意識障礙

（disturbanceofconsciousness）河北醫科大學第四醫院神經內科國概念意識——中樞神經系統對來自于內、外環境的各種刺激的應答能力。包括覺醒狀態和正常的意識內容。本質為雙側大腦皮層功能活動的綜合。取決于大腦皮層功能的完整性及意識開關系統的正常與否。因顱腦疾病或嚴重全身性疾病損傷大腦皮層及皮質下腦干網狀系統，導致這種應答能力減退或消失，從而病人對周圍環境及自身狀態的識別和覺察能力出現障礙，稱為意識障礙（disturbanceofconsciousness）。發病機制1.開關系統:腦干網狀上行激活系統即非特異性上行投射系統（位于腦干腹側，作用：激活大腦皮層使其處于覺醒狀態。）2.意識內容：大腦皮層的功能活動，包括了記憶、思維、定向力、情感反應等，意識狀態的正常取決于大腦半球的完整性。臨床表現1、意識障礙程度嗜睡:最輕的意識障礙，病理性倦睡，特點：患者陷入持續性睡眠狀態，可被喚醒，并能正確回答問題和做出各種反應，但當刺激取出后又再入睡。意識模糊：能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物定向力發生障礙。昏睡：不易被喚醒，強刺激可喚醒，醒后言語含糊或答非所問，很快再入睡。

1、意識障礙程度昏迷：嚴重意識障礙，表現為意識持續中斷或完全喪失。分為輕、中、重度昏迷：淺昏迷：對疼痛刺激有反應；存在無意識自發動作；生理反射、生命體征無改變；中昏迷：強烈的疼痛刺激可有反應；無意識動作減少；腱反射減弱或消失，角膜、對光、吞咽反射遲鈍，生命體征輕度改變；深昏迷：疼痛刺激無反應，自發動作、腱反射及生理反射消失，生命體征明顯改變。格拉斯哥昏迷量表（GCS）最高為15分,7分以下為昏迷

定向力\自知力障礙,注意力渙散,不能與外界正常接觸常有錯覺\幻覺,錯視為主,形象生動逼真→恐懼\外逃或傷人行為急性譫妄狀態--高熱\中毒(如阿托品類)

慢性譫妄狀態--慢性酒中毒(2)譫妄狀態(deliriumstate)--較前者嚴重

以興奮性增高為主2.特殊類型意識障礙對外界刺激無意識反應,意識內容喪失呼之不應睡眠-醒覺周期保留伴自主神經功能紊亂(體溫高\心率&呼吸節律不規則

\多汗\尿便潴留或失禁)2.特殊類型意識障礙（3）醒狀昏迷(comavigil)持續性植物狀態見于嚴重顱腦損傷而長期存活的病人幾乎全部運動功能喪失(四肢癱\中腦以下腦神經癱),

不能講話\吞咽但可自主睜眼或用眼球垂直活動示意看似昏迷,實為清醒,EEG正常多見于腦橋基底部病變(雙側皮質延髓束&皮質脊髓束受損)，但位于腦橋被蓋部的網狀上行激活系統未受損傷，故患者能理解，但不能表達。多見于腦血管病，基底動脈的腦橋支病變。鑒別--閉鎖綜合征(locked-insyndrome)鑒別診斷（一）呼吸異常：嚴重呼吸困難見于急性氣道阻塞；呼吸淺緩見于鎮痛鎮靜藥物中毒、有機磷農藥中毒；呼吸深大見于尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒。發熱：·先發熱而后出現意識障礙見于急性傳染病、嚴重感染、中暑；先出現意識障礙而后發熱，見于腦出血、珠網膜下隙出血、急性中毒、嚴重顱腦損傷等。鑒別診斷（二）瞳孔異常：瞳孔散大見于急性乙醇中毒；瞳孔縮小見于急性有機磷農藥、鎮痛鎮靜藥物；雙側瞳孔大小不等見于腦外傷、腦疝等。高血壓：見于高血壓腦出血、高血壓腦病、顱內高壓癥等。腦膜刺激征：見于腦炎、腦膜炎、腦出血、蛛網膜下隙出血等。特殊氣味鑒別診斷（三）心動過緩：顱內高壓、嗎啡中毒等低血壓：見于各種原因的休克等。皮膚黏膜改變：口唇櫻紅色提示一氧化碳中毒，出血點、瘀斑等見于嚴重感染、出血性疾病等。問診要點1.發病2.伴隨癥狀3.病史既往4.服藥，毒物接觸暈厥

（syncope）人體血液循環系統brainheartvesselBloodcomponent暈厥的病理生理病因1.血管舒縮障礙如單純性暈厥(血管抑制性)多見于年輕人，體位性低血壓，頸動脈竇綜合征，排尿性，咳嗽性等2.心源性老年人多見如嚴重心率失常，急性心梗，阿-斯綜合征3.腦源性腦缺血發作（TIA）、動脈炎等4.血液成分異常貧血、低血糖、過度換氣綜合征等發病機制與臨床表現1.血管舒縮障礙單純性暈厥（血管抑制性暈厥）多見于年輕人，體弱女性更常見，臨床表現：a多有明顯誘因，b暈厥前期表現，c暈厥。

機制：各種刺激通過迷走神經反射，引起短暫的血管床擴張，回心血量減少，心輸出量減少，血壓下降，腦供血不足。體位性低血壓

主要表現為體位驟變時，如臥位、蹲位改為站位時發生的暈厥。發生機制：下肢靜脈張力低，血液聚積于下肢（如長期臥床等），周圍血管擴張淤血（如服用亞硝酸鹽藥物、氯丙嗪等），血循環反射調節障礙（如脊髓空洞癥、多發神經根炎等），回心血量減少，心輸出量減少，血壓下降，腦短暫缺血。咳嗽性暈厥

常見于有慢阻肺等肺部疾病患者劇烈咳嗽后，機制：劇烈咳嗽致胸腔壓力增高，回心血量減少其他如劇烈疼痛---迷走神經發病機制與臨床表現2.心源性心臟排出量突然減少或心臟停搏，最嚴重的如阿-斯綜合征，嚴重心率失常，心梗等3.腦源性多為血管原因，為腦部血管或主要供應腦部血液的血管發生循環障礙4.血液成分異常

低血糖綜合征：影響大腦能量供應

過度換氣綜合征：過度換氣---二氧化碳排出過多---呼吸性堿中毒---腦部毛細血管收縮---腦缺血缺氧

重癥貧血

高原暈厥伴隨癥狀伴明顯自主神經功能障礙表現（蒼白、出冷汗、惡心、乏力等）---血管抑制性或低血糖性伴發紺、呼吸困難、甚至粉紅色泡沫痰---急性左心衰伴心率和心律明顯異常---心源性伴頭痛、嘔吐、視聽障礙----中樞神經系統疾病伴呼吸深快、手足發麻、抽搐等---過度換氣綜合征、癔病等。問診要點1.年齡，性別2.誘因:如與體位、服藥、咳嗽等的關系3.發病過程4.伴隨癥狀5.既往有無類似發作病史或家族史某患者能喚醒，醒后定向力基本完整，勉強配合檢查，停止刺激即又入睡，這種意識狀態是：A．嗜睡B．昏睡C．昏迷D．譫妄E．意識模糊患者處于較深睡眠狀態，較重的疼痛或言語刺激能喚醒，醒后模糊做答，旋即熟睡。此時為：A．嗜睡B．昏睡C．淺昏迷D．中昏迷E．深昏迷淺昏迷的表現包括下列哪些？A．對疼痛刺激有反應B．存在無意識自發動作