1例感染性休克發生后……——EICU1例感染性休克發生后……——EICU1患者葉國英，女，54歲。因“左下腹痛伴發熱2天”于2014-08-1919:14入院，既往有“腎積水、甲狀腺功能減退”病史。入院生命體征：T38.8℃，P95次/分，R35次/分，Bp76/45mmHg。簡要病史CompanyLogo患者葉國英，女，54歲。因“左下腹痛伴發熱2天”2

神志清，精神極軟，急性病容，兩肺呼吸音粗，未及明顯啰音，腹軟，左下腹壓痛，無反跳痛，左腎區叩擊痛（+），查B超示：左輸尿管下段結石伴左腎輕度積水；血常規（五）+hsCRP白細胞計數(WBC)5.8*10~9/L；中性粒細胞比率82.70%；超敏C-反應蛋白12.11mg/L”，收住急診病房，入院后予抗感染補液等對癥治療。CompanyLogoCompanyLogo319:30護士巡視病房，患者神志清，BP70/51mmHg，心率100-110次/分，報告醫生，經家屬同意留置頸靜脈導管，開通兩路靜脈通路，予多巴胺微泵靜推升壓，并加快補液。22:00血壓持續偏低，在70-90/40-50mmHg波動，心率100-110次/分，故予去甲腎上腺素針微泵維持升壓、加強補液治療。后血壓升高至100-110/90-100mmHg休克早期CompanyLogo19:30護士巡視病房，患者神志清，BP70/51mmHg，4患者8月20日00:30突發呼吸急促，心率加快至140次/分左右，SO2至60-70%，BP至90/60mmHg，肢端冰冷，伴意識障礙，查血氣分析：PH7.077，PO224.5mmHg，PCO244.9mmHg，乳酸5.4mmol/l，考慮休克伴MODS，予文丘里面罩吸氧，去甲腎上腺素針升壓，碳酸氫鈉針糾酸，人血白蛋白針，懸浮紅細胞，加強補液治療。考慮患者病情危重，隨時有氣管插管等搶救的可能，給予轉EICU病房進一步治療。CompanyLogoCompanyLogo5入院診斷感染性休克多器官功能衰竭左輸尿管結石甲狀腺功能減退入院診斷CompanyLogo入院診斷感染性休克入院診斷CompanyLogo6治療治療上予“美羅培南針0.5q6h”聯合“替考拉寧針400mg”靜滴抗感染，去甲腎上腺素升壓，補液擴容，泮托拉唑針抑酸護胃，苦參堿葡萄糖針護肝等治療。CompanyLogo治療治療上予“美羅培南針0.5q6h”聯合“替7

8月20日07:30患者精神極軟，呼吸急促，血氧飽和度逐漸降低，血壓不穩定，肢端冰冷，考慮感染性休克，急性呼吸衰竭，病情有進一步惡化可能。與家屬再次溝通后，經家屬同意后氣管插管，機械通氣，PCV模式，呼吸頻率14次/分，PC15cmH2O，PEEP6cmH2O，氧濃度40%，潮氣量400~600ml。CompanyLogoCompanyLogo8為了精確地解決容量監測，予PICCO進行血流動力學監測，以盡早撤離去甲腎上腺素。護理做了充分地術前準備、術中監測、術后護理。24h后停用去甲腎上腺素，患者血壓平穩、皮膚溫暖、尿量正常，持續鎮靜減少氧耗。CompanyLogo為了精確地解決容量監測，予PICCO進行9中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管PV4046動脈熱稀釋導管(e.g.PV2015L20)注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

