立題依據和我們的目的1本項目來源衛生部關于開展第二輪面向農村和基層推廣適宜技術年百相計劃

衛科教發[2001]193號衛生部全國繼續教育項目2人類面臨微生物的挑戰3健康報2005年5月8日衛生部同時公布了7月份重點疫情：全國報告鼠疫病例8例，部分地區出現鼠間及人間鼠疫疫情，并發生死亡病例；全國報告霍亂67例，較去年同期（19例）上升了2.5倍；全國報告流行性乙型腦炎1,690例，較去年同期（1317例）上升28.32％，較上月（490）上升244.90％。7月貴州、寧夏、遼寧、吉林等省份先后發生人間皮膚炭疽暴發疫情，全部病例均直接或間接接觸過病死牛馬。

4中經BP社2005-05-11報道在中國:住院患者死于藥物不良有20萬/年，其中死于抗生素濫用的病例40%（約8萬）住院死亡中3.6-25%死于藥原性世界:不良反應發生率10-20%5%致殘、致畸、致死5抗生素時代感染仍是

人類健康的主要“殺手”世界人口死因（1998年）

感染性疾病：25％(1330萬/5390萬）6高死亡率的原因新感染性疾病:SARS禽流感、豬鏈球菌等已被征服的疾病卷土重來:結核、性病、炭疽低免疫人群急劇上升：艾滋病（約50萬）、移植患者動物微生物向人類的襲擊禽流感在人間的傳播是人類的災難人類還沒有足夠的能力去戰勝病原細菌耐藥、經驗用藥失敗、細菌培養陽性率低、細菌報告至少3天離8h出報告差很遠。78－Luna（阿根廷）Chest1997對象：內外科ICU132例VAP方法：全部病例行BAL，49.2%細菌陽性結果：治療不足的原因大多與耐廣譜頭孢菌素GNB(ESBL等)和MRSA的存在有關，與先期接受抗生素治療與否無關（P>0.05）病死率：細菌培養陽性組Vs陰性組無差別

調整組71.4%Vs對照組69.6%(

P=0.899)

足夠組37.5%Vs不足組91.2%（p<0.01）證據9臨床細菌室的現狀專業隊伍技術素質不足醫院領導不夠重視細菌檢驗成本高、收入低臨床醫師對細菌室嚴重不信任、送檢標本太少檢驗設備落后醫務人員和病人觀念陳舊輕檢測重治療10臨床對細菌室不滿報告時間太慢操作不規范藥敏報告與療效不符不開展真菌病原學和藥敏檢測細菌報告不能分辨真正的病原11不同類型感染微生物標本送檢率比較上海市18家綜合性醫院院內感染發病的隊列研究（1999年）標本送檢率低12臨床細菌室任重道遠人力不足或不具備學說帶頭人員基本建設缺乏不被臨床理解和信任，無法溝通13建立合格的臨床細菌室由衛生部頒布的抗菌藥物指導原則提出:除三甲醫院外二甲或以下的醫院也必須建立相應的實驗室承擔臨床微生物檢驗任務，正確開展病原微生物的分離、鑒定和藥敏試驗，建立室內質量控制。14沒有良好的操作規程沒有基礎設施的配合（鑒定、血培養），沒有掌握現代設備的技術人員永遠不可能成為合格的臨床微生物實驗室15臨床細菌室的急需樹立規范化操作的意識建立實驗室的SOP程序加速細菌報告的速度提高細菌培養結果與臨床的相關性加強與臨床的聯系，取得臨床的信任與理解學會在新形勢下的管理16告訴臨床能做的病原學檢驗項目以及最快報告時間17報警時間48h90％72h99％天株數宣傳血培養不是“馬后炮”真菌生長報警時間

（177株，1993－2000年）18告訴臨床真菌培養結果時間是很短的！用顯色培養基，絕大多數標本（痰、尿、咽拭子）的真菌培養和鑒定時間可短至1天！19采用多種形式和方法，促使臨床積極開展病原學檢驗20加強管理，縮短檢驗結果報告時間“報告時間”是微生物檢驗生存的重要決定因素24小時值班、保證周末有足夠工作人員（周一可減少）安排專人，微生物標本及時涂片、接種、培養接種多種、高質量培養基，選擇培養基、顯色培養基引進基本設備：CO2培養箱、血培養儀、結核菌培養注意劃線接種技巧，減少菌落純分采用先進的鑒定和藥敏設備、試劑，減少補充試驗調整報告單發放時間：9AM（外科8AM）和4PM前學會使用電話報告：如血培養、痰涂片、抗酸桿菌等建立院內網絡的微生物報告體系，促進分級報告制度21要學會經營微生物實驗室如何做大“蛋糕”是當務之急 （多送微生物標本）給臨床幫助（解決難題）給臨床方便讓臨床改變落后的觀念讓臨床時刻想到你的存在學習利用各種資源 （樹立“雙贏”觀念）22改善標本送檢方法提高陽性率和正確率血培養：寒戰前或寒戰后1h內痰培養：用藥前，漱口后尿培養：新鮮尿，非留置尿管傷口拭子：新滲出物不能及時送檢應用輸送培養基23向臨床宣傳

