急性白血病（Acuteleukemias）急性白血病多能造血干細胞中性粒細胞嗜酸性粒細胞嗜堿性粒細胞單核細胞血小板M7M6M5紅細胞髓系前體細胞淋巴前體細胞B-淋巴細胞T-淋巴細胞漿細胞生發中心幼稚AML定向造血干細胞粒細胞血細胞發育階段ALL白細胞多能造血干細胞中性粒細胞嗜酸性粒細胞嗜堿性粒細胞單核細胞血小白血病分類白血病急性白血病急性髓細胞白血病（AML/ANLL）AML（非M3）急性早幼粒細胞白血病APL（M3）急性淋巴細胞白血病（ALL）慢性白血病慢性髓細胞白血病（CML）慢性淋巴細胞白血病（CLL）善唯達治療覆蓋領域按細胞的成熟程度和自然病程分:急性(Acute)、慢性(Chronic)按受累細胞系列分：淋巴細胞白血病（LymphoblasticLeukemia）；髓系白血病/非淋巴細胞白血病（MyeloidLeukemia/Non-lymphocyticLeukemia）

白血病分類白血病急性白血病急性髓細胞白血病（AML/ANLL急性白血病定義

急性白血病是一組起源于造血干/祖細胞的常見血液腫瘤，在臨床上常以貧血、出血、感染發熱和肝、脾、淋巴結腫大為特征性表現，多數起病急、病程進展快

急性白血病定義急性白血病是一組起源于造血干/祖細胞流行病學

在世界各地發病，發病率較高，危害性大在我國，AML和ALL的年發病率分別為1.6/10萬和0.67/10萬AML隨著年齡增長發病率上升，60-69歲達高峰ALL在嬰幼兒（0-9歲）存在發病高峰，在30歲前隨著年齡增長發病率下降，30歲以后發病率相對穩定AML、ALL發病率均以男性高于女性，AML主要以老年男性顯著高于女性，ALL則主要以青少年（10-29歲）男性顯著高于女性流行病學在世界各地發病，發病率較高，危害性大AML流行病學中國(成人及兒童)各類白血病比例1成人AML：占成人白血病約65%，約占成人急性白血病80%兒童AML：占兒童白血病約25%，約占兒童急性白血病30%AML中M3型（APL）約占20%AML（非APL）中最常見的是M2及M5，約各占25%AML流行病學中國(成人及兒童)各類白血病比例1成人AML：近40年美國白血病經年齡調整

發病率穩定近40年美國AML的發病率穩定1975-2008AML的平均經年齡調整發病率為3.45/10萬/csr/1975_2008/近40年美國白血病經年齡調整

發病率穩定近40年美國AML的Worldwideincidence:1-4.75per100,000Medianageatdiagnosis:11yMorecommoninmales:62%Accountsfor20%ofadultswithacuteleukemiaBimodalincidencedistribution1.5per100,000overall4-5per100,000atages2-4y1per100,000afterage50yLifetimerisk:0.11%(1in870)Mostcommonchildhoodmalignancy(25%oftotal)20-34y:10%35-44y:6%45-54y:6%≥55years:15%AgedistributionatALLdiagnosisCancerStatFacts:AcuteLymphocyticLeukemia.Availableat:http://seer.cancer.go;CortesJEetal.Cancer.1995;76:2392-2417;FaderlSetal.Cancer.2003;98:1337-1354;RedaelliAetal.EurJCancerCare.2005;14:53-62;<20y:64%ALL流行病學Worldwideincidence:1-4.75peIncidenceofALL,2000–2003SEERFastStatResults.AccessedAugust17,2006.Incidenceper100,000peryearAgeatdiagnosis0481216MalesFemalesSEER2000–20030202530354045505560657075808551015190IncidenceofALL,2000–2003SEE病因

大部分病例的病因不清楚高危因素電離輻射苯及其衍生物、化療藥物如烷化劑某些逆轉錄病毒如人T細胞白血病病毒1型過去有過其他血液疾病如MDS、PNH、MPD等病史遺傳性疾病如唐氏綜合征和范科尼貧血等先天性或后天獲得性免疫缺陷

病因大部分病例的病因不清楚發病機制沒有完全清楚起源于造血干/祖細胞其發生是一個多因素、多步驟過程伴隨一系列與細胞增殖、分化和凋亡密切相關的基因改變

發病機制沒有完全清楚白血病發病的分子機制獲得性DNA損傷（化療，輻射，病毒）細胞DNA損傷促癌基因激活調控凋亡基因異常抑癌基因失活正常調控蛋白失控異常基因蛋白表達惡性腫瘤形成多克隆增生單克隆增生異質性白血病發病的分子機制獲得性DNA損傷細胞DNA損傷促癌基因激“二次打擊”學說——APL“二次打擊”學說——APL臨床表現

與造血功能衰竭相關的臨床表現

與髓外器官浸潤有關的臨床表現與代謝異常相關的臨床表現

臨床表現與造血功能衰竭相關的臨床表現造血功能衰竭的臨床表現貧血：起病時多為輕-中度，但在短期內呈進行性加重，表現為各種組織缺氧癥狀出血：多數因血小板減少表現為皮膚瘀點、瘀斑、鼻衄、牙齦出血、月經過多，嚴重者可見口腔血泡、血腫、內臟出血，尤其在伴凝血異常(例如，DIC或原發性纖維蛋白溶解綜合征)者如APL患者，可危及生命感染：畏寒、發熱、多汗；牙齦炎、口腔潰瘍、咽峽炎；上呼吸道感染、肺炎、肛周炎或肛周膿腫；不明原因高熱——菌血癥或敗血癥；嚴重感染可發生休克而危及生命

