急性胸痛診斷思路

丁榮晶

北京大學人民醫院心臟中心

急性胸痛診斷思路丁榮晶北京大學人民醫院心臟中心急性胸痛

?急診科常見就診癥狀

?如何建立高效鑒別診斷、危險分層流程是難點和重點

?與之相關的致命性疾病包括：

－急性冠狀動脈綜合征（ACS）

－肺栓塞

－主動脈夾層

－張力性氣胸

急性胸痛?急診科常見就診癥狀?如何建立高效鑒別診斷、危胸痛相關的其他疾病

?心臟

?心絞痛

?心包炎

?呼吸系統

?氣胸

?肺炎

?消化系統

?胃食管返流

?食管痙攣

?膽囊炎

?胃潰瘍

?胰腺炎

胸痛相關的其他疾病?心臟?心絞痛?心包炎?呼吸系統胸痛相關的其他疾病

?肋軟骨炎

?帶狀皰疹

?肌肉骨骼疾病

?焦慮

胸痛相關的其他疾病?肋軟骨炎?帶狀皰疹?肌肉骨骼疾病我國急性胸痛病因組成

胸痛非胸痛11%CAD非心源性腦血管病急性心衰其他24%19%4%3%24%11%北京進行的一項急診胸痛注冊研究

我國急性胸痛病因組成胸痛非胸痛11%CAD非心源性腦血管病胸痛漏診和誤診比例高

?連續入選北京市17所二、三級醫院急診患者5666例

?胸痛患者中，ACS患者占27.4%,主動脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%?急診胸痛患者收住院比例12.3%

北京急診胸痛注冊研究

本次就診后

30天隨訪無事件率

院外死亡

再次入院

失訪

……

25%75%胸痛漏診和誤診比例高?連續入選北京市17所二、三級醫院急診風險高：

心血管病=我國死亡人數的36%?首要死因

數目大：“胸痛”

=占急診就診量的5.3%美國數據）

?57%住院，但僅有30%發生急性冠脈綜合癥

?陰性檢查每年花費$30億。

責任重：漏診的心肌梗死=2.3%(0-11%),原因何在?：

?病史：33%不發生“胸痛”

?心電圖：35%非診斷性；8%“正常”!?心肌標志物：44%在到達急診時正常

急診的“胸痛”–

風險高、數目大、責任重：

胸痛是造成急診就診的第二大常見病因*風險高：心血管病=我國死亡人數的36%?首要死因我國當前存在的問題

?急性胸痛的鑒別診斷缺乏規范流程

?治療過度和治療不足現象并存

?1/3的STEMI患者接受了再灌注治療，接近60％的低危ACS患者接受了介入檢查和治療，而2/3的高危ACS患者沒有接受介入治療

?ACS治療延誤

?從癥狀出現到入院診治在二級醫院為5小時，三級醫院長達8小時

?心肌梗死患者預后差

?二級醫院心力衰竭發生率達到18％

我國當前存在的問題?急性胸痛的鑒別診斷缺乏規范流程?治療急性胸痛診斷規范流程

急性胸痛診斷規范流程識別高危患者

急性冠狀動脈綜合征（ACS）

肺栓塞

主動脈夾層

張力性氣胸

----等

識別高危患者急性冠狀動脈綜合征（ACS）肺栓塞主動脈夾初始胸痛的評估

——識別致命性疾病

?病史和體格檢查

?ECG：10分鐘內完成

?心肌損傷標志物

吸氧，建立靜脈通路，心電監護

早期識別STEMI早期識別ACS初始胸痛的評估——識別致命性疾病?病史和體格檢查?E胸痛評估

是否存在威脅生命的癥狀和體征

?突發暈厥或呼吸困難

?血壓<90/60mmHg?心率>100次/分

?雙肺羅音

維持生命體征穩定

胸痛評估是否存在威脅生命的癥狀和體征?突發暈厥或呼吸困難胸痛評估

?病史

非常重要

?疼痛-性質：多樣

?

