基礎護理服務工作規范（征求意見稿）—、整理床單位（一） 工作目標保持床單位清潔，增進患者舒適。（二） 工作規范要點遵循標準預防、節力、安全的原則。告知患者，做好準備。根據患者的病情、年齡、體重、意識、活動和合作能力，有無引流管、傷口，有無尿便失禁等，采用與病情相符的整理床單位的方法。按需要準備用物及環境，保護患者隱私。護士協助活動不便的患者翻身或下床，清潔并整理床單位。操作過程中，注意避免引流管或導管牽拉，密切觀察患者病情，發現異常及時處理。與患者溝通，了解其感受及需求，保證患者安全。操作后對躁動、易發生墜床的患者拉好床欄或者采取其他安全措施，幫助患者采取舒適體位。按操作規程更換污染的床單位。（三） 結果標準患者/家屬能夠知曉護士的告知事項，對服務滿意。床單位整潔，患者臥位舒適、符合病情要求。操作過程規范、準確，患者安全。二、面部清潔和梳頭（一）工作目標使患者面部清潔、頭發整潔，感覺舒適。（二） 工作規范要點遵循節力、安全的原則。告知患者，做好準備。根據患者的病情、意識、生活自理能力及個人衛生習慣，選擇實施面部清潔和梳頭的時間。按需要準備用物。協助患者取舒適體位，囑患者若有不適告知護士。操作過程中，與患者溝通，了解其需求，密切觀察患者病情，發現異常及時處理。尊重患者的個人習慣，必要時涂潤膚乳。保持床單位清潔、干燥。（三） 結果標準患者/家屬能夠知曉護士的告知事項，對服務滿意?；颊呙娌壳鍧?，頭發整潔，感覺舒適。患者出現異常情況，護士及時處理。三、口腔護理（一） 工作目標去除口腔異味和殘留物質，保持患者舒適，預防和治療口腔感染。（二） 工作規范要點遵循查對制度，符合標準預防、安全原則。告知患者，做好準備。評估患者的口腔情況，包括有無手術、插管、潰瘍、感染、出血等，評估患者的生活自理能力。化療、放療、使用免疫抑制劑的患者可以用漱口液清潔口腔，必要時護士協助。指導患者正確的漱口方法，避免嗆咳或者誤吸。4護士協助禁食患者清潔口腔，鼓勵并協助有自理能力的患者自行刷牙。協助患者取舒適體位，若有不適馬上告知。選擇合適的口腔護理溶液及器材。根據口腔pH值或遵醫囑，選擇合適的口腔護理溶液。對昏迷患者應當注意棉球干濕度，禁止漱口。對昏迷、不合作、牙關緊閉的患者，使用開口器、舌鉗、壓舌板。使用開口器時，應從臼齒處放入。操作前后必須清點核對棉球數量，避免清潔、污染物的交叉混淆。如患者有活動的義齒，應先取下再進行操作。（三）結果標準患者/家屬能夠知曉護士的告知事項，對服務滿意。患者口腔衛生得到改善，粘膜、牙齒無損傷?；颊叱霈F異常情況時，護士及時處理。四、會陰護理（一） 工作目標協助女性患者清潔會陰，增加舒適，預防或減輕感染。（二） 工作規范要點遵循標準預防、消毒隔離、安全的原則。告知患者，做好準備。評估患者會陰部有無傷口、有無失禁和留置尿管等，確定會陰護理的方法等。按需要準備用物及環境，保護患者隱私。冬季寒冷時，注意為患者保暖。會陰沖洗時，注意水溫適宜。（三）結果標準患者/家屬能夠知曉護士的告知事項，對服務滿意。患者會陰部清潔?；颊叱霈F異常情況時，護士及時處理。五、足部清潔（一） 工作目標保持患者足部清潔，增加舒適。（二） 工作規范要點遵循節力、安全的原則。告知患者，做好準備。評估患者的病情、足部皮膚情況。根據評估結果選擇適宜的清潔方法。按需要準備用物及環境，水溫適宜。協助患者取舒適體位，若有不適告知護士。操作過程中與患者溝通，了解其感受及需求，密切觀察患者病情，發現異常及時處理。尊重患者的個人習慣，必要時涂潤膚乳。保持床單位清潔、干燥。（三）結果標準患者/家屬能夠知曉護士的告知事項，對服務滿意。足部清潔?；颊叱霈F異常情況時，護士及時處理。六、協助患者進食（一）工作目標協助不能自理或部分自理的患者進食，保證進食及安全。（二） 工作規范要點遵循安全的原則。告知患者，做好準備。評估患者的病情、飲食種類、自行進食能力，有無偏癱、吞咽困難、視力減退等。評估患者有無餐前、餐中用藥，保證治療效果?