造血功能衰竭的臨床表現貧血：起病時多為輕-中度，但在短期內呈各種出血癥狀各種出血癥狀髓外器官浸潤的臨床表現淋巴結、肝、脾腫大：ALL比AML多見

骨和關節疼痛：胸骨體下端壓痛為特征性體征

牙齦和皮膚浸潤：牙齦增生、皮膚小結節；AML-M4、M5多見

眼部浸潤：突眼、視物模糊或失明，多見于高白細胞血癥和綠色瘤中樞神經系統浸潤：持續頭痛、煩躁、顱神經受累、腦膜刺激征、顱內壓增高癥狀等；ALL多見

睪丸浸潤：單側無痛性腫大；初發者少見

綠色瘤（Chloroma）：由成堆的粒細胞白血病細胞形成的結節或小腫塊；AML-M2多見

其他：多種多樣表現

髓外器官浸潤的臨床表現淋巴結、肝、脾腫大：ALL比AML多見急性白血病診療課件急性白血病診療課件代謝異常的臨床表現高尿酸血癥：單一大關節痛；可導致急性腎功能衰竭

電解質紊亂：高鉀血癥、

高磷血癥、

低鈣血癥和代謝性酸中毒等較常見；少數可表現為廣泛溶骨性改變和高鈣血癥代謝異常的臨床表現高尿酸血癥：單一大關節痛；可導致急性腎功能實驗室檢查——血象

紅細胞（血紅蛋白）：正細胞正色素性貧血，部分患者可見幼稚紅細胞白細胞：總數不定，可見比例不等的原始或/和幼稚細胞血小板：多數有不同程度的減少實驗室檢查——血象紅細胞（血紅蛋白）：正細胞正色素性貧血，骨髓檢查白血病診斷/分型的重要檢查療效判斷的重要指標骨髓檢查白血病診斷/分型的重要檢查實驗室檢查——骨穿部位：常選髂后上棘或髂前上棘，也可選胸骨體、腰椎棘突、脛骨（小兒）抽取骨髓液可進行細胞形態學、免疫表型分析、核型分析、分子遺傳學和電鏡檢查骨髓干抽：提示細胞增生極度活躍或骨髓纖維化或未進入骨髓腔無骨髓顆粒：技術問題、骨髓纖維化或骨髓增生極度低下實驗室檢查——骨穿部位：常選髂后上棘或髂前上棘，也可選胸骨體實驗室檢查——骨髓活檢部位：髂后上棘或髂前上棘可用于組織病理學檢查、組織化學染色檢查、滾片染色檢查、分子遺傳學檢查和電鏡檢查等對骨髓增生程度的判斷較骨髓涂片好可發現骨髓纖維化對骨穿干抽或無骨髓顆粒的患者是必須的實驗室檢查——骨髓活檢部位：髂后上棘或髂前上棘正常骨髓組織形態學正常骨髓組織形態學急性白血病骨髓病理急性白血病骨髓病理急性白血病骨髓病理×1000急性白血病骨髓病理×1000低增生性急性白血病骨髓病理低增生性急性白血病骨髓病理急性白血病伴骨髓纖維化急性白血病伴骨髓纖維化實驗室檢查——細胞形態學外周血或骨髓液涂片常用瑞氏染色實驗室檢查——細胞形態學外周血或骨髓液涂片PB：NormalvsAML

PB：NormalvsAMLBM：NormalvsAMLBM：NormalvsAMLBM：NormalvsALLBM：NormalvsALL實驗室檢查——組織化學染色實驗室檢查——組織化學染色實驗室檢查——免疫表型流式細胞術（FCM）：細胞懸液免疫組織化學染色（ITCS）：活檢組織或細胞涂片實驗室檢查——免疫表型流式細胞術（FCM）：細胞懸液實驗室檢查——免疫表型實驗室檢查——免疫表型實驗室檢查——核型分析實驗室檢查——核型分析急性白血病診療課件染色體易位（t）圖例

t(2；5）（p23;q35）染色體易位（t）圖例

t(2；5）（p23;q35）實驗室檢查——FISH實驗室檢查——FISH實驗室檢查——RT-PCR實驗室檢查——RT-PCR染色體和基因異常：融合基因（M）分子生物學檢測：提供診斷及分型的參考信息染色體和基因異常：融合基因（M）分子生物學檢測：提供診斷及分datafromstudiesatSt.JudeChildren’sResearch成人ALL與兒童ALL細胞遺傳學比較datafromstudiesatSt.Jude實驗室檢查——電鏡實驗室檢查——電鏡診斷診斷診斷——步驟臨床表現PB/BM形態學組織化學電鏡免疫表型遺傳學骨髓病理疑診診斷精確分型診斷——步驟臨床表現PB/BM組織化學電鏡免疫表型遺傳學骨髓診斷——FAB標準BM形態學原/幼RBC占ANC%＜50%≥50%原/幼≥30%ANC原始≥30%NECALL、AML-M0-M5、M7AML-M6ANC：所有骨髓有核細胞NEC：非紅系有核細胞WHO標準：原/幼細胞≥20%診斷——FAB標準BM原/幼RBC＜50%≥50%原/幼原始AML分型目前國際對于急性髓系白血病有三種分型：FAB分型（1976年）：形態學及細胞化學MICM分型（1980s）：細胞形態學分型（M）免疫學分型

（I）細胞遺傳學分型（C）分子生物學分型（M）WHO分型（2001年，2008年）AML分型目前國際對于急性髓系白血病有三種分型：形態學分型——AML-M1原粒細胞≥90%早幼粒細胞很少中幼粒以下階段不見或罕見

形態學分型——AML-M1原粒細胞≥90%形態學分型——AML-M2a原粒細胞為30%-90%單核細胞＜20%早幼粒細胞及以下階段＞10%形態學分型——AML-M2a原粒細胞為30%-90%形態學分型——AML-M2b原粒細胞、早幼粒細胞和異常中性中幼粒細胞均明顯增多異常中性中幼粒細胞＞30%形態學分型——AML-M2b原粒細胞、早幼粒細胞和異常中性中形態學分型——AML-M3異常早幼粒細胞＞30%M3a：嗜苯胺藍顆粒粗大，密集甚至融合M3b：嗜苯胺藍顆粒密集而細小

M3aM3bFaggotcell形態學分型——AML-M3異常早幼粒細胞＞30%M3aM3b形態學分型——AML-M4M4a：原始和早幼粒細胞增生為主，原、幼單核細胞≥20%M4b：原、幼單核細胞增生為主，原始和早幼粒細胞≥20%M4c：既具粒細胞系又具單核細胞系特征的原始細胞≥30%M4Eo：除上述特征外，異常嗜酸性粒細胞占5%-30%形態學分型——AML-M4M4a：原始和早幼粒細胞增生為主，形態學分型——AML-M5M5a：原單核細胞≥80%M5b：原始和幼稚單核細胞≥30%，原單核細胞＜80%形態學分型——AML-M5M5a：原單核細胞≥80%形態學分型——AML-M6骨髓中紅系有核細胞≥50%ANC原粒細胞或原+幼單核細胞≥30%NECPAS染色形態學分型——AML-M6骨髓中紅系有核細胞≥50%ANCP形態學分型——AML-M7外周血有原巨核細胞骨髓中原巨核細胞≥30%骨髓病理有原巨核細胞增多網狀纖維增加

BPsmearBMsmearBMbiopsyHEVWFreticulin

形態學分型——AML-M7外周血有原巨核細胞BPBMBMHE形態學分型——AML-M0形態學上為原始細胞，無奧氏小體，系列來源不可辨認細胞化學：MPO、PAS和NSE均陰性(陽性細胞<3%)電鏡PPO陰性依靠免疫表型診斷：

髓系抗原CD13、CD33或/和CD11b陽性，CD34和HLA-DR常陽性；B、T系抗原陰性；紅系、巨核系抗原陰性形態學分型——AML-M0形態學上為原始細胞，無奧氏小體，系形態學分型——ALL-L1細胞直徑一般不超過12μm胞漿很少核圓形，多數核仁不明顯

PAS+形態學分型——ALL-L1細胞直徑一般不超過12μmPAS+形態學分型——ALL-L2體積較大，圓形胞漿常較多，無顆粒或空泡核圓形或橢圓形，邊緣不規則，可有裂隙，染色質細致，核仁大而清楚

PAS+形態學分型——ALL-L2體積較大，圓形PAS+形態學分型——ALL-L3胞體較大，橢圓形胞漿嗜堿性，胞漿中含有很多空泡為其特點與Burkitt淋巴瘤細胞相似

形態學分型——ALL-L3胞體較大，橢圓形免疫學分型

免疫學分型急性白血病診療課件根據系列相關抗原分型根據系列相關抗原分型FAB-AML亞型的免疫表型FAB-AML亞型的免疫表型急性白血病診療課件急性白血病診療課件WHO分型

