二尖瓣狹窄球囊擴張的指征把握及操作技巧二尖瓣狹窄球囊擴張的指征把握及操作技巧1CompanyLogo經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（percutaneousblloonmitralvalvuloplastyPBMV）被譽為80年代中期心臟病學革命性進展，是風心病二尖瓣狹窄（MS）治療的有效方法之一。CompanyLogo經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（per2CompanyLogo二尖瓣狹窄患者的自然史：總體上說，未經(jīng)治療的二尖瓣狹窄患者，10年存活率50％～60％，然而，一旦患者體力活動明顯受限，10年存活率只有0％～15％，一旦有嚴重的肺動脈高壓，平均生存年限下降到＜3年。二尖瓣狹窄伴房顫患者10年生存率約25%CompanyLogo二尖瓣狹窄患者的自然史3CompanyLogo

PBMV的適應癥

2006年美國指南（略）

12007年歐洲指南（略）22009先心病介入治療中國專家共識3房缺合并二尖瓣狹窄的介入治療（魯?shù)前秃站C合征）ASD是有介入治療指征二尖瓣狹窄有PBMV治療指征CompanyLogoPBMV的適應癥2006年美國指4CompanyLogo二尖瓣狹窄有PBMV治療指征

適應癥ａ單純二尖瓣狹窄，二尖瓣口面積≤1.5cm2ｂ二尖瓣葉較柔軟，無明顯鈣化。ｃNYHA心功能分級為Ⅱ—Ⅲ級ｄ年齡＜50歲相對適應癥

ａ中.重度二尖瓣狹窄伴輕度二尖瓣關(guān)閉不全ｂ中.重度二尖瓣狹窄伴輕度主動脈瓣關(guān)閉不全ｃ重度二尖瓣伴輕度二尖瓣關(guān)閉不全和輕度主動脈瓣關(guān)閉不全不合并必須行外科手術(shù)治療的其他心臟畸形

二尖瓣狹窄有PBMV治療指征

CompanyLogo二尖瓣狹窄有PBMV治療指征適應癥5CompanyLogoPBMV操作本身即是對技術(shù)的挑戰(zhàn)，包含了一個相當陡的學習曲線。在有手術(shù)經(jīng)驗并且手術(shù)例數(shù)多的醫(yī)療中心，手術(shù)成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低。因此，手術(shù)結(jié)果取決于術(shù)者的經(jīng)驗。

CompanyLogoPBMV操作本身即是對技術(shù)的挑戰(zhàn)，6CompanyLogo通過長期臨床實踐對特殊病例PBMV指征把握體會如下二尖瓣狹窄伴中度二尖瓣關(guān)閉不全或中度主動脈瓣關(guān)閉不全只要左室舒張末期直徑≤52㎜也可行PBMV，近期、遠期臨床效果良好。個別病人PBMV術(shù)后收縮期雜音反而減輕。2二尖瓣狹窄伴妊娠

Civila等人證實86％的嚴重二尖瓣狹窄孕婦，妊娠早期心功能Ⅰ級或Ⅱ級，隨著孕期時間延長將發(fā)展為Ⅲ級或Ⅳ級。分娩時孕婦死亡率較高。因此，懷孕婦女應在適當孕期實施PBMV，術(shù)中在母親腹部圍以鉛裙來減輕放射線對胎兒的影響，最佳手術(shù)期為妊娠第四個月。31二尖瓣口面積(WAV)

瓣口面積較小,左室舒張末期直徑＜35㎜，預擴張要迅速，預擴張后采用緩慢遞增式擴張，速尿20㎎、氟美松10㎎iv，以預防急性左心衰。CompanyLogo通過長期臨床實踐對特殊病例PBMV指7CompanyLogo通過長期臨床實踐對特殊病例PBMV指征把握體會如下4二尖瓣狹窄合并三尖瓣狹窄可同時進行球囊擴張，切記應該先進行PBMV，后進行三尖瓣擴張，否則狹窄的二尖瓣瓣口未擴張前，三尖瓣口一旦擴開，肺循環(huán)血量增加，即可引起肺水腫。4例病人進行了球囊擴張，效果良好。二尖瓣狹窄合并重度三尖瓣返流過去常列為PBMV禁忌癥。我們體會內(nèi)科規(guī)范治療后，肝臟縮小和下肢浮腫消失。PBMV仍可取得良好效果。如規(guī)范治療后，仍肝大、下肢浮腫應放棄PBMV治療。5老年人二尖瓣狹窄術(shù)前全面檢查肝、腎、肺功能，常規(guī)行冠脈造影檢查。當冠脈狹窄75％以上，只要病情允許，先進行PBMV后行PTCA∕支架術(shù)，術(shù)后除口服阿司匹林、氯吡格雷外，如有房顫還加服華法,保持INR在1.8～2.2之間。6CompanyLogo通過長期臨床實踐對特殊病例PBMV指8CompanyLogo通過長期臨床實踐對特殊病例PBMV指征把握體會如下7二尖瓣狹窄伴重度肺動脈高壓

25％病人有嚴重肺動脈高壓，平均生存期＜3年。我們發(fā)現(xiàn)術(shù)中測左房壓較肺動脈壓低，術(shù)前只有規(guī)范治療2周，擴張前用速尿20～40㎎，手術(shù)是安全的，而術(shù)后即刻、遠期效果良好。二尖瓣狹窄伴左房血栓①術(shù)前華法林抗凝3月②血栓位于左心耳內(nèi),一些研究證明，左心耳有血栓發(fā)生栓塞率較低③采用小弧度法過二尖瓣口。8二尖瓣鈣化病人對瓣膜鈣化病人，一些學者基于較差的PBMV效果傾向于外科手術(shù)。而另一些學者考慮到瓣膜置換的缺點，更偏愛PBMV作為病人初始治療，外科手術(shù)僅限于PBMV失敗的病例。通過長期隨訪，我們傾向于第二種觀點，但要和病人溝通好。

