冷球蛋白血癥的腎臟損害冷球蛋白是一種含有類風濕因子（RF）和單克隆或多克隆的免疫球蛋白，由B淋巴細胞增殖所致，在低溫時沉淀的免疫復合物，冷球蛋白血癥是由于冷球蛋白沉積于血管內皮，導致皮膚、腎臟、周圍神經等病變，產生皮膚血管炎、腎小球腎炎和神經系統癥狀等主要累及中小動脈的系統性血管炎。冷球蛋白血癥導致的腎臟損害常見的是膜增生性腎小球腎炎（MPGN）口多種疾病如淋巴組織增生性疾病、感染和自身免疫疾病等可以出現冷球蛋白血癥，丙型肝炎病毒（HCV）感染是導致混合性冷球蛋白血癥（mixedcryoglobulinemia,MC）的常見原因，既往對HCV感染相關的MC主要是清除病毒血癥，近年的研究表明針對B細胞的治療也是有效手段之一。盡管HCV感染導致冷球蛋白形成和腎臟損害的機制仍然不明確，但近年來的研究有了長足的進步，本文著重綜述HCV感染相關冷球蛋白血癥及其腎臟損害的發生機制及治療的研究進展。冷球蛋白的性質及分類冷球蛋白是在低溫（0~4℃）沉淀，復溫至37℃時再溶解的免疫球蛋白或免疫復合物，檢測時在37℃取血樣在℃低溫放置,通過冷沉比容方法測定離心沉淀物量，通過免疫固定電泳分型，根據免疫化學成分冷球蛋白分為三型：1型是單克隆冷球蛋白，II型和ni型是混合性冷球蛋白（表1）。血清中I型和n型冷球蛋白的含量高，常大于/n型冷球蛋白的含量較低，常小于i/i應用敏感的免疫印跡或聚丙烯酰胺凝膠電泳法，可以檢測出部分n型冷球蛋白含有特殊的寡克隆或多克隆和單克隆混合口，稱為nin型混合性冷球蛋白，為ni型與n型冷球蛋白的中間狀態。患者的肝臟和骨髓中增殖的寡克隆細胞中可檢測出這型冷球蛋白口。其中/的n型或nn或的為單克隆。小鼠的冷球蛋白主要是型口，部分原因是由于可變區存在陽離子殘基，的清除，抑制其產生冷沉淀廠］雖然人類I型冷球蛋白血癥和相關也以型占相對優勢口，但影響人類冷球蛋白形成的結構特征仍不清楚。表1冷球蛋白血癥的分類及病因類型組成發病率病因I型單克隆?、GIgA,IgM多發性骨髓瘤、華氏巨球白血病（慢淋）、非何杰金淋巴瘤等淋巴增生性疾病n型單克隆（或,)IgA50%~感染（主要是感染），與多克?。ㄖ饕牵┙Y合自身免疫或淋巴增生性（混合性）（或Ig、CIgA)疾病，“原發性”少見nn型寡克隆I或多克?。ɑ旌闲裕┖蛦慰寺』旌系膎型多克隆I與多克隆感染（主要是感染）（混合性）（主要是）結合自身免疫性疾病多見，“原發性”少見冷球蛋白血癥的病因及發生機制冷球蛋白血癥主要見于三類疾?。ū?）：（1）腫瘤，如多發性骨髓瘤，華氏巨球蛋白血癥、慢性淋巴細胞白血病、非何杰金淋巴瘤，產生單克隆冷球蛋白；（2）自身免疫性疾?。喝缦到y性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、干燥綜合征和其它自身免疫性疾病；（3）包括病毒（如HBV、HCV、EB病毒，柯薩奇B病毒和HIV）、細菌（如鏈球菌、梅毒螺旋體、結核分枝桿菌）和寄生蟲（如克氏錐蟲、瘧原蟲）［7、8］，以感染多見，大多數感染產生是一過性的，可以促進免疫復合物的清除和抗原的呈遞。感染、相關腎損害與冷球蛋白血癥與感染密切相關，流行病學研究證實，的感染者存在H型冷球蛋白血癥，約的意大利冷球蛋白血癥患者體內可檢測出-影響感染者產生冷球蛋白血癥的因素包括地理位置門（歐洲南部的感染者存在冷球蛋白血癥），病程（冷球蛋白血癥是感染的后期表現。其感染的病程是不伴冷球蛋白血癥的倍）、肝病嚴重程度（者進展至肝硬化的風險是不伴冷球蛋白血癥的倍）和冷球蛋白的檢測方法。在和感染較低的地區，非或相關的H型冷球蛋白血癥（即“原發性”冷球蛋白血癥）相對多見［1］0.