肝性腦病診療新進展永嘉縣中醫醫院謝冬梅主要內容肝性腦病(hepaticencephalopathy，HE)的概念病因、誘因、發病機制臨床流行病學臨床表現和診斷中西醫治療預防HE的概念是一種由于急、慢性肝功能嚴重障礙或各種門靜脈-體循環分流(以下簡稱門-體分流)異常所致的以代謝紊亂為基礎的輕重程度不同的神經精神異常綜合征HE的病因嚴重肝臟疾患肝臟不能處理毒性代謝產物門-體分流毒性產物繞過肝臟HE的病因（一）導致肝功能嚴重障礙的肝臟疾?。?、肝炎病毒：其中HBV約占80%～85%2、藥物或肝毒性物質：乙醇、化學制劑等3、妊娠急性脂肪肝4、自身免疫性肝病5、嚴重感染HE的病因（二）門-體分流異常：存在明顯的門-體分流異常，可伴或不伴有肝功能障礙（三）其他代謝異常1、尿素循環的關鍵酶異常2、其他任何原因導致血氨升高：如先天性尿素循環障礙，均可誘發HE，但肝活組織檢查證實肝組織學正常HE的誘發因素1、消化道出血2、感染(特別是自發性腹膜炎、尿路感染及肺部感染)3、電解質及酸堿平衡紊亂(如脫水、低血鉀、低血鈉)4、大量放腹水、過度利尿5、進食蛋白質過多6、便秘7、經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)8、使用安眠藥等鎮靜類藥物（一）氨中毒學說NH3腺苷酸分解谷氨酰胺分解尿素酶氨基酸氧化酶鳥氨酸循環尿素75%25%（腸肝循環）蛋白質分解血氨的正常合成及排出途徑（二）細菌感染與炎性反應①腸道細菌氨基酸代謝產物（硫醇與苯酚產生的內源性苯二氮卓類物質），細菌色氨酸的副產物（吲哚及羥吲哚）等，損傷星形膠質細胞功能、影響γ-氨基丁酸神經遞質的傳遞②肝性腦病患者的炎性標志物（腫瘤壞死因子、IL-1及IL-6）水平明顯增加，能影響血-腦屏障的完整性（四）氨基酸不平衡學說支持：肝性腦病患者支鏈氨基酸（BCAA）/芳香族氨基酸（AAA）較正常人顯著下降(從正常3～3.5下降至0.6～1.2)糾正BCAA/AAA，患者中樞神經功能得到改善（四）氨基酸不平衡學說肝功能障礙門體側支循環胰島素↑→BCAA↓AAA↑BCAA/AAA降低AAA競爭入腦增多昏迷抑制正常神經遞質生成促進假性神經遞質生成（四）其他低鈉血癥錳中毒乙酰膽堿減少臨床流行病學1.失代償期肝硬化患者常發生肝性腦病，發生率至少為30％;而且隨著肝功能損害的加重，其發生率也增加，并提示預后不良。2.我國住院肝硬化患者中，輕微型肝性腦病的發生率約為39.9%。隨著肝功能損害的加重其發生率增加，且與病因無明顯相關性。3.不同研究報道的輕微型肝性腦病發生率不盡一致，主要是由于受所調查患者的肝病嚴重程度及所采用診斷標準(心理智力試驗的選擇、異常值的確定)的影響而不同。臨床表現和診斷1.嚴重肝病和(或)廣泛門-體分流患者出現可識別的神經精神癥狀時，如能排除精神疾病、代謝性腦病、顱內病變和中毒性腦病等，提示肝性腦病。2.根據基礎疾病，可將肝性腦病分為A、B、C型。3.West-Haven分級標準是目前應用最廣泛的肝性腦病嚴重程度分級方法。臨床表現和診斷7.磁共振血流掃描（MRS)和功能MRI可獲得腦內分子和功能變化的證據，但其診斷效能尚待進一步研究。8.輕微型肝性腦病的診斷目前主要依靠神經心理學測試，其中NCT-A及DST兩項均陽性可診斷輕微型肝性腦病。臨床表現分型臨床表現分型C型肝性腦病：患者除腦病表現外，還常伴有慢性肝損傷及肝硬化等肝臟基礎疾病的表現。C型肝性腦病以慢性反復發作的性格與行為改變、言語不清、甚至木僵、昏迷為特征，常伴有撲翼樣震顫、肌張力增高、腱反射亢進、踝陣攣或巴賓斯基征(Babinski)陽性等神經系統異常表現。HE的West-Haven分級標準1234

輕度的認知障礙、欣快或抑郁、注意時間縮短、加法計算能力下降、可引出撲翼樣震顫

倦怠或淡漠、輕度定向異常（時間或空間定向）、輕微的人格改變、行為錯亂，語言不清、減法計算能力下降、容易引起撲翼樣震顫

嗜睡或半昏迷，但是對語言刺激有反應、意識模糊、明顯的定向障礙、撲翼樣震顫可能無法引出昏迷（對語言和強刺激無反應）0

沒有能察覺的人格或行為變化、無撲翼樣震顫HE的治療1.