9CompanyLogo通過長期臨床實踐對特殊病例PBMV指9CompanyLogo通過長期臨床實踐對特殊病例PBMV指征把握體會如下10主動脈瓣置換術(shù)后二尖瓣狹窄病人二次心臟手術(shù)是心臟手術(shù)死亡獨立危險因素：因為心包心臟粘連不易分離，易出血，心肌損傷等。慢支、哮喘、慢阻肺病人合并二尖瓣狹窄體外循環(huán)易引起全身炎癥反應綜合征，造成肺損害。11右房過大心臟穿孔易出現(xiàn)心包填塞近2月PBMV患者出現(xiàn)2例心包填塞，2例病人右房均大，直徑分別為85mm，79mm，因為左房壓高，房間隔向右房膨出，給穿刺帶來困難，易造成心臟穿孔，右房擴大房壁變薄，穿刺孔不易愈合。12CompanyLogo通過長期臨床實踐對特殊病例PBMV指10CompanyLogo死亡32例死亡率7.51%我院426例PBMV10年隨訪

二尖瓣再狹窄140例再狹窄率33.3%CompanyLogo死亡32例我院426例PBMV二尖瓣11CompanyLogo據(jù)90年代后期統(tǒng)計生物瓣和機械瓣遠期實際生存率5年為75~85%，10年為60~65%

生物瓣膜10年毀損及再次換瓣率約20~30%

機械瓣血栓栓塞發(fā)生率為每病人年約為1.5~2.0%出血發(fā)生率約每病人年1.7~3.2%

感染心內(nèi)膜炎發(fā)生率每病人年0.3%

CompanyLogo據(jù)90年代后期統(tǒng)計生物瓣和機械瓣遠12CompanyLogoPBMV已成為一項成熟技術(shù)，具有良好的近期和遠期效果，在治療二尖瓣狹窄過程中，PBMV和瓣膜置換術(shù)不是相互對立的，而是相輔相成的，它們分別適用于疾病的不同時期。CompanyLogoPBMV已成為一項13CompanyLogo董元榮女703支病變球囊擴張CompanyLogo董元榮女703支病變球囊擴張14CompanyLogo二尖瓣狹窄伴妊娠CompanyLogo二尖瓣狹窄伴妊娠15CompanyLogo肺動脈高壓CompanyLogo肺動脈高壓16CompanyLogo風心病合并冠心病CompanyLogo風心病合并冠心病17CompanyLogo鈣化二尖瓣球囊擴張CompanyLogo鈣化二尖瓣球囊擴張18CompanyLogo鈣化二尖瓣球囊擴張CompanyLogo鈣化二尖瓣球囊擴張19CompanyLogo金屬分離器CompanyLogo金屬分離器20CompanyLogo主動脈瓣置換術(shù)后PBMVCompanyLogo主動脈瓣置換術(shù)后PBMV21CompanyLogo肺功能低下PBMVCompanyLogo肺功能低下PBMV22CompanyLogo心包填塞CompanyLogo心包填塞23CompanyLogoCompanyLogo24ThankYou!ThankYou!25二尖瓣狹窄球囊擴張的指征把握及操作技巧二尖瓣狹窄球囊擴張的指征把握及操作技巧26CompanyLogo經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（percutaneousblloonmitralvalvuloplastyPBMV）被譽為80年代中期心臟病學革命性進展，是風心病二尖瓣狹窄（MS）治療的有效方法之一。CompanyLogo經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（per27CompanyLogo二尖瓣狹窄患者的自然史：總體上說，未經(jīng)治療的二尖瓣狹窄患者，10年存活率50％～60％，然而，一旦患者體力活動明顯受限，10年存活率只有0％～15％，一旦有嚴重的肺動脈高壓，平均生存年限下降到＜3年。二尖瓣狹窄伴房顫患者10年生存率約25%CompanyLogo二尖瓣狹窄患者的自然史28CompanyLogo

PBMV的適應癥

2006年美國指南（略）

12007年歐洲指南（略）22009先心病介入治療中國專家共識3房缺合并二尖瓣狹窄的介入治療（魯?shù)前秃站C合征）ASD是有介入治療指征二尖瓣狹窄有PBMV治療指征CompanyLogoPBMV的適應癥2006年美國指29CompanyLogo二尖瓣狹窄有PBMV治療指征

適應癥ａ單純二尖瓣狹窄，二尖瓣口面積≤1.5cm2ｂ二尖瓣葉較柔軟，無明顯鈣化。ｃNYHA心功能分級為Ⅱ—Ⅲ級ｄ年齡＜50歲相對適應癥

ａ中.重度二尖瓣狹窄伴輕度二尖瓣關(guān)閉不全ｂ中.重度二尖瓣狹窄伴輕度主動脈瓣關(guān)閉不全ｃ重度二尖瓣伴輕度二尖瓣關(guān)閉不全和輕度主動脈瓣關(guān)閉不全不合并必須行外科手術(shù)治療的其他心臟畸形

二尖瓣狹窄有PBMV治療指征

CompanyLogo二尖瓣狹窄有PBMV治療指征適應癥30CompanyLogoPBMV操作本身即是對技術(shù)的挑戰(zhàn)，包含了一個相當陡的學習曲線。在有手術(shù)經(jīng)驗并且手術(shù)例數(shù)多的醫(yī)療中心，手術(shù)成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低。因此，手術(shù)結(jié)果取決于術(shù)者的經(jīng