疾病預(yù)后的研究與評價

醫(yī)學(xué)院流行病學(xué)教研室第一節(jié)

疾病預(yù)后的概念

一、疾病預(yù)后預(yù)后(prognosis)是指疾病發(fā)生后,對將來發(fā)展為各種不同后果(痊愈、復(fù)發(fā)、惡化、傷殘、并發(fā)癥和死亡等)的預(yù)測或事前估計。通常以概率表示,如治愈率、復(fù)發(fā)率、3年生存率等。預(yù)后研究就是關(guān)于疾病各種結(jié)局發(fā)生概率及其影響因素的研究。

二、研究疾病預(yù)后的意義

了解某種疾病的發(fā)展趨勢和后果,從而幫助臨床醫(yī)師作出治療決策。研究影響疾病預(yù)后的各種因素,有助于干預(yù)并改善疾病的預(yù)后。正確評定某項治療措施的效果,從而促進治療水平的提高。例如治療癌癥方案A的5年生存率比方案B為高,則說明方案A的治療效果較好。因此,疾病預(yù)后的研究是具有重要的臨床意義。

三、疾病的自然病史

疾病的自然史(natura1history)是指不給任何治療或干預(yù)措施的情況下,疾病從發(fā)生、發(fā)展到結(jié)局的整個過程。疾病的自然史包括四個時期:1.生物學(xué)發(fā)病期(biologiconset)2.亞臨床期(subclinicalstage)

3.臨床期(clinicalstage)4.結(jié)局(outcome)疾病的自然史包括四個時期1.生物學(xué)發(fā)病期(biologiconset)指病原體或致病因素作用于人體引起有關(guān)臟器的生物學(xué)反應(yīng),造成復(fù)雜的病理生理學(xué)改變,此時很難用一般臨床檢查手段發(fā)現(xiàn)疾病已經(jīng)存在。2.亞臨床期(subclinicalstage)是指病變的臟器損害加重,出現(xiàn)了臨床前期的改變,患者沒有明顯癥狀,自覺"健康",但如采用某些實驗室檢查或特異性高及靈敏度高的診斷手段,發(fā)現(xiàn)疾病已經(jīng)存在而被早期診斷,可獲得早期治療。3.臨床期(clinicalstage)指患者病變臟器更加嚴重而出現(xiàn)解剖上的改變和功能障礙,臨床上出現(xiàn)了癥狀、體征和實驗室檢查的異常,而被臨床醫(yī)師做出診斷,并進行及時的治療。4.結(jié)局(outcome)指疾病經(jīng)歷了上述過程,發(fā)展到終來的結(jié)局,如痊愈、傷殘或死亡等。

不同疾病，其自然史差別很大某些疾病自然史較短，如急性感染性疾病，短期內(nèi)出現(xiàn)癥狀、體征和實驗室異常,進展較快,較短時期內(nèi)即可出現(xiàn)結(jié)局。而某些慢性非傳染性疾病的自然史較長,甚至可達數(shù)十年之久,如心、腦血管疾病,糖尿病,高血壓等,這些疾病的自然史也比較復(fù)雜。研究疾病的自然病史對病因和預(yù)后研究、早期診斷和預(yù)防、判斷治療效果都有重要的意義。

四、臨床病程

臨床病程(clinicalcourse)是指疾病的臨床期,即首次出現(xiàn)癥狀和體征,一直到最后結(jié)局所經(jīng)歷的全過程。特點可經(jīng)歷各種不同醫(yī)療干預(yù)措施。醫(yī)療干預(yù)措施可改變疾病病程。病程可以因受到醫(yī)療干預(yù)(包括各種治療措施)而發(fā)生改變,從而使預(yù)后發(fā)生改變。在病程早期就采取積極醫(yī)療干預(yù)措施,往往可以改善預(yù)后,在病程晚期進行醫(yī)療干預(yù)措施的效果就不那么明顯,疾病預(yù)后就比較差。五、預(yù)后因素