溫度測量電纜PC80150壓力線PMK-206(e.g.PV8115)PC80109CompanyLogo中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管PV4046動脈熱稀釋導管10輔助檢查白細胞計數(WBC)24.3*10~9/L；中性粒細胞比率90.70%；淋巴細胞比率8.10%；紅細胞計數3.03*10~12/L；血紅蛋白(HGB)85g/L；血小板計數(PLT)22*10~9/L；C反應蛋白113.90mg/L。胸部床邊攝片：支氣管肺部感染征象，兩肺紋理增深，兩側胸腔少量積液可能，心影增大。肝膽胰脾、腹腔B超：腹腔積液，膽囊壁水腫征象，輕度脾腫大，左輸尿管下段結石伴左腎輕度積水，左腎小結石。CompanyLogo輔助檢查CompanyLogo118月25日8:30患者神志清，生命體征穩定，有自主呼吸，予停機械通氣，并拔除氣管插管。做好病情觀察，警惕再次插管！8月30日患者病情好轉，轉急診病房繼續治療。9月7日患者病情穩定，炎癥指標正常，予出院。

CompanyLogo8月25日8:30患者神志清，生命體征穩定，有自主呼吸，予C12感染性休克概述

感染性休克又稱敗血癥休克或膿毒性休克，是機體對病原體的炎癥免疫反應失控，引起循環和微循環功能紊亂，最終導致細胞代謝和臟器功能障礙的循環衰竭綜合征。定義CompanyLogo感染性休克概述感染性休克又稱敗血癥休克13感染性休克發病機制感染性休克的發病機制較為復雜。60年代提出的微循環障礙學說獲得多數學者的公認，目前的研究已從微循環障礙向細胞代謝障礙及分子水平的異常等方面深入。微循環障礙免疫炎癥反應失控神經內分泌機制和體液介質

CompanyLogo感染性休克發病機制CompanyLogo14感染性休克的臨床表現1、肺功能的變化CompanyLogo感染性休克的臨床表現1、肺功能的變化CompanyLogo15感染性休克的臨床表現2、腎功能的變化CompanyLogo感染性休克的臨床表現2、腎功能的變化CompanyLogo16感染性休克的臨床表現3、肝功能的變化CompanyLogo感染性休克的臨床表現3、肝功能的變化CompanyLogo17感染性休克的臨床表現4、胃腸道功能的變化CompanyLogo感染性休克的臨床表現4、胃腸道功能的變化CompanyLo18感染性休克的臨床表現5、心臟的功能變化CompanyLogo感染性休克的臨床表現5、心臟的功能變化CompanyLog19感染性休克的臨床表現6、免疫系統的變化CompanyLogo感染性休克的臨床表現6、免疫系統的變化CompanyLog20感染性休克的臨床表現7、凝血系統的變化CompanyLogo感染性休克的臨床表現7、凝血系統的變化CompanyLog21（1）初始復蘇：對于感染性休克，應盡早識別患者的組織低灌注并盡快轉入ICU，在復蘇的第一個6小時，復蘇目標為：CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%；（2）血乳酸≥4mmol/L是組織低灌注的表現，應盡快通過目標復蘇使血乳酸下降至正常值；（3）第一個6小時液體復蘇時，應不斷評估復蘇目標，并通過輸注紅細胞懸液使HCT達到30%，以及（或）給予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于達到復蘇目標。2012SSC嚴重sepsis/感染性休克指南1

復蘇2012SSC嚴重sepsis/感染性休克指南122（1）應在抗生素前，進行細菌學標本的采集，并盡可能在45分鐘內完成；血培養至少為雙份，分別來自于經皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的導管（除非導管留置時間<48h）；（2）盡可能及早進行影像學檢查以確定感染部位，如果病人不宜外出檢查或不能接受侵入性操作，可行床邊超聲檢查明確診斷。2診斷（1）應在抗生素前，進行細菌學標本的采集，并盡可能在45分鐘23（1）應在一小時內靜脈使用抗生素進行抗感染治療；（2）應聯合藥物進行經驗性抗感染治療，盡可能覆蓋病原微生物；（3）每日評估抗感染治療效果，一旦獲得病原微生物證據，應降階梯治療，以優化抗生素治療方案，避免耐藥，減少毒性，降低費用；（4）療程一般7-10天，如果患者病情改善緩慢，可延長用藥時間；（5）抗病毒治療目標是越早越好，并通過PCR或病毒培養獲得證據。3

