肥胖患者麻醉管理專家共識一、肥胖的定義肥胖是由于環(huán)境、遺傳以及內(nèi)分泌等原因所引起的機(jī)體生理功能障礙，當(dāng)長期攝入的食物熱量超過能量消耗時，可發(fā)生肥胖。體重指數(shù)（bodymassindex,BMI）是評估患者體重狀態(tài)最常用的衡量指標(biāo)，即患者的體重（以kg計算）除以身高（以m計算）的平方（BMI=kg/m2）。世界衛(wèi)生組織定義BMI>=25kg/m2為超重，>=30kg/m2為肥胖，針對亞太地區(qū)人群的體質(zhì)及其與肥胖有關(guān)疾病的特點(diǎn)，BMI23-24.9kg/m2為肥胖前期，>=25kg/m2為肥胖（表1）。BMI是一種較為粗略的指標(biāo)，定義肥胖特異性高，敏感性低。相等BMI值的女性體脂百分含量一般大于男性。表格1WHO亞太地區(qū)過瘦BMI<18.5BMI<18.5正常18.5<=BMI<2518.5<=BMI<23超重25<=BMI<3023<=BMI<25輕度肥胖30<=BMI<3525<=BMI<30中度肥胖35<=BMI<4030<=BMI<35重度肥胖BMI>=40BMI>=35在臨床中使用腰圍（waistcircumference，WC）而不是BMI來定義促成代謝綜合征的脂肪重要成分。腰圍是腰部周徑的長度，是衡量脂肪在腹部蓄積程度的最簡單、實用的指標(biāo)。脂肪在身體內(nèi)的分布，尤其是腹部脂肪堆積的程度，與肥胖相關(guān)性指標(biāo)有更強(qiáng)的關(guān)聯(lián)。腰圍的測量采用最低肋骨下緣與髂嵴最高點(diǎn)連線的中點(diǎn)作為測量點(diǎn)，被測者取直立位在平靜呼氣狀態(tài)下，用軟尺水平環(huán)繞于測量部分，松解應(yīng)適度，測量過程中避免吸氣，并應(yīng)保持軟尺各部分處于水平位置。我國提出了中國人肥胖診斷的BMI界值，并結(jié)合腰圍來判斷相關(guān)疾病的危險度，見表2.CT和MRI可以較精確的測定體脂的百分含量，但較為昂貴，難以普及。表2中國成人超重與肥胖的體重指數(shù)和腰圍界限值與相關(guān)疾病*危險的關(guān)系分類體重指數(shù)（kg/m2）腰圍（wc）男：<85男：85-95男：>95女：<80女：80-90女：>=90體重過低**<18.5---------體重正常18.5-23.9----增加高超重24-27.9增加高極高肥胖>=28高極高極高*相關(guān)疾病指高血壓、糖尿病、血脂異常和危險因素聚集：**體重過低可能預(yù)示有其他健康問題二、肥胖的流行病學(xué)伴隨社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和膳食結(jié)構(gòu)的變化，肥胖已成為第六大疾病危險因素，嚴(yán)重威脅人類健康，并呈現(xiàn)全球流行的態(tài)勢。根據(jù)2012年“中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查”，全國18歲以上成人超重率為30.1%，肥胖率為11.9%，比2002年上升了7.3和4.8個百分點(diǎn)。6-17歲兒童青少年超重率為9.6%，肥胖率為6.4%，比2002年上升了5.1和4.3個百分點(diǎn)。三、肥胖的病理生理學(xué)1.脂肪分布腹部肥胖在男性更為常見，髖部、臀部周圍的外周脂肪更多見于女性。如脂肪主要在腹部和腹腔內(nèi)蓄積過多，稱為“中心型肥胖”。中心型肥胖相關(guān)的代謝紊亂發(fā)生率較高，更易合并代謝綜合征。目前認(rèn)為腰臀比男性>1.0、女性>0.8是缺血性心臟病，腦卒中、糖尿病的一項強(qiáng)的預(yù)測指標(biāo)。2.代謝綜合征肥胖患者多合并代謝綜合征（metabolicsyndromeMS），伴有腹型肥胖、血脂代謝異常、血糖升高或胰島素抵抗、高血壓以及其他特點(diǎn)，MS與心血管事件顯著相關(guān)。