凡影響疾病預(yù)后的因素都可稱預(yù)后因素(prognosticfactors),若患者具有這些影響因素,其病程發(fā)展過程中出現(xiàn)某種結(jié)局的概率就可能發(fā)生改變。預(yù)后因素的研究有助于臨床醫(yī)師進行醫(yī)學(xué)干預(yù),包括篩檢、及時診斷、積極治療和改變患者影響健康的不良行為等,從而為改善患者疾病預(yù)后而作出努力。

預(yù)后因素和危險因素的不同危險因素(riskfactors)是指作用于健康人,能增加患病危險性的因素。預(yù)后因素是在已經(jīng)患病的病人中研究與疾病結(jié)局有關(guān)的因素。疾病的危險因素和預(yù)后因素是不同的概念,雖然有些疾病中某些危險因素也可能同是預(yù)后因素,但多數(shù)是不相同的

危險性預(yù)后危險因素

預(yù)后因素年齡年齡男性女性吸煙吸煙高血壓低血壓高脂血癥梗死部位糖尿病充血性心力衰竭

室性心律紊亂

健康

急性心肌梗死發(fā)作

結(jié)局（死亡、恢復(fù)、再梗死）急性心肌梗死危險因素與預(yù)后因素的關(guān)系有些因素是相同的,且作用相似,如年齡和吸煙,隨年齡增大,患病危險性增加,預(yù)后也不好。有些因素是相反的,如性別和血壓,男性發(fā)生急性心肌梗死危險性增加,但發(fā)生心肌梗死后女性的預(yù)后不佳,高血壓是危險因素,發(fā)生急性心肌梗死后低血壓則預(yù)后不佳。

影響疾病的預(yù)后因素

1、早期診斷、及時治療2、疾病本身的特點

包括疾病的性質(zhì)、病程、臨床類型與病變程度等常是影響疾病預(yù)后的重要因素。某些自限性疾病如上呼吸道病毒感染,勿需治療也可自愈,預(yù)后良好,同樣是病毒感染如艾滋病和重癥肝炎,預(yù)后就很差;敗血癥雖然病可采用有效抗生素治療而痊愈,但運動神經(jīng)元疾病肌萎縮側(cè)束硬化雖發(fā)展緩慢,但無有效治療,預(yù)后很差,最終都因呼吸麻痹并發(fā)肺部感染死亡;霍奇金病的預(yù)后和病理類型有關(guān),淋巴細胞為主型預(yù)后最好,5年生存率為94.3%,而淋巴細胞削減型預(yù)后最差,5年生存率僅27.4%。

3、患者的病情通常病情與預(yù)后密切相關(guān),病情重者,預(yù)后較差。4、患者身體的素質(zhì)包括年齡、性別、營養(yǎng)狀況免疫功能等。5、醫(yī)療條件醫(yī)療條件的優(yōu)劣。6、社會、家庭因素如醫(yī)療制度、社會保險制度、家庭成員之間關(guān)系、家庭經(jīng)濟情況、家庭文化教養(yǎng)、患者文化教養(yǎng)及心理因素。

第二節(jié)

疾病預(yù)后評定指標(biāo)

1.病死率(case-fatalityrate)

2.治愈率(curerate)系指患病治愈的患者人數(shù)占該病接受治療患者總數(shù)的比例。治愈率作為預(yù)后指標(biāo)常用于病程短不易引起死亡的疾病。

3.緩解率(remissionrate)

系指進行某種治療后,進入疾病臨床消失期的病例數(shù)占總治療例數(shù)的百分比。緩解率=治療后進入疾病臨床消失期的病例數(shù)/接受該種治療的總病例數(shù)×100%有完全緩解率、部分緩解率和自發(fā)緩解率之分。4.復(fù)發(fā)率(recurrencerate)

疾病經(jīng)過一定的緩解或痊愈后又重復(fù)發(fā)作的患者數(shù)占觀察患者總數(shù)的百分比。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)的患者數(shù)/接受觀察的患者總數(shù)×100%

5.病殘率(disabilityrate)緩解率、復(fù)發(fā)率、病殘率等常用于長病程、低死亡的疾病。如：許多慢性非傳染性疾病都屬于此類。這類疾病病情復(fù)雜,預(yù)后多樣,可緩解、復(fù)發(fā)、好轉(zhuǎn)、惡化、致殘、死亡等。