部位：相對固定

?

嚴重程度：大汗

?

放射性：通常存在

?

伴發癥狀

?

持續時間：心絞痛和心肌梗死

?

誘發因素：心絞痛，胃食管反流，胸膜炎

?

緩解方式：

?

既往相似的疼痛發作史

胸痛評估?病史非常重要?疼痛-性質胸痛評估

體格檢查

一般體檢

(雙上肢血壓、脈搏、冷汗、蒼白、發紺等)

心血管/呼吸系統檢查

-頸靜脈充盈，水腫

-雙肺呼吸音，羅音

-心率,心律?心音?額外心音,?雜音

胸痛評估體格檢查一般體檢(雙上肢血壓、脈搏、冷汗、蒼白初步診斷

?ACS:?胸痛伴心電圖ST-T變化

?主動脈夾層：

?高血壓伴休克體征、持續撕裂樣胸痛、兩上肢血壓相差20mmHg以上，心電圖無ST-T變化

?肺栓塞：

?頑固性低氧血癥，低血壓，右室負荷重，暈厥

?張力性氣胸：

?呼吸困難，一側肺呼吸音減弱或消失

?爆發性心肌炎：

?胸痛伴廣泛ST段變化，休克，心音低鈍，奔馬律

?驚恐發作：

?無陽性體征和實驗室檢查異常

初步診斷?ACS:?胸痛伴心電圖ST-T變化?主動脈夾胸痛評估

?胸部X光

?UCG?CT?主動脈

?肺動脈

胸痛評估?胸部X光?UCG?CT?主動脈?肺動脈胸痛評估

危險因素

?家族史

?吸煙史

?血壓升高

?血脂升高

?既往病史（缺血性心臟病，糖尿病）

對診斷幫助不大

胸痛評估危險因素?家族史?吸煙史?血壓升高?血脂升胸痛評估

?TIMI危險評分系統

?GRACE危險評分系統

有助于評估ACS危險和預后

胸痛評估?TIMI危險評分系統?GRACE危險評分系統胸痛評估

?縮短STEMI救治時間

?及早識別和治療致命性疾病

?改善預后

胸痛評估?縮短STEMI救治時間?及早識別和治療致命性疾AHANovember2009~EzraA.Amsterdam,MD到急診室就診的胸痛患者(8,000,000/yr)STEMIReperfusion<5%NSTEMI/UAAntiischemicRX15-20%LowRiskchestPain

AcceleratedDxprotocol

75-80%AHANovember2009~EzraA.Am與胸痛相關的其他疾病

?心臟

?心絞痛

?心包炎

?呼吸系統

?氣胸

?肺炎

?消化系統

?胃食管返流

?食管痙攣

?膽囊炎

?胃潰瘍

?胰腺炎

?肋軟骨炎

?帶狀皰疹

?肌肉骨骼疾病

?焦慮

與胸痛相關的其他疾病?心臟?心絞痛?心包炎?呼吸系統如何處理低危胸痛患者?如何處理低危胸痛患者?臨床胸痛分類*典型心絞痛

(明確)1)胸痛性質和持續時間都具有典型特征.2)運動或情緒應激誘發

3)休息或硝酸甘油緩解

不典型心絞痛

(可能)

符合上述2項標準

非心源性胸痛

?1條典型心絞痛標準

JAmCollCardiol.1983;1:574,Letter臨床胸痛分類*典型心絞痛(明確)1)胸痛性質就診時心電圖和肌鈣蛋白正常

?重復觀察心電圖和6小時后肌鈣蛋白變化

?復查心電圖ST-T動態變化或肌鈣蛋白升高或血流動力學異常提示UA或NSTEMI?就診后間隔6小時或胸痛后6-12小時心電圖無ST-T動態改變或肌鈣蛋白沒有升高，提示患者近期發生心肌梗死或死亡風險為低危或中危