；颊哌M食過程中，護士應注意食物溫度、軟硬度及患者的咀嚼能力，觀察有無吞咽困難、嗆咳、惡心、嘔吐等。5護理過程中與患者溝通，給予飲食指導，如有治療飲食、特殊飲食按醫囑給予指導。進餐完畢，及時清理用物及整理床單位，保持適當體位。需要記錄出入量的患者，準確記錄患者的進食時間、種類、食物含水量等?；颊哌M食延遲時，護士進行交接班。（三） 結果標準患者/家屬能夠知曉護士的告知事項，對服務滿意。患者出現異常情況時，護士及時處理。七、協助患者翻身及有效咳痰（一）工作目標協助不能自行移動的患者更換臥位，減輕局部組織的壓力，預防并發癥。對不能有效咳痰的患者進行拍背，促進痰液排出，保持呼吸道通暢。（二） 工作規范要點遵循節力、安全的原則。告知患者，做好準備。翻身前要評估患者的年齡、體重、病情、肢體活動能力、有無手術、引流管、骨折和牽引等。拍背前評估患者心功能狀況，有咳血、氣胸、肋骨骨折、肺水腫、低血壓等，禁止背部叩擊。根據評估結果決定患者翻身的頻次、體位、方式，選擇合適的皮膚減壓用具。固定床腳剎車，妥善處置各種管路。翻身過程中注意患者安全，避免拖拉患者，保護局部皮膚，正確使用床檔。翻身后患者體位應符合病情需要。適當使用皮膚減壓用具。翻身時，根據病情需要，給予患者拍背，促進排痰。叩背原則：從下至上、從外至內，背部從第十肋間隙、胸部從第六肋間隙開始向上叩擊至肩部，力度適宜。8護理過程中，密切觀察病情變化，有異常及時通知醫師并處理。（三） 結果標準患者/家屬能夠知曉護士的告知事項，對服務滿意。臥位正確，管道通暢；有效清除痰液。護理過程安全，局部皮膚無擦傷，無其他并發癥。八、協助患者床上移動（一）工作目標協助不能自行移動的患者床上移動，保持患者舒適。（二） 工作規范要點遵循節力、安全的原則。告知患者，做好準備。移動前要評估患者的病情、肢體活動能力、年齡、體重，有無手術、引流管、骨折和牽引等。固定床腳剎車，處理好引流。注意患者安全，避免拖拉，保護局部皮膚。5護理過程中，密切觀察病情變化，有異常及時通知醫師并處理。（三） 結果標準患者/家屬能夠知曉護士的告知事項，對服務滿意。臥位正確，管道通暢。護理過程安全，患者局部皮膚無擦傷，無其他并發癥。九、壓瘡預防及護理（一） 工作目標預防患者發生壓瘡，為患有壓瘡的患者實施恰當的護理措施，促進壓瘡愈合。（二） 工作規范要點遵循標準預防、消毒隔離、無菌技術、安全的原則。根據〃壓瘡危險因素評估表”，評估和確定患者發生壓瘡的危險程度，采取預防措施。對出現壓瘡的患者，評估壓瘡的部位、大小、分期、有無感染等，分析導致發生壓瘡的危險因素并告知患者/家屬，進行壓瘡治療。在護理過程中，如壓瘡出現紅、腫、痛等感染征象時，及時與醫師溝通進行處理。與患者溝通，為患者提供心理支持及壓瘡護理的健康指導。記錄壓瘡的情況、護理措施及效果。（三）結果標準患者/家屬能夠知曉壓瘡的危險因素，對護理措施滿意。預防壓瘡的措施到位。促進壓瘡愈合。十、失禁護理（一） 工作目標對失禁的患者進行護理，保持局部皮膚的清潔，增加患者的舒適。（二） 工作規范要點遵循標準預防、消毒隔離、安全的原則。評估患者的失禁情況，準備相應的物品。3護理過程中，與患者溝通，清潔到位，注意保暖，保護患者隱私。根據病情，遵醫囑采取相應的保護措施，如小便失禁給予留置尿管，對男性患者可以采用尿套技術等。鼓勵并指導患者進行膀胱功能及盆底肌的訓練。保持床單位清潔干燥。（三） 結果標準患者/家屬能夠知曉護士的告知事項，對服務滿意?；颊咂つw清潔，感覺舒適。十一、床上使用便器（一）工作目標對臥床的患者提供便器，滿足其基本需求。（二） 工作規范要點遵循標準預防、消毒隔離、安全的原則。評估患者的生活自理能力及活動情況，幫助或協助患者使用便器，滿足其需求。準備并檢查便器，便器表面無破損、裂痕等，注意保暖，保護患者隱私。4護理過程中，與患者溝通，詢問患者有無不適主訴，及時處理。便后觀察骶尾部位的皮膚，如有異常及時處理。正確處理排泄物，清潔便器，保持床單位清潔干燥。