抗生素治療（1）應在一小時內靜脈使用抗生素進行抗感染治療；3抗24建議SOD或SDD以減少VAP的發生選擇性胃腸道去污染(SDD)選擇性口咽部去污染(SOD)即通過殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧微生物,避免其移行和易位,從而預防VAP的發生4感染的預防建議SOD或SDD以減少VAP的發生4感染的預防25（1）首選晶體液進行液體復蘇；（2）可加用白蛋白進行液體復蘇；（3）建議不用MW>200和/或取代級>0.4的羥乙基淀粉；（4）初始液體復蘇量≥1000ml晶體液，至少在第4-6個小時內補充30ml/kg液體量；（5）液體復蘇中可進行容量負荷試驗，監測指標包括：脈壓、SVV、CO、動脈壓及心率的變化。5

液體治療（1）首選晶體液進行液體復蘇；5液體治療26（1）首選去甲腎上腺素；（2）以腎上腺素為優先替代選擇（加用或代替）；（3）可使用血管加壓素(0.03u/min)；（4）多巴胺，僅限于心律失常風險極低、心輸出量低下或心率慢的患者。6血管活性藥物（1）首選去甲腎上腺素；6血管活性藥物27心功能不全或補液后依然存在低灌注時可加用多巴酚丁胺。7

正性肌力藥7正性肌力藥28（1）提議對感染性休克成人患者，若充分液體復蘇和縮血管治療可恢復血流動力學穩定，不用皮質醇激素；若不能恢復穩定，則建議給予氫化可的松200mg/日靜脈持續輸注。（2）不建議使用ACTH刺激試驗來判斷感染性休克患者的皮質功能，以決定是否需使用氫化可的松；（3）建議使用氫化可的松的感染性休克病人不加用氟氫可的松；（4）建議當血管活性藥物撤離時，停用激素；（5）建議激素不使用于嚴重膿毒癥無休克的患者。8皮質醇激素（1）提議對感染性休克成人患者，若充分液體復蘇和縮血管治療可29（1）一旦消除組織低灌注，且沒有削弱組織灌注的情況，如心肌缺血(或其他相關心臟病)、嚴重低氧血癥、急性出血或乳酸性酸中毒，建議有必要輸注紅細胞使Hb≥70g/L。（2）建議新鮮冰凍血漿僅用于出血或計劃進行侵入性操作時，不僅僅為糾正實驗室凝血指標紊亂而使用；（3）反對對感染性休克、嚴重膿毒癥患者進行抗凝治療；（4）不建議對嚴重膿毒癥、感染性休克患者靜脈應用丙種球蛋白；（5）不建議使用EPO作為嚴重膿毒癥貧血患者的治療策略。9

血制品的輸注9血制品的輸注30（1）建議對ARDS患者的潮氣量目標是6ml/kg，而根據患者的呼吸驅動和需求、兼顧平臺壓前提下可有例外；（2）ARDS患者機械通氣時的平臺壓≤30cmH2O；（3）建議ARDS患者可有允許性高碳酸血癥；（4）建議使用最低PEEP來避免肺泡在呼氣末塌陷；（5）建議患者低氧血癥時，應根據FiO2調整PEEP水平；（6）對于頑固性低氧血癥患者，推薦肺復張；10感染引起ARDS的機械通氣（1）建議對ARDS患者的潮氣量目標是6ml/kg，而31（1）建議膿毒癥機械通氣患者應最低劑量進行持續或間斷鎮靜，并逐漸調整劑量至鎮靜目標；（2）無ARDS的膿毒癥患者應避免肌松劑的使用，如果患者必須要使用肌松劑，應間斷靜脈推注，持續輸注時應監測鎮靜、肌松程度；（3）對于嚴重膿毒癥導致ARDS的患者，可早期短程使用肌松劑，療程不超過48h。11