就診時心電圖和肌鈣蛋白正常?重復觀察心電圖和6小時后肌鈣蛋6h后心電圖和肌鈣蛋白正常

危險評估

?根據癥狀提示CAD可能

?即刻可得到的線索

?體格檢查

?癥狀

?生化指標

?傳統危險因素有限

?不良預后危險

?即刻可得到的線索

?老年

?血流動力學不穩定

?心電圖,生化指標

6h后心電圖和肌鈣蛋白正常危險評估?根據癥CAD可能性簡單評估

簡單的臨床觀察：

疼痛的性質,年齡,性別

是CAD的強預測因子

?64歲男性伴典型心絞痛有94%可能性為CAD?32歲女性伴不典型心絞痛有1%可能性為CADNEnglJMed1979;300:1350-8病史很重要!CAD可能性簡單評估簡單的臨床觀察：疼痛的性質,年根據年齡和性別預測有癥狀患者CAD的可能性

(CombinedDiamond/ForresterandCASSData)

年齡

不典型胸痛

不典型心絞痛

典型心絞痛

YearsMenWomenMenWomenMenWomen

30-394234127626

40-4913351228755

50-5920765319373

60-69271472519486

*EachvaluerepresentsthepercentwithsignificantCADoncatheterization根據年齡和性別預測有癥狀患者CAD的可能性(Combine診斷程序

?運動心電圖

?負荷核素心肌顯像

?負荷超聲心動圖

?冠狀動脈CT?冠狀動脈造影

診斷程序?運動心電圖?負荷核素心肌顯像?負荷超聲心動

血流動力學

最大運動心率

最大運動收縮壓

運動峰值(HR×BP乘積)

總的運動持續時間

運動低血壓

(未達標前血壓降低)

心率變時不良

HRindicatesheartrate;andBP,bloodpressure.從運動試驗中得到的觀察指標

Gibbonsetal.200sACC/AHAPracticeGuidelines血流動力學最大運動心率最大運動收縮壓運動峰值運動試驗的預后指標

TheDukeTreadmillScore(riskcalculation)TheDuketreadmillscore=?平板運動試驗計分＝運動試驗時間－（5×ST段變化)－(4×心絞痛指數)?心絞痛指數：0-無心絞痛，1-運動試驗中出現心絞痛但心率達標，2-因心絞痛停止試驗

?<-10高危，中等危險（-11-+5分）

，低危（≥+5分）

NEnglJMed1991;325:849-53運動試驗的預后指標TheDukeTreadmill使用運動試驗指導下一步檢查

*<5%ptwithlow-risktreadmillscorewillbeidentifiedashighriskafterimaging*thosewithknownLVdysfunctionshouldhavecardiaccatheterizationRiskscore

Predictedaverageannualmortality

Recommendedtreatmentlow

<1%peryearmedicaltherapyintermediate1%to3%cardiaccatheterizationexerciseimagingstudyhigh-riskscore>3%peryearcardiaccatheterization使用運動試驗指導下一步檢查*<5%ptwith運動試驗的

敏感性/特異性

SENSSPECExerciseECG68%77%Planarthallium79%73%SPECT88%77%Stressecho76%88%PET91%82%CTA80-95%70-90%運動試驗的敏感性/特異性SENSSPECExerc核素心肌顯像的優勢?–

臨床價值

核素心肌顯像提供

非常好的

陰性診斷價值。

核素心肌顯像正常的患者每年發生心血管事件<1%核素心肌顯像的優勢?–臨床價值核素心肌顯像提供非常好

無癥狀*患者的應用

JournaloftheAmericanCollegeofCardiologyVol.53,No.23,2009:2201-2229AppropriateUseCriteria–ACCFandmostimagingprofessionalsocietiesintheUSyesno無癥狀*患者的應用JournaloftheAme胸痛患者的應用