WHO分型急性白血病診療課件急性白血病診療課件急性白血病診療課件MICM診斷

MICM診斷鑒別診斷

粒細胞缺乏癥

急性再生障礙性貧血

類白血病反應

骨髓轉移癌

骨髓增生異常綜合征

鑒別診斷粒細胞缺乏癥治療非APL的AML治療APL治療ALL治療CNSL防治新的治療策略支持治療治療非APL的AML治療治療前評估臨床表現、體格檢查血液化驗：血常規骨髓穿刺/活檢：組化染色

（M）細胞免疫表型(I)細胞遺傳學

（C）分子生物學

（M）活檢：淋巴結、肝臟、脾臟等腦脊液檢查影象學其它治療前評估臨床表現、體格檢查體能狀況評分

—Karnofsky（卡氏）評分體能狀況評分

—Karnofsky（卡氏）評分體能狀況評分

—WHO（ECOG/PS）評分體能狀況評分

—WHO（ECOG/PS）評分非APL的AML治療誘導治療緩解后治療強化鞏固治療±維持治療Auto-HSCTAllo-HSCT挽救性治療非APL的AML治療誘導治療誘導治療——方法聯合化療蒽環類藥物（IDA、DNR或Mito）聯合標準劑量Ara-C是成人AML誘導治療的國際標準方案我國應用HHT與Ara-C聯合治療也取得相似療效對于年輕患者目前主張采用比45mg/㎡更大劑量的DNR，或換用IDA或Mito等兒童AML通常加用第三種藥物：VP-16或者6-TG誘導治療——方法聯合化療急性白血病診療課件誘導治療——結論標準方案對＜60歲患者，CR率達70%-80%對于年輕患者應用更強烈的方案，不能提高CR率，可能改善DFS老年患者CR率約50%，增加化療強度不能改善療效兒童患者的CR率為75%-92%，增加化療強度不能提高CR率，可能改善DFS誘導治療——結論標準方案對＜60歲患者，CR率達70%-80緩解后治療——策略可選用方法強化鞏固化療±維持治療Auto-HSCTAllo-HSCT個體化治療年齡細胞遺傳學危險度分層緩解后治療——策略可選用方法AML的預后和分層因素主要根據細胞遺傳學/分子遺傳學指標進行危險度分級（A）年齡<60歲AML:中華醫學會血液學分會.中華血液學雜志2011;32（11）:804-807AML的預后和分層因素主要根據細胞遺傳學/分子遺傳學指標進行AML的預后和分層因素主要根據細胞遺傳學/分子遺傳學指標進行危險度分級（B）年齡≥60歲AMLt(15;17)屬良好核型累及≥3種染色體的復雜異常核型預后不良染色體異常<3種、無論是否具有5、7、3q的異常，和正常核型一樣，均屬中等預后中華醫學會血液學分會.中華血液學雜志2011;32（11）:804-807AML的預后和分層因素主要根據細胞遺傳學/分子遺傳學指標進行治療選擇——＜60歲低危組中危組高危組HD-Ara-C×4Auto-HSCTSDCTAllo-HSCTClinictrial最佳藥物？最佳劑量？最佳療程數？治療選擇——＜60歲低危組中危組高危組HD-Ara-C×4A治療選擇——≥60歲標準劑量Ara-C±DNR×1-2個療程對于年齡60-70歲，一般情況好，具備正常或好的核型患者，可考慮用中劑量Ara-C×1-2個療程可考慮小劑量維持治療臨床試驗治療選擇——≥60歲標準劑量Ara-C±DNR×1-2個療程緩解后治療——結論低危組DFS可達60%-80%，不宜Allo-HSCT中危組DFS可達40%-50%，對于伴有其他預后差因素，年齡＜35歲的患者宜選擇Allo-HSCT在低、中危組，Auto-HSCT對于特定個體需權衡利弊在高危組，宜Allo-HSCT早期挽救性治療，DFS可達30%-45%老年患者不論采用何種治療方法，中位生存期不足1年，需要新的治療策略

緩解后治療——結論低危組DFS可達60%-80%，不宜All挽救性治療難治/復發HD-Ara-C最有效：CR250%CR2Allo-HSCT最有效：DFS30%-40%TRM≥30%化療臨床試驗緩解后治療挽救性治療難治/復發HD-Ara-C最有效：CR2Allo-中國AML指南特別說明在AML的整個治療過程中應特別注意化療藥物的心臟毒性問題，注意監測心功能(包括心電圖、心肌酶、超聲心動等)DNR的最大累積劑量550mg/m2。活動性或隱匿性心血管疾病、目前或既往接受過縱膈/心臟周圍區域的放療、既往采用其它蒽環類或蒽二酮類藥物治療、同時使用其他抑制心肌收縮功能的藥物或具有心臟毒性的藥物—如曲妥珠單抗等情況，累積劑量一般不超過400mg/m2IDA的最大累積劑量290mg/m2Mitox的累積劑量160mg/m2計算累積劑量時還應考慮整個治療周期的持續時間中國AML指南特別說明在AML的整個治療過程中應特別注意化療APL治療APL治療APL特征HLA-DR(-)MPO、CD13、CD33（+）分子靶向治療典范APL特征HLA-DR(-)分子靶向治療典范APL治療模式臨床疑診分子診斷急診處理蒽環類藥物為基礎的化療方案×2-3個療程ATRA+DA（或IA、MA）RAS、感染和出血等處理ATRA：30-60mg/dFg＞1.5g/LPLT＞30×109/LMRD檢測誘導治療鞏固治療核型分析：t（15；17）RT-PCR：PML-RARα陰性陽性維持治療挽救治療ATRA與小劑量化療交替維持2年ATO/GO/HSCTAPL治療模式臨床疑診分子診斷急診處理蒽環類藥物為基礎的ATJointStudyofPETHEMAandGIMEMA

SanzMA,etal.Blood2000;96:1247分層治療JointStudyofPETHEMAandGIMAPL治療——結論誘導治療CR率≥90%，早期耐藥罕見，不要輕易改變治療方案，治療失敗原因主要為出血和感染，RAS及時認識，積極治療，已不是主要問題鞏固治療后90%-99%患者可達分子學CR維持治療有好處，80%以上患者達到長期生存，甚至治愈ATO能使≥85%復發患者達CR2，最佳挽救性治療方案及CR2后的治療策略有待進一步研究APL治療——結論誘導治療CR率≥90%，早期耐藥罕見，不要ALL治療誘導治療緩解后治療強化鞏固治療±維持治療Auto-HSCTAllo-HSCT挽救性治療ALL治療誘導治療成人ALL常用誘導治療方案

中國專家共識VDP方案為基礎長春新堿/長春地辛皮質醇類（潑尼松/地塞米松）蒽環類（IDA/DNR）1984年以后VCR、DNR(或阿霉素)、潑尼松和L-ASP四藥聯合(VDLP或VALP)方案逐漸成為ALL廣泛使用的誘導治療方案推薦采用VDP聯合CTX和門冬酰胺酶(L-ASP)組成的VDCLP（VCR+DNR+CTX+L-Asp+Pred）方案，鼓勵開展臨床研究任何對誘導治療方案的修改均應以：(1)降低誘導緩解后的殘留病水平和改善長生存；(2)減少誘導治療的毒性為目的成人ALL常用誘導治療方案

中國專家共識VDP方案為基礎任何ALL的誘導緩解通常在4周內，80%-85%的病人可以達到完全緩解第一療程即達到的病人緩解期和生存期更長但如果沒有進一步治療，幾乎所有病人都會復發最常見的復發部位為骨髓、中樞神經系統(CNS)和睪丸96ALL的誘導緩解通常在4周內，80%-85%的病人可以達到完成人ALL常用鞏固強化方案