鎮靜、鎮痛和肌松（1）建議膿毒癥機械通氣患者應最低劑量進行持續或間斷鎮靜，并32（1）根據本地特點制定可行的程序化血糖控制策略。（2）當連續兩次血糖測定>11.1mmol/L時，使用胰島素進行血糖控制，目標血糖控制于6.1-11.1mmol/L之間；（3）接受胰島素血糖控制的患者應每1-2h監測血糖，直至血糖值和胰島素量相對穩定后可每4h監測一次血糖；（4）由于毛細血管血糖值可能高于動脈或血漿血糖，當毛細血管血糖監測顯示低血糖時應引起注意。12血糖控制（1）根據本地特點制定可行的程序化血糖控制策略。12血糖33（1）建議持續腎臟替代或間斷血濾均可用于嚴重膿毒癥AKI患者；（2）對于血流動力學不穩定的無尿或少尿的AKI患者，建議使用持續腎臟替代治療，而不是間斷血濾；13

腎臟替代（1）建議持續腎臟替代或間斷血濾均可用于嚴重膿毒癥AKI患者34（1）建議對于存在出血風險的嚴重膿毒癥患者可以使用PPI或H2RA預防應激性潰瘍出血，首選PPI而非H2RA。（2）對于沒有出血風險的患者可以不使用藥物預防應激性潰瘍出血。14應激性潰瘍預防（1）對于治療目標、預后應與患者及家屬及時進行溝通；（2）應根據文化、經濟層次盡早與家屬溝通終止治療的相關事宜。15確立治療目標（1）建議對于存在出血風險的嚴重膿毒癥患者可以使用PPI或H35

Sepsisresucitationbundle（3小時內完成）（1）測定血乳酸，（2）應用抗生素前獲得培養標本，（3）1小時內廣譜抗生素應用；（4）在低血壓和/或乳酸＞4mmol/L時，1小時內啟動液體復蘇，補液量為30ml/kg晶體液。

Septicshockbundle（6小時內完成）（1）初始液體復蘇后仍存在低血壓患者應使用縮血管藥物維持MAP≥65mmHg。（2）仍持續動脈低血壓者，和/或初始血乳酸＞4mmol/L者:①CVP≥8mmHg

②SCVO2≥70%感染性休克護理查房課件36有出血的危險氣體交換受損清理呼吸道無效體溫過高組織灌注不足首優問題水電解質紊亂護理診斷CompanyLogo有出血的危險氣體交換受損清理呼吸道無效體溫過高組織灌注不足首37知識缺乏睡眠形態改變舒適的改變語言溝通障礙營養失調其他診斷有皮膚受損的危險護理診斷CompanyLogo知識缺乏睡眠形態改變舒適的改變語言溝通障礙營養失調其他診斷有38氣體交換受損

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與微循環障礙、感染性休克所致肺損傷有關目標：病人微循環改善，呼吸道通暢，呼吸平穩，血氣分析結果維持在正常范圍措施：1、嚴密觀察病人生命體征變化，妥善固定氣管插管，保持呼吸道通暢，及時吸痰。2、做好機械通氣的護理3、定時監測血氣變化，調整呼吸機相關參數。4、病人休克糾正后，床頭抬高30。

5、遵醫囑合理應用抗生素，以改善肺部感染情況護理措施CompanyLogo氣體交換受損

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與微循環障礙、感染性休克所致肺損傷有39組織灌注不足----

外周阻力下降有效循環血量減少有關。目標：病人體液維持平衡，生命體征穩定，尿量正常措施：1、迅速補充血容量，維持體液平衡。經中心靜脈置管處快速補液，同時監測picco變化。2、密切觀察神志、生命體征、面色、肢端皮膚顏色、溫度及尿量變化。3、合理調整補液速度，準確記錄每小時尿量，評估組織灌注及腎功能情況4、動態監測尿量及尿比重5、患者末梢循環差，血壓低，注意保暖。6、注意使用血管活性藥的注意事項CompanyLogo組織灌注不足----

外周阻力下降有效循環血量減少有關。Co40清理呼吸道無效----與氣管插管，呼吸機輔助呼吸，排痰無力有關目標：病人能進行有效的咳嗽、咳痰，呼吸道通暢措施：1、Q2h翻身拍背吸痰，鼓勵病人咳嗽