AHA/ASNC/ACCFJACC.2009胸痛患者的應用AHA/ASNC/ACCFJACC.20低危*胸痛患者平板運動試驗的價值

No.Pts

%Pos

NegPV

PosPVAdverseEventsTsakonis2817.8100%-----0Kernsetal320100%-----0Lewis/Amsterdam9313.0100%46%0Gibleretal7821.299%44%0Gibleretal1007100%0%0Zalenskietal224898%16%0Polanczyketal2762498%15%0Kirketal21212.5100%57%0Amsterdametal10001399%33%0Amsterdametal,JACC05AHANovember2009~EzraA.Amsterdam,MD?沒有心律失常,沒有急性心肺疾病證據

onPE,ECGchestxrayPD=predictivevalueNeg=negative低危*胸痛患者平板運動試驗的價值No.Pts%2011年lancet發表

2011年lancet發表ECG,POCT,TIMI評分對30天MACE的預測價值

ECG,POCT,TIMI評分對30天MACE的預測價值胸痛患者為什么不做CTA?對部分患者是非常好的檢查

BUT?費用

?輻射風險

?造影劑損傷風險

?可能導致不必要的導管檢查

胸痛患者為什么不做CTA?對部分患者是非常好的檢查急性胸痛提示嚴重疾病，呼叫EMSEMS:?12導聯心電圖，12導聯無線心電傳輸系統

?

吸氧，監測血壓

?

建立靜脈通路

?

嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg?

如BP>90/60mmHg，每5分鐘舌下含服硝酸甘油1片，最多3次

ST段抬高或新發LBBB按照STEMI救治流程操作

是否瀕死

否

是

急診室：

?

吸氧

?

心電、血壓監護

?12導聯心電圖（如無）

?

抽血測心肌標志物、血氣分析、血常規、腎功、凝血像

?

床旁胸部X線檢查，床旁超聲心動圖

心肺復蘇

生命體征穩定

高級生命支持

否

癥狀提示為ACS(見附件表1)是

否

非心源性胸痛

見ACS救治流程

危及生命的胸痛（心率>110次/分，血壓<90/60mmHg，暈厥或呼吸困難，全身濕冷）

否

胸痛中心觀察6-8h高血壓伴休克體征、持續撕裂樣胸痛、兩上肢血壓相差20mmHg以上心電圖無變化

是

?呼吸系統疾病：胸膜炎，肺炎等

?骨骼肌肉疾病：肋軟骨炎，脊椎疾病，壓縮性骨折等

?胃腸道疾病：胃食管返流、膽囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔等

?精神障礙：驚恐發作

?病毒感染：帶狀皰疹

?其它引起胸痛的疾病

出院

頑固性低氧血癥，低血壓，右室負荷重，暈厥

主動脈CT，心臟超聲篩查和/或MRI檢查

降壓、控制心率、手術

是

心臟超聲篩查，肺動脈CT呼吸困難，一側肺呼吸音減弱或消失，胸片提示氣胸

癥狀體征提示心包填塞

胸腔閉式引流

收入院

抗凝，評估溶栓指征

超聲心動圖提示心包積液

收入CCU是

是

是

流程圖：

急診室胸痛救治流程

急性胸痛提示嚴重疾病，呼叫EMSEMS:?12導聯心電解決方案-“胸痛中心”

1.急診室與急救醫療體系的整合

2.及時診治ACS

–

“RAPIDATTACK（迅速處理）”

3.評估低到中危的患者-“RAPIDRULE-OUT（迅速排除）”