相關腎臟損害最常見的是伴的，占，其次是不冷球蛋白血癥的。伴H型的存在感染。約10%~冷2球7蛋%白血癥者有腎臟損害的臨床癥狀［1］1，但近來的研究提示相關腎級織有免疫復合物沉積或腎小球腎炎無臨床癥狀的更多，相關肝衰竭患者接受肝移植同時腎活檢發現，患者雖然臨床無癥狀，但存在免疫復合物介導的腎小球腎炎，最常見的病理類型是［2日本也曾報道在例肝硬化尸檢者中發現54.存8在%腎小球內免疫復合物沉積，但死前僅12.有2腎%小球腎炎的臨床癥狀。感染冷球蛋白血癥產生的機制相關的的形成經歷三個重要的階段：（）慢性感染淋巴細胞克隆增殖：（）免疫復合物介導的血管炎，慢性感染通過多種病毒蛋白與淋巴細胞表面抗體結合持續刺激，導致淋巴細胞的克隆增殖，產生是形成的關鍵。產生的固有性免疫（）模型最近建立的產生的固有性免疫小鼠模型見圖固有性免疫既產生抗體形成免疫復合物或冷球蛋白沉積，又促進沉積局部的炎癥反應。樣受體（）是固有性免疫受體家族中和重要成員，具有誘導免疫應答和調節炎癥反應的作用，在感染和自身免疫疾病時，細胞與包含外源性（如）或內源性（如染色質或）核苷酸的抗原免疫復合物結合，在表面、和下游銜接的信號分子如骨髓分化因子參與下，這些免疫復合物刺激細胞抗原受體和促進漿細胞增殖分化產生［、］研究顯示，糖基化終末產物的受體可與協同識別壞死細胞釋放的高遷移率族（）染色體蛋白復合物［］在感染時，免疫復合物包含有微生物核苷酸，其已在感染中得到證實，在熱殺滅細菌超免疫的兔模型證實微生物能誘導產生［6因此，在感染和自身免疫疾病過程中產生的某些抗原包含內源性或外源性（如病毒）核苷酸，或其它激動劑的免疫復合物，促進自體反應細胞增殖［3、b產生和冷球蛋白血癥，但仍需進一步的研究明確固有性免疫在產生和冷球蛋白血癥發病機制中的作用，及針對這類疾病治療的新靶點和措施。為激動劑，是單鏈病毒，其一個基因組可能是或的配體，多態性與進展性肝纖維化和慢性感染有關已被證實，提示是人類對感染的固有性免疫反應的成分［I除了外，核心和蛋白可通過激活巨噬細胞J因此，在人類慢性持續性感染過程中，通過協同刺激抗原受體和R包含的免疫復合物可以促進產生活化細胞產生感染肝細胞表達，包膜蛋白可與相互作用，也表達于淋巴細胞，相互作用促進淋巴細胞增殖［1除了與結合外，蛋白也是抗體應答反應的靶點。有研究顯示，蛋白并發淋巴瘤的患者產生的單克隆免疫球蛋白可與結合，提示蛋白可能也刺激細胞抗原受體［I,某些感染并發非淋巴瘤患者樣，抗抗體也被證實具有活性［I,因此持續感染可通過抗原受體，刺激淋巴細胞增殖和分化，促進產生。冷球蛋白血癥性腎小球腎炎冷球蛋白血癥腎臟損害的臨床表現及病理特征II型冷球蛋白血癥并發腎臟損害者多見，約/的冷球蛋白血癥并發腎臟損害（表2）腎臟損害的臨床表現多樣,可表現為尿檢異常,腎病范圍的蛋白尿（約20）%、鏡下血尿或肉眼血尿，20%~的3患0者%伴有不同程度的腎功能減退，甚至表現為急進性腎炎綜合征，約半數的患者會出現較嚴重的高血壓，病理改變以I型膜增生性病變最常見，典型的腎臟組織學特征為腎小球毛細血管袢內見冷球蛋白組成的“栓子”，常伴單核細胞和中性粒細胞浸潤（圖1圖2），內皮下見大量沉積物，可占據整個腎小球毛細血管袢（圖），染色時為嗜伊紅性，呈陽性，三色染色為紅色，非嗜銀，剛果紅染色陰性[24].約30可%伴中小動脈病變，包括壞死性血管炎。內皮下沉積物等，免疫熒光可見腎小球毛細血管袢沉積物的成分與冷球蛋白的組成相一致，通常是、可伴補體、、及纖維素，較少沉積于腎小球毛細血管袢，且常伴輕鏈的沉積，電鏡觀察內皮下可見大量電子致密物，有時凸向管腔，形成毛細血管袢腔內栓子，常呈直徑約的管狀結構，或呈束狀曲線樣，橫切面則呈輪狀改變，毛細血管內出現含有大吞噬性溶酶體的單核細胞。