2、觀察病人呼吸形態，聽診雙肺呼吸音，保持呼吸道通暢

3.做好氣道的溫化和濕化、按需吸痰。

CompanyLogo清理呼吸道無效----與氣管插管，呼吸機輔助呼吸，排痰無力有41體溫過高----與疾病本身及感染有關目標:體溫維持在正常范圍措施：1.監測體溫每4小時一次，密切觀察其變化2、高熱時給予物理降溫，必要時遵醫囑藥物降溫3、注意保持病室的溫度和濕度，及時更換汗液浸濕的衣被，做好皮膚護理，保持床單位清潔干燥4、遵醫囑合理應用抗生素CompanyLogo體溫過高----與疾病本身及感染有關CompanyLogo42水電解質酸堿平衡紊亂----與感染、休克有關目標：生化指標正常措施：1、嚴密監測心率（律）變化，持續心電監護2、Q12h監測血電解質及血氣變化3、按醫囑補充氯化鉀，維持酸堿平衡4、觀察呼吸頻率節律的變化，準確記錄24小時出入量CompanyLogo水電解質酸堿平衡紊亂----與感染、休克有關Company43出血傾向——與血小板計數進行性下降有關1、病情觀察定時測血壓、心率，注意意識狀態。2、予患者適當約束，避免搔抓皮膚，保持皮膚清潔。盡量少用注射藥物，必須使用時在注射后用消毒棉球充分壓迫局部直至止血。

3、保持大便通暢防止顱內出血

4、觀察皮膚黏膜出血部位、出血范圍、出血量及有關檢查結果。5、輸血及血液制品遵醫囑輸入濃縮血小板、血漿或新鮮全血，輸入后注意輸血反應、過敏反應。CompanyLogo出血傾向——與血小板計數進行性下降有關CompanyLog44CompanyLogoCompanyLogo451例感染性休克發生后……——EICU1例感染性休克發生后……——EICU46患者葉國英，女，54歲。因“左下腹痛伴發熱2天”于2014-08-1919:14入院，既往有“腎積水、甲狀腺功能減退”病史。入院生命體征：T38.8℃，P95次/分，R35次/分，Bp76/45mmHg。簡要病史CompanyLogo患者葉國英，女，54歲。因“左下腹痛伴發熱2天”47

神志清，精神極軟，急性病容，兩肺呼吸音粗，未及明顯啰音，腹軟，左下腹壓痛，無反跳痛，左腎區叩擊痛（+），查B超示：左輸尿管下段結石伴左腎輕度積水；血常規（五）+hsCRP白細胞計數(WBC)5.8*10~9/L；中性粒細胞比率82.70%；超敏C-反應蛋白12.11mg/L”，收住急診病房，入院后予抗感染補液等對癥治療。CompanyLogoCompanyLogo4819:30護士巡視病房，患者神志清，BP70/51mmHg，心率100-110次/分，報告醫生，經家屬同意留置頸靜脈導管，開通兩路靜脈通路，予多巴胺微泵靜推升壓，并加快補液。22:00血壓持續偏低，在70-90/40-50mmHg波動，心率100-110次/分，故予去甲腎上腺素針微泵維持升壓、加強補液治療。后血壓升高至100-110/90-100mmHg休克早期CompanyLogo19:30護士巡視病房，患者神志清，BP70/51mmHg，49患者8月20日00:30突發呼吸急促，心率加快至140次/分左右，SO2至60-70%，BP至90/60mmHg，肢端冰冷，伴意識障礙，查血氣分析：PH7.077，PO224.5mmHg，PCO244.9mmHg，乳酸5.4mmol/l，考慮休克伴MODS，予文丘里面罩吸氧，去甲腎上腺素針升壓，碳酸氫鈉針糾酸，人血白蛋白針，懸浮紅細胞，加強補液治療。考慮患者病情危重，隨時有氣管插管等搶救的可能，給予轉EICU病房進一步治療。CompanyLogoCompanyLogo50入院診斷感染性休克多器官功能衰竭左輸尿管結石甲狀腺功能減退入院診斷CompanyLogo入院診斷感染性休克入院診斷CompanyLogo51治療治療上予“美羅培南針0.5q6h”聯合“替考拉寧針400mg”靜滴抗感染，去甲腎上腺素升壓，補液擴容，泮托拉唑針抑酸護胃，苦參堿葡萄糖針護肝等治療。CompanyLogo治療治療上予“美羅培南針0.5q6h”聯合“替52

