2013年3月29日星期五慢性腎臟病的診治延吉市祺林醫院腎病科陳紀標2013年3月29日慢性腎臟病的診治延吉市祺林醫院1主要內容慢性腎臟?。╟kd）的定義，及國內外的流行病學調查。腎臟病的解剖，生理和病理。腎臟病的常見癥狀，及實驗室檢查。腎臟病的診斷腎臟病預防和治療目前國內外，中西醫的診療方向和最新進展主要內容慢性腎臟病（ckd）的定義，及國內外的流行病學調查。2腎臟病的相關資料和醫學組織中華醫學會腎臟病分會(csn1980)中國中西醫結合學會腎臟病分會(1992)中華中醫藥學會腎臟病分會（1982）美國醫學會《美國醫學會雜志》（1883創刊）國際腎臟病學會（InternationalSocietyofNephrology，ISN）1990年北京第一次國際會議王叔咸王海燕黎磊石劉志紅陳香美李士梅葉任高侯凡凡時振聲腎臟病的相關資料和醫學組織中華醫學會腎臟病分會(csn1983慢性腎臟病的診斷和治療課件4慢性腎臟病的診斷和治療課件5慢性腎臟病的診斷和治療課件6美國腎臟病學會（2002）

慢性腎臟病臨床實踐指南1、慢性腎臟病定義及分期2、腎臟病的實驗室監測3、腎功能分期與慢性腎臟病并發癥相關性4、腎功能喪失和發生心血管病危險性分級美國腎臟病學會（2002）

慢性腎臟病臨床實踐指南1、慢性腎7一、慢性腎臟疾病的定義及分期（一）慢性腎臟病的定義：1、腎臟損傷（腎臟結構或功能異常）≥3個月，可以有或無GFR下降，可表現為下面任何一條：

病理學檢查異常

血、尿成分異常影像學檢查異常

2、GFR≤60ml/min/1.73m2≥3個月，有或無腎臟損傷一、慢性腎臟疾病的定義及分期（一）慢性腎臟病的定義：8（二）、慢性腎臟病的分期GFR(ml/min/1.73m2)有腎損害無腎損害有HBP無HBP有HBP無HBP≥9011高血壓

正常60-8922高血壓伴GFR↓GFR↓30-59333315-294444＜155555（二）、慢性腎臟病的分期GFR有腎損害無腎損害有HBP無9慢性腎臟病的分期

分期 描述 GFR（ml/min/1.73m2）

1 腎損傷，GFR正?；颉?0

2 腎損傷，GFR輕度↓ 60～89

3 GFR中度↓ 30～59

4 GFR嚴重↓ 15～29

5 腎衰竭 ＜15或透析

腎損傷是指腎病理學異常或血液、尿液、影像學的檢查異常。

慢性腎臟病的分期

分期 描述 GFR（m10我國原用分期與國際通用分期的比較

我國對慢性腎功能不全的分期 K/DOQI對慢性腎臟病的分期

GFR（ml/min）分期描述GFR（ml/min/1.73m2）分期描述

≥90正常

50～80代償期 60～89腎功能輕度下降

25～50 失代償期 30～59腎功能中度下降

10～25 腎衰竭期 15～29腎功能重度下降

＜10尿毒癥期 ＜15 腎衰竭

我國原用分期與國際通用分期的比較

我國對慢性腎功能不全的分11慢性腎臟病分期對臨床工作的指導作用

慢性腎臟病的分期和治療計劃

分期 描述 GFR 治療計劃

（ml/min/1.73m2）

1 腎損傷GFR正常或↑≥90 CKD病因的診斷和治療合并癥 延緩疾病進展

減少心血管疾患危險因素

2 腎損傷GFR輕度↓60～89估計疾病是否會進展和進展速度

3 GFR中度↓ 30～59 評價和治療并發癥

4 GFR嚴重↓ 15～29 準備腎臟替代治療

5 腎衰竭 ＜15或透析腎臟替代治療

慢性腎臟病分期對臨床工作的指導作用

12CKD的意義和流行病學調查2002年,美國腎臟基金會(NKF)發布的CKD臨床實踐指南(K/DOQI)首次對CKD進行了簡明定義并統一了診斷標準,使在人群中開展大規模流行病學調查具備了可操作性,也使不同研究之間有了可比性。

CKD的意義和流行病學調查2002年,美國腎臟基金會(NKF13美國的NHANES研究是目前最完善的一項關于CKD流行病學的研究。NHANESⅢ(1988-1994年)報告美國CKD患病率為11%.澳大利亞CKD患病率16%(AUSDIAB研究),挪威慢性腎功能不全(CRI)患病率為4.7%(HUNTⅡ研究)。日本在對106177人為期17年的隨訪中,420人發生尿毒癥。萬分之3.95.

美國的NHANES研究是目前最完善的一項關于CKD流行病學14

美國CKD的發病率：

1期3.3%

2期3.0%

3期4.3%

4期0.2%

5期0.1%

美國的腎臟病病人數已經超過2000萬。

美國CKD的發病率：

1期15美國ESRD發生率美國ESRD發生率16中國慢性腎臟?。–KD）的調查對中國北京、上海、廣州等大城市的調查結果顯示：慢性腎臟病的患病率約為10%-13%，而知曉率只有7.9%。北京市石景山地區中老年人群CKD調查(2004年)研究納入來自4個社區的2353例年齡≥40歲的居民,以白蛋白尿、腎功能下降、血尿和(或)非感染性白細胞尿(具備至少一條)作為CKD診斷指標。

結果表明,該人群CKD患病率為9.4%,其中白蛋白尿患病率為6.2%。糖尿病和收縮壓水平與白蛋白尿獨立相關。高尿酸血癥、白蛋白尿、年齡、高膽固醇血癥及性別與腎功能下降獨立相關。中國慢性腎臟病（CKD）的調查對中國北京、上海、廣州等大城市17

北京市CKD患病率及危險因素調查(2007年)

研究由北京大學第一醫院腎臟內科與北京市疾病控制中心聯合開展,樣本量為13925人,抽取自北京市代表性人群,采用白蛋白尿、腎功能下降及血尿作為CKD診斷標準,并對部分尿蛋白陽性者重復檢測,以糾正單次檢測對白蛋白尿患病率的過高估計。

結果表明,北京市CKD患病率為13%,據此推算約140萬北京市成人罹患CKD。與腎功能下降獨立相關的因素包括年齡增長、使用腎損傷藥物、生活在城區、心血管疾病史、高密度脂蛋白膽固醇水平降低及高血壓病史超過10年。與白蛋白尿獨立相關的因素包括心血管病史、中心性肥胖、糖尿病及高血壓。與血尿相關的因素包括女性及腎臟病病史。

北京市CKD患病率及危險因素調查(2007年)

18

廣州市區20歲以上人群CKD患病情況調查(2006-2007年)

研究采用分層多級隨機抽樣方法,在2個城區的3個居民社區內共抽取2213名常住居民進行問卷調查。

結果表明,該人群CKD患病率為10.1%,CKD相關危險因素包括年齡、高血壓和糖尿病。與西方國家資料相比,腎功能降低的比例明顯偏低,而血尿患者占相當比例。這與我國終末期腎病首要病因為腎小球腎炎相符,亦表明我國CKD與西方國家有不同之處。廣州市區20歲以上人群CKD患病情況調查19全球透析病人調查數據