冷球蛋白血癥是一種系統性小血管炎，常合并腎外多系統的損害，典型的三聯癥為皮膚紫癜，乏力，關節炎，還可導致慢性肝損害，周圍神經病變、間質性肺炎，內分泌紊亂和彌漫性血管炎，淋巴組織和肝組織的惡性腫瘤少見，對例的臨床特征分析見表口實驗室檢查可以出現抗體、陰性，約的患者谷丙轉氨酶升高，的陽性，血清補體、明顯降低，或伴有下降及冷球蛋白不同水平的升高，冷球蛋白血癥患者的預后差，腎臟損害是冷球蛋白血癥嚴重的并發癥，約10的%患者最終需透析治療，但

影響預后的主要是心血管疾病和感染［25、26］，約29%~的6患2者%死于心血管事件，其次是感染（10%~2）、1肝%功能衰竭（19）、%腫瘤（3%）。

圖X400)■也見%.圖X400)■也見%.發生率發生率臨床特征皮膚紫癜乏力關節痛周圍神經病變肝臟損害雷諾現象干燥綜合征腎臟損害非何杰金細胞淋巴瘤非侵蝕性關節炎肝細胞癌IIIII冷球蛋白血癥補體補體）（參考值）（參考值±d9

±l抗核抗體抗線粒體抗體抗平滑肌抗體或冷球蛋白血癥性腎臟損害的機制的作用，固有性免疫的激活促進腎臟損傷的進展，其中具有重要的作用，包含、免疫球蛋白，抗原、激動劑和補體復合物的冷球蛋白可促進沉積部位的炎癥反應［2］7.白細胞和腎內固有細胞通過受體識別這些成分，從而影響冷球蛋白血癥性腎臟損害的進展，表達于免疫細胞及部分非免疫細胞，識別病原體，誘導免疫應答，表達人類樹突狀細胞，成纖維細胞和間質上皮細胞，發揮抗病毒的固有性免疫作用，還表達于非免疫器官包括腎組織細胞，尤其是系膜細胞，生理情況下，在清除腎小球系膜區的病毒具有重要的作用，最近一項研究顯示，相關腎小球腎炎患者的腎小球系膜細胞表達增加，提示包含病毒的免疫復合物可激活系膜細胞表達，促進腎小球炎癥反應，導致系膜細胞凋亡［2］8.在冷球蛋白血癥性腎小球腎炎小鼠模型，腎小球表達的及其內源性配體，纖維連接蛋白均上凋，形成內部正反饋，放大炎癥反應［9基于冷球蛋白血癥性、表達水平上調，對胸腺間質淋巴細胞生成素（）轉基因小鼠模型的研究顯示足細胞也表達進一步體外培養顯示足細胞表達上調，募集和活化單核白細胞，釋放細胞因子，這可能在冷球蛋白血癥性特征性的腎小球損傷起重要作用。為什么僅某些冷球蛋白復合物沉積于腎臟？已經清楚促進包含冷球蛋白在內的免疫復合物沉積于腎臟的因素有血素有血流動力學，與活化補體成分如結合的能力，與腎小球基膜成分如纖維連接蛋白或與腎小球內皮細胞表面結合的能力，但這些因素的特異性尚有待進一步明確［30］.從動物模型得到的啟示轉基因小鼠是第一個可復制的和的動物模型［］,對其研究的比較深入，是由個氨基酸組成的蛋白質，與受體和受體a鏈復合物共同表達于單核細胞，樹突狀細胞和細胞，它們相互作用促進淋巴細胞增殖和分化，在不同啟動因子調控下的轉基因小鼠，可產生冷球蛋白血癥，有多器官損害的表現，腎臟損害與人類非常類似。誘導冷球蛋白產生的機制仍不清楚，研究顯示，過表達干擾了細胞內環境的穩定，導致了早期成熟階段的細胞增加，并證實的效應不信賴任何輔助和調節細胞活性［卜在對輔助細胞受體基因修飾，細胞“敲除”，也可出現轉基因小鼠典型的細胞改變，轉基因模型腎臟損傷的研究顯示，受損腎小球種絲氨酸蛋白酶抑制劑超家族成員，蛋白酶連結素1和纖維蛋白酶原激活劑（）表達上調［］這種絲氨酸蛋白酶抑制劑超家族成員通過抑制凝血酶，血漿和組織纖維蛋質產生和凝血，進一步研究顯示從小鼠獲得的包含致病性冷球蛋白的免疫復合物，在體外可以特異生長因子表達，而對組織不具有這種效應，可直接導致腎小球損傷的介質釋放，使冷球蛋白在腎小球沉積。