國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）提出代謝綜合征的新診斷標(biāo)準(zhǔn)（表3）。控制肥胖及其并發(fā)癥的發(fā)生將有益于MS的預(yù)防。表3代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)定義值基本條件中心性肥胖男性腰圍>=90cm；女性>=80cm合并下列4項中任意2項甘油三酯水平升高>1.7mmol/L，或已經(jīng)接受相應(yīng)治療高密度脂蛋白水平降低男性<0.9mmol/L女性<1.1mmol/L或已接受相應(yīng)治療血壓升高收縮壓>=130mmHg或舒張壓>=85mmHg或已接受相應(yīng)治療或此前已診斷高血壓空腹血糖升高>=5.6mmol/L或已接受相應(yīng)治療或此前已診斷2型糖尿病3.呼吸系統(tǒng)（1）功能殘氣量下降：肥胖能夠影響膈肌及胸腹部運(yùn)動，進(jìn)而導(dǎo)致功能殘氣量降低、區(qū)域性肺不張和肺內(nèi)分流增加。全身麻醉使這些變化更為明顯，肥胖患者麻醉后功能殘氣量減少50%，而非肥胖患者只減少20%。功能殘氣量的降低導(dǎo)致肥胖患者耐受呼吸暫停的能力下降。（2）肺順應(yīng)性下降：胸壁和腹部脂肪堆積、肺動脈血容量增多導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，氣道阻力增加。當(dāng)肥胖患者仰臥位時，肺順應(yīng)性降低和氣道阻力增加更為明顯。少數(shù)病態(tài)肥胖并伴有心功能障礙的患者根本無法耐受仰臥位，仰臥位可導(dǎo)致致死性的心肺功能衰竭，稱為肥胖仰臥位死亡綜合癥（obesitysupinedeathsyndrome）。（3）靜息代謝率、氧耗及呼吸做功增加：因體重增加，氧耗和二氧化碳生成增多，肥胖患者需增加分鐘通氣量來維持血中正常的二氧化碳，使得呼吸做功增加。（4）阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructivesleepapnea，OSA）：OSA的定義為睡眠期間呼吸暫停時間大于10秒，睡眠期間可有頻繁出現(xiàn)的呼吸暫停和低通氣。肥胖是導(dǎo)致睡眠呼吸暫停最主要的危險因素。肥胖患者睡眠時周期性地出現(xiàn)部分和完全的上呼吸道梗阻，可有頻繁出現(xiàn)的呼吸暫停和低通氣。而部分的上呼吸道梗阻導(dǎo)致低通氣，所以此概念也稱為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructivesleepapneahypopneasyndrom，OSAHS）.OSAHS患者即使是輕度鎮(zhèn)靜也可以引起氣道的完全塌陷和（或）呼吸暫停。慢性夜間低氧血癥會導(dǎo)致肺動脈高壓、右心室肥厚和（或）右心室衰竭。患者的OSAHS很容易漏診。一項針對170例擬行外科手術(shù)的患者進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前只有15%的患者被診斷為OSAHS，但通過術(shù)前檢查卻發(fā)現(xiàn)有76%患者合并OSAHS。因此。建議高危患者術(shù)前進(jìn)行多導(dǎo)聯(lián)睡眠圖檢查以發(fā)現(xiàn)OSAHS。4.心血管系統(tǒng)（1）高血壓：肥胖患者患輕度至中度系統(tǒng)性高血壓的幾率比瘦者高3-6倍，50-60%肥胖患者患高血壓。其機(jī)制與胰島素對交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用及細(xì)胞外體液容量有關(guān)。