8月20日07:30患者精神極軟，呼吸急促，血氧飽和度逐漸降低，血壓不穩定，肢端冰冷，考慮感染性休克，急性呼吸衰竭，病情有進一步惡化可能。與家屬再次溝通后，經家屬同意后氣管插管，機械通氣，PCV模式，呼吸頻率14次/分，PC15cmH2O，PEEP6cmH2O，氧濃度40%，潮氣量400~600ml。CompanyLogoCompanyLogo53為了精確地解決容量監測，予PICCO進行血流動力學監測，以盡早撤離去甲腎上腺素。護理做了充分地術前準備、術中監測、術后護理。24h后停用去甲腎上腺素，患者血壓平穩、皮膚溫暖、尿量正常，持續鎮靜減少氧耗。CompanyLogo為了精確地解決容量監測，予PICCO進行54中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管PV4046動脈熱稀釋導管(e.g.PV2015L20)注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

溫度測量電纜PC80150壓力線PMK-206(e.g.PV8115)PC80109CompanyLogo中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管PV4046動脈熱稀釋導管55輔助檢查白細胞計數(WBC)24.3*10~9/L；中性粒細胞比率90.70%；淋巴細胞比率8.10%；紅細胞計數3.03*10~12/L；血紅蛋白(HGB)85g/L；血小板計數(PLT)22*10~9/L；C反應蛋白113.90mg/L。胸部床邊攝片：支氣管肺部感染征象，兩肺紋理增深，兩側胸腔少量積液可能，心影增大。肝膽胰脾、腹腔B超：腹腔積液，膽囊壁水腫征象，輕度脾腫大，左輸尿管下段結石伴左腎輕度積水，左腎小結石。CompanyLogo輔助檢查CompanyLogo568月25日8:30患者神志清，生命體征穩定，有自主呼吸，予停機械通氣，并拔除氣管插管。做好病情觀察，警惕再次插管！8月30日患者病情好轉，轉急診病房繼續治療。9月7日患者病情穩定，炎癥指標正常，予出院。

CompanyLogo8月25日8:30患者神志清，生命體征穩定，有自主呼吸，予C57感染性休克概述

感染性休克又稱敗血癥休克或膿毒性休克，是機體對病原體的炎癥免疫反應失控，引起循環和微循環功能紊亂，最終導致細胞代謝和臟器功能障礙的循環衰竭綜合征。定義CompanyLogo感染性休克概述感染性休克又稱敗血癥休克58感染性休克發病機制感染性休克的發病機制較為復雜。60年代提出的微循環障礙學說獲得多數學者的公認，目前的研究已從微循環障礙向細胞代謝障礙及分子水平的異常等方面深入。微循環障礙免疫炎癥反應失控神經內分泌機制和體液介質

CompanyLogo感染性休克發病機制CompanyLogo59感染性休克的臨床表現1、肺功能的變化CompanyLogo感染性休克的臨床表現1、肺功能的變化CompanyLogo60感染性休克的臨床表現2、腎功能的變化CompanyLogo感染性休克的臨床表現2、腎功能的變化CompanyLogo61感染性休克的臨床表現3、肝功能的變化CompanyLogo感染性休克的臨床表現3、肝功能的變化CompanyLogo62感染性休克的臨床表現4、胃腸道功能的變化CompanyLogo感染性休克的臨床表現4、胃腸道功能的變化CompanyLo63感染性休克的臨床表現5、心臟的功能變化CompanyLogo感染性休克的臨床表現5、心臟的功能變化CompanyLog64感染性休克的臨床表現6、免疫系統的變化CompanyLogo感染性休克的臨床表現6、免疫系統的變化CompanyLog65感染性休克的臨床表現7、凝血系統的變化CompanyLogo感染性休克的臨床表現7、凝血系統的變化CompanyLog66（1）初始復蘇：對于感染性休克，應盡早識別患者的組織低灌注并盡快轉入ICU，在復蘇的第一個6小時，復蘇目標為：CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%；（2）血乳酸≥4mmol/L是組織低灌注的表現，應盡快通過目標復蘇使血乳酸下降至正常值；（3）第一個6小時液體復蘇時，應不斷評估復蘇目標，并通過輸注紅細胞懸液使HCT達到30%，以及（或）給予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于達到復蘇目標。2012SSC嚴重sepsis/感染性休克指南1