6.生存率(survivalrate)從疾病臨床過程的某一點開始,一段時間后存活的病例數(shù)占總觀察例數(shù)的百分比。n年生存率(nPo)=活滿n年的病例數(shù)/n年內(nèi)觀察的總例數(shù)×100%式中P為生存率,前標(biāo)n為隨訪時間長度,后標(biāo)0為觀察起始點。生存率常用于長病程、致死性疾病,如各種癌癥、病程較短的癌癥可用1年生存率(1P0）,一般癌癥用5年生存率(5Po)表示預(yù)后。

疾病預(yù)后研究方法

一、疾病預(yù)后研究常用設(shè)計方案預(yù)后的研究包括預(yù)后的評定和預(yù)后因素研究預(yù)后的研究設(shè)計方案包括描述性研究、病例對照研究、回顧性隊列研究、前瞻性隊列研究等。預(yù)后研究的最佳研究方案是隊列研究,包括回顧性隊列研究和前瞻性隊列研究。疾病預(yù)后的評定,如描述疾病的病死率、治愈率、緩解率、復(fù)發(fā)率、致殘率、生存率等。可以將研究對象進行長期隨訪,縱向調(diào)查獲得,其基本設(shè)計方案是縱向的描述性研究。要進行兩組病例預(yù)后評定的比較,如兩組生存率比較等,其基本設(shè)計方案是隊列研究。

二、疾病預(yù)后研究設(shè)計若干注意事項1.隊列研究的起始點預(yù)后研究采用隊列研究設(shè)計，其起始點稱零點時間(zerotime),該起始點在研究設(shè)計時必需要明確規(guī)定,是在病程的哪一點起進行觀察,在兩個隊列中的每一個研究對象都要用同一起始點,進行追蹤和觀察以及預(yù)后結(jié)局的比較。不同起始點影響研究結(jié)果。預(yù)后研究盡可能選擇疾病的早期,如收集的隊列其集合時間接近疾病初發(fā)時日,則稱起始隊列(inceptioncohort),采用起始隊列則更好,但起始點必須有明確的標(biāo)準(zhǔn),不能含糊不清。在隊列研究中,不同病人在病程中,開始觀察時間不同,則對康復(fù)、復(fù)發(fā)、死亡等時間的描述很難正確,假如零點時間有些病人是采用普查檢出計算起,有的是按治療開始日算起,這種雜亂的零點時間,難以評價真正的預(yù)后。

2.研究對象的來源和分組研究對象的來源要具有代表性,能代表目標(biāo)病人人群。研究對象的分組原則也必須遵循下述原則,即非研究因素在二組分布應(yīng)相同,才有可比性。

3.隨訪和失訪失訪率越低越好。失訪率大于10%，應(yīng)引起注意失訪率大于20%，可能沒有參考價值。隨訪期限視疾病病程而定,原則上要有足夠長的隨訪時間,以便能觀察到疾病的所有結(jié)局。隨訪間隔時間的確定要合理,以便能觀察到各種變化的動態(tài)過程。對于一般短病程的疾病,隨訪間隔時間要短些,病程長的病,隨訪問隔時間可以長些。

隨訪過程中確定的各種結(jié)局,一定要有明確的定義和判斷標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)要有客觀性,為了防止測量偏倚,最好用盲法觀察。對失訪者的處理可采用兩種方法一是按死亡處理二是從觀察患者人數(shù)中刪除,不予統(tǒng)計如失訪病例不多,可采用經(jīng)驗法則估計預(yù)后的范圍,具體方法為先假定失訪者均出現(xiàn)預(yù)定結(jié)局,得到結(jié)局因素"最高"發(fā)生率,然后假定失訪者均不出現(xiàn)結(jié)局因素,得到結(jié)局因素"最低"發(fā)生率,比較"最高"和"最低"率,如兩者相差不大,則結(jié)果可取,如兩者相差很大,則研究結(jié)果不可靠。三、疾病預(yù)后因素的研究方法