中國專家共識緩解后強烈的鞏固治療可提高療效(尤其是高危組患者)：最常用的方案是包括6-8個療程的治療，其中2-4個療程為含大劑量MTX、Ara-C、L-ASP的方案，1-2個療程再誘導方案在整個治療過程中應強調非骨髓抑制性藥物(包括糖皮質激素、長春新堿、門冬酰胺酶)的應用成人ALL常用鞏固強化方案

中國專家共識緩解后強烈的鞏固治療成人ALL常用維持治療方案

中國專家共識6-巰基嘌呤(6-MP)60-100mg/m2每日一次，MTX15-30mg/m2每周一次維持治療既可以在完成鞏固強化治療之后單獨連續使用,也可與強化鞏固方案交替序貫進行自取得CR后總的治療周期至少2年成人ALL常用維持治療方案

中國專家共識6-巰基嘌呤(6-MPh+ALL的特點發病率隨年齡增加而升高高白細胞多為commonB-ALL

多表達CD34及髓系抗原CD13、CD33，但通常不表達CD117;緩解期短，易復發，預后差！Ph+ALL的特點發病率隨年齡增加而升高Ph+ALL靶向治療融合基因或染色體核型/熒光原位雜交(FISH)證實為Ph/BCR-ABL陽性ALL可以不再應用L-ASP。自誘導治療第8天或第15天開始加用酪氨酸激酶抑制劑(如伊馬替尼等)，伊馬替尼用藥劑量400mg-600mg/日，盡量持續應用至維持治療結束Ph+ALL靶向治療融合基因或染色體核型/熒光原位雜交(F誘導治療——結論兒童CR率≥95%成人CR率≥75%年輕成人成熟B-ALL，CR率可達90%增加誘導治療強度不能提高CR率，可能會對長期DFS產生積極影響，但必須衡量隨之帶來的毒副作用，它們將會嚴重影響緩解后治療的有序性和療效，從而減弱了強烈誘導治療帶來的好處

誘導治療——結論兒童CR率≥95%兒童ALL的緩解后治療已有較成功的統一模式鞏固治療→再誘導治療→后期低劑量維持治療±定期強化治療總療程為2.5-3年Allo-HSCT僅適合于難治、早期復發、Ph+的ALL患者兒童ALL的緩解后治療已有較成功的統一模式ALL治療CR后危險度分層CombinedRiskStratificationAccordingtoConventionalFactorsandMRDinGMALLStudy06/99高白細胞（僅B細胞系）免疫學亞型細胞遺傳學或分子生物學變異達到CR時間較長預后不良因素一般危險度SR無危險因素高危HR危險因素≥1極高危VHR分層一分層二誘導及之后治療1年內MRD水平MRD：微殘留病灶ALL治療CR后危險度分層CombinedRiskStr成人ALL緩解后治療尚無統一治療指南根據預后危險度進行分層治療是總的趨勢低、中危組先選擇鞏固化療和維持治療

高危組患者應在CR1后進行Allo-HSCT鞏固治療中HD-MTX和L-asp是必須的，而蒽環類抗生素、鬼臼毒素和Ara-C的作用仍不明確Auto-HSCT的最大優勢在于縮短了鞏固治療時間維持治療是大部分ALL整體治療的重要組成部分，成熟B-ALL不需要維持治療

成人ALL緩解后治療尚無統一治療指南ALL的挽救性治療目前尚無金標準的挽救性化療方案，原則上應用以前未用過的藥物大劑量MTX或中、大劑量Ara-C單用或與其他藥物聯合治療，CR2率可達50%，但平均緩解時間不超過6個月選擇化療方案時要兼顧療效和毒副作用及其對后續治療的影響Allo-HSCT是唯一能夠使這些患者長期生存或治愈的方法ALL的挽救性治療目前尚無金標準的挽救性化療方案，原則上應用CNSL預防預防對象：所有ALL、AML-M4、M5、M3以及伴高白細胞血癥的AML方法：鞘內化療：常選用MTX8-12mg/（m2·次）或/和Aara-C30-50mg/（m2·次），

于CR1開始，1-2次/周×4-6次，以后1次/月，至少維持1年大劑量全身化療：HD-MTX、HD-Ara-C頭顱、全脊髓放療（RT）：神經系統副作用較大一般認為聯合鞘注和大劑量全身化療能夠有效地預防CNSLRT的作用尚有爭議，一般不采用CNSL預防預防對象：所有ALL、AML-M4、M5、M3以中樞神經系統白血病的定義和治療中樞神經系統白血病(CNSL)，簡稱“腦白”，系由于白血病細胞浸潤至腦膜或腦實質，使患者表現出相應的神經和/或精神癥狀。CNSL可發生于急性白血病的各個階段，ALL明顯多于AML。AML患者CNSL的發生率遠低于急性淋巴細胞白血病(ALL),一般不到3％腦脊液中發現白血病細胞者，應在全身化療的同時鞘注Ara-C(40-50mg/次)和/或甲氨喋呤(MTX，5-10mg/次)+地塞米松(5-10mg/次)。若癥狀持續存在，腦脊液無異常，應復查中樞神經系統白血病的定義和治療中樞神經系統白血病(CNSL)CNSL的治療診斷時有癥狀和LP（+）但無局部病灶：

鞘內化療2次/w直至CSF（-），然后1次/w×4-6次診斷時有癥狀和LP（+）且有局部病灶：

鞘內化療2次/w直至CSF（-），然后1次/w×4-6次，并且要考慮RTCR1時LP（+）但無癥狀：

鞘內化療2次/w直至CSF（-）CNSL的治療診斷時有癥狀和LP（+）但無局部病灶：新的治療策略新的治療策略新的細胞毒藥物治療

脂質體藥物：脂質體VCR、Ara-C、DNR等

拓撲異構酶Ⅰ抑制劑：托泊替康等核苷類似物：氟達拉濱、Clofarabine等，如FLAG方案治療難治AML、ALL，Clofarabine+Ara-C治療難治AML新的細胞毒藥物治療脂質體藥物：脂質體VCR、Ara-C、D單克隆抗體治療

Mylotarg：治療AML、表達CD33的ALLRituximab：治療表達CD20的ALL如成熟B-ALLAlemtuzumab：治療表達CD52的ALL其他單抗：

嵌合抗原受體（CARs）：單克隆抗體治療Mylotarg：治療AML、表達CD33的細胞因子增敏治療

G-CSF預激誘導治療新診斷AML：與IA方案聯合，能改善中危組AML患者的長期OS和DFSCAG方案治療預后不良AML：CR率約50%FLAG方案挽救性治療AML、ALL：CR率約50%細胞因子增敏治療G-CSF預激誘導治療新診斷AML：與IA分子靶向治療——針對發病機制酪氨酸激酶抑制劑（TKI）：伊馬替尼、AMN107、BMS354825、C-KIT抑制劑以及多種FLT-3抑制劑

細胞分化誘導劑：ATRA、VitD及其衍化物法尼酰基轉移酶抑制劑：Tipifarnib組蛋白去乙酰化酶抑制劑（HDACI）：5-氮雜胞苷、地西他濱細胞凋亡誘導劑：ATO、Genasense、Bortezomib血管新生抑制劑：SU5416、沙利度胺及其衍生物