所引進的微生物檢驗新方法和新技術微生物室一定要讓臨床了解國際上微生物檢驗技術的進展，及時改變以往的陳舊知識轉變臨床醫師和大眾的有關觀念，最大程度滿足臨床診斷、治療需要可采用多種方法如講座、座談討論會、簡訊、墻報園地甚至參與查房等形式。可融合到醫院感染管理的繼續教育培訓項目24積極學習臨床知識做好醫生的好助手25某男，52歲，16天前因為皮肌炎合并肺炎、呼吸衰竭入院，先后經頭孢他啶、左氧氟沙星、泰能、氟康唑等治療，并予人工氣道機械通氣，病情明顯恢復。1周前發熱又起，很快達39～40℃。用泰能、氟康唑等無效。第一次會診排除肺炎。考慮導管敗血癥拔除CVC；導管和血培養；改用萬古霉素。待培養結果調整用藥臨床情景26第2天早晨，中心靜脈導管培養陽性，涂片革蘭陽性球菌；下午病人體溫降至38℃第3天早晨血培養陽性，涂片為酵母樣菌。同時糾正前1天的報告結果：導管培養為念珠菌（非白色念珠菌）第二次會診：如何使用抗真菌治療？此引起敗血癥的念珠菌對氟康唑敏感嗎？27血流感染BSI某男，心臟換瓣膜術后5天出現高熱。血培養為凝固酶陰性葡萄球菌會診目的：是否敗血癥？如何排除導管相關性敗血癥？臨床情景28標準之一：導管定量或半定量培養陽性，同時在其他部位靜脈抽取的血液培養分離到相同病原體，并且病人有血液感染的臨床表現而無明顯的其他感染來源標準之二：對繼續留置導管的病人，經導管采取的血液，定量培養其細菌濃度是從其他部位采取靜脈血同種細菌濃度5倍以上導管敗血癥29某患，擬心臟瓣膜病入院，術中發現心包積膿。膿液送細菌培養陰性，術后繼續發熱。如何處理？病原學診斷教訓 涂片檢查－革蘭染色和抗酸染色 厭氧菌培養 注入血培養瓶增菌臨床情景30某男，35歲，反復兩上肺炎3個月，多種高級抗菌藥物治療無效。CT為中央型支氣管擴張顯著。纖支鏡檢查示兩上支氣管有極粘稠透亮分泌物。臨床疑似過敏性支氣管曲菌病思考如何采集微生物標本？用什么培養基？培養環境和時間？臨床情景兩上肺炎31某男，46歲，心臟移植術后2月余。高熱5天伴咳嗽入院。之后應用萬古霉素、泰能、氟康唑等多種抗菌藥物治療無效，仍熱退，并出現進行性加重的呼吸困難。痰培養、血培養等均陰性會診要求還要做哪些病原學檢查項目？如何選擇抗感染藥物？特殊病原體檢查巨細胞病毒：抗體陽性。卡氏肺孢子蟲臨床情景32患者女性，44歲，咳嗽、咳痰12天，氣急5天痰少稍黃，發熱39.2C，外院胸片示兩肺廣泛炎癥，以上肺為多，先后用青霉素、頭孢曲松、頭孢他啶等治療無效。查體兩肺濕性羅音。血WBC6500，P73％。會診要求如何選擇抗感染藥物？病原學檢查情況痰涂片革蘭染色鏡檢痰找抗酸桿菌軍團菌抗體檢測和軍團菌培養臨床情景33兩肺廣泛炎癥、呼衰某男36歲，咳嗽1月，呼吸困難5天。兩肺廣泛炎癥，多種抗菌藥物治療無效。既往體健。來院后痰和血的細菌和真菌培養陰性。入院常規HIV檢測陽性如何建議臨床做病原學檢查？臨床情景34某女，50歲，主動脈換瓣術后12天，術后用頭孢他啶、克林霉素藥物。6天前因為高熱疑似導管敗血癥更換中心靜脈導管，改用泰能，熱退。3天前出現黏凍樣稀便，并很快加重，會診當日排便十余次。隨停用泰能，改用大劑量青霉素。3天前送檢的痰和糞便培養結果：均為白色念珠菌會診要求如何進行抗真菌治療？臨床情景35某男，82歲，因為右下肺炎入院，經頭孢曲松、奈替米星、亞胺培南等多種抗菌治療共2周，3天前因氣急加重予氣管插管吸出大量粘稠痰液，同時機械通氣，之后病情有所好轉。4天前咳痰培養結果：白色念珠菌會診要求如何跟蹤病人？臨床情景36協助臨床正確閱讀和分析