4.注重功能性的設施設計

5.人員,能力和培訓

6.組織結構

7.以程序改進為導向

8.社區延伸方案

解決方案-“胸痛中心”1.急診室與急救醫療體系的整合急胸痛診斷思路課件急性胸痛診斷思路

丁榮晶

北京大學人民醫院心臟中心

急性胸痛診斷思路丁榮晶北京大學人民醫院心臟中心急性胸痛

?急診科常見就診癥狀

?如何建立高效鑒別診斷、危險分層流程是難點和重點

?與之相關的致命性疾病包括：

－急性冠狀動脈綜合征（ACS）

－肺栓塞

－主動脈夾層

－張力性氣胸

急性胸痛?急診科常見就診癥狀?如何建立高效鑒別診斷、危胸痛相關的其他疾病

?心臟

?心絞痛

?心包炎

?呼吸系統

?氣胸

?肺炎

?消化系統

?胃食管返流

?食管痙攣

?膽囊炎

?胃潰瘍

?胰腺炎

胸痛相關的其他疾病?心臟?心絞痛?心包炎?呼吸系統胸痛相關的其他疾病

?肋軟骨炎

?帶狀皰疹

?肌肉骨骼疾病

?焦慮

胸痛相關的其他疾病?肋軟骨炎?帶狀皰疹?肌肉骨骼疾病我國急性胸痛病因組成

胸痛非胸痛11%CAD非心源性腦血管病急性心衰其他24%19%4%3%24%11%北京進行的一項急診胸痛注冊研究

我國急性胸痛病因組成胸痛非胸痛11%CAD非心源性腦血管病胸痛漏診和誤診比例高

?連續入選北京市17所二、三級醫院急診患者5666例

?胸痛患者中，ACS患者占27.4%,主動脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%?急診胸痛患者收住院比例12.3%

北京急診胸痛注冊研究

本次就診后

30天隨訪無事件率

院外死亡

再次入院

失訪

……

25%75%胸痛漏診和誤診比例高?連續入選北京市17所二、三級醫院急診風險高：

心血管病=我國死亡人數的36%?首要死因

數目大：“胸痛”

=占急診就診量的5.3%美國數據）

?57%住院，但僅有30%發生急性冠脈綜合癥

?陰性檢查每年花費$30億。

責任重：漏診的心肌梗死=2.3%(0-11%),原因何在?：

?病史：33%不發生“胸痛”

?心電圖：35%非診斷性；8%“正常”!?心肌標志物：44%在到達急診時正常

急診的“胸痛”–

風險高、數目大、責任重：

胸痛是造成急診就診的第二大常見病因*風險高：心血管病=我國死亡人數的36%?首要死因我國當前存在的問題

?急性胸痛的鑒別診斷缺乏規范流程

?治療過度和治療不足現象并存

?1/3的STEMI患者接受了再灌注治療，接近60％的低危ACS患者接受了介入檢查和治療，而2/3的高危ACS患者沒有接受介入治療

?ACS治療延誤

?從癥狀出現到入院診治在二級醫院為5小時，三級醫院長達8小時

?心肌梗死患者預后差

?二級醫院心力衰竭發生率達到18％

我國當前存在的問題?急性胸痛的鑒別診斷缺乏規范流程?治療急性胸痛診斷規范流程

急性胸痛診斷規范流程識別高危患者

急性冠狀動脈綜合征（ACS）

肺栓塞

主動脈夾層

張力性氣胸

----等

識別高危患者急性冠狀動脈綜合征（ACS）肺栓塞主動脈夾初始胸痛的評估

——識別致命性疾病

?病史和體格檢查

?ECG：10分鐘內完成

?心肌損傷標志物

吸氧，建立靜脈通路，心電監護

早期識別STEMI早期識別ACS初始胸痛的評估——識別致命性疾病?病史和體格檢查?E胸痛評估

是否存在威脅生命的癥狀和體征

?突發暈厥或呼吸困難

?血壓<90/60mmHg?心率>100次/分

?雙肺羅音

維持生命體征穩定

胸痛評估是否存在威脅生命的癥狀和體征?突發暈厥或呼吸困難胸痛評估

?病史

非常重要

?疼痛-性質：多樣

?

部位：相對固定

?

嚴重程度：大汗

?

放射性：通常存在

?

伴發癥狀

?

持續時間：心絞痛和心肌梗死

?

誘發因素：心絞痛，胃食管反流，胸膜炎

?

緩解方式：

?