分子靶向治療——針對發病機制酪氨酸激酶抑制劑（TKI）：伊馬活化FLT3的致病機制Hematology2006;2006:505-516活化FLT3的致病機制Hematology2006;20乙酰化與去乙酰化的作用細胞內乙酰化染色質結構去乙酰化轉錄調節細胞周期細胞分化細胞凋亡乙酰轉移酶去乙酰化酶HDACI乙酰化與去乙酰化的作用細胞內乙酰化染色質結構去乙酰化轉錄調節多藥耐藥逆轉治療

現用的環孢霉素A、PSC-833、Zosuquidar等藥物作用有限高效低毒藥物有待進一步研究

多藥耐藥逆轉治療現用的環孢霉素A、PSC-833、Zosu白血病疫苗——臨床試驗中

白血病疫苗——臨床試驗中支持治療保護性隔離經驗性抗感染治療細胞因子血制品輸注（過慮、照射、CMV篩選）腫瘤溶解綜合征的預防重要臟器功能和內環境的維護

支持治療保護性隔離預后總體上約1/3急性白血病患者可達長期生存治療失敗的主要原因是疾病復發和治療相關的毒性預后與多種因素相關年齡外周血原始細胞的數量白血病亞型：免疫表型、細胞核型和基因型等全身狀況治療策略預后總體上約1/3急性白血病患者可達長期生存中國指南：AML不良預后因素年齡≥60歲此前有MDS或MPN（骨髓增生性疾病）病史治療相關性/繼發性AML高白細胞(100109/L)合并CNS-L伴有預后差的染色體核型或分子學標志誘導化療2療程未達完全緩解(CR，再評估指征)中華醫學會血液學分會.中華血液學雜志2011;32（11）:804-807中國指南：AML不良預后因素年齡≥60歲中華醫學會血液學分會AML的預后AML的預后美國近35年AML生存率逐漸提高近30年美國AML生存率提高近4倍/csr/1975_2008/美國近35年AML生存率逐漸提高近30年美國AML生存率提高AML患者年齡越大，預后越差美國60歲AML患者5年生存率約20%/csr/1975_2008/AML患者年齡越大，預后越差美國60歲AML患者5年生存率約ALL的預后——5Y-DFS

ALL的預后——5Y-DFS預后因素預后因素兒童ALL預后較好Lancet2008;371:1030–43診斷時不同年齡階段兒童ALL的無事件生存率EFS兒童ALL預后較好Lancet2008;371:103初診2628ALL兒童EFS(A)和OS(B)1962-2005年，St.JudeChildren’sResearchHospital的15連續的研究PuiCHandEvansW.NEnglJMed2006;354:166-178兒童ALL療效逐步提高初診2628ALL兒童EFS(A)和OS(B)兒童ALL年齡分層治療結果

(6CALGBstudieson1059adultswithALL,1988-2007)15%59%39%BenSanford(CALGB),2008;unpublished年齡分層治療結果

(6CALGBstudieson1AdultALL:LargeClinicalTrialsAdultALL:LargeClinicalTriaSurvivalinALLHasImprovedinAllAgeGroupsExcepttheOldestPatientsThisresearchwasoriginallypublishedinBlood.PulteD,etal.Blood.2009;113:1408-1411.?theAmericanSocietyofHematology*Pointestimates.SurvivalinALLHasImprovedi展望分型診斷進一步精細：根據基因芯片研究結果，尋找特異性分子標記完善細胞毒化療和HSCT治療策略尋找多種新的靶向藥物開拓腫瘤疫苗治療完善MRD的檢測方法建立有序的綜合治療模式

個體化治療展望分型診斷進一步精細：根據基因芯片研究結果，尋找特異性分子基因分化凋亡增殖誘導分化誘導凋亡化療放療免疫療法基因療法靶向療法基因分化凋亡增殖誘導分化誘導凋亡化療放療免疫療法基因療法靶向謝謝謝謝急性白血病（Acuteleukemias）急性白血病多能造血干細胞中性粒細胞嗜酸性粒細胞嗜堿性粒細胞單核細胞血小板M7M6M5紅細胞髓系前體細胞淋巴前體細胞B-淋巴細胞T-淋巴細胞漿細胞生發中心幼稚AML定向造血干細胞粒細胞血細胞發育階段ALL白細胞多能造血干細胞中性粒細胞嗜酸性粒細胞嗜堿性粒細胞單核細胞血小白血病分類白血病急性白血病急性髓細胞白血病（AML/ANLL）AML（非M3）急性早幼粒細胞白血病APL（M3）急性淋巴細胞白血病（ALL）慢性白血病慢性髓細胞白血病（CML）慢性淋巴細胞白血病（CLL）善唯達治療覆蓋領域按細胞的成熟程度和自然病程分:急性(Acute)、慢性(Chronic)按受累細胞系列分：淋巴細胞白血病（LymphoblasticLeukemia）；髓系白血病/非淋巴細胞白血病（MyeloidLeukemia/Non-lymphocyticLeukemia）

白血病分類白血病急性白血病急性髓細胞白血病（AML/ANLL急性白血病定義

急性白血病是一組起源于造血干/祖細胞的常見血液腫瘤，在臨床上常以貧血、出血、感染發熱和肝、脾、淋巴結腫大為特征性表現，多數起病急、病程進展快

急性白血病定義急性白血病是一組起源于造血干/祖細胞流行病學

在世界各地發病，發病率較高，危害性大在我國，AML和ALL的年發病率分別為1.6/10萬和0.67/10萬AML隨著年齡增長發病率上升，60-69歲達高峰ALL在嬰幼兒（0-9歲）存在發病高峰，在30歲前隨著年齡增長發病率下降，30歲以后發病率相對穩定AML、ALL發病率均以男性高于女性，AML主要以老年男性顯著高于女性，ALL則主要以青少年（10-29歲）男性顯著高于女性流行病學在世界各地發病，發病率較高，危害性大AML流行病學中國(成人及兒童)各類白血病比例1成人AML：占成人白血病約65%，約占成人急性白血病80%兒童AML：占兒童白血病約25%，約占兒童急性白血病30%AML中M3型（APL）約占20%AML（非APL）中最常見的是M2及M5，約各占25%AML流行病學中國(成人及兒童)各類白血病比例1成人AML：近40年美國白血病經年齡調整

發病率穩定近40年美國AML的發病率穩定1975-2008AML的平均經年齡調整發病率為3.45/10萬/csr/1975_2008/近40年美國白血病經年齡調整

發病率穩定近40年美國AML的Worldwideincidence:1-4.75per100,000Medianageatdiagnosis:11yMorecommoninmales:62%Accountsfor20%ofadultswithacuteleukemiaBimodalincidencedistribution1.5per100,000overall4-5per100,000atages2-4y1per100,000afterage50yLifetimerisk:0.11%(1in870)Mostcommonchildhoodmalignancy(25%oftotal)20-34y:10%35-44y:6%45-54y:6%≥55years:15%AgedistributionatALLdiagnosisCancerStatFacts:AcuteLymphocyticLeukemia.Availableat:http://seer.cancer.go;CortesJEetal.Cancer.1995;76:2392-2417;FaderlSetal.Cancer.2003;98:1337-1354;RedaelliAetal.EurJCancerCare.2005;14:53-62;<20y:64%ALL流行病學Worldwideincidence:1-4.75peIncidenceofALL,2000–2003SEERFastStatResults.AccessedAugust17,2006.Incidenceper100,000peryearAgeatdiagnosis0481216MalesFemalesSEER2000–20030202530354045505560657075808551015190IncidenceofALL,2000–2003SEE病因