全世界：透析：1990年42萬6千人

2000年106萬5千人

2010年200萬人費用：80年代2000億

90年代4500億

本世紀第1個10年萬余億

原因：慢性腎?。–KD）

全球透析病人調查數據

全世界：透析：1990年20

近些年來CKD的防治不僅成為國際腎臟病學術界共同關注的重點；而且已成為全球性的公共衛生事件。CKD的防治對于我們經濟欠發達國家有著尤為特殊的重要性。因為，占全球人口20%的發達國家，卻占透析人群的90%，表明廣大的發展中國家的CKD病人進入ESRD時得不到透析救治的機會。因此，在這些國家中對CKD病人的防治更有特殊重要的意義。2001年美國腎臟病基金會（NKF）發表了慢性腎臟疾病進展的檢測和防治指南，腎臟病病人生存質量指導（K/DOQI），2002年起在K/DOQI資源共享的基礎上開始全球性的臨床實踐指導意見。至今已發表了一部分臨床實踐指南，受到廣大腎臟病專業醫師的重視。近些年來CKD的防治不僅成為國際腎臟病學術界共21慢性腎臟病已經成為一個威脅全世界公共健康的主要疾病之一

其發病率在發達國家中，普通人群中約有6.5%-10%患有不同程度的腎臟疾病。慢性腎臟病已經成為一個威脅全世界公共健康的主要疾病之一22

最新調查顯示，世界上約5億人罹患不同程度慢性腎臟?。–KD），這個數字相當于全世界成年人口的10%。

中國CKD患者1億人我國小樣本調查報告顯示，CKD發病率占普通人群的11%最新調查顯示，世界上約5億人罹患不同程度慢性腎2390%的病人對自己的病情一無所知。如果不在早期對疾病進行診治，慢性腎臟病持續進展終將導致“尿毒癥”。尿毒癥病人一年的醫療費用至少6~12萬元，血透患者每年要上醫院透析100多次。全世界透析人群由1990年42.6萬增長至目前的150多萬，預計2010年將達到300余萬人。這一人數的增長，造成全世界用于透析的醫療費用迅速增長，由20世紀80年代2000億元至90年代約4500億元，預期新世紀的第一個十年中將達萬余億元。尿毒癥給病人及其家屬造成了巨大的痛苦，也給社會帶來了沉重的負擔。知曉率低，有效治療率低，CKD基數大知曉率低，有效治療率低，CKD基數大24各國研究都發現高血壓、糖尿病、肥胖等代謝相關因素及年齡增長、經濟地位低等社會經濟因素是CKD發生的主要危險因素。

CKD流行病學特征種族差異顯著美國黑人CKD患病率及尿毒癥發病率顯著高于白人,其原因可能是黑人中CKD危險因素的患病率、嚴重程度和黑人對這些危險因素的易感性均高于白人。

流行病學中CKD的相關危險因素──慢性腎臟病是可防可治的各國研究都發現高血壓、糖尿病、肥胖等代謝相關因素及年齡增長、25CKD易患人群：1.流行病學：具有某引些臨床特征及社會人口學特征的人群易患CKD，腎衰竭的可能性增加。

(1)臨床因素：

糖尿病

高血壓

自身免疫病

系統性感染

泌尿系感染

泌尿系結石

下尿路梗阻

新生物

CKD的家族史

急性腎衰的恢復期

腎臟重量減少

服用某些可能有腎損害的藥物

低出生體重CKD易患人群：1.流行病學：具有某引些臨床特征及社會人口26(2)社會人口學因素

老年

美國種族中的少數的民族：

美籍非洲人

美籍印度人

美籍西班牙人

美籍亞洲人

美籍太平洋島民

暴露于某些化學物質或某些環境條件下

低收入和接受教育程度低的人群(2)社會人口學因素

老年

美國種族中的少27CKD危險因素的類型和舉例CKD危險因素的類型和舉例28慢性腎臟病的地區差異病因

中國歐美慢性腎小球腎炎糖尿病腎病糖尿病腎病高血壓腎損害高血壓腎損害慢性腎小球腎炎腎小管間質疾病遺傳性疾病遺傳性疾病其他黃種人的IgA腎病的發病率占腎小球腎炎的70%，而白種人只占30%。慢性腎臟病的地區差異病因中國29慢性腎臟病的診斷和治療課件30腎臟的結構腎臟為成對的扁豆狀器官，位于腹膜后脊柱兩旁淺窩中。約長10-12厘米、寬5-6厘米、厚3-4厘米、重120-150克每個腎臟由100多萬個腎單位組成。每個腎單位包括腎小球、腎小囊、和腎小管三個部分，腎小球和腎小囊組成腎小體。腎臟的結構腎臟為成對的扁豆狀器官，位于腹膜后脊柱兩旁淺窩中。31

背面慢性腎臟病的診斷和治療課件32慢性腎臟病的診斷和治療課件33慢性腎臟病的診斷和治療課件34慢性腎臟病的診斷和治療課件35慢性腎臟病的診斷和治療課件36慢性腎臟病的診斷和治療課件37慢性腎臟病的診斷和治療課件38慢性腎臟病的診斷和治療課件39慢性腎臟病的診斷和治療課件40腎臟的功能一、排泄體內代謝產物和進入體內的有害物質

二、通過尿的生成，維持水的平衡

三、維持體內電解質和酸堿平衡

四、調節血壓

五、促進紅細胞生成

六、促進維生素D的活化

腎臟的功能一、排泄體內代謝產物和進入體內的有害物質41慢性腎臟病的早期征兆

浮腫：晨起眼瞼或顏面水腫，午后多消退，勞累后加重，休息后減輕。嚴重水腫可出現在身體低垂部位，如雙腳踝內側、雙下肢、腰骶部等。

慢性腎臟病的早期征兆

浮腫：晨起眼瞼或顏面水腫，午后多消退42慢性腎臟病的診斷和治療課件43慢性腎臟病的診斷和治療課件44慢性腎臟病的診斷和治療課件45尿的外觀小便泡沫多，長久不消失，常表明尿液中排泄的蛋白質較多。尿色呈濃茶色、洗肉水樣、醬油色或渾濁如淘米水時，應立即就診明確病因。尿的外觀小便泡沫多，長久不消失，常表明尿液中排泄的蛋白質較多46