微生物檢驗報告單臨床醫師對利用臨床微生物檢驗資料發生空前困惑國外不少醫院均有感染病專家的會診、咨詢。而我國很多醫院缺少這一角色微生物室應承擔臨床微生物專家的角色，幫助解決臨床判讀報告單時的困難正常菌群、污染菌和感染菌的鑒別與判斷；檢驗報告為少見菌或罕見菌的意義；細菌培養陰性時的可能原因；藥敏試驗結果判讀標準和局限性等。371、陽性培養結果分析肯定病原學診斷可疑病原學診斷未獲病原學診斷382、陰性培養結果分析抗生素影響苛養菌特殊病原體檢驗技術受限采樣運送不當非感染性疾病39

標本中分離的念珠菌臨床意義如何常見念珠菌的耐藥現狀如何40如何確定肺部念珠菌病？

檢查有無口腔粘膜念珠菌病涂片是否存在假菌絲痰液細胞學檢查，咳痰標本是否合格定量或半定量計數，真菌濃度是否較高多次重復培養，是否一直存在必要時采集下呼吸道免污染標本感染部位活組織檢查發現有假菌絲侵入組織41對念珠菌的耐藥監測念珠菌檢出率在明顯增加非白念檢出增加曲菌感染已不再罕見念珠菌的藥敏試驗結果與療效不一致嚴重，為什么？如何改進？治療念珠菌感染的可選藥物將越來越多，大氟康已不再是萬能，如何選擇藥物？42藥敏試驗結果分析體內外結果一致藥敏結果與治療反應不一病原學診斷錯誤調整藥敏判斷：MRSA，ESBL，其他錯誤或特殊藥敏結果免疫功能，屏障，給藥方案……特殊病原體藥敏試驗部分非發酵菌，革蘭陽性桿菌，厭氧菌絲狀真菌，衣原體，支原體……43臨床療效與體外藥敏差異的來源無局部感染體外藥敏判斷標準，用系統用藥標準代替,造成最大的差異。NCCLS推薦方法與認可方法間的差異終點判讀產生大誤差未找到真正致病菌44真菌體外藥敏實驗判斷標準存在差異目前NCCLS制定的藥敏判斷標準是以不同藥物進入體內后血液中最高濃度與該藥物體外最低抑菌濃度（MIC）間的關系所制定，如（一般情況）MIC<最高血液濃度4-8倍為SMIC<最高血濃度1-2倍為IMIC>最高血濃度為R45結論：200mg伊曲康唑一次劑量后

各種內臟組織與血漿濃度的峰值比JournalofClinicalPharmacyandTherapeutics.2001;26:159-16946不同菌株Etest法與NCCLS的稀釋法結果比較

鄧淑文李若瑜報道方法光滑24h%光滑48h%熱帶24h%熱帶48h%白念24h%白念48h%其他24h%其他48h%稀釋法標準標準標準標準標準標準標準標準Etest373456679379909747Etest和紙片藥敏抑菌環測量標準對氟康唑、5氟胞嘧啶、伊曲康唑允許抑菌環內有20%待測菌生長，不同人判讀的誤差48AB49ATB終點判讀菌液生長程度（與對照孔比較）生長程度打分適用藥物未降低生長4輕微降低生長3明顯降低生長2FAC、ITR、5FC輕微生長1FAC、ITR、5FC未生長0AMB、FAC、ITR、5FC50MIC真菌藥敏更有參考價值局部真菌感染在參考真菌藥敏結果的同時還應根據不同藥物在不同組織中的藥代特征，蓄積濃度，MIC與蓄積濃度的關系、抗真菌譜等考慮其有效性和病人對抵抗不良反應的能力來選擇抗真菌藥物。在藥物濃縮部位感染時，既是I或SDD的藥物也有應用價值或在加大劑量后有應用價值真菌藥敏報告應同時參考S、I、R和MIC，MIC結果可結合組織濃度判斷藥物的有效性,在局部真菌感染時更應依據MIC和組織藥物濃度判斷敏感性51體外抗真菌藥敏試驗與體內療效的一致性NCCLSM27-A

600余株念珠菌MIC值：分離自150余例AIDS的食管念珠菌病，一致性好；治療失敗者，MIC值大于64μg/ml90-60原則—MIC值與臨床療效

藥敏試驗敏感菌株：90%對治療有效藥敏試驗耐藥菌株：60%對治療有效MahmoudA.G,JCM1996,34:489-495；RexJ,CID2002,35:982-98952體外抗真菌藥敏試驗指導用藥以FLC為例MIC劑量

<4μg/ml100mg/d4-8μg/ml200mg/d8-16μg/ml400mg/d16-32μg/ml800mg/dHopenthaletal,DiagnMicrobInfectDis,2004,48:153-16053常用真菌藥敏方