括約肌功能的機率降低分期，提高切除率直腸癌術前放療的優缺點有利點不利點早期或已有遠處轉移的病直腸癌術前單純放療隨機分組研究全世界共11組隨機分組研究使用的總劑量、分次劑量和射野大小差異較大直腸癌術前單純放療隨機分組研究全世界共11組隨機分組研究使用術前放療劑量、分次劑量和射野大小TrialPMH 500cGy17.5P總劑量分次數射野大小VASOGI 20001024.0PMRC 50017.5P20001024.0PVASOGII 31501837.0 PPAStockholm 2500537.5PPAEORTC 34501542.4 PPANorway 31501837.0PPA生物效應劑量P=Pelvis;PPA=PelvisandPara-aortics術前放療劑量、分次劑量和射野大小TrialPMH 直腸癌術前放療隨機分組—局部復發率Trial病人數對照組PMRC 500cGy2774344NS2000cGy2724347NSStockholm2500cGyNorway3150cGy放療組盆腔復發率（%）所有病人8492311<0.01根治切除6792511<0.01EORTC3450cGy所有病人46635200.02根治切除34130150.003所有病人3092115NS根治切除2592114NS直腸癌術前放療隨機分組—局部復發率Trial病人數對照組PM直腸癌術前放療隨機分組—5年生存率Trial病人數手術組PMRC 0cGy 27538—— 500cGy277—42NS2000cGy272—40NSStockholm2500cGyNorway3150cGy術前放療組5年生存率（%）所有病人8495149NS根治切除6795858NSEORTC3450cGy所有病人4664952NS根治切除34159690.08所有病人3095857NS根治切除2596164NSVASOGII3150cGy所有病人(APR)3614743NS根治切除2625050NSVASOGI2000cGy所有病人 7002935NSAPR4142841<0.02直腸癌術前放療隨機分組—5年生存率Trial病人數手術組PM直腸癌術前放療隨機分組—Conclusionsof3StockholmTrials照射劑量5x5Gy(25Gy)局部控制率及生存率提高急性及慢性毒副作用增加術式不規范及手術質量不能保證直腸癌術前放療隨機分組—Conclusionsof3直腸癌術前放療隨機分組—DutchColorectalCancerGroup可切除直腸癌術前放療:25Gy/5F/7d直腸切除術:全直腸系膜切除KapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001直腸癌術前放療隨機分組—DutchColorectal隨機分組術前放療+手術手術直腸癌術前放療隨機分組—DutchColorectalCancerGroupKapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001隨術前放療+手術手術直腸癌術前放療隨機分組—DutchC直腸癌術前放療隨機分組—DutchColorectalCancerGroup：結果KapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001RT+S(924) S(937) P全組

OS(2-years)82.0%81.8%=0.84全切(1748)

局部復發(2-yrs)2.4%8.2%<0.001直腸癌術前放療隨機分組—DutchColorectal直腸癌術前放療隨機分組—DutchColorectalCancerGroup：結論KapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001較短療程術前放療能減少直腸癌局部復發率直腸癌術前放療隨機分組—DutchColorectal直腸癌術前放療隨機研究—結論5-20Gy對局部復發無影響30-40Gy降低局部復發率毒性和劑量、分次方式有關未對保存括約肌功能作出評價由于術前放療降低臨床分期并提高切除率，其療效評價需慎重直腸癌術前放療隨機研究—結論5-20Gy對局部復發無影響3直腸癌術前放療的重要目的應用常規照射劑量和技術

45-50Gy,1.8-2Gy/F放療結束休息4-6周后手術，—保留肛門括約肌以緩解急性毒副作用，并使腫瘤退縮直腸癌術前放療的重要目的應用常規照射劑量和技術放療結束休息4術前認為需做APR,術前放療對括約肌保存的影響ImpactofPreoperativeTherapy