大部分病例的病因不清楚高危因素電離輻射苯及其衍生物、化療藥物如烷化劑某些逆轉錄病毒如人T細胞白血病病毒1型過去有過其他血液疾病如MDS、PNH、MPD等病史遺傳性疾病如唐氏綜合征和范科尼貧血等先天性或后天獲得性免疫缺陷

病因大部分病例的病因不清楚發病機制沒有完全清楚起源于造血干/祖細胞其發生是一個多因素、多步驟過程伴隨一系列與細胞增殖、分化和凋亡密切相關的基因改變

發病機制沒有完全清楚白血病發病的分子機制獲得性DNA損傷（化療，輻射，病毒）細胞DNA損傷促癌基因激活調控凋亡基因異常抑癌基因失活正常調控蛋白失控異常基因蛋白表達惡性腫瘤形成多克隆增生單克隆增生異質性白血病發病的分子機制獲得性DNA損傷細胞DNA損傷促癌基因激“二次打擊”學說——APL“二次打擊”學說——APL臨床表現

與造血功能衰竭相關的臨床表現

與髓外器官浸潤有關的臨床表現與代謝異常相關的臨床表現

臨床表現與造血功能衰竭相關的臨床表現造血功能衰竭的臨床表現貧血：起病時多為輕-中度，但在短期內呈進行性加重，表現為各種組織缺氧癥狀出血：多數因血小板減少表現為皮膚瘀點、瘀斑、鼻衄、牙齦出血、月經過多，嚴重者可見口腔血泡、血腫、內臟出血，尤其在伴凝血異常(例如，DIC或原發性纖維蛋白溶解綜合征)者如APL患者，可危及生命感染：畏寒、發熱、多汗；牙齦炎、口腔潰瘍、咽峽炎；上呼吸道感染、肺炎、肛周炎或肛周膿腫；不明原因高熱——菌血癥或敗血癥；嚴重感染可發生休克而危及生命

造血功能衰竭的臨床表現貧血：起病時多為輕-中度，但在短期內呈各種出血癥狀各種出血癥狀髓外器官浸潤的臨床表現淋巴結、肝、脾腫大：ALL比AML多見

骨和關節疼痛：胸骨體下端壓痛為特征性體征

牙齦和皮膚浸潤：牙齦增生、皮膚小結節；AML-M4、M5多見

眼部浸潤：突眼、視物模糊或失明，多見于高白細胞血癥和綠色瘤中樞神經系統浸潤：持續頭痛、煩躁、顱神經受累、腦膜刺激征、顱內壓增高癥狀等；ALL多見

睪丸浸潤：單側無痛性腫大；初發者少見

綠色瘤（Chloroma）：由成堆的粒細胞白血病細胞形成的結節或小腫塊；AML-M2多見

其他：多種多樣表現

髓外器官浸潤的臨床表現淋巴結、肝、脾腫大：ALL比AML多見急性白血病診療課件急性白血病診療課件代謝異常的臨床表現高尿酸血癥：單一大關節痛；可導致急性腎功能衰竭

電解質紊亂：高鉀血癥、

高磷血癥、

低鈣血癥和代謝性酸中毒等較常見；少數可表現為廣泛溶骨性改變和高鈣血癥代謝異常的臨床表現高尿酸血癥：單一大關節痛；可導致急性腎功能實驗室檢查——血象

紅細胞（血紅蛋白）：正細胞正色素性貧血，部分患者可見幼稚紅細胞白細胞：總數不定，可見比例不等的原始或/和幼稚細胞血小板：多數有不同程度的減少實驗室檢查——血象紅細胞（血紅蛋白）：正細胞正色素性貧血，骨髓檢查白血病診斷/分型的重要檢查療效判斷的重要指標骨髓檢查白血病診斷/分型的重要檢查實驗室檢查——骨穿部位：常選髂后上棘或髂前上棘，也可選胸骨體、腰椎棘突、脛骨（小兒）抽取骨髓液可進行細胞形態學、免疫表型分析、核型分析、分子遺傳學和電鏡檢查骨髓干抽：提示細胞增生極度活躍或骨髓纖維化或未進入骨髓腔無骨髓顆粒：技術問題、骨髓纖維化或骨髓增生極度低下實驗室檢查——骨穿部位：常選髂后上棘或髂前上棘，也可選胸骨體實驗室檢查——骨髓活檢部位：髂后上棘或髂前上棘可用于組織病理學檢查、組織化學染色檢查、滾片染色檢查、分子遺傳學檢查和電鏡檢查等對骨髓增生程度的判斷較骨髓涂片好可發現骨髓纖維化對骨穿干抽或無骨髓顆粒的患者是必須的實驗室檢查——骨髓活檢部位：髂后上棘或髂前上棘正常骨髓組織形態學正常骨髓組織形態學急性白血病骨髓病理急性白血病骨髓病理急性白血病骨髓病理×1000急性白血病骨髓病理×1000低增生性急性白血病骨髓病理低增生性急性白血病骨髓病理急性白血病伴骨髓纖維化急性白血病伴骨髓纖維化實驗室檢查——細胞形態學外周血或骨髓液涂片常用瑞氏染色實驗室檢查——細胞形態學外周血或骨髓液涂片PB：NormalvsAML

PB：NormalvsAMLBM：NormalvsAMLBM：NormalvsAMLBM：NormalvsALLBM：NormalvsALL實驗室檢查——組織化學染色實驗室檢查——組織化學染色實驗室檢查——免疫表型流式細胞術（FCM）：細胞懸液免疫組織化學染色（ITCS）：活檢組織或細胞涂片實驗室檢查——免疫表型流式細胞術（FCM）：細胞懸液實驗室檢查——免疫表型實驗室檢查——免疫表型實驗室檢查——核型分析實驗室檢查——核型分析急性白血病診療課件染色體易位（t）圖例

t(2；5）（p23;q35）染色體易位（t）圖例

t(2；5）（p23;q35）實驗室檢查——FISH實驗室檢查——FISH實驗室檢查——RT-PCR實驗室檢查——RT-PCR染色體和基因異常：融合基因（M）分子生物學檢測：提供診斷及分型的參考信息染色體和基因異常：融合基因（M）分子生物學檢測：提供診斷及分datafromstudiesatSt.JudeChildren’sResearch成人ALL與兒童ALL細胞遺傳學比較datafromstudiesatSt.Jude實驗室檢查——電鏡實驗室檢查——電鏡診斷診斷診斷——步驟臨床表現PB/BM形態學組織化學電鏡免疫表型遺傳學骨髓病理疑診診斷精確分型診斷——步驟臨床表現PB/BM組織化學電鏡免疫表型遺傳學骨髓診斷——FAB標準BM形態學原/幼RBC占ANC%＜50%≥50%原/幼≥30%ANC原始≥30%NECALL、AML-M0-M5、M7AML-M6ANC：所有骨髓有核細胞NEC：非紅系有核細胞WHO標準：原/幼細胞≥20%診斷——FAB標準BM原/幼RBC＜50%≥50%原/幼原始AML分型目前國際對于急性髓系白血病有三種分型：FAB分型（1976年）：形態學及細胞化學MICM分型（1980s）：細胞形態學分型（M）免疫學分型