尿量的異常沒有發熱、大量出汗、大量飲水等原因，發生小便量驟減或陡增時，要到醫院進行相應檢查證實是否存在腎臟病變。排尿次數頻繁而排尿量少，常提示有泌尿道感染可能。如果年輕人夜尿增加，則可能是腎臟功能不良的早期臨床表現，尤其應該引起注意。尿量的異常47腰疼：無明確原因的腰背酸痛應去醫院檢查腎臟、脊椎及腰背部肌肉等情況。腰疼：無明確原因的腰背酸痛應去醫院檢查腎臟、脊椎及腰背部肌肉48高血壓高血壓可出現頭痛、頭暈、視物模糊等癥狀，但有些病人由于長期血壓較高，已經耐受可以沒有任何不適。單憑有無癥狀來判斷血壓是否升高是不可取的，經常測量血壓十分必要高血壓高血壓可出現頭痛、頭暈、視物模糊等癥狀，但有些病人由于49CRF腎血流量降低腎素-血管緊張素、醛固酮↑水、電解質代謝紊亂腎毒素聚集1.高血壓水鈉潴留2.心力衰竭4.動脈粥樣硬化3.心肌炎、心包炎代謝產物排泄障礙CRF腎血流量降低腎素-血管緊張素、醛固酮↑水、電解質代謝紊亂腎毒素聚集1.高血壓水鈉潴留2.心力衰竭4.動脈粥樣硬化3.心肌炎、心包炎代謝產物排泄障礙CRF腎血流量降低腎素-血管緊張素、醛固酮↑水、電解質代謝50貧血1.造血的原料不足，如鐵元素攝入不足導致的缺鐵性貧血，2.血紅蛋白合成障礙，如葉酸，維生素B12缺乏導致的巨幼紅細胞性貧血；3.血細胞形態改變，如基因突變導致的鐮刀形貧血癥；4.各種原因導致的造血干細胞損傷，如再生障礙性貧血貧血；5.頻繁或者過量出血、失血而導致的貧血，6.各種原因導致的紅細胞破壞而致的貧血。貧血1.造血的原料不足，如鐵元素攝入不足導致的缺鐵性貧血，51貧血EPO腎毒素聚集骨髓抑制紅細胞壽命縮短食欲不振鐵、葉酸等攝入減少

CRF貧血EPO腎毒素聚集骨髓抑制紅細胞壽命縮短食欲不振鐵、葉酸等52出血腎毒素聚集血小板聚集、粘附能力下降血小板3因子活力下降血管脆性增加出血傾向CRF出血腎毒素聚集血小板聚集、粘附能力下降血小板3因子活力下降血53惡心，納呆，腹瀉常被認為是消化道疾病肝膽疾病中毒蛋白質氨基酸代謝產物：尿素、胍類尿素蓄積可導致：乏力、頭痛、惡心、嘔吐、出血傾向；影響血小板聚集；抑制心肌功能；對肝腦代謝有毒性作用。胍類蓄積可導致：惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、抽搐和意識障礙。惡心，納呆，腹瀉常被認為是消化道疾病54皮膚瘙癢

尿素霜皮膚瘙癢55痛風痛風56對一般人群而言，常規健康體檢是早期發現腎臟病的最好方法，定期到醫院做尿常規檢查，就可以初步篩查出是否患有慢性腎臟病。如果尿常規檢查出尿蛋白、血尿等，就應該引起重視，及早治療，保護腎臟。對一般人群而言，常規健康體檢是早期發現腎臟病的最好方法，定期57反映腎臟疾病的實驗室檢查（一）蛋白尿的檢測（二）尿沉渣的檢測（三）腎小球濾過率估計（四）影像學檢查等反映腎臟疾病的實驗室檢查（一）蛋白尿的檢測58慢性腎臟病的實驗室檢查尿常規的檢查尿蛋白的檢查尿蛋白陽性常因腎病導致，但應注意常規的試紙條法不能檢出除白蛋白以外的其它蛋白，同時血漿蛋白過多、劇烈運動、發熱、心力衰竭、心包積液和藥物等也可引起尿蛋白陽性。慢性腎臟病的實驗室檢查尿常規的檢查59慢性腎臟病的實驗室檢查24小時尿蛋白定量24小時尿蛋白定量增加，可反映腎小球和腎小管病變程度。正常值＜0.2g/24h，當日進食大量蛋白質會影響結果。慢性腎臟病的實驗室檢查60慢性腎臟病的實驗室檢查尿常規檢查尿微量白蛋白定量就是指檢出尿中微量蛋白排出率。正常值為20μɡ/min或＜30mɡ/24h，當結果為20-200μɡ/min或30-300mɡ/24h,則可確定為微量白蛋白尿。可較早判斷腎損害敏感指標之一。糖尿病和高血壓患者應定期測尿微量白蛋白。慢性腎臟病的實驗室檢查尿常規檢查61慢性腎臟病的實驗室檢查尿常規檢查尿低分子蛋白β2-微球蛋白、α1

–微球蛋白、轉鐵蛋白，輕鏈蛋白等。尿低分子蛋白是一組能夠經腎小球濾過，而在近端腎小管全部重吸收的蛋白，此組蛋白排出增加是腎小管受損的標志慢性腎臟病的實驗室檢查尿常規檢查62蛋白尿的臨床應用

1）大多數情況下，用隨機尿樣本檢測成人和兒童的尿蛋白。（2）通常不需一夜或24小時尿標本監測尿蛋白。（3）用清晨第一次尿標本來測定尿蛋白尤佳（4）用試紙檢測出尿蛋白陽性（1+或1+以上）的病人，需要在3個月內進行尿蛋白的定量測定（尿蛋白/尿肌酐比值或尿白蛋白/尿肌酐比值）。（5）、兩次或兩次以上（間隔1-2周）尿蛋白的病人則應該診斷為持續性蛋白尿，需要進一步的診治。（6）、慢性腎臟病病人監測蛋白尿應使用定量的方法。（7）、尿蛋白的變化對于預后的判斷有重要的意義。（8）、對于成人來說，最好用白蛋白來評價蛋白尿。對于糖尿病、高血壓和腎小球疾病引起的慢性腎臟病，尿白蛋白是一個比總蛋白更為敏感的指標。蛋白尿的臨床應用1）大多數情況下，用隨機尿樣本檢測成人和兒63慢性腎臟病的實驗室檢查尿常規檢查尿白細胞如新鮮中段尿中有白細胞（+1-+4）出現，常提示有尿路感染，有時也提示非感染性腎小管病變。慢性腎臟病的實驗室檢查尿常規檢查64慢性腎臟病的實驗室檢查尿常規檢查尿紅細胞尿紅細胞陽性稱“血尿”，血尿輕者肉眼不能發現，需經顯微鏡檢查方能確定者稱鏡下血尿，血尿常見于腎小球腎炎、泌尿系感染、泌尿系結石、也可見于泌尿系腫瘤、囊腫。慢性腎臟病的實驗室檢查尿常規檢查65慢性腎臟病的實驗室檢查腎小球濾過率的測定和估算血清肌酐水平不應單獨作為評價腎功能的指標。視黃醇血-β微球蛋白胱抑素c慢性腎臟病的實驗室檢查腎小球濾過率的測定和估算66目前國際上較公認MDRD公式和Cockcroft-Cault公式計算GFR（eGFR）。但這些公式計算中參考了受試者年齡、體重、性別、種族等因素。如簡化的MDRD研究方程：

MDRD=186×(Scr)-1.154×年齡-0.203×(0.742女

性)×(1.210非裔美國人)

=exp[5.228-1.154×ln(Scr)-0.203×(年

齡)-（0.299女性）+(0.192非裔美國人)