MSKCC(1997)EllisFischel(1997)Montpel-lier(1995)NSABP(1997)MSKCC(1998)Variable例數3632372959臨床需做APR例數 3620372922術前治療 RTCMTRTCMTRT手術例數 3520272922T3 31(86%)20(100%)12(32%)25(86%)22(100%)LA切除 27(77%)17(85%)17(63%)22(76%)16(23%)局部切除004(15%)00局部失敗(%)17083NA總生存率(%)64100(2-yr)83(2-yr)87(DFS,1yr)NA總括約肌功能 85%>goodNA71%perfectNANA術前認為需做APR,術前放療對括約肌保存的影響MSKCCE可切除直腸癌的術前同時化放療Trial例數術前Stryker 30T3 45-50Gy43%23%4%85%(Northwester ±N+CI5-FU5-FU(5-yrs)Univ) BolusMMC術后輔助治療臨床分期急性毒性局部復發率生存率Richetal 77T1-3 45Gy43%NA4%83%(MDACC) 75%CI5-FUCI5-FU(3-yrs) T3 Charietal 43T2-3 45GyNone21%5%93%(DukeUniv) Bolus5-FU (5-yrs) DDPx2Grannetal 32T3 50GyBolus25%0%100%(MSKCC) ±N+Bolus5-FU5-FU(2-yrs) LVx2CR9%-29%CI=continuousinjection.可切除直腸癌的術前同時化放療Trial例數術前Stryker直腸癌根治術后放療直腸癌根治術后放療直腸癌根治術后放療

有利點

不利點準確病理分期,避免早期腫瘤的不必要照射照射較多小腸APR手術時，需包括會陰部手術疤痕術后潛在的乏氧瘤床，放射敏感性較低直腸癌根治術后放療有利點不利點準確病理分期,避免早期腫直腸癌術后放療適應癥

T3-4N0

區域淋巴結陽性腫瘤侵透肌層達直腸旁組織或漿膜外腫瘤侵透肌層達直腸周圍組織或器官并固定AnyT,N1-2直腸癌術后放療適應癥T3-4N0區域淋巴結陽性腫瘤侵透肌直腸癌根治術后單純放療未顯著改善局部控制率未能提高生存率直腸癌根治術后單純放療未顯著改善局部控制率未能提高生存率直腸癌根治術后單純放療隨機分組研究—盆腔復發率Study Gy/F 單純手術手術+放療P值

復發數/總數%復發數/總數%MRC3 40/20 79/2353448/23421<0.01Odense 50/25 57/2502346/24419NSGITSG 40-48/23-26 27/1062515/9616NSNSABP 46.5/26 45/1842430/184160.06EORTC 46/23 30/883425/8430NSRotterdam 50/25 28/843321/8824NSNosurvivalbenefitinalltrials!直腸癌根治術后單純放療隨機分組研究Study Gy/F 直腸癌根治術后同時化放療直腸癌根治術后同時化放療直腸癌根治術后同時化放療改善局部控制率提高生存率直腸癌根治術后同時化放療改善局部控制率提高生存率直腸癌根治術后同時化放療隨機分組研究(1)CT+RT RTP值

局部復發率13.5%25%0.036遠處轉移率28.8%46%0.011生存率減少死亡率29%0.043NEnglJMed,324:709-715,1991N=104例N=100例直腸癌根治術后同時化放療隨機分組研究(1)CT+RT R直腸癌根治術后同時化放療隨機分組研究(1)CT+RT SP值

局部復發率12%30%0.015年生存率64%50%0.05TveitKM,BrJSurg,84:1130-1135,19975年無病生存率64%46%0.01136例病人直腸癌根治術后同時化放療隨機分組研究(1)CT+RT S直腸癌術后同時化放療—隨機分組(2)5-FU連續靜脈滴注+放療5-FU彈丸注射+放療隨機分組入組條件:術后T3/T4，N+O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,1994USA:1986-1990直腸癌術后同時化放療—隨機分組(2)5-FU連續靜脈滴注+放直腸癌術后同時化放療—隨機分組(2)左旋咪唑改善5-FU療效？5-FU連續靜脈滴注優于彈丸注射？研究目的O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,1994直腸癌術后同時化放療—隨機分組(2)左旋咪唑改善5-FU療效隨機分組5-FU靜脈滴注+放療5-FU連續靜脈滴注+放療O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,1994直腸癌術后同時化放療—隨機分組(2)隨5-FU靜脈滴注+放療5-FU連續靜脈滴注+放療O’Con直腸癌術后同時化放療—隨機分組(2)照射方法:盆腔DT45Gy,Boost4.5Gy化療:5-FU基礎方案化療左旋咪唑