尋找及去除誘因是治療肝性腦病/輕微型肝性腦病的基礎。2.肝性腦病1級和2級患者推薦非蛋白質能量攝入量為104.6～146.4kJ·kg-1·d-1，蛋白質起始攝入量為0.5g·kg-1·d-1，之后逐漸增加至1.0～1.5g·kg-1·d-1。肝性腦病3級和4級患者，推薦非蛋白質能量攝入量為104.6～146.4kJ·kg-1·d-1，蛋白質攝入量為0.5～1.2g·kg-1·d-1

。HE的治療3.乳果糖是美國FDA批準用于治療肝性腦病的一線藥物，可有效改善肝硬化患者的肝性腦?。p微型肝性腦病，提高患者的生活質量及改善肝性腦病患者的生存率。其常用劑量是每次口服15～30ml，2～3次/d，以每天產生2～3次pH<6的軟便為宜。無法口服時可保留灌腸給藥。4.拉克替醇可改善肝硬化患者的肝性腦病，提高患者的生活質量，療效與乳果糖相當。推薦的初始劑量為0.6g/kg，分3次于就餐時服用。以每日排軟便２次為標準來增減本藥的服用劑量。HE的治療5.利福昔明-ɑ晶型被美國FDA批準用于治療肝性腦病,可有效維持肝性腦病的長期緩解并可預防復發。提高肝硬化患者智力測驗結果，改善輕微型肝性腦病。我國批準劑量為400mg/次，每8h口服1次。6.門冬氨酸-鳥氨酸可降低肝性腦病患者的血氨水平,對肝性腦病/輕微型肝性腦病具有治療作用。7.益生菌治療可降低肝性腦病患者血氨水平，減少肝性腦病的復發，并對輕微型肝性腦病患者有改善作用。分子吸附再循環系統（MARS）包括三個循環：血液循環、白蛋白循環和透析循環能有效地清除脂溶性、水溶性及與白蛋白結合的大、中、小分子量的毒素對水電解質和酸堿失衡有較好的調節作用清除血液中膽紅素、膽汁酸，短、中鏈脂肪酸的能力顯著高于血液透析分子吸附再循環系統（MARS）MARS治療的不足MARS僅僅是模仿了肝臟的解毒功能，對肝臟的合成功能并無直接的支持作用

需要使用肝素，可能會引起血小板降低和出血并發癥，需要監測凝血時間肝性腦病中醫治療中醫學認為，肝性腦病病因為感受濕熱之邪，或飲食不節，嗜酒無度，或染蠱、疫病、火毒等。其病初多為疫毒、濕熱、痰濁、瘀血之邪內盛，瘀阻脈絡，蒙蔽清竅，擾亂神明，疾病后期往往出現臟腑虛損、陽虛陰竭，甚或陰陽離絕、陰微陽脫。根據其臨床表現，可歸屬于祖國醫學的黃疸、瘟黃、臌脹、昏聵、神昏等范疇。其病機特點為本虛標實。辨證分型治療毛德文：1.熱毒熾盛、熱入心包型:解毒化瘀方合安宮牛黃丸、紫雪丹;2.痰濕內盛、痰迷心竅型:菖蒲郁金湯加減合蘇合香丸;3.肝腎陰虛、肝陽上擾型:滋補肝腎、清熱息風;4.陰陽兩竭、神明無主型:以益氣養陰、回陽固脫。力主予大黃煎劑保留灌腸的“通腑開竅”法治療肝性腦病。辨證分型治療

劉成：1.痰濁內閉-菖蒲郁金湯；

2.痰火擾心-黃連溫膽湯合安宮牛黃丸或至寶丹；3.濁陰上閉-溫脾湯合蘇合香丸；4.陰陽兩竭-生脈散或參附龍牡湯。專方、單方驗方、成藥毛德文：解毒化瘀顆?？诜┚S群：清腸合劑保留灌腸黃學軍；化濁解毒醒腦液高位保留灌腸清開靈：膽酸，珍珠母，豬去氧膽酸，梔子，水牛角，板藍根，金銀花醒腦靜：麝香，梔子，郁金，冰片肝病8號方組成：大黃15g、生地、赤芍、蒲公英各30g、枳實、厚樸各10g、膽星、石菖蒲各15g。治則：清熱解毒，化瘀開竅方法：保留灌腸HE的預防1.加強對患者及家屬HE有關知識教育，了解HE的潛在危害，熟悉HE的誘發因素，盡可能避免包括高蛋白質飲食在內的各種誘因。對于有肝硬化和門-體分流、曾發生過肝性腦病的患者，應在醫師指導下調整蛋