Cockcroft-Cault：Ccr(ml/min)=[(140-age)×體(Kg)×0.85(女性)]/(72×Scr)兒童：

Schwartz：Ccr(ml/min)=(0.55×身高)/Scr

Counahan-Barratt方程：GFR(ml/min/1.73m2)=0.43×身高)/Scr目前國際上較公認MDRD公式和Cockcroft-Cault67慢性腎臟病的實驗室檢查腎小球濾過率的測定和估算肌酐清除率（Ccr)Ccr能反映腎小球濾過功能損害的程度，但在多數成人中，當Ccr下降50%左右時，血清肌酐才會開始升高，并且血清肌酐水平個體差異很大。而且Ccr的各種計算方法均可能有一定的誤差。因此用一次Ccr評價腎功能往往會有差別。目前國際上簡化的MDRD研究方程因受受試者年齡、體重、性別、種族等因素影響，如何應用于中國人群仍待研究。Ccr正常值90±10（80—100）ml/min。

慢性腎臟病的實驗室檢查腎小球濾過率的測定和估算68慢性腎臟病的診斷和治療課件69不同年齡GFR水平年齡(性別)平均GFR±SD(ml/min/1.73m2)1周(男、女)40.6±14.82~8周(男、女)65.8±24.8>8周(男、女)95.7±21.72~12歲(男、女)133.0±27.013~21歲(男)140.0±30.013~21歲(女)126.0±22.0不同年齡GFR水平年齡(性別)70GFR與年齡間的關系GFR與年齡間的關系71影像學檢查

影像學檢查結果異常提示是腎臟本身的疾病或泌尿科的疾病。影像學檢查的對象包括慢性腎臟病病人和具有與結石、感染，梗阻、膀胱-輸尿管反流或多囊腎有關的慢性腎臟病高危因素的病人。對于許多的病人應用基本的無創傷影像學檢查（超聲、磁共振、CT）就夠了。影像學檢查影像學檢查結果異常提示是腎臟本身的疾病或泌尿科的72

腎結石慢性腎臟病的診斷和治療課件73慢性腎臟病的診斷和治療課件74慢性腎臟病的診斷和治療課件75慢性腎臟病的診斷和治療課件76慢性腎臟病的診斷和治療課件77慢性腎臟病的病理生理基礎

腎小球硬化腎小管的毀損腎間質的纖維化慢性腎臟病的病理生理基礎腎小球硬化78慢性腎臟病發展成ESRD途徑及作用機制

慢性腎臟病發展成ESRD途徑及作用機制

79

全身高血壓功能性腎單位減少老年出生時體重低慢性腎血管擴張（入球小動脈）糖尿病高蛋白飲食腎小球內高壓

內皮細胞損傷釋放血管活性物質、生長因子和細胞因子活化凝血和血小板誘生因子PDF

系膜細胞損傷↑大分子物質堆積釋放生長因子清除缺陷收縮缺陷

上皮細胞損傷通透選擇性降低蛋白尿小管細胞蛋白堆積小管間質炎癥反應腎小球腎炎微血栓GBM增厚系膜細胞增殖系膜擴張系膜溶解小管間質纖維化各種原因的腎病全身高血壓功能性腎單位減少老年出生時體重低慢性腎血管擴張糖80慢性腎臟病進展的主要影響因素種族差異血脂原發疾病及病因處理酸中毒高血壓

尿酸蛋白尿鈣磷代謝異常蛋白攝入量貧血心血管病變腎毒性藥物（五高）慢性腎臟病進展的主要影響因素種族差異81CKD風險因素

類型定義舉例易感因素腎臟損傷的易感性增加高齡，家族史原發性因素腎臟損傷的直接因素糖尿病、高血壓、免疫性疾病、系統感染、尿路感染、尿路結石、下尿路梗阻、藥物腎損傷害疾病加重因素使原腎臟疾病加重大量蛋白尿、持續高血壓、腎功能降低的因素糖尿病血糖難以控制、吸煙ESRD進展因素使腎衰的發生率及死透析不充分(Kt/V)，臨時性亡率增加血管通路，貧血，低蛋白血癥CKD風險因素類型定82診斷CKD：根據病史系統回顧1.尿路癥狀：指示尿路感染和結石2.近期感染史：感染后腎炎或HIV相關腎病3.皮疹或關節炎：免疫性疾病4.傳染性疾病：HIV、HBV、HCV相關性腎臟病診斷CKD：根據病史系統回顧83慢性疾病1.心衰、肝硬化或胃腸炎：腎灌注下降(腎前因素)2.糖尿?。禾悄虿∈贰⑽⒘堪椎鞍啄颉⑴R床蛋白尿、高血壓和GFR↓3.高血壓：長期高血壓史、靶器官損傷、近期高血壓加重伴彌漫性動脈硬化、年輕女性近期嚴重高血壓提示大動脈性疾病慢性疾病1.心衰、肝硬化或胃腸炎：腎灌注下降(腎前因素)84腎臟病家族史每代男、女均發?。撼Ｈ旧w顯性遺傳、如多囊腎病每代女性發病，性連鎖性疾病，如Alport’s綜合征腎臟病家族史每代男、女均發?。撼Ｈ旧w顯性遺傳、如多囊腎病85CKD進展的潛在風險因素臨床因素：糖尿病、高血壓、免疫性疾病、系統感染、尿路感染、尿路結石、下尿路梗阻、腫瘤、CKD家族史、ARF的恢復期、腎臟縮小、腎毒藥物、低體重社會因素：高齡、長期接觸有毒環境、低收入/教育水平CKD進展的潛在風險因素臨床因素：糖尿病、高血壓、免疫性疾病86維持腎臟健康，平時我們應作些什么？

1.規律地進行體育鍛煉

2.切勿濫用止痛藥或非甾體類解熱鎮痛消炎藥

3.控制體重

4.每年進行體檢

5.健康飲食

6.了解家族的疾病史

7.控制血壓和血膽固醇

8.了解腎臟疾病

9

.戒除吸煙和酗酒

10

.如果存在慢性腎臟病的危險因素，及時就診維持腎臟健康，平時我們應作些什么？1.規律地進行體育鍛煉

87腎小球疾病的診斷原發性腎小球疾病繼發性腎小球疾病遺傳性腎小球疾病腎小球疾病的診斷原發性腎小球疾病88原發性腎小球疾病（一）急性腎小球腎炎(ＡＧＮ)急性起病,多有前驅感染,以血尿為主,伴不同程度的蛋白尿,可有水腫、高血壓或腎功能不全,病程多在1年內?？煞譃?1.急性鏈球菌感染后腎小球腎炎(ＡＰＳＧＮ):有鏈球菌感染的血清學證據,起病6～8周內有血補體低下。2.非鏈球菌感染后腎小球腎炎。原發性腎小球疾病（一）急性腎小球腎炎(ＡＧＮ)急性起病,多有89原發性腎小球疾病(二)急進性腎小球腎炎(ＲＰＧＮ)起病急,有尿改變(血尿、蛋白尿、管型尿)、高血壓、水腫,并常有持續性少尿或無尿。進行性腎功能減退。若缺乏積極有效的治療措施,預后嚴重。原發性腎小球疾病(二)急進性腎小球腎炎(ＲＰＧＮ)90原發性腎小球疾病(三)遷延性腎小球腎炎有明確急性腎炎病史,血尿和(或)蛋白尿遷延達1年以上,或沒有明確急性腎炎病史,但血尿和蛋白尿超過半年,不伴腎功能不全或高血壓。(四)慢性腎小球腎炎病程超過1年,或隱匿起病,有不同程度的腎功能不全或腎性高血壓的腎小球腎炎。原發性腎小球疾病(三)遷延性腎小球腎炎91原發性腎小球疾病腎病綜合征(ＮＳ)診斷標準:大量蛋白尿[尿蛋白(+++)～(++++);1周內3次,24ｈ尿蛋白定量≥50mg/kg];血漿白蛋白低于30g/L;血漿膽固醇高于57mmol/L;不同程度的水腫。以上四項中以大量蛋白尿和低白蛋白血癥為必要條件。原發性腎小球疾病腎病綜合征(ＮＳ)92繼發性腎小球疾病一、紫癜性腎炎二、狼瘡性腎炎三、乙肝病毒相關性腎炎四、其他毒物、藥物中毒,或其他全身性疾患致的腎炎或相關腎炎【注】ＩｇＡ腎病屬于免疫病理診斷,不歸屬在臨床分類繼發性腎小球疾病一、紫癜性腎炎93遺傳性腎小球疾病一、先天性腎病綜合征