其它冷球蛋白誘導腎小球腎炎模型的研究應用補體成分1345和因子缺陷的小鼠，輸冷球蛋白給小鼠，檢測腎小球急性損傷早期補體級聯促炎癥反應的成分，發現冷球蛋白在腎組織沉積導致中性粒細胞的浸潤信賴于［］但干擾補體級聯反應，包括減少和其它補體級反應終產物的產生，并不能減輕模型小鼠的腎臟病變，因此，補體作為促炎癥反應的介質在冷球蛋白血癥相關性發病中的作用仍需進一步研究［5現有研究提高了對冷球蛋白血癥病理生理的認識，但尚未尋找到對患者有益的新的治療靶點，最近研究顯示酷氨酸激酶受體抑制劑能顯著抑制轉基因小鼠的冷球蛋白血癥，減輕冷球蛋白血癥的腎臟損傷及其它系統癥狀［36］，但其機制尚不明確，細胞計量術研究提示的作用可能與抑制骨髓細胞發育有關［7酪氨酸激酶受體蛋白作為冷球蛋白的介質和潛在的治療靶點，其抑制劑制劑值得進一步研究。相關冷球蛋白血癥性腎臟損害的治療針對相關冷球蛋白血癥發生的不同階段分別給予干預措施直接清除病毒感染對有慢性活動性肝炎的患者，清除病毒血癥是首要的，推薦長效干擾素聯合利巴韋林I)持續病毒應答I)率達［43、44］，但其遠期效果尚不明確，同時需建立更好的評價治療效果的指標（如基因型、宿主等位基因）值得期待的是，隨著分子生物學的快速發展，以重組蛋白疫苗為基礎的治療可能控制病毒感染［45］.需要強調的是對存在危及生命的快速進展性并發癥（如腎小球腎炎，感覺運動神經病變，廣泛的血管炎）無論是否活動，都應采用血漿置換聯合大劑量激素和（或利妥昔單抗）對無癥狀的患者應注意監測?？沽馨图毎鲋持苯俞槍α馨图毎禺惖目乖?，越來越多的報道顯示抗細胞的治療改善了冷球蛋白血癥包括患者的臨床癥狀。62.的5難%治性冷球蛋白血癥患者能達到完全緩解，對中重度肝外癥狀表現的（如腎小球腎炎、感覺運動神經病變，皮膚血管炎）推薦先給予治療［67但目前報道治療相關冷球蛋白血癥的病例數少，缺乏冷球蛋白血癥腎臟損害的前瞻性對照臨床試驗來嚴格的評價和比較不同治療方案的優州別缺乏并發癥的資料，如是否可能加重相關冷球蛋白血癥患者的病毒血癥及淋巴細胞減少后感染的并發率抗血管炎治療對輕中度血管炎病變，可單用激素，對重度的病變建議采用血漿置換聯合大劑量激素和（或）血漿置換可顯著清除循環中的免疫復合物，特別是冷球蛋白，及炎癥介質和毒素，尤其是在合并嚴重的并發癥如活動性更應首選血漿置換，后給予大劑量激素和（或）防止病情的反復［］但是不主張長期使用激素或免疫抑制劑，在有效控制血管炎活動后，主要是抗病毒治療。

圖4混合性冷球蛋白血癥治療的靶點C丙肝病毒；-長效干擾素；1利巴韋林;T環磷酰胺；T利妥昔單抗；F類風濕因子圖5根據混合性冷球蛋白血癥的活動性/嚴重性的治療c丙肝病毒；：混合性冷球蛋白血癥；:長效干擾素a：利巴韋林；：環磷酰胺；：抗單抗（利妥昔單抗）；E血漿置換；P皮質激素相關冷球蛋白血癥并發腎臟損害時推薦根據尿蛋白水平和腎功能減退程度選擇給藥方案[51、5]4（表3）.對中量蛋白尿及腎功能損害進展緩慢的，建議個月的長效干擾素（）I合抗病毒治療，腎功能不全時應減少的劑量，在<?3寸，不推薦使用以避免導致的溶血性貧血，若在期患者使用，應減少劑量，密切監測血紅蛋白量，并應用大劑量的重組紅細胞生成素（）及補充鐵劑一對腎病范圍蛋白尿及合并快速進展性腎功能減退時，血漿置換聯合大劑量激素和（或）是一線治療，在病情活動控制后，再進行第二階段的抗病毒治療。治療肝病的不同方案已在廣泛應用，針對腎臟病的給藥方案主要是根據治療肝病的經驗，仍需要更深入的研究以建立腎臟受累患者的最佳治療方案。