影響疾病預(yù)后的因素：患者一般情況如性別、年齡、體質(zhì)和營養(yǎng)情況、社會經(jīng)濟和心理狀況等疾病本身的情況如病理組織學(xué)類型、病灶大小、病原體種類、臨床分期等,治療方法及患者、醫(yī)護人員的依從性等。疾病預(yù)后因素的識別和研究,從而加以干預(yù)就可以改善疾病的預(yù)后,這是疾病預(yù)后研究中另一項重要內(nèi)容。

預(yù)后因素的研究方法和疾病危險因素的研究方法相似。先從回顧性的臨床資料中進行篩檢然后通過病例對照研究進一步進行前瞻性隊列研究加以論證,從而確定是否為預(yù)后因素。分析方法可先從單因素分析開始,然后進行多因素分析。

為了盡量減少混雜性偏倚,使預(yù)后因素的研究獲得比較正確的結(jié)論,可以采用下列方法,如限制、配比、分層及標(biāo)準(zhǔn)化等方法加以平衡(參見有關(guān)章節(jié))。

為了全面正確地衡量預(yù)后因素的作用,近年來隨著統(tǒng)計學(xué)方法的發(fā)展和計算機的應(yīng)用,多因素分析方法,如多元回歸、逐步回歸、Logistic回歸及Cox模型等分析方法的應(yīng)用,可以進一步篩選出與疾病結(jié)局有關(guān)的主要預(yù)后因素,以助建立該疾病預(yù)后函數(shù)或預(yù)后指數(shù)。其中尤以Cox模型應(yīng)用最廣第四節(jié)預(yù)后研究中常見的偏倚及其處理方法

一、預(yù)后研究中常見的偏倚1.集合偏倚(assemb1ybias)或稱分組偏倚、就診偏倚。由于各醫(yī)院的性質(zhì)和任務(wù)不同,各醫(yī)院收治患者的病情、病程和臨床類型可能不同,就診患者的經(jīng)濟收入在不同地區(qū)也可能有所不同。在集合成隊列進行隨訪,隨訪結(jié)束時發(fā)現(xiàn)預(yù)后的差異是上述因素造成的而不是研究因素所致。這是一種選擇性偏倚。

2.存活隊列偏倚(survivalcohortsbias)從各醫(yī)院收集病例組成隊列進行預(yù)后研究,由于收集的隊列不是起始隊列(inceptioncohort),可供研究的病例都是該病病程中某一時點進入隊列,且都是存活的病例,故稱存活隊列偏倚,那些未入院失訪病例的信息丟失,造成預(yù)后判斷的不正確。例如采用起始隊列進行研究,集合隊列150例,隨訪結(jié)果時,預(yù)后好的75例,預(yù)后不好的75例,各占50%;如從醫(yī)院可供研究的病例組成隊列,共50例進入隊列,其中預(yù)后好的40例,預(yù)后不佳10例,前者占80%,而未隨訪到的100例中預(yù)后好的35例,預(yù)后不佳65例。同一例子因為形成隊列不同,如采用起始隊列,則50％病例預(yù)后良好,如采用可供研究的病例集合成隊列,結(jié)果有80%病例預(yù)后良好,因此存活隊列偏倚實際上也是集合偏倚的一種特殊類型。

3.遷移偏倚(migrationbias)隨訪觀察期間患者退出、失訪或從一個隊列移至另一個隊列等各種變動引起的偏倚。變動的人數(shù)過多必然會影響結(jié)論的真實性。4.測量偏倚(measurementbias)二、偏倚的處理方法

1.隨機化方法(randomization)從理論上講,兩個隊列進行比較,應(yīng)當(dāng)除研究的預(yù)后因素外,其他因素最好兩組均相同,即基線狀況要相同,這樣才能比較該預(yù)后因素在兩組中有無差異。隨機化方法進行分組是消除選擇性偏倚最好的方法,真正的隨機化是指每個研究對象都有同等的機會進入觀察隊列和對照隊列,隨機化分組使兩組可比。