指生后3個月內發病,臨床表現符合腎病綜合征,并除外繼發所致者(如ＴＯＲＣＨ或先天性梅毒感染所致等)。分為:遺傳性:芬蘭型、法國型(彌漫性系膜硬化,ＤＭＳ)。原發性:指生后早期發生的原發性腎病綜合征。二、遺傳性進行性腎炎(Ａｌｐｏｒｔ綜合征)三、家族性再發性血尿四、其他如甲－臏綜合征遺傳性腎小球疾病一、先天性腎病綜合征94慢性腎臟病的臨床治療策略1.積極治療基礎疾病CGNDMHSPNSLE2.祛除使腎衰竭加重的可逆因素3.營養療法4.維持水、電解質平衡，糾正酸中毒5.吸附劑的應用6.腸道清除治療慢性腎臟病的臨床治療策略1.積極治療基礎疾病CGNDM95慢性腎臟病的臨床治療策略7.慢性貧血的治療8.控制高血壓9.控制感染10.腎性骨病治療11.脂質代謝紊的治療12.減少蛋白尿慢性腎臟病的臨床治療策略7.慢性貧血的治療96慢性腎臟病的臨床治療策略13.其它：戒煙14.中醫中藥治療15.血液凈化血液透析（HD)

腹膜透析（PD)CRRT16.腎臟移植慢性腎臟病的臨床治療策略13.其它：戒煙97慢性腎臟病(CKD)的一體化治療CKD的防治是一個系列化的過程，必須對病人進行終身的全面檢測，指導和治療，其目標是：延緩腎功能損害的進展減少心血管合并癥減少其他合并癥（如營養不良、貧血、高血壓、骨病等），最終提高治療生存率，生活質量和重返社會生活。慢性腎臟病(CKD)的一體化治療CKD的防治是一個系列化的過98CKD的一體化治療

這一過程應在腎臟?？漆t師的指導下各有關學科（如心血管、營養、康復）醫師及基層醫師（社區醫院醫師）共同參加；病人及其家屬共同參與的系統過程。最終，提高生存率、生活質量及社會生活的重返率。對CKD防治的一體化措施不僅是某些新藥物、新檢查方法的推廣使用，而是腎臟科醫生醫療理念、工作模式的轉變，以及患者對自身疾病的正確認識。CKD的一體化治療這一過程應在腎臟?？漆t師的指導下各有關學99目前國內外的慢性腎臟病的最新進展和發展方向西醫：根底病的控制，多靶點的治療；并發癥的控制，減少心腦的危險事件。中醫：傳統理論的挖掘，新的給藥方式的改變。中西醫結合：減輕副作用，提高療效。干細胞的治療目前國內外的慢性腎臟病的最新進展和發展方向西醫：根底病的控制100我院腎病科的治療特色慢性腎臟病【CKD】包括各種具體的腎臟疾病，以其發病原因，發病機理，損傷部位，腎功的損傷程度不同，具體病名各異，由于其不同的診斷，病程的不同階段，各異的并發癥，個體化的差異，治療方案也各有不同。我院腎病科的治療特色慢性腎臟病【CKD】包括各種具體的腎臟疾101中西醫結合治療西醫部分：對癥治療:降壓，降脂，利尿消腫，糾正水電解質紊亂，抗感染，胃腸道吸附劑，糾正貧血，酸中毒，改善機體高凝狀態，個別患者需口服糖皮質激素或免疫調節劑。中西醫結合治療西醫部分：102中西醫結合治療中醫部分：

1.根據四診合參，辨證論治，口服中藥湯劑，或中藥湯劑直腸給藥。根據患者的不同病情及病情發展的不同階段個體化治療。

2.中藥注射劑，改善腎臟微循環，調節機體免疫平衡，活血化瘀，清熱通腑，補腎益氣。中西醫結合治療中醫部分：103內病外治，離子導入腎病治療儀+紅外線治療儀：原理是應用超低頻電脈沖調制技術、紅外熱療技術、磁療和藥物離子導入技術，采用系統療法，能夠幫助患者迅速解除腎臟疾病所帶來的痛苦，全面改善腎臟功能。腎病治療儀所產生的治療波，可使腎臟細胞的生物膜及周圍的大分子發生諧振，改善細胞膜的通透性，產生能量轉換，全面改善腎臟功能。四個治療極片作用于人體相應的治療點，順序治療，能夠迅速緩解腎病癥狀，全面調節人體免疫力。應用數碼技術，將人體所需要的物理因子轉變為精確的數碼信號，再由微型計算機根據人體需要進行綜合治療，保證了治療的精確性，大大提高了治療的功效。同時配合特定電磁波治療儀，活血化瘀，改善局部血液循環，清除腎臟免疫復合物，增進組織的修復與再生作用，內病外治，離子導入腎病治療儀+紅外線治療儀：104全面調理鼓勵患者養成健康的生活方式（積極的人生態度+均衡的飲食+有規律的作息）。飲食調理。生活起居調理。全面調理鼓勵患者養成健康的生活方式（積極的人生態度+均衡的飲105系統治療的項目中藥湯劑中藥針劑腎病治療儀+中藥離子導入針灸結腸透析西醫系統治療的項目106ThankYou!ThankYou!1072013年3月29日星期五慢性腎臟病的診治延吉市祺林醫院腎病科陳紀標2013年3月29日慢性腎臟病的診治延吉市祺林醫院108主要內容慢性腎臟?。╟kd）的定義，及國內外的流行病學調查。腎臟病的解剖，生理和病理。腎臟病的常見癥狀，及實驗室檢查。腎臟病的診斷腎臟病預防和治療目前國內外，中西醫的診療方向和最新進展主要內容慢性腎臟?。╟kd）的定義，及國內外的流行病學調查。109腎臟病的相關資料和醫學組織中華醫學會腎臟病分會(csn1980)中國中西醫結合學會腎臟病分會(1992)中華中醫藥學會腎臟病分會（1982）美國醫學會《美國醫學會雜志》（1883創刊）國際腎臟病學會（InternationalSocietyofNephrology，ISN）1990年北京第一次國際會議王叔咸王海燕黎磊石劉志紅陳香美李士梅葉任高侯凡凡時振聲腎臟病的相關資料和醫學組織中華醫學會腎臟病分會(csn198110慢性腎臟病的診斷和治療課件111慢性腎臟病的診斷和治療課件112慢性腎臟病的診斷和治療課件113美國腎臟病學會（2002）