5-FUx25-FUbolus+RT5-FUPVI+RT5-FUx2O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,1994直腸癌術后同時化放療—隨機分組(2)照射方法:盆腔DT45-FUBolusd36-40d1-5d169-173d134-1385-FUBolus左旋咪唑130mg/m2左旋咪唑100mg/m2d1d134Radiationd645-FUBolus500mg/m2PVI5-FU225mg/m2O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,1994直腸癌術后同時化放療—隨機分組(2)5-FUBolusd36-40d1-5d169-173d1O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,1994PVI5-FUAloneBolus5-FUAlonePVI5-FU+左旋咪唑Bolus5-FU+左旋咪唑中位年齡 60 60 63 60N 112 114 220 214性別(M/F) 65/35 66/34 60/40 58/42手術APR 48% 46% 48% 45%Anterior52% 54% 52% 55%腫瘤侵透直腸壁 無 19% 19% 18% 20%

有 81% 81% 82% 80%Node無 23% 23% 25% 24% 1-4 52% 52% 52% 52% >4 25% 25% 23% 23%直腸癌術后同時化放療—隨機分組(2)O’ConnellMJ,NEnglJMed,33O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,1994PVI5-FU(N=328)

總復發率 37%47%Bolus5-FU(N=332)P0.01

遠轉復發率 31%40%0.03

局部復發率 --0.114年無復發生存率63%53%0.014年總生存率 70%60%0.005直腸癌術后同時化放療—隨機分組(2)O’ConnellMJ,NEnglJMed,33O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,19945-FU+左旋咪唑

(N=226)5-FUAlone(N=219)P

局部復發率 9%11%>0.05

無復發生存率?60%?60%=0.61=0.33

總生存率?62%?62%直腸癌術后同時化放療—隨機分組(2)O’ConnellMJ,NEnglJMed,33左旋咪唑未能提高5-FU的療效！5-FU連續靜脈滴注優于靜脈滴注！直腸癌術后同時化放療O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,1994左旋咪唑未能提高5-FU的療效！5-FU連續靜脈滴注優于靜脈5-FU合并應用左旋咪唑或甲酰四氫葉酸是否優于單用5-FU？5-FU合并應用左旋咪唑或直腸癌術后不同5-FU方案化療同時合并放療毒副作用及療效—隨機分組研究EndPoint白細胞減少 33% 23% 23% 24%5-FUbolus5-FU/LV5-FU/LV/LEVAM5-FU/LEVAMIII/IV度毒性血小板減少 49% 37% 39% 38%腹瀉 19% 28% 20% 35%最大毒性 76% 72% 70% 75%3年無病生存率 62% 68% 62% 63%局部復發及生存率3年生存率 78% 80% 79% 79%局部復發 12% 9% 13% 9%JClinOncol,15:2030-2039,1997直腸癌術后不同5-FU方案化療同時合并放療EndPoint合并應用左旋咪唑或甲酰四氫葉酸未提高5-FU的療效，但毒副作用不同。(LevelIIEvidence)合并應用左旋咪唑或甲酰(LevelIIEvidence)直腸癌根治術后以5-FU為基礎方案的化療同時合并放療是常規治療手段!(GradeA)直腸癌根治術后以5-FU為(GradeA)術前放療和術后放療隨機分組比較N=471術前放療P局部復發 13%22%0.02照射劑量 2550cGy/5F 6000cGy(間隔)術后放療5年生存率 42%38%NS急性毒性 會陰傷口感染33%18%0.01長期毒性 小腸梗阻 5%11%<0.05 III度毒性 20% 41%<0.05PahlmanL,etal.AnnSurg,211:187-195,1990術前放療和術后放療隨機分組比較N=471術前放療P局部復發術前同步化放療是否優于單純放療？EORTC:

OngoingRandomizedTrial術前同步化放療是否優于單純放療？EORTC:直腸癌根治術后化療直腸癌根治術后化療直腸癌根治術后化療NSABP-R02:

入組條件Duke’sB&C1987-1992年:694例直腸癌根治術后WolmarkN.JNatlCancerInst,92:388-396,2000化療:男性:MOF或5-FU+LV