既往相似的疼痛發作史

胸痛評估?病史非常重要?疼痛-性質胸痛評估

體格檢查

一般體檢

(雙上肢血壓、脈搏、冷汗、蒼白、發紺等)

心血管/呼吸系統檢查

-頸靜脈充盈，水腫

-雙肺呼吸音，羅音

-心率,心律?心音?額外心音,?雜音

胸痛評估體格檢查一般體檢(雙上肢血壓、脈搏、冷汗、蒼白初步診斷

?ACS:?胸痛伴心電圖ST-T變化

?主動脈夾層：

?高血壓伴休克體征、持續撕裂樣胸痛、兩上肢血壓相差20mmHg以上，心電圖無ST-T變化

?肺栓塞：

?頑固性低氧血癥，低血壓，右室負荷重，暈厥

?張力性氣胸：

?呼吸困難，一側肺呼吸音減弱或消失

?爆發性心肌炎：

?胸痛伴廣泛ST段變化，休克，心音低鈍，奔馬律

?驚恐發作：

?無陽性體征和實驗室檢查異常

初步診斷?ACS:?胸痛伴心電圖ST-T變化?主動脈夾胸痛評估

?胸部X光

?UCG?CT?主動脈

?肺動脈

胸痛評估?胸部X光?UCG?CT?主動脈?肺動脈胸痛評估

危險因素

?家族史

?吸煙史

?血壓升高

?血脂升高

?既往病史（缺血性心臟病，糖尿病）

對診斷幫助不大

胸痛評估危險因素?家族史?吸煙史?血壓升高?血脂升胸痛評估

?TIMI危險評分系統

?GRACE危險評分系統

有助于評估ACS危險和預后

胸痛評估?TIMI危險評分系統?GRACE危險評分系統胸痛評估

?縮短STEMI救治時間

?及早識別和治療致命性疾病

?改善預后

胸痛評估?縮短STEMI救治時間?及早識別和治療致命性疾AHANovember2009~EzraA.Amsterdam,MD到急診室就診的胸痛患者(8,000,000/yr)STEMIReperfusion<5%NSTEMI/UAAntiischemicRX15-20%LowRiskchestPain

AcceleratedDxprotocol

75-80%AHANovember2009~EzraA.Am與胸痛相關的其他疾病

?心臟

?心絞痛

?心包炎

?呼吸系統

?氣胸

?肺炎

?消化系統

?胃食管返流

?食管痙攣

?膽囊炎

?胃潰瘍

?胰腺炎

?肋軟骨炎

?帶狀皰疹

?肌肉骨骼疾病

?焦慮

與胸痛相關的其他疾病?心臟?心絞痛?心包炎?呼吸系統如何處理低危胸痛患者?如何處理低危胸痛患者?臨床胸痛分類*典型心絞痛

(明確)1)胸痛性質和持續時間都具有典型特征.2)運動或情緒應激誘發

3)休息或硝酸甘油緩解

不典型心絞痛

(可能)

符合上述2項標準

非心源性胸痛

?1條典型心絞痛標準

JAmCollCardiol.1983;1:574,Letter臨床胸痛分類*典型心絞痛(明確)1)胸痛性質就診時心電圖和肌鈣蛋白正常

?重復觀察心電圖和6小時后肌鈣蛋白變化

?復查心電圖ST-T動態變化或肌鈣蛋白升高或血流動力學異常提示UA或NSTEMI?就診后間隔6小時或胸痛后6-12小時心電圖無ST-T動態改變或肌鈣蛋白沒有升高，提示患者近期發生心肌梗死或死亡風險為低危或中危