慢性腎臟病臨床實踐指南1、慢性腎臟病定義及分期2、腎臟病的實驗室監測3、腎功能分期與慢性腎臟病并發癥相關性4、腎功能喪失和發生心血管病危險性分級美國腎臟病學會（2002）

慢性腎臟病臨床實踐指南1、慢性腎114一、慢性腎臟疾病的定義及分期（一）慢性腎臟病的定義：1、腎臟損傷（腎臟結構或功能異常）≥3個月，可以有或無GFR下降，可表現為下面任何一條：

病理學檢查異常

血、尿成分異常影像學檢查異常

2、GFR≤60ml/min/1.73m2≥3個月，有或無腎臟損傷一、慢性腎臟疾病的定義及分期（一）慢性腎臟病的定義：115（二）、慢性腎臟病的分期GFR(ml/min/1.73m2)有腎損害無腎損害有HBP無HBP有HBP無HBP≥9011高血壓

正常60-8922高血壓伴GFR↓GFR↓30-59333315-294444＜155555（二）、慢性腎臟病的分期GFR有腎損害無腎損害有HBP無116慢性腎臟病的分期

分期 描述 GFR（ml/min/1.73m2）

1 腎損傷，GFR正?；颉?0

2 腎損傷，GFR輕度↓ 60～89

3 GFR中度↓ 30～59

4 GFR嚴重↓ 15～29

5 腎衰竭 ＜15或透析

腎損傷是指腎病理學異常或血液、尿液、影像學的檢查異常。

慢性腎臟病的分期

分期 描述 GFR（m117我國原用分期與國際通用分期的比較

我國對慢性腎功能不全的分期 K/DOQI對慢性腎臟病的分期

GFR（ml/min）分期描述GFR（ml/min/1.73m2）分期描述

≥90正常

50～80代償期 60～89腎功能輕度下降

25～50 失代償期 30～59腎功能中度下降

10～25 腎衰竭期 15～29腎功能重度下降

＜10尿毒癥期 ＜15 腎衰竭

我國原用分期與國際通用分期的比較

我國對慢性腎功能不全的分118慢性腎臟病分期對臨床工作的指導作用

慢性腎臟病的分期和治療計劃

分期 描述 GFR 治療計劃

（ml/min/1.73m2）

1 腎損傷GFR正?；颉?0 CKD病因的診斷和治療合并癥 延緩疾病進展

減少心血管疾患危險因素

2 腎損傷GFR輕度↓60～89估計疾病是否會進展和進展速度

3 GFR中度↓ 30～59 評價和治療并發癥

4 GFR嚴重↓ 15～29 準備腎臟替代治療

5 腎衰竭 ＜15或透析腎臟替代治療

慢性腎臟病分期對臨床工作的指導作用

119CKD的意義和流行病學調查2002年,美國腎臟基金會(NKF)發布的CKD臨床實踐指南(K/DOQI)首次對CKD進行了簡明定義并統一了診斷標準,使在人群中開展大規模流行病學調查具備了可操作性,也使不同研究之間有了可比性。

CKD的意義和流行病學調查2002年,美國腎臟基金會(NKF120美國的NHANES研究是目前最完善的一項關于CKD流行病學的研究。NHANESⅢ(1988-1994年)報告美國CKD患病率為11%.澳大利亞CKD患病率16%(AUSDIAB研究),挪威慢性腎功能不全(CRI)患病率為4.7%(HUNTⅡ研究)。日本在對106177人為期17年的隨訪中,420人發生尿毒癥。萬分之3.95.

美國的NHANES研究是目前最完善的一項關于CKD流行病學121

美國CKD的發病率：

1期3.3%

2期3.0%

3期4.3%

4期0.2%

5期0.1%

美國的腎臟病病人數已經超過2000萬。

美國CKD的發病率：

1期122美國ESRD發生率美國ESRD發生率123中國慢性腎臟?。–KD）的調查對中國北京、上海、廣州等大城市的調查結果顯示：慢性腎臟病的患病率約為10%-13%，而知曉率只有7.9%。北京市石景山地區中老年人群CKD調查(2004年)研究納入來自4個社區的2353例年齡≥40歲的居民,以白蛋白尿、腎功能下降、血尿和(或)非感染性白細胞尿(具備至少一條)作為CKD診斷指標。

結果表明,該人群CKD患病率為9.4%,其中白蛋白尿患病率為6.2%。糖尿病和收縮壓水平與白蛋白尿獨立相關。高尿酸血癥、白蛋白尿、年齡、高膽固醇血癥及性別與腎功能下降獨立相關。中國慢性腎臟病（CKD）的調查對中國北京、上海、廣州等大城市124

北京市CKD患病率及危險因素調查(2007年)

研究由北京大學第一醫院腎臟內科與北京市疾病控制中心聯合開展,樣本量為13925人,抽取自北京市代表性人群,采用白蛋白尿、腎功能下降及血尿作為CKD診斷標準,并對部分尿蛋白陽性者重復檢測,以糾正單次檢測對白蛋白尿患病率的過高估計。

結果表明,北京市CKD患病率為13%,據此推算約140萬北京市成人罹患CKD。與腎功能下降獨立相關的因素包括年齡增長、使用腎損傷藥物、生活在城區、心血管疾病史、高密度脂蛋白膽固醇水平降低及高血壓病史超過10年。與白蛋白尿獨立相關的因素包括心血管病史、中心性肥胖、糖尿病及高血壓。與血尿相關的因素包括女性及腎臟病病史。

北京市CKD患病率及危險因素調查(2007年)

125

廣州市區20歲以上人群CKD患病情況調查(2006-2007年)

研究采用分層多級隨機抽樣方法,在2個城區的3個居民社區內共抽取2213名常住居民進行問卷調查。

結果表明,該人群CKD患病率為10.1%,CKD相關危險因素包括年齡、高血壓和糖尿病。與西方國家資料相比,腎功能降低的比例明顯偏低,而血尿患者占相當比例。這與我國終末期腎病首要病因為腎小球腎炎相符,亦表明我國CKD與西方國家有不同之處。廣州市區20歲以上人群CKD患病情況調查126全球透析病人調查數據

全世界：透析：1990年42萬6千人

2000年106萬5千人

2010年200萬人費用：80年代2000億

90年代4500億

本世紀第1個10年萬余億

原因：慢性腎?。–KD）

全球透析病人調查數據

全世界：透析：1990年127

近些年來CKD的防治不僅成為國際腎臟病學術界共同關注的重點；而且已成為全球性的公共衛生事件。CKD的防治對于我們經濟欠發達國家有著尤為特殊的重要性。因為，占全球人口20%的發達國家，卻占透析人群的90%，表明廣大的發展中國家的CKD病人進入ESRD時得不到透析救治的機會。因此，在這些國家中對CKD病人的防治更有特殊重要的意義。2001年美國腎臟病基金會（NKF）發表了慢性腎臟疾病進展的檢測和防治指南，腎臟病病人生存質量指導（K/DOQI），2002年起在K/DOQI資源共享的基礎上開始全球性的臨床實踐指導意見。至今已發表了一部分臨床實踐指南，受到廣大腎臟病專業醫師的重視。近些年來CKD的防治不僅成為國際腎臟病學術界共128慢性腎臟病已經成為一個威脅全世界公共健康的主要疾病之一