女性:5-FU+LV直腸癌根治術后化療NSABP-R02:入組條件Duke隨機分組單純化療化療+放療直腸癌根治術后化療NSABP-R02WolmarkN.JNatlCancerInst,92:388-396,2000隨單純化療化療+放療直腸癌根治術后化療NSABP-R02WRFS --0.38直腸癌根治術后化療NSABP-R02：結果WolmarkN.JNatlCancerInst,92:388-396,2000OS - -0.89局部復發

(5-years)13%8%0.02RFS --0.9單純化療 化療+放療

(348) (346)PRFS -5-FU+LV MOF P男性

DFS(5-years)55%47%0.009RFS(5-years) 61% 55%0.046OS(5-years) 65%62%0.17直腸癌根治術后化療NSABP-R02：結果WolmarkN.JNatlCancerInst,92:388-396,20005-FU+LV MOF P男性直腸癌根術后化療和化放療比較化放療顯著降低了局部復發率,

但未改善生存率.5-FU+LV方案優于MOF方案.NSABP-R02：結論WolmarkN.JNatlCancerInst,92:388-396,2000術后化療和化放療比較化放療顯著降低了局部復發率,5-FU+L5-FU連續靜脈滴注優于彈丸注射Meta-Analysis(偏差分析)證據6RandomizedTrials(LevelI)5-FU連續靜脈滴注優于彈丸注射Meta-Analysis建議5-FU連續靜脈滴注化療直腸癌的化療建議(GradeA)建議5-FU連續靜脈滴注化療直腸癌的化療建議(GradeA局部晚期直腸癌的治療局部晚期直腸癌的治療術前同時化放療是局部晚期直腸癌的標準治療手段局部晚期直腸癌的治療術前同時化放療是局部晚局部晚期直腸癌的治療局部晚期直腸癌術前放化療FrykholmGJ.IJROBP,50:427-34,2001Sweden:

入組條件局部晚期直腸癌局部晚期直腸癌術前放化療FrykholmGJ.IJROB局部晚期直腸癌術前放化療FrykholmGJ.IJROBP,50:427-34,2001Sweden:

入組條件隨機分組單純放療手術化療+放療手術局部晚期直腸癌術前放化療FrykholmGJ.IJROB局部晚期直腸癌術前放化療FrykholmGJ.IJROBP,50:427-34,2001Sweden:

結果RT+CTRT P(34)(36)無局部復發生存率(5年)66%38%0.0035年生存率29%18%0.3切除率74%64%局部晚期直腸癌術前放化療FrykholmGJ.IJROB局部晚期直腸癌術前放化療和單純放療比較,提高了局部控制率,但未改善生存率.Sweden:

結論FrykholmGJ.IJROBP,50:427-34,2001局部晚期直腸癌術前放化療Sweden:結論Frykholm局部晚期直腸癌術前同步化放療AZG(N=27)

切除+切緣凈 88%97%切除率Minsky(N=36)

切除+切緣不凈 5%3%

完全不能切除 7%0

完全緩解 20%22%腫瘤反應

部分緩解 80%78%%淋巴結陽性率10%14%Expected40%局部晚期直腸癌術前同步化放療AZG(N=27)局部晚期直腸癌術前和術后同步化放療的比較局部晚期直腸癌術前和術后局部晚期直腸癌術前和術后放化療SauerR,StrahlentherOnkol,177:173-81,2001German-CAO/ARO-94:

入組條件uT3/4或uN+術前化放療或術后化放療化療:5-FU放療:盆腔DT50.4Gy局部晚期直腸癌術前和術后放化療SauerR,Strahl隨機分組化放療手術手術化放療局部晚期直腸癌術前和術后放化療SauerR,StrahlentherOnkol,177:173-81,2001German-CAO/ARO-94:隨機研究隨化放療手術手術化放療局部晚期直腸癌術前和術后放化療Sa局部晚期直腸癌術前和術后放化療SauerR,StrahlentherOnkol,177:173-81,2001German-CAO/ARO-94:

毒副作用術前化放療術后化放療P(318)(310)腹瀉10%12%>0.05術后并發癥13%12%>0.05吻合口瘺3%4%>0.05傷口愈合延遲5%6%>0.05局部晚期直腸癌術前和術后放化療SauerR,Strahl局部晚期直腸癌術前和術后放化療SauerR,StrahlentherOnkol,177:173-81,2001German-CAO/ARO-94:

結果結果有待長期隨診局部晚期直腸癌術前和術后放化療SauerR,Strahl直腸癌術中照射隨機及非隨機研究結果

局部晚期直腸癌：術中照射+術前外照射50Gy/28F改善局部控制率15-20%改善DFS15-20%(可切除病人)術中照射有效劑量10-20Gy結合術前高劑量放療±化療好的術中照射未增加手術并發癥直腸癌術中照射隨機及非隨機研究結果術中照射有效劑量10-20直腸癌放療計劃建議根據盆腔CT確定射野邊緣X線能量6MV俯臥位，至少三野照射，射野擋鉛應用楔形板或組織補償物模擬定位時，直腸內注入對比劑使小腸在照射野外，充盈膀胱靶區劑量分布均勻直腸癌放療計劃建議根據盆腔CT確定射野邊緣X線能量6MV俯直腸癌腸系膜淋巴結轉移是否需要照射腹主動脈旁？Evidence?直腸癌腸系膜淋巴結轉移是否需要照射腹主動脈旁？直腸癌腹主動脈旁照射T3-T4或淋巴結陽性年齡<70歲BossetJF,RadiotherOncol,61:7-13,2001EORTCRadiotherapyGroup:

入組條件直腸癌腹主動脈旁照射T3-T4或淋巴結陽性年齡<70歲Bos直腸癌腹主動脈旁照射BossetJF,RadiotherOncol,61:7-13,2001EORTCRadiotherapyGroup:

入組條件隨機分組盆腔照射(DT50Gy)盆腔照射+腹主動脈和肝照射(DT25Gy)直腸癌腹主動脈旁照射BossetJF,Radiother直腸癌腹主動脈旁照射BossetJF,RadiotherOncol,61:7-13,2001EORTCRadiotherapyGroup:

結果

盆腔照射+腹盆腔照射 主動脈旁照射P5年DFS42%47%NS10年DFS31%31%NS5年OS45%48%NS10年OS40%37%NS10年盆腔復發率30%30%NS直腸癌腹主動脈旁照射BossetJF,Radiother放療后復發直腸癌的再放療復發時間>2年僅用側野，

10MV，保護膀胱和直腸靶區：GTV外放1-2cm總劑量約30Gy,1.8-2Gy/次最好使用超分割照射，1.2Gy/次，

每日兩次，DT30Gy—

需考慮下列問題Mohiuddin,1997放療后復發直腸癌的再放療復發時間>2年僅用側野，10M直腸癌的治療建議遠端直腸癌，能保留肛門括約肌保肛手術同時化放療T3/N1-3T1-2N0觀察直腸癌的治療建議遠端直腸癌，能保留肛門括約肌保肛手術同時化放近端直腸癌不能保留肛門括約肌單純術前放療5-FU化療T2T3術前同時化放療保肛手術或其它根治性手術N1-3直腸癌的治療建議近端直腸癌不能保留肛門括約肌單純術前放療5-FU化療T2T3直腸癌綜合治療趨勢及進展

直腸癌根治術后的放療同時合并化療

直腸癌術前放療加化療

遠端直腸癌的保肛手術及綜合治療

直腸癌的化療進展直腸癌綜合治療趨勢及進展直腸癌根治術后的放療同時合并化療

5-FU連續靜脈滴注效果優于一次性靜脈推注

術前放療加化療是直腸癌的標準治療方法

5-FU能改善病人的生存率

放療同時合并化療改善病人的生存率直腸癌輔助治療建議5-FU連續靜脈滴注效果優于一次性靜脈推注術前放療加化療Thankyou!Thankyou!口服5-FU類似物的臨床研究口服5-FU類似物的臨床研究喃氟啶的激活與代謝途徑HNONOOHNONHO肝微粒體酶磷酸化尿嘧啶降解喃氟啶5氟尿嘧啶二氫尿嘧啶脫氫酶喃氟啶的激活與代謝途徑HNONOOHNONO肝微粒體酶磷酸化中心原發腫瘤