（三） 結果標準患者/家屬能夠知曉護士的告知事項，對服務滿意?；颊咂つw清潔。十二、留置尿管的護理（一） 工作目標對留置尿管的患者進行護理，預防感染，增進患者舒適，促進功能鍛煉。（二） 工作規范要點遵循標準預防、消毒隔離、無菌技術、安全的原則。告知患者，做好準備。評估患者病情、尿管留置時間、尿液顏色、性狀、尿量、膀胱功能，有無尿頻、尿急、腹痛等癥狀。根據評估結果，準備用物。對留置尿管的患者進行會陰護理，保持尿管的通暢，觀察尿液顏色、形狀、尿量、透明度、氣味等，注意傾聽患者的主訴。留置尿管期間，尿袋的高度不能高于膀胱，及時排放尿液，妥善固定尿管及尿袋，留有足夠的長度，方便患者的翻身活動。協助長期留置尿管的患者進行膀胱功能訓練。根據患者病情，鼓勵患者攝入適當的液體。定期更換尿管及尿袋。拔管后護理：拔管后鼓勵患者多飲水，觀察患者自主排尿情況，有排尿困難及時處理。（三）結果標準患者/家屬能夠知曉護士的告知事項，對服務滿意?；颊咴诹糁媚蚬芷陂g會陰部清潔，尿管通暢?；颊叱霈F異常情況時，護士及時處理。十三、溫水擦?。ㄒ唬?工作目標幫助不能進行沐浴的患者保持身體的清潔與舒適。（二） 工作規范要點遵循標準預防，安全的原則。告知患者，做好準備。評估患者病情、生活自理能力及皮膚完整性等，選擇適當時間進行溫水擦浴。準備用物，房間溫度適宜，保護患者隱私，盡量減少暴露，注意保暖。保持水溫適宜，擦洗的方法和順序正確。護理過程中觀察患者的反應，出現寒戰、面色蒼白、呼吸急促時應立即停止擦浴，給予恰當的處理。注意保護傷口和各種管路。擦浴后觀察患者的反應，檢查和妥善固定各種管路，保持其通暢。保持床單位的清潔干燥。（三）服務結果標準患者/家屬能夠知曉護士的告知事項，對服務滿意。2護理過程安全，患者出現異常情況時，護士及時處理。十四、協助更衣（一） 工作目標協助患者更換清潔衣服，滿足舒適的需要。（二） 工作規范要點遵循標準預防，安全的原則。告知患者，做好準備。評估患者病情、意識、肌力、移動能力、有無肢體偏癱、手術、引流管及合作能力等。根據患者的體型，選擇合適、清潔衣服，保護患者隱私。根據患者病情采取不同的更衣方法，病情穩定可采取半坐臥位或坐位更換；手術或臥床可采取軸式翻身法更換。更衣原則是：（1） 脫衣方法：無肢體活動障礙時，先近側，后遠側；一側肢體活動障礙時，先健側，后患側；（2） 穿衣方法：無肢體活動障礙時，先遠側，后近側；一側肢體活動障礙時，先患側，后健側；更衣過程中，注意保護傷口和各種管路，注意保暖。7.更衣可與溫水擦浴、會陰護理等同時進行。（三）結果標準患者/家屬能夠知曉護士的告知事項，對服務滿意。2護理過程安全，患者出現異常情況時，護士及時處理。十五、床上洗頭（一） 工作目標保持患者頭發清潔、整齊，感覺舒適。（二） 工作規范要點遵循標準預防、節力、安全的原則。告知患者，做好準備。根據患者的病情、意識、生活自理能力及個人衛生習慣，頭發清潔度，選擇時間進行床上洗頭。準備用物，房間溫度適宜，選擇合適的體位。操作過程中，用指腹部揉搓頭皮和頭發，力量適中，避免抓傷頭皮。觀察患者反應并溝通，了解患者需求。注意保護傷口和各種管路。清洗后，及時擦干或吹干頭發，防止患者受涼。保持床單位清潔干燥。（三） 結果標準患者/家屬能夠知曉護士的告知事項，對服務滿意。2護理過程安全，患者出現異常情況時，護士及時處理。十六、指/趾甲護理（一）工作目標保持患者指/趾甲的清潔、長度適宜。（二） 工作規范要點遵循標準預防、節力、安全的原則。告知患者，做好準備。評估患者的病情、意識、生活自理能力及個人衛生習慣，指/趾甲的長度。選擇合適的指甲刀。指/趾甲護理包括：清潔、修剪、銼平指/趾甲。修剪過程中，與患者溝通，避免損傷甲床及周圍皮膚，對于特殊患者（如糖尿病患者或有循環障礙的患者）要特別小心；對于指/趾甲過硬，可先在溫水中浸泡10-15分鐘，軟化后再進行修剪。操作后保持床單位整潔。（三） 結果標準1.患者/家屬能夠知曉護士的告