其發病率在發達國家中，普通人群中約有6.5%-10%患有不同程度的腎臟疾病。慢性腎臟病已經成為一個威脅全世界公共健康的主要疾病之一129

最新調查顯示，世界上約5億人罹患不同程度慢性腎臟?。–KD），這個數字相當于全世界成年人口的10%。

中國CKD患者1億人我國小樣本調查報告顯示，CKD發病率占普通人群的11%最新調查顯示，世界上約5億人罹患不同程度慢性腎13090%的病人對自己的病情一無所知。如果不在早期對疾病進行診治，慢性腎臟病持續進展終將導致“尿毒癥”。尿毒癥病人一年的醫療費用至少6~12萬元，血透患者每年要上醫院透析100多次。全世界透析人群由1990年42.6萬增長至目前的150多萬，預計2010年將達到300余萬人。這一人數的增長，造成全世界用于透析的醫療費用迅速增長，由20世紀80年代2000億元至90年代約4500億元，預期新世紀的第一個十年中將達萬余億元。尿毒癥給病人及其家屬造成了巨大的痛苦，也給社會帶來了沉重的負擔。知曉率低，有效治療率低，CKD基數大知曉率低，有效治療率低，CKD基數大131各國研究都發現高血壓、糖尿病、肥胖等代謝相關因素及年齡增長、經濟地位低等社會經濟因素是CKD發生的主要危險因素。

CKD流行病學特征種族差異顯著美國黑人CKD患病率及尿毒癥發病率顯著高于白人,其原因可能是黑人中CKD危險因素的患病率、嚴重程度和黑人對這些危險因素的易感性均高于白人。

流行病學中CKD的相關危險因素──慢性腎臟病是可防可治的各國研究都發現高血壓、糖尿病、肥胖等代謝相關因素及年齡增長、132CKD易患人群：1.流行病學：具有某引些臨床特征及社會人口學特征的人群易患CKD，腎衰竭的可能性增加。

(1)臨床因素：

糖尿病

高血壓

自身免疫病

系統性感染

泌尿系感染

泌尿系結石

下尿路梗阻

新生物

CKD的家族史

急性腎衰的恢復期

腎臟重量減少

服用某些可能有腎損害的藥物

低出生體重CKD易患人群：1.流行病學：具有某引些臨床特征及社會人口133(2)社會人口學因素

老年

美國種族中的少數的民族：

美籍非洲人

美籍印度人

美籍西班牙人

美籍亞洲人

美籍太平洋島民

暴露于某些化學物質或某些環境條件下

低收入和接受教育程度低的人群(2)社會人口學因素

老年

美國種族中的少134CKD危險因素的類型和舉例CKD危險因素的類型和舉例135慢性腎臟病的地區差異病因

中國歐美慢性腎小球腎炎糖尿病腎病糖尿病腎病高血壓腎損害高血壓腎損害慢性腎小球腎炎腎小管間質疾病遺傳性疾病遺傳性疾病其他黃種人的IgA腎病的發病率占腎小球腎炎的70%，而白種人只占30%。慢性腎臟病的地區差異病因中國136慢性腎臟病的診斷和治療課件137腎臟的結構腎臟為成對的扁豆狀器官，位于腹膜后脊柱兩旁淺窩中。約長10-12厘米、寬5-6厘米、厚3-4厘米、重120-150克每個腎臟由100多萬個腎單位組成。每個腎單位包括腎小球、腎小囊、和腎小管三個部分，腎小球和腎小囊組成腎小體。腎臟的結構腎臟為成對的扁豆狀器官，位于腹膜后脊柱兩旁淺窩中。138

背面慢性腎臟病的診斷和治療課件139慢性腎臟病的診斷和治療課件140慢性腎臟病的診斷和治療課件141慢性腎臟病的診斷和治療課件142慢性腎臟病的診斷和治療課件143慢性腎臟病的診斷和治療課件144慢性腎臟病的診斷和治療課件145慢性腎臟病的診斷和治療課件146慢性腎臟病的診斷和治療課件147腎臟的功能一、排泄體內代謝產物和進入體內的有害物質

二、通過尿的生成，維持水的平衡

三、維持體內電解質和酸堿平衡

四、調節血壓

五、促進紅細胞生成

六、促進維生素D的活化

腎臟的功能一、排泄體內代謝產物和進入體內的有害物質148慢性腎臟病的早期征兆

浮腫：晨起眼瞼或顏面水腫，午后多消退，勞累后加重，休息后減輕。嚴重水腫可出現在身體低垂部位，如雙腳踝內側、雙下肢、腰骶部等。

慢性腎臟病的早期征兆

浮腫：晨起眼瞼或顏面水腫，午后多消退149慢性腎臟病的診斷和治療課件150慢性腎臟病的診斷和治療課件151慢性腎臟病的診斷和治療課件152尿的外觀小便泡沫多，長久不消失，常表明尿液中排泄的蛋白質較多。尿色呈濃茶色、洗肉水樣、醬油色或渾濁如淘米水時，應立即就診明確病因。尿的外觀小便泡沫多，長久不消失，常表明尿液中排泄的蛋白質較多153

尿量的異常沒有發熱、大量出汗、大量飲水等原因，發生小便量驟減或陡增時，要到醫院進行相應檢查證實是否存在腎臟病變。排尿次數頻繁而排尿量少，常提示有泌尿道感染可能。如果年輕人夜尿增加，則可能是腎臟功能不良的早期臨床表現，尤其應該引起注意。尿量的異常154腰疼：無明確原因的腰背酸痛應去醫院檢查腎臟、脊椎及腰背部肌肉等情況。腰疼：無明確原因的腰背酸痛應去醫院檢查腎臟、脊椎及腰背部肌肉155高血壓高血壓可出現頭痛、頭暈、視物模糊等癥狀，但有些病人由于長期血壓較高，已經耐受可以沒有任何不適。單憑有無癥狀來判斷血壓是否升高是不可取的，經常測量血壓十分必要高血壓高血壓可出現頭痛、頭暈、視物模糊等癥狀，但有些病人由于156CRF腎血流量降低腎素-血管緊張素、醛固酮↑水、電解質代謝紊亂腎毒素聚集1.高血壓水鈉潴留2.心力衰竭4.動脈粥樣硬化3.心肌炎、心包炎代謝產物排泄障礙CRF腎血流量降低腎素-血管緊張素、醛固酮↑水、電解質代謝紊亂腎毒素聚集1.高血壓水鈉潴留2.心力衰竭4.動脈粥樣硬化3.心肌炎、心包炎代謝產物排泄障礙CRF腎血流量降低腎素-血管緊張素、醛固酮↑水、電解質代謝157貧血1.造血的原料不足，如鐵元素攝入不足導致的缺鐵性貧血，2.血紅蛋白合成障礙，如葉酸，維生素B12缺乏導致的巨幼紅細胞性貧血；3.血細胞形態改變，如基因突變導致的鐮刀形貧血癥；4.各種原因導致的造血干細胞損傷，如再生障礙性貧血貧血；5.頻繁或者過量出血、失血而導致的貧血，6.各種原因導致的紅細胞破壞而致的貧血。貧血1.造血的原料不足，如鐵元素攝入不足導致的缺鐵性貧血，158貧血EPO腎毒素聚集骨髓抑制紅細胞壽命縮短食欲不振鐵、葉酸等攝入減少