放療(Gy)優福啶初始劑量(mg/m2/d)LV劑量(mg/d)MSKCCVanderbilt優福啶合并放療臨床I期試驗MDACC直腸癌 50.4 175 75食管癌 45 200 90直腸癌 45250 90中心原發放療(Gy)優福啶初始劑LV劑量MSKCCVaUFT/RT臨床I期試驗方案及結果T3/T4N1M0250mg/m2/d1.8Gy/d,45Gy/5w手術250mg/m2/d,5f/wx21d,28d/cycle4-6w4-6wMDACCMSKCC手術UFT/LV1cycleUFT/LVX3cycles

UFT/LVX1RT50.4Gy1wrest3wrest結果：250/300無IV度毒性，300時1/3有III度腹瀉，各有一例CR結果：劑量達levelIII275mg/m2/day時,無重要毒性UFT/RT臨床I期試驗方案及結果T3/T4250mg/m2直腸癌保肛手術的理論基礎

病理證實，原發腫瘤極少沿腸壁浸潤，僅2.5%的病人浸潤超過2.5cm。

手術切緣距腫瘤<2cm或>2cm時，其局部復發率一樣。直腸癌保肛手術的理論基礎病理證實，原發腫瘤極少沿腸壁浸潤，循證放射腫瘤學Evidence-BasedRadiationOncology直腸癌的放療循證醫學循證放射腫瘤學Evidence-BasedR直腸癌的臨床分期Stage TNM Dukes0 TisN0M0 I T1N0M0 A T2N0M0 AII T3N0M0 B1 T4N0M0 B2III anyTN1-3M0 CIV anyTanyNM1 D直腸癌的臨床分期Stage TNM Dukes0 直腸癌TNM、Astler-Coller(MAC)和Duke分期Stage TNM MAC Dukes0 TisN0M0 I T1N0M0 AA T2N0M0 B1II T3N0M0 B2B T4N0M0 B3III T1-2N1-2M0 C1CIV anyTanyNM1 DDT3N1-2M0 C2T4N1-2M0 C3直腸癌TNM、Astler-Coller(MAC)和Duke直腸癌根治術后局部復發率

T1-2N0M0:<10%

T3N0M0,T1N1M0:15-35%

T3-4N1-2M0:45-65%直腸癌根治術后局部復發率T1-2N0M0:<10%T3直腸癌手術治療進展直腸系膜切除的重要性如需術后放療,移動小腸出盆腔括約肌的保存神經保存技術直腸癌手術治療進展直腸系膜切除的重要性如需術后放療,移動小腸直腸癌手術治療結果局部復發率5-70%總生存率：DukesA80-90%,DukesB60-70%,DukesC<50%.直腸癌手術治療結果局部復發率5-70%總生存率：Dukes直腸癌手術并發癥排尿功能障礙30-70%,1年后25%勃起功能障礙20-40%射精功能障礙30-40%性交困難或干燥30-50%直腸癌手術并發癥排尿功能障礙30-70%,1年后25%勃起直腸癌的預后因素臨床分期部位：近端預后比遠端差腫瘤固定病理分化程度性別：女比男好直腸癌的預后因素臨床分期部位：近端預后比遠端差腫瘤固定病理分直腸癌的術前放療直腸癌的術前放療直腸癌術前放療的優缺點