高血壓若未控制可發(fā)展為離心性和向心性混合的左心室肥厚，最終導(dǎo)致心力衰竭和肺動脈高壓。體重減輕可明顯改善甚至完全消除高血壓。（2）冠心病：肥胖可能是缺血性心臟病的獨(dú)立危險因素，但證據(jù)不足。冠心病在中心型肥胖患者中更常見。年輕的肥胖患者可見其單支血管的冠狀動脈病變發(fā)生率較高，尤其是右冠狀動脈。環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率較高，而能夠很好同步CPAP治療的患者，術(shù)后相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生率較低。表6STOP-BANG評分S=snoring是否打鼾？比講話聲音大，或在隔壁房間可以聽到。T=Tiredness是否經(jīng)常疲倦？或白天嗜睡O=ObeservedApnea是否有人觀察到睡眠中呼吸暫停P=Pressure是否高血壓？B=BMI>35kg/m2A=age>50歲N=頸圍>40cmG=男性2.心血管系統(tǒng)評估心血管系統(tǒng)病史采集應(yīng)詢問患者有無胸痛、勞累性呼吸困難、端坐呼吸、疲勞和暈厥及睡眠時體位。肥胖患者因體型原因,伴有左心室或右心室衰竭的體征常難被發(fā)現(xiàn),如頸靜脈壓增高、心臟雜音、啰音、肝大、外周性水腫等,很難被發(fā)現(xiàn)。應(yīng)常規(guī)行心電圖檢查,必要時行動態(tài)心電圖及超聲心動圖等檢查評估心血管狀況,還可通過評估患者活動耐力,并發(fā)癥以及預(yù)期手術(shù)部位和時長,進(jìn)行心肺運(yùn)動試驗預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。心電圖檢查可提示右心室肥厚、左心室肥厚、心律失常、心肌缺血或梗死。經(jīng)胸超聲心動圖有助于評估左、右心室的收縮和舒張功能及鑒別肺動脈高壓。(二)術(shù)前用藥肥胖患者的術(shù)前用藥包括降壓藥、抗焦慮藥、鎮(zhèn)痛藥、抗膽堿能藥、抗生素以及預(yù)防吸入性肺炎和深靜脈血栓形成的藥物。降壓藥物建議連續(xù)服用至術(shù)晨。苯二氮草類藥物可用于術(shù)前鎮(zhèn)靜和抗焦慮,但由于肥胖患者發(fā)生上呼吸道梗阻的可能性增加,因此術(shù)前用藥中應(yīng)盡量避免麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的使用或小劑量使用。術(shù)前可應(yīng)用H2受體阻滯劑預(yù)防減輕誤吸的危害。應(yīng)根據(jù)手術(shù)種類和手術(shù)部位決定預(yù)防性使用抗生素的種類和劑量。肥胖患者術(shù)后深靜脈血栓形成是術(shù)后早期猝死的獨(dú)立危險因素,建議術(shù)前即開始抗凝治療。（三）術(shù)中管理1.人員及設(shè)備準(zhǔn)備OR-MRS>3分的肥胖患者術(shù)前建議請麻醉科會診,4分~5分的肥胖患者的麻醉最好由高年資且相關(guān)經(jīng)驗豐富的麻醉科醫(yī)師實施,同時建議由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。除了必要的相關(guān)設(shè)備外,手術(shù)室設(shè)備準(zhǔn)備包括特殊設(shè)計的手術(shù)床、腿架及手架、體位墊、大號血壓袖帶、緊急氣道搶救車、長穿刺針、超聲等。超級肥胖患者及伴有糖尿病的肥胖患者壓瘡和神經(jīng)損傷更為常見因此應(yīng)特別注意肥胖患者的體位及重點(diǎn)部位皮膚保護(hù)。2.麻醉方法選擇(1)區(qū)域阻滯:如條件允許,區(qū)域阻滯相比于全身麻醉更可取,可作為首選。區(qū)域阻滯包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外麻醉及周圍神經(jīng)阻滯。如需合并鎮(zhèn)靜,則鎮(zhèn)靜深度應(yīng)控制在最小,且嚴(yán)密監(jiān)測。肥胖患者因脂肪組織過多區(qū)域阻滯失敗的幾率高,可能需要一些特殊設(shè)備,如加長的腰麻針和硬膜外穿刺針。同時超聲的應(yīng)用可以使穿刺成功率明顯提高。椎管內(nèi)麻醉應(yīng)用瘦體重計算局麻藥劑量。肥胖患者不易耐受平臥位或頭低位,需警惕椎管內(nèi)麻醉過程中發(fā)生低血壓及低氧血癥。(2)全麻:肥胖患者的全身麻醉具有風(fēng)險性,術(shù)前應(yīng)與患者和外科醫(yī)師詳細(xì)討論麻醉計劃包括所有的風(fēng)險、優(yōu)點(diǎn)、全麻替代方法,也要討論術(shù)后需要CPAP、BIPAP或機(jī)械通氣進(jìn)行呼吸支持的可能。麻醉誘導(dǎo):誘導(dǎo)推薦采用頭高斜坡位,即保持外耳道水平與胸骨切跡水平齊平,上肢遠(yuǎn)離胸廓(圖1)。如采用靜脈誘導(dǎo)插管,盡量使用起效快及代謝快的麻醉藥物,同時需充分給氧去氮。肥胖患者面罩通氣采用V-E手法相比于C-E手法失敗率更低,且能夠產(chǎn)生更高的潮氣量(圖2)。可在插管期間采用經(jīng)鼻給予高流量氧氣（15~70L/min）的技術(shù)來延長患者缺氧時間。環(huán)糊精(sugammadex)作為羅庫溴銨的特效拮抗劑，應(yīng)保證隨時可取以應(yīng)對緊急情況。同時應(yīng)備有緊急氣道處理車,提供搶救用插管設(shè)施,如聲門上裝置、纖維支氣管鏡、可視喉鏡、光棒和搶救藥等麻醉維持:最好使用在脂肪組織內(nèi)蓄積最少的藥物。丙泊酚持續(xù)輸注或吸入性麻醉藥物均可用于麻醉維持,血?dú)夥峙湎禂?shù)低的地氟烷和七氟烷優(yōu)于異氟烷。但應(yīng)特別注意誘導(dǎo)后及時給予維持用藥,避免術(shù)中知曉。提倡術(shù)中多模式鎮(zhèn)痛,聯(lián)合使用局部麻醉和阿片類藥物。通氣管理:最重要的兩個問題是肺氧合功和氣道壓力。關(guān)于機(jī)械通氣，容量控制或壓力控制模式均可。適當(dāng)增加患者的吸入氧濃度(>50%)，采用中低水平的 PEEP(5~10cmH2O)可能更有助于改善肥胖患者術(shù)中和術(shù)后的氧合功能。對于術(shù)中采用高濃度氧通氣仍難以維持充分氧合的患者,采用間斷肺膨脹復(fù)合PEEP的方式可能有效。推薦動脈血?dú)獗O(jiān)測列為病態(tài)肥胖患者監(jiān)測的常規(guī)。預(yù)防氣壓傷可通過及時調(diào)節(jié)呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)及完善肌松來實現(xiàn)。液體管理:肥胖患者所需液體應(yīng)根據(jù)其瘦體重來計算,以達(dá)到等量補(bǔ)液的目的。肥胖癥和心室舒張期功能障礙具有高度的相關(guān)性。合并心臟病的患者,不能很好耐受較大的液體負(fù)荷,更易發(fā)生肺水腫。麻醉監(jiān)測:外科手術(shù)范圍和并存疾病情況是決定監(jiān)測項目選擇的主要因素。肥胖患者需進(jìn)行常規(guī)心電圖、外周氧飽和度、無創(chuàng)血壓、呼氣末二氧化碳監(jiān)測，如不適合進(jìn)行無創(chuàng)血壓監(jiān)測或患有嚴(yán)重心肺疾病，應(yīng)進(jìn)行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。對于有心力衰竭、肺動脈高壓或合并其他內(nèi)科情況的患者,術(shù)中可行經(jīng)食管超聲心動圖(transesophagealechocardiography,TEE)檢查和肺動脈導(dǎo)管置管，以連續(xù)評估容量狀態(tài)及必要的心臟功能。