CRF貧血EPO腎毒素聚集骨髓抑制紅細胞壽命縮短食欲不振鐵、葉酸等159出血腎毒素聚集血小板聚集、粘附能力下降血小板3因子活力下降血管脆性增加出血傾向CRF出血腎毒素聚集血小板聚集、粘附能力下降血小板3因子活力下降血160惡心，納呆，腹瀉常被認為是消化道疾病肝膽疾病中毒蛋白質氨基酸代謝產物：尿素、胍類尿素蓄積可導致：乏力、頭痛、惡心、嘔吐、出血傾向；影響血小板聚集；抑制心肌功能；對肝腦代謝有毒性作用。胍類蓄積可導致：惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、抽搐和意識障礙。惡心，納呆，腹瀉常被認為是消化道疾病161皮膚瘙癢

尿素霜皮膚瘙癢162痛風痛風163對一般人群而言，常規健康體檢是早期發現腎臟病的最好方法，定期到醫院做尿常規檢查，就可以初步篩查出是否患有慢性腎臟病。如果尿常規檢查出尿蛋白、血尿等，就應該引起重視，及早治療，保護腎臟。對一般人群而言，常規健康體檢是早期發現腎臟病的最好方法，定期164反映腎臟疾病的實驗室檢查（一）蛋白尿的檢測（二）尿沉渣的檢測（三）腎小球濾過率估計（四）影像學檢查等反映腎臟疾病的實驗室檢查（一）蛋白尿的檢測165慢性腎臟病的實驗室檢查尿常規的檢查尿蛋白的檢查尿蛋白陽性常因腎病導致，但應注意常規的試紙條法不能檢出除白蛋白以外的其它蛋白，同時血漿蛋白過多、劇烈運動、發熱、心力衰竭、心包積液和藥物等也可引起尿蛋白陽性。慢性腎臟病的實驗室檢查尿常規的檢查166慢性腎臟病的實驗室檢查24小時尿蛋白定量24小時尿蛋白定量增加，可反映腎小球和腎小管病變程度。正常值＜0.2g/24h，當日進食大量蛋白質會影響結果。慢性腎臟病的實驗室檢查167慢性腎臟病的實驗室檢查尿常規檢查尿微量白蛋白定量就是指檢出尿中微量蛋白排出率。正常值為20μɡ/min或＜30mɡ/24h，當結果為20-200μɡ/min或30-300mɡ/24h,則可確定為微量白蛋白尿。可較早判斷腎損害敏感指標之一。糖尿病和高血壓患者應定期測尿微量白蛋白。慢性腎臟病的實驗室檢查尿常規檢查168慢性腎臟病的實驗室檢查尿常規檢查尿低分子蛋白β2-微球蛋白、α1

–微球蛋白、轉鐵蛋白，輕鏈蛋白等。尿低分子蛋白是一組能夠經腎小球濾過，而在近端腎小管全部重吸收的蛋白，此組蛋白排出增加是腎小管受損的標志慢性腎臟病的實驗室檢查尿常規檢查169蛋白尿的臨床應用

1）大多數情況下，用隨機尿樣本檢測成人和兒童的尿蛋白。（2）通常不需一夜或24小時尿標本監測尿蛋白。（3）用清晨第一次尿標本來測定尿蛋白尤佳（4）用試紙檢測出尿蛋白陽性（1+或1+以上）的病人，需要在3個月內進行尿蛋白的定量測定（尿蛋白/尿肌酐比值或尿白蛋白/尿肌酐比值）。（5）、兩次或兩次以上（間隔1-2周）尿蛋白的病人則應該診斷為持續性蛋白尿，需要進一步的診治。（6）、慢性腎臟病病人監測蛋白尿應使用定量的方法。（7）、尿蛋白的變化對于預后的判斷有重要的意義。（8）、對于成人來說，最好用白蛋白來評價蛋白尿。對于糖尿病、高血壓和腎小球疾病引起的慢性腎臟病，尿白蛋白是一個比總蛋白更為敏感的指標。蛋白尿的臨床應用1）大多數情況下，用隨機尿樣本檢測成人和兒170慢性腎臟病的實驗室檢查尿常規檢查尿白細胞如新鮮中段尿中有白細胞（+1-+4）出現，常提示有尿路感染，有時也提示非感染性腎小管病變。慢性腎臟病的實驗室檢查尿常規檢查171慢性腎臟病的實驗室檢查尿常規檢查尿紅細胞尿紅細胞陽性稱“血尿”，血尿輕者肉眼不能發現，需經顯微鏡檢查方能確定者稱鏡下血尿，血尿常見于腎小球腎炎、泌尿系感染、泌尿系結石、也可見于泌尿系腫瘤、囊腫。慢性腎臟病的實驗室檢查尿常規檢查172慢性腎臟病的實驗室檢查腎小球濾過率的測定和估算血清肌酐水平不應單獨作為評價腎功能的指標。視黃醇血-β微球蛋白胱抑素c慢性腎臟病的實驗室檢查腎小球濾過率的測定和估算173目前國際上較公認MDRD公式和Cockcroft-Cault公式計算GFR（eGFR）。但這些公式計算中參考了受試者年齡、體重、性別、種族等因素。如簡化的MDRD研究方程：

MDRD=186×(Scr)-1.154×年齡-0.203×(0.742女

性)×(1.210非裔美國人)

=exp[5.228-1.154×ln(Scr)-0.203×(年

齡)-（0.299女性）+(0.192非裔美國人)

Cockcroft-Cault：Ccr(ml/min)=[(140-age)×體(Kg)×0.85(女性)]/(72×Scr)兒童：

Schwartz：Ccr(ml/min)=(0.55×身高)/Scr

Counahan-Barratt方程：GFR(ml/min/1.73m2)=0.43×身高)/Scr目前國際上較公認MDRD公式和Cockcroft-Cault174慢性腎臟病的實驗室檢查腎小球濾過率的測定和估算肌酐清除率（Ccr)Ccr能反映腎小球濾過功能損害的程度，但在多數成人中，當Ccr下降50%左右時，血清肌酐才會開始升高，并且血清肌酐水平個體差異很大。而且Ccr的各種計算方法均可能有一定的誤差。因此用一次Ccr評價腎功能往往會有差別。目前國際上簡化的MDRD研究方程因受受試者年齡、體重、性別、種族等因素影響，如何應用于中國人群仍待研究。Ccr正常值90±10（80—100）ml/min。

慢性腎臟病的實驗室檢查腎小球濾過率的測定和估算175慢性腎臟病的診斷和治療課件176不同年齡GFR水平年齡(性別)平均GFR±SD(ml/min/1.73m2)1周(男、女)40.6±14.82~8周(男、女)65.8±24.8>8周(男、女)95.7±21.72~12歲(