有利點

不利點早期或已有遠處轉移的病人得到不必要治療減少瘤床種植急性毒性較少,小腸照射少由于較多的氧合細胞，放射敏感性較高增加保存括約肌功能的機率降低分期，提高切除率直腸癌術前放療的優缺點有利點不利點早期或已有遠處轉移的病直腸癌術前單純放療隨機分組研究全世界共11組隨機分組研究使用的總劑量、分次劑量和射野大小差異較大直腸癌術前單純放療隨機分組研究全世界共11組隨機分組研究使用術前放療劑量、分次劑量和射野大小TrialPMH 500cGy17.5P總劑量分次數射野大小VASOGI 20001024.0PMRC 50017.5P20001024.0PVASOGII 31501837.0 PPAStockholm 2500537.5PPAEORTC 34501542.4 PPANorway 31501837.0PPA生物效應劑量P=Pelvis;PPA=PelvisandPara-aortics術前放療劑量、分次劑量和射野大小TrialPMH 直腸癌術前放療隨機分組—局部復發率Trial病人數對照組PMRC 500cGy2774344NS2000cGy2724347NSStockholm2500cGyNorway3150cGy放療組盆腔復發率（%）所有病人8492311<0.01根治切除6792511<0.01EORTC3450cGy所有病人46635200.02根治切除34130150.003所有病人3092115NS根治切除2592114NS直腸癌術前放療隨機分組—局部復發率Trial病人數對照組PM直腸癌術前放療隨機分組—5年生存率Trial病人數手術組PMRC 0cGy 27538—— 500cGy277—42NS2000cGy272—40NSStockholm2500cGyNorway3150cGy術前放療組5年生存率（%）所有病人8495149NS根治切除6795858NSEORTC3450cGy所有病人4664952NS根治切除34159690.08所有病人3095857NS根治切除2596164NSVASOGII3150cGy所有病人(APR)3614743NS根治切除2625050NSVASOGI2000cGy所有病人 7002935NSAPR4142841<0.02直腸癌術前放療隨機分組—5年生存率Trial病人數手術組PM直腸癌術前放療隨機分組—Conclusionsof3StockholmTrials照射劑量5x5Gy(25Gy)局部控制率及生存率提高急性及慢性毒副作用增加術式不規范及手術質量不能保證直腸癌術前放療隨機分組—Conclusionsof3直腸癌術前放療隨機分組—DutchColorectalCancerGroup可切除直腸癌術前放療:25Gy/5F/7d直腸切除術:全直腸系膜切除KapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001直腸癌術前放療隨機分組—DutchColorectal隨機分組術前放療+手術手術直腸癌術前放療隨機分組—DutchColorectalCancerGroupKapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001隨術前放療+手術手術直腸癌術前放療隨機分組—DutchC直腸癌術前放療隨機分組—DutchColorectalCancerGroup：結果KapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001RT+S(924) S(937) P全組

OS(2-years)82.0%81.8%=0.84全切(1748)

局部復發(2-yrs)2.4%8.2%<0.001直腸癌術前放療隨機分組—DutchColorectal直腸癌術前放療隨機分組—DutchColorectalCancerGroup：結論KapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001較短療程術前放療能減少直腸癌局部復發率直腸癌術前放療隨機分組—DutchColorectal直腸癌術前放療隨機研究—結論5-20Gy對局部復發無影響30-40Gy降低局部復發率毒性和劑量、分次方式有關未對保存括約肌功能作出評價由于術前放療降低臨床分期并提高切除率，其療效評價需慎重直腸癌術前放療隨機研究—結論5-20Gy對局部復發無影響3直腸癌術前放療的重要目的應用常規照射劑量和技術

45-50Gy,1.8-2Gy/F放療結束休息4-6周后手術，—保留肛門括約肌以緩解急性毒副作用，并使腫瘤退縮直腸癌術前放療的重要目的應用常規照射劑量和技術放療結束休息4術前認為需做APR,術前放療對括約肌保存的影響ImpactofPreoperativeTherapy

MSKCC(1997)EllisFischel(1997)Montpel-lier(1995)NSABP(1997)MSKCC(1998)Variable例數3632372959臨床需做APR例數 3620372922術前治療 RTCMTRTCMTRT手術例數 3520272922T3 31(86%)20(100%)12(32%)25(86%)22(100%)LA切除 27(77%)17(85%)17(63%)22(76%)16(23%)局部切除004(15%)00局部失敗(%)17083NA總生存率(%)64100(2-yr)83(2-yr)87(DFS,1yr)NA總括約肌功能 85%>goodNA71%perfectNANA術前認為需做APR,術前放療對括約肌保存的影響MSKCCE可切除直腸癌的術前同時化放療Trial例數術前Stryker 30T3 45-50Gy43%23%4%85%(Northwester ±N+CI5-FU5-FU(5-yrs)Univ) BolusMMC術后輔助治療臨床分期急性毒性局部復發率生存率Richetal 77T1-3 45Gy43%NA4%83%(MDACC) 75%CI5-FUCI5-FU(3-yrs) T3 Charietal 43T2-3 45GyNone21%5%93%(DukeUniv) Bolus5-FU (5-yrs) DDPx2Grannetal 32T3 50GyBolus25%0%