復蘇2012SSC嚴重sepsis/感染性休克指南167（1）應在抗生素前，進行細菌學標本的采集，并盡可能在45分鐘內完成；血培養至少為雙份，分別來自于經皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的導管（除非導管留置時間<48h）；（2）盡可能及早進行影像學檢查以確定感染部位，如果病人不宜外出檢查或不能接受侵入性操作，可行床邊超聲檢查明確診斷。2診斷（1）應在抗生素前，進行細菌學標本的采集，并盡可能在45分鐘68（1）應在一小時內靜脈使用抗生素進行抗感染治療；（2）應聯合藥物進行經驗性抗感染治療，盡可能覆蓋病原微生物；（3）每日評估抗感染治療效果，一旦獲得病原微生物證據，應降階梯治療，以優化抗生素治療方案，避免耐藥，減少毒性，降低費用；（4）療程一般7-10天，如果患者病情改善緩慢，可延長用藥時間；（5）抗病毒治療目標是越早越好，并通過PCR或病毒培養獲得證據。3

抗生素治療（1）應在一小時內靜脈使用抗生素進行抗感染治療；3抗69建議SOD或SDD以減少VAP的發生選擇性胃腸道去污染(SDD)選擇性口咽部去污染(SOD)即通過殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧微生物,避免其移行和易位,從而預防VAP的發生4感染的預防建議SOD或SDD以減少VAP的發生4感染的預防70（1）首選晶體液進行液體復蘇；（2）可加用白蛋白進行液體復蘇；（3）建議不用MW>200和/或取代級>0.4的羥乙基淀粉；（4）初始液體復蘇量≥1000ml晶體液，至少在第4-6個小時內補充30ml/kg液體量；（5）液體復蘇中可進行容量負荷試驗，監測指標包括：脈壓、SVV、CO、動脈壓及心率的變化。5

液體治療（1）首選晶體液進行液體復蘇；5液體治療71（1）首選去甲腎上腺素；（2）以腎上腺素為優先替代選擇（加用或代替）；（3）可使用血管加壓素(0.03u/min)；（4）多巴胺，僅限于心律失常風險極低、心輸出量低下或心率慢的患者。6血管活性藥物（1）首選去甲腎上腺素；6血管活性藥物72心功能不全或補液后依然存在低灌注時可加用多巴酚丁胺。7

正性肌力藥7正性肌力藥73（1）提議對感染性休克成人患者，若充分液體復蘇和縮血管治療可恢復血流動力學穩定，不用皮質醇激素；若不能恢復穩定，則建議給予氫化可的松200mg/日靜脈持續輸注。（2）不建議使用ACTH刺激試驗來判斷感染性休克患者的皮質功能，以決定是否需使用氫化可的松；（3）建議使用氫化可的松的感染性休克病人不加用氟氫可的松；（4）建議當血管活性藥物撤離時，停用激素；（5）建議激素不使用于嚴重膿毒癥無休克的患者。8皮質醇激素（1）提議對感染性休克成人患者，若充分液體復蘇和縮血管治療可74（1）一旦消除組織低灌注，且沒有削弱組織灌注的情況，如心肌缺血(或其他相關心臟病)、嚴重低氧血癥、急性出血或乳酸性酸中毒，建議有必要輸注紅細胞使Hb≥70g/L。（2）建議新鮮冰凍血漿僅用于出血或計劃進行侵入性操作時，不僅僅為糾正實驗室凝血指標紊亂而使用；（3）反對對感染性休克、嚴重膿毒癥患者進行抗凝治療；（4）不建議對嚴重膿毒癥、感染性休克患者靜脈應用丙種球蛋白；（5）不建議使用EPO作為嚴重膿毒癥貧血患者的治療策略。9