2.限制(restriction)在選擇研究對象時,限制在具有一定特征的對象中進行觀察,以排除其他因素的干擾。例如研究年齡是否系急性心肌梗死的預(yù)后因素,如將研究對象限制在白種人、男性、無并發(fā)癥的前壁心肌梗死病人中進行觀察,這樣就可以排除種族、性別、心肌梗死部位和并發(fā)癥等因素的干擾和影響,就能比較清楚地反映年齡對急性心肌梗死預(yù)后的影響。但用這種方法來控制偏倚所獲得的預(yù)后結(jié)論常有很大局限性。

3.配比(matching)配比就是為觀察組的每一個研究對象匹配一個或幾個具有同樣特征的對照,然后比較兩組的預(yù)后因素,配比的方法常能消除某些潛在的混雜因素。許多研究者常以年齡、性別和種族作為配對條件,因為這些因素常是最常見的混雜因素許多其他因素也可作為配對條件,如病期、疾病嚴重程度和先前的治療等。但千萬不能把研究因素作為配對條件,否則就不能觀察該研究因素在兩組中的差異。例如有作者欲研究患有鐮狀細胞特征(HbAS)的小兒其生長發(fā)育和智力發(fā)育是否比正常小兒(HbA)的為差?研究者將影響生長發(fā)育和智力發(fā)育的其他七個因素如種族、性別、出生日期、出生時的體重、胎齡、5分鐘Apgar積分和家庭經(jīng)濟狀況作為配對條件,即為每一個研究對象HbAS的小兒按上述七個條件匹配一名正常小兒作為對照,研究者將影響生長發(fā)育的其他因素通過配對方法均衡以后,觀察50對病兒和正常小兒從出生隨訪至3~5歲,則并未發(fā)現(xiàn)兩組小兒在生長發(fā)育和智力發(fā)育的差異。

4.分層(stratification)分層是檢出和控制潛在的混雜偏倚分層方法在臨床科研資料的分析階段。分層是指將科研資料按某些影響因素分成數(shù)層(亞組)進行分析觀察研究因素是否在每層內(nèi)兩組間均有差異,以明確該研究因素是否系獨立的預(yù)后因素。有作者欲研究霍奇金病的預(yù)后和初診時縱隔腫塊大小有何關(guān)系,所有的研究對象均經(jīng)過根治性淋巴結(jié)放療,治療后,無論縱隔腫塊的大小,所有患者均進入緩解期。但是發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率和縱隔腫塊大小有關(guān),縱隔腫塊大者的復(fù)發(fā)率為74%,顯著地高于腫塊小者(27%)及無縱隔腫塊者(19%)。此結(jié)論是否真實,有否混雜因素?眾所周知,霍奇金病的預(yù)后和臨床分期及有無癥狀有關(guān)。因此作者按臨床分期及有無癥狀進行分層分析,從表8-1可見縱隔腫塊大小和霍奇金病預(yù)后關(guān)系是獨立存在的,并不是由于其他預(yù)后因素如臨床分期和有元癥狀的影響而獲得的假象。

5.標(biāo)準(zhǔn)化(standardization)6.多因素分析方法在臨床預(yù)后因素研究中常比較復(fù)雜,可有多個預(yù)后因素相互作用,從而影響結(jié)局,應(yīng)用單因素分析還不能將各預(yù)后因素對結(jié)局的影響分析清楚,此時應(yīng)借助于多因素分析方法,多因素分析可以同時處理許多因素,可以從中篩選出與疾病結(jié)局有關(guān)的主要預(yù)后因素,及這些因素在決定預(yù)后中的相對比重。在預(yù)后因素研究中以比例風(fēng)險模型一一Cox回歸分析方法最為常用。第五節(jié)疾病預(yù)后研究的評價原則

評價的原則和標(biāo)準(zhǔn)可歸納為八條：一、被研究對象是否都處于疾病的早期或處于疾病的同一階段被研究對象是否都處于起始隊列(inceptioncohort)?觀察疾病的預(yù)后是否都采用統(tǒng)一的起始點或零點時間?論文中是否都已清楚的交待了?而不存在雜亂的零點時間?

二、研究對象的來源是否作了詳細敘述預(yù)后研究的結(jié)果是來自哪一級醫(yī)院的研究對象?這些病例的特征是否具有該病