采用BIS監(jiān)測麻醉深度,特別是全憑靜脈麻醉下,以避免麻醉藥物過量。建議術(shù)中采用肌松監(jiān)測。拔管管理：肥胖患者拔管后發(fā)生氣道阻塞的危險性顯著增加。應(yīng)在肌松監(jiān)測下指導(dǎo)應(yīng)用肌松拮抗劑,使患者在清醒前恢復(fù)肌力,恢復(fù)足夠的潮氣量,在清醒下半臥位拔管。拔管前應(yīng)常規(guī)做好放置口咽或鼻咽通氣道的準(zhǔn)備,并準(zhǔn)備好行雙人面罩輔助通氣,同時做好緊急氣道處理的準(zhǔn)備,如喉罩、再次氣管插管等。肥胖患者離PACU時,必須評估患者無刺激時有無低通氣或呼吸暫停體征,至少觀察1h未出現(xiàn)這些征象以及吸空氣下脈搏氧飽和度達(dá)到所需水平,方可返回病房。肥胖伴有睡眠呼吸暫停者麻醉安全守則如下:情況允許下盡量避免全麻或使用鎮(zhèn)靜劑;應(yīng)用短時效藥物;監(jiān)測麻醉深度,特別是全憑靜脈麻醉下,以減少麻醉藥過量;術(shù)中建議應(yīng)用肌松監(jiān)測;提倡應(yīng)用局部阻滯及多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛;蘇醒期保持頭高位;出室前持續(xù)監(jiān)測脈搏血氧飽和度。3.術(shù)后管理如果患者存在以下情況,提示術(shù)后需考慮加強(qiáng)監(jiān)測:a.術(shù)前存在并發(fā)癥;b.存在高危因素(OS-RS4~5分或器官功能受限);c.依據(jù)手術(shù)情況(手術(shù)部位、程度)考慮需加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測d未經(jīng)治療的OSA且需要靜脈應(yīng)用阿片類藥物患者。所有行手術(shù)的肥胖患者術(shù)后均應(yīng)持續(xù)氧療以維持術(shù)前脈搏血氧飽和度水平,并保持半臥位或端坐位。若患者家中已應(yīng)用CPAP,術(shù)后自主吸氧不能維持氧合,則恢復(fù)CPAP。患者術(shù)后24~48小時內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用BIPAP(12cmH2O吸氣壓,4cmH2O呼氣壓)可以顯著改善FVC、FEV1和氧合。4.術(shù)后鎮(zhèn)痛對大多數(shù)患者,采用神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛可取得理想鎮(zhèn)痛效果,并縮短康復(fù)時間。不推薦使用肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物,因為其藥代動力學(xué)不明。如以上鎮(zhèn)痛方法不適合,可采用靜脈阿片類藥物行PCIA。行PCIA患者要密切關(guān)注呼吸抑制的可能,特別是合并OSA患者。推薦聯(lián)合應(yīng)用對呼吸抑制小的藥物,如右美托咪定和對乙酰氨基酚。5.血栓預(yù)防肥胖是深靜脈血栓形成高危因素。2010年國際健康護(hù)理組織提出預(yù)防深靜脈血栓形成風(fēng)險策略:術(shù)后早期活動、間歇壓力泵、彈力襪、放置靜脈濾器、抗凝藥物。肥胖患者使用彈力襪證據(jù)不足,若使用需注意合適的壓力,避免血管阻塞。現(xiàn)有證據(jù)不推薦常規(guī)使用靜脈濾器。抗凝藥物的使用由患者危險因素(長期制動、年齡>60歲、腫瘤、脫水、靜脈血栓家族史、肥胖等)和手術(shù)危險因素(手術(shù)時間、手術(shù)部位、手術(shù)類型等)決定,高風(fēng)險患者建議術(shù)前12h即開始低分子肝素預(yù)防直至完全恢復(fù)活動。皮下注射低分子肝素應(yīng)用劑量與體重相關(guān),可參考HAT(haemostasis,anticoagulation,thro