表3丙型肝炎病毒相關冷球蛋白血癥腎臟損害的治療尿蛋白水平和腎功能減退程度治療措施中量蛋白尿和（或）腎功能>抗病毒治療（療程月）（）周皮下注射（肌酎清除率下降時調整為）或?周皮下注射（肌酐清除率下降時調整為?周）（）口服（）皮下注射，根據血水平調整劑量中量蛋白尿和（或）腎功能GF<R50ml/min.1.73抗病毒治療（，療程月）不推薦使用，應在密切監測以下使用：（）小劑量的，或周（）每周監測血水平（）大劑量皮下注射，或周腎病范圍蛋白尿和（或）快速進展性腎功能減退第口階段：（）血漿置換周，療程周（）沖擊（.連續）口服激素（逐漸減量到，療程月）（）口服（?，療程月）或，v?周，療程周第階段：血管炎活動控制后，抗病毒治療（同上）:腎小球濾過率；:長效干擾素1e利巴韋林；t環磷酰胺；t抗單抗（利妥昔單抗）；p促紅細胞生成素；E血漿置換；P甲強龍；b血紅蛋白結論：對冷球蛋白血癥的發病機制，流行病學和治療仍有許多問題未能解決，如冷球蛋白如何沉積于腎臟，某些免疫球蛋白和免疫球蛋白復合物在低溫下沉淀的物理化學特性是什么，為什么僅部分感染出現冷球蛋白血癥，為什么相關的冷球蛋白血癥出現在感染后期，是什么促進冷球蛋白血癥的產生和發展，為什么某些冷球蛋白更具致病性，這些問題有待進一步的研究來回答。參考文獻meyerscm,seefflb,stehman-breenco,etal.hepatitiscandrenaldisease:anupdate.amjkidneydis,2003,42:631-657.ferric,zignegoal,pilerisa.Cryoglobulins（review）.jclinpathol,2002,55:4-13.mizuochit,pastorey,shikatak,etat.roleofgalactwsylationintherenalpathogenicityofmurineimmunoglobuling3monoclonalcryoglobulinsblood,2001,97:3537-3543.kurokia,kurodaykrkuchis,etat.levelofgalactosylationseterminescryoglobulinactivityofmurinelgg3monoclonalrheuma-toidfactor.blood,2002,99:2922-2928.kuroday,Kurokia,kikuchis,etal.aacriticalroleforsialylationincryoglobulinactivityofmurinelgg3monoclonalantibodies.jimmunl,2005,175:1056-1061.nasrsh,Markowitzgs,stokesmb,liferativeglomerulo-nephritiswithmonoclonallggdeposits:adistinctentitymimickingimmune-complexglomerulonephritis.kidneyint,2004,65:85-96.newkirkmm.rheumatoidfactors:hostresistanceorautoimmunity?clinimmunol,2002,104:1-13.smolenjs,steinerg.therapeuticstrategiesforrheumatoidarthritis.natrevdrugdiscov,2003,2:473-488.kayaliz,buckwoldve,zimmermanb,etal.hepatitisc,cryoglobulinemia,andcirrhosis:ameta-analysis.hepatology,2002,36:978-985.masciamt,Ferrarid,campiolid,etal.nonhcvrelatedmixedcryoglobulinemia.digliverdis,2007,39:s61-s64.bryceah,kylera,dispenzieria,etal.naturalhistoryandtherapyof66patientswithmixedcryoglobulinemia.Amjhenatol,2006,81:511-518.mcguirebm,Julianba,bynonjsjr,etal.briefcommunication:glomerulonephritisinpatientswithhepatitisccirrhosisundergoinglivertransplantation.anninternmed,2006,144:735-741.leadbetterea,Rifkinir,hohlbaumam,etal.chromatin-lggcomplexesactivatebcellsbydualengagementoflgmandtoll-likereceptors,nature,2002,416:603-607.vigliantiga,laucm,hanleytm,etal.activationofautoreactivebcellsbycpgdsdna.immunity,2003,19:837-847.tianj,Avalosam,maosy,etal.toll-likereceptor9-dependentactivationbydna-containingimmunecomplexesismediatedbyhmgb1andrage.natimmunol,2007,8:487-496.abruzzojl,Christiancl.theinductionofarheumatoidfactor-likesubstanceinrabbits.jexpmed,1961,114:791-806.marshak-rothsteina,busconil,laucm,parisonofcpgs-odns,chromatinimmunecomplexes,anddsdnafragmentimmunecomplexesinthetlr9-dependentactivationofrheumatoidfactorbcells.jendotoxinres,2004,10:247-251.charlesealpers,Kellyd.smith.cryobulinemiaandrenaldisease,currentopinioninnephrologyandhypertension.2008,17:243-249.schotte,witth,Neumannk,etal.atoll-likereceptor7singlenucleo-tidepolymorphismprotectsfromadvancedimflammationandfibrosisinmalepatientswithchronichcv-infection.jhepatol,2007,47:203-211.

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