就診時心電圖和肌鈣蛋白正常?重復觀察心電圖和6小時后肌鈣蛋6h后心電圖和肌鈣蛋白正常

危險評估

?根據癥狀提示CAD可能

?即刻可得到的線索

?體格檢查

?癥狀

?生化指標

?傳統危險因素有限

?不良預后危險

?即刻可得到的線索

?老年

?血流動力學不穩定

?心電圖,生化指標

6h后心電圖和肌鈣蛋白正常危險評估?根據癥CAD可能性簡單評估

簡單的臨床觀察：

疼痛的性質,年齡,性別

是CAD的強預測因子

?64歲男性伴典型心絞痛有94%可能性為CAD?32歲女性伴不典型心絞痛有1%可能性為CADNEnglJMed1979;300:1350-8病史很重要!CAD可能性簡單評估簡單的臨床觀察：疼痛的性質,年根據年齡和性別預測有癥狀患者CAD的可能性

(CombinedDiamond/ForresterandCASSData)

年齡

不典型胸痛

不典型心絞痛

典型心絞痛

YearsMenWomenMenWomenMenWomen

30-394234127626

40-4913351228755

50-5920765319373

60-69271472519486

*EachvaluerepresentsthepercentwithsignificantCADoncatheterization根據年齡和性別預測有癥狀患者CAD的可能性(Combine診斷程序

?運動心電圖

?負荷核素心肌顯像

?負荷超聲心動圖

?冠狀動脈CT?冠狀動脈造影

診斷程序?運動心電圖?負荷核素心肌顯像?負荷超聲心動

血流動力學

最大運動心率

最大運動收縮壓

運動峰值(HR×BP乘積)

總的運動持續時間

運動低血壓

(未達標前血壓降低)

心率變時不良

HRindicatesheartrate;andBP,bloodpressure.從運動試驗中得到的觀察指標

Gibbonsetal.200sACC/AHAPracticeGuidelines血流動力學最大運動心率最大運動收縮壓運動峰值運動試驗的預后指標

TheDukeTreadmillScore(riskcalculation)TheDuketreadmillscore=?平板運動試驗計分＝運動試驗時間－（5×ST段變化)－(4×心絞痛指數)?心絞痛指數：0-無心絞痛，1-運動試驗中出現心絞痛但心率達標，2-因心絞痛停止試驗

?<-10高危，中等危險（-11-+5分）

，低危（≥+5分）

NEnglJMed1991;325:849-53運動試驗的預后指標TheDukeTreadmill使用運動試驗指導下一步檢查

*<5%ptwithlow-risktreadmillscorewillbeidentifiedashighriskafterimaging*thosewithknownLVdysfunctionshouldhavecardiaccatheterizationRiskscore

Predictedaverageannualmortality

Recommendedtreatmentlow

<1%peryearmedicaltherapyintermediate1%to3%cardiaccatheterizationexerciseimagingstudyhigh-riskscore>3%peryearcardiaccatheterization使用運動試驗指導下一步檢查*<5%ptwith運動試驗的

敏感性/特異性

SENSSPECExerciseECG68%77%Planarthallium79%73%SPECT88%77%Stressecho76%88%PET91%82%CTA80-95%70-90%運動試驗的敏感性/特異性SENSSPECExerc核素心肌顯像的優勢?–

臨床價值

核素心肌顯像提供

非常好的

陰性診斷價值。

核素心肌顯像正常的患者每年發生心血管事件<1%核素心肌顯像的優勢?–臨床價值核素心肌顯像提供非常好

無癥狀*患者的應用

JournaloftheAmericanCollegeofCardiologyVol.53,No.23,2009:2201-2229AppropriateUseCriteria–ACCFandmostimagingprofessionalsocietiesintheUSyesno無癥狀*患者的應用JournaloftheAme胸痛患者的應用

AHA/ASNC/ACCFJACC.2009胸痛患者的應用AHA/ASNC/ACCFJACC.20低危*胸痛患者平板運動試驗的價值

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PosPVAdverseEventsTsakonis2817.8100%-----0Kernsetal320100%-----0Lewis/Amsterdam9313.0100%46%0Gibleretal7821.299%44%0Gibleretal1007100%0%0Zalenskietal224898%16%0Polanczyk