血制品的輸注9血制品的輸注75（1）建議對ARDS患者的潮氣量目標是6ml/kg，而根據患者的呼吸驅動和需求、兼顧平臺壓前提下可有例外；（2）ARDS患者機械通氣時的平臺壓≤30cmH2O；（3）建議ARDS患者可有允許性高碳酸血癥；（4）建議使用最低PEEP來避免肺泡在呼氣末塌陷；（5）建議患者低氧血癥時，應根據FiO2調整PEEP水平；（6）對于頑固性低氧血癥患者，推薦肺復張；10感染引起ARDS的機械通氣（1）建議對ARDS患者的潮氣量目標是6ml/kg，而76（1）建議膿毒癥機械通氣患者應最低劑量進行持續或間斷鎮靜，并逐漸調整劑量至鎮靜目標；（2）無ARDS的膿毒癥患者應避免肌松劑的使用，如果患者必須要使用肌松劑，應間斷靜脈推注，持續輸注時應監測鎮靜、肌松程度；（3）對于嚴重膿毒癥導致ARDS的患者，可早期短程使用肌松劑，療程不超過48h。11

鎮靜、鎮痛和肌松（1）建議膿毒癥機械通氣患者應最低劑量進行持續或間斷鎮靜，并77（1）根據本地特點制定可行的程序化血糖控制策略。（2）當連續兩次血糖測定>11.1mmol/L時，使用胰島素進行血糖控制，目標血糖控制于6.1-11.1mmol/L之間；（3）接受胰島素血糖控制的患者應每1-2h監測血糖，直至血糖值和胰島素量相對穩定后可每4h監測一次血糖；（4）由于毛細血管血糖值可能高于動脈或血漿血糖，當毛細血管血糖監測顯示低血糖時應引起注意。12血糖控制（1）根據本地特點制定可行的程序化血糖控制策略。12血糖78（1）建議持續腎臟替代或間斷血濾均可用于嚴重膿毒癥AKI患者；（2）對于血流動力學不穩定的無尿或少尿的AKI患者，建議使用持續腎臟替代治療，而不是間斷血濾；13

腎臟替代（1）建議持續腎臟替代或間斷血濾均可用于嚴重膿毒癥AKI患者79（1）建議對于存在出血風險的嚴重膿毒癥患者可以使用PPI或H2RA預防應激性潰瘍出血，首選PPI而非H2RA。（2）對于沒有出血風險的患者可以不使用藥物預防應激性潰瘍出血。14應激性潰瘍預防（1）對于治療目標、預后應與患者及家屬及時進行溝通；（2）應根據文化、經濟層次盡早與家屬溝通終止治療的相關事宜。15確立治療目標（1）建議對于存在出血風險的嚴重膿毒癥患者可以使用PPI或H80

Sepsisresucitationbundle（3小時內完成）（1）測定血乳酸，（2）應用抗生素前獲得培養標本，（3）1小時內廣譜抗生素應用；（4）在低血壓和/或乳酸＞4mmol/L時，1小時內啟動液體復蘇，補液量為30ml/kg晶體液。

Septicshockbundle（6小時內完成）（1）初始液體復蘇后仍存在低血壓患者應使用縮血管藥物維持MAP≥65mmHg。（2）仍持續動脈低血壓者，和/或初始血乳酸＞4mmol/L者:①CVP≥8mmHg

②SCVO2≥70%感染性休克護理查房課件81有出血的危險氣體交換受損清理呼吸道無效體溫過高組織灌注不足首優問題水電解質紊亂護理診斷CompanyLogo有出血的危險氣體交換受損清理呼吸道