（I）細胞遺傳學分型（C）分子生物學分型（M）WHO分型（2001年，2008年）AML分型目前國際對于急性髓系白血病有三種分型：形態學分型——AML-M1原粒細胞≥90%早幼粒細胞很少中幼粒以下階段不見或罕見

形態學分型——AML-M1原粒細胞≥90%形態學分型——AML-M2a原粒細胞為30%-90%單核細胞＜20%早幼粒細胞及以下階段＞10%形態學分型——AML-M2a原粒細胞為30%-90%形態學分型——AML-M2b原粒細胞、早幼粒細胞和異常中性中幼粒細胞均明顯增多異常中性中幼粒細胞＞30%形態學分型——AML-M2b原粒細胞、早幼粒細胞和異常中性中形態學分型——AML-M3異常早幼粒細胞＞30%M3a：嗜苯胺藍顆粒粗大，密集甚至融合M3b：嗜苯胺藍顆粒密集而細小

M3aM3bFaggotcell形態學分型——AML-M3異常早幼粒細胞＞30%M3aM3b形態學分型——AML-M4M4a：原始和早幼粒細胞增生為主，原、幼單核細胞≥20%M4b：原、幼單核細胞增生為主，原始和早幼粒細胞≥20%M4c：既具粒細胞系又具單核細胞系特征的原始細胞≥30%M4Eo：除上述特征外，異常嗜酸性粒細胞占5%-30%形態學分型——AML-M4M4a：原始和早幼粒細胞增生為主，形態學分型——AML-M5M5a：原單核細胞≥80%M5b：原始和幼稚單核細胞≥30%，原單核細胞＜80%形態學分型——AML-M5M5a：原單核細胞≥80%形態學分型——AML-M6骨髓中紅系有核細胞≥50%ANC原粒細胞或原+幼單核細胞≥30%NECPAS染色形態學分型——AML-M6骨髓中紅系有核細胞≥50%ANCP形態學分型——AML-M7外周血有原巨核細胞骨髓中原巨核細胞≥30%骨髓病理有原巨核細胞增多網狀纖維增加

BPsmearBMsmearBMbiopsyHEVWFreticulin

形態學分型——AML-M7外周血有原巨核細胞BPBMBMHE形態學分型——AML-M0形態學上為原始細胞，無奧氏小體，系列來源不可辨認細胞化學：MPO、PAS和NSE均陰性(陽性細胞<3%)電鏡PPO陰性依靠免疫表型診斷：

髓系抗原CD13、CD33或/和CD11b陽性，CD34和HLA-DR常陽性；B、T系抗原陰性；紅系、巨核系抗原陰性形態學分型——AML-M0形態學上為原始細胞，無奧氏小體，系形態學分型——ALL-L1細胞直徑一般不超過12μm胞漿很少核圓形，多數核仁不明顯

PAS+形態學分型——ALL-L1細胞直徑一般不超過12μmPAS+形態學分型——ALL-L2體積較大，圓形胞漿常較多，無顆粒或空泡核圓形或橢圓形，邊緣不規則，可有裂隙，染色質細致，核仁大而清楚

PAS+形態學分型——ALL-L2體積較大，圓形PAS+形態學分型——ALL-L3胞體較大，橢圓形胞漿嗜堿性，胞漿中含有很多空泡為其特點與Burkitt淋巴瘤細胞相似

形態學分型——ALL-L3胞體較大，橢圓形免疫學分型

免疫學分型急性白血病診療課件根據系列相關抗原分型根據系列相關抗原分型FAB-AML亞型的免疫表型FAB-AML亞型的免疫表型急性白血病診療課件急性白血病診療課件WHO分型

WHO分型急性白血病診療課件急性白血病診療課件急性白血病診療課件MICM診斷

MICM診斷鑒別診斷

粒細胞缺乏癥

急性再生障礙性貧血

類白血病反應

骨髓轉移癌

骨髓增生異常綜合征

鑒別診斷粒細胞缺乏癥治療非APL的AML治療APL治療ALL治療CNSL防治新的治療策略支持治療治療非APL的AML治療治療前評估臨床表現、體格檢查血液化驗：血常規骨髓穿刺/活檢：組化染色

（M）細胞免疫表型(I)細胞遺傳學

（C）分子生物學

（M）活檢：淋巴結、肝臟、脾臟等腦脊液檢查影象學其它治療前評估臨床表現、體格檢查體能狀況評分

—Karnofsky（卡氏）評分體能狀況評分

—Karnofsky（卡氏）評分體能狀況評分

—WHO（ECOG/PS）評分體能狀況評分

—WHO（ECOG/PS）評分非APL的AML治療誘導治療緩解后治療強化鞏固治療±維持治療Auto-HSCTAllo-HSCT挽救性治療非APL的AML治療誘導治療誘導治療——方法聯合化療蒽環類藥物（IDA、DNR或Mito）聯合標準劑量Ara-C是成人AML誘導治療的國際標準方案我國應用HHT與Ara-C聯合治療也取得相似療效對于年輕患者目前主張采用比45mg/㎡更大劑量的DNR，或換用IDA或Mito等兒童AML通常加用第三種藥物：VP-16或者6-TG誘導治療——方法聯合化療急性白血病診療課件誘導治療——結論標準方案對＜60歲患者，CR率達70%-80%對于年輕患者應用更強烈的方案，不能提高CR率，可能改善DFS老年患者CR率約50%，增加化療強度不能改善療效兒童患者的CR率為75%-92%，增加化療強度不能提高CR率，可能改善DFS誘導治療——結論標準方案對＜60歲患者，CR率達70%-80緩解后治療——策略可選用方法強化鞏固化療±維持治療Auto-HSCTAllo-HSCT個體化治療年齡細胞遺傳學危險度分層緩解后治療——策略可選用方法AML的預后和分層因素主要根據細胞遺傳學/分子遺傳學指標進行危險度分級（A）年齡<60歲AML:中華醫學會血液學分會.中華血液學雜志2011;32（11）:804-807AML的預后和分層因素主要根據細胞遺傳學/分子遺傳學指標進行AML的預后和分層因素主要根據細胞遺傳學/分子遺傳學指標進行危險度分級（B）年齡≥60歲AMLt(15;17)屬良好核型累及≥3種染色體的復雜異常核型預后不良染色體異常<3種、無論是否具有5、7、3q的異常，和正常核型一樣，均屬中等預后中華醫學會血液學分會.中華血液學雜志2011;32（11）:804-807AML的預后和分層因素主要根據細胞遺傳學/分子遺傳學指標進行治療選擇——＜60歲低危組中危組高危組HD-Ara-C×4Auto-HSCTSDCTAllo-HSCTClinictrial最佳藥物？最佳劑量？最佳療程數？治療選擇——＜60歲低危組中危組高危組HD-Ara-C×4A治療選擇——≥60歲標準劑量Ara-C±DNR×1-2個療程對于年齡60-70歲，一般情況好，具備正常或好的核型患者，可考慮用中劑量Ara-C×1-2個療程可考慮小劑量維持治療臨床試驗治療選擇——≥60歲標準劑量Ara-C±DNR×1-2個療程緩解后治療——結論低危組DFS可達60%-80%，不宜Allo-HSCT中危組DFS可達40%-50%，對于伴有其他預后差因素，年齡＜35歲的患者宜選擇Allo-HSCT在低、中危組，Auto-HSCT對于特定個體需權衡利弊在高危組，宜Allo-HSCT早期挽救性治療，DFS可達30%-45%老年患者不論采用何種治療方法，中位生存期不足1年，需要新的治療策略

緩解后治療——結論低危組DFS可達60%-80%，不宜All挽救性治療難治/復發HD-Ara-C最有效：CR250%CR2Allo-HSCT最有效：DFS30%-40%TRM≥30%化療臨床試驗緩解后治療挽救性治療難治/復發HD-Ara-C最有效：CR2Allo-中國AML指南特別說明在AML的整個治療過程中應特別注意化療藥物的心臟毒性問題，注意監測心功能(包括心電圖、心肌酶、超聲心動等)DNR的最大累積劑量550mg/m2。活動性或隱匿性心血管疾病、目前或既往接受過縱膈/心臟周圍區域的放療、既往采用其它蒽環類或蒽二酮類藥物治療、同時使用其他抑制心肌收縮功能的藥物或具有心臟毒性的藥物—如曲妥珠單抗等情況，累積劑量一般不超過400mg/m2IDA的最大累積劑量290mg/m2Mitox的累積劑量160mg/m2計算累積劑量時還應考慮整個治療周期的持續時間中國AML指南特別說明在AML的整個治療過程中應特別注意化療APL治療APL治療APL特征HLA-DR(-)MPO、CD13、CD33（+）分子靶向治療典范APL特征HLA-DR(-)分子靶向治療典范APL治療模式臨床疑診分子診斷急診處理蒽環類藥物為基礎的化療方案×2-3個療程ATRA+DA（或IA、MA）RAS、感染和出血等處理ATRA：30-60mg/dFg＞1.5g/LPLT＞30×109/LMRD檢測誘導治療鞏固治療核型分析：t（15；17）RT-PCR：PML-RARα陰性陽性維持治療挽救治療ATRA與小劑量化療交替維持2年ATO/GO/HSCTAPL治療模式臨床疑診分子診斷急診處理蒽環類藥物為基礎的ATJointStudyofPETHEMAandGIMEMA

SanzMA,etal.Blood2000;96:1247分層治療JointStudyofPETHEMAandGIMAPL治療——結論誘導治療CR率≥90%，早期耐藥罕見，不要輕易改變治療方案，治療失敗原因主要為出血和感染，RAS及時認識，積極治療，已不是主要問題鞏固治療后90%-99%患者可達分子學CR維持治療有好處，80%以上患者達到長期生存，甚至治愈ATO能使≥85%復發患者達CR2，最佳挽救性治療方案及CR2后的治療策略有待進一步研究APL治療——結論誘導治療CR率≥90%，早期耐藥罕見，不要ALL治療誘導治療緩解后治療強化鞏固治療±維持治療Auto-HSCTAllo-HSCT挽救性治療ALL治療誘導治療成人ALL常用誘導治療方案

中國專家共識VDP方案為基礎長春新堿/長春地辛皮質醇類（潑尼松/地塞米松）蒽環類（IDA/DNR）1984年以后VCR、DNR(或阿霉素)、潑尼松和L-ASP四藥聯合(VDLP或VALP)方案逐漸成為ALL廣泛使用的誘導治療方案推薦采用VDP聯合CTX和門冬酰胺酶(L-ASP)組成的VDCLP（VCR+DNR+CTX+L-Asp+Pred）方案，鼓勵開展臨床研究任何對誘導治療方案的修改均應以：(1)降低誘導緩解后的殘留病水平和改善長生存；(2)減少誘導治療的毒性為目的成人ALL常用誘導治療方案

中國專家共識VDP方案為基礎任何ALL的誘導緩解通常在4周內，80%-85%的病人可以達到完全緩解第一療程即達到的病人緩解期和生存期更長但如果沒有進一步治療，幾乎所有病人都會復發最常見的復發部位為骨髓、中樞神經系統(CNS)和睪丸229ALL的誘導緩解通常在4周內，80%-85%的病人可以達到完成人ALL常用鞏固強化方案

中國專家共識緩解后強烈的鞏固治療可提高療效(尤其是高危組患者)：最常用的方案是包括6-8個療程的治療，其中2-4個療程為含大劑量MTX、Ara-C、L-ASP的方案，1-2個療程再誘導方案在整個治療過程中應強調非骨髓抑制性藥物(包括糖皮質激素、長春新堿、門冬酰胺酶)的應用成人ALL常用鞏固強化方案

中國專家共識緩解后強烈的鞏固治療成人ALL常用維持治療方案

中國專家共識6-巰基嘌呤(6-MP)60-100mg/m2每日一次，MTX15-30mg/m2每周一次維持治療既可以在完成鞏固強化治療之后單獨連續使用,也可與強化鞏固方案交替序貫進行自取得CR后總的治療周期至少2年成人ALL常用維持治療方案

中國專家共識6-巰基嘌呤(6-MPh+ALL的特點發病率隨年齡增加而升高高白細胞多為commonB-ALL

多表達CD34及髓系抗原CD13、CD33，但通常不表達CD117;緩解期短，易復發，預后差！Ph+ALL的特點發病率隨年齡增加而升高Ph+ALL靶向治療融合基因或染色體核型/熒光原位雜交(FISH)證實為Ph/BCR-ABL陽性ALL可以不再應用L-ASP。自誘導治療第8天或第15天開始加用酪氨酸激酶抑制劑(如伊馬替尼等)，伊馬替尼用藥劑量400mg-600mg/日，盡量持續應用至維持治療結束Ph+ALL靶向治療融合基因或染色體核型/熒光原位雜交(F誘導治療——結論兒童CR率≥95%成人CR率≥75%年輕成人成熟B-ALL，CR率可達90%增加誘導治療強度不能提高CR率，可能會對長期DFS產生積極影響，但必須衡量隨之帶來的毒副作用，它們將會嚴重影響緩解后治療的有序性和療效，從而減弱了強烈誘導治療帶來的好處

誘導治療——結論兒童CR率≥95%兒童ALL的緩解后治療已有較成功的統一模式鞏固治療→再誘導治療→后期低劑量維持治療±定期強化治療總療程為2.5-3年Allo-HSCT僅適合于難治、早期復發、Ph+的ALL患者兒童ALL的緩解后治療已有較成功的統一模式ALL治療CR后危險度分層CombinedRiskStratificationAccordingtoConventionalFactorsandMRDinGMALLStudy06/99高白細胞（僅B細胞系）免疫學亞型細胞遺傳學或分子生物學變異達到CR時間較長預后不良因素一般危險度SR無危險因素高危HR危險因素≥1極高危VHR分層一分層二誘導及之后治療1年內MRD水平MRD：微殘留病灶ALL治療CR后危險度分層CombinedRiskStr成人ALL緩解后治療尚無統一治療指南根據預后危險度進行分層治療是總的趨勢低、中危組先選擇鞏固化療和維持治療

高危組患者應在CR1后進行Allo-HSCT鞏固治療中HD-MTX和L-asp是必須的，而蒽環類抗生素、鬼臼毒素和Ara-C的作用仍不明確Auto-HSCT的最大優勢在于縮短了鞏固治療時間維持治療是大部分ALL整體治療的重要組成部分，成熟B-ALL不需要維持治療

成人ALL緩解后治療尚無統一治療指南ALL的挽救性治療目前尚無金標準的挽救性化療方案，原則上應用以前未用過的藥物大劑量MTX或中、大劑量Ara-C單用或與其他藥物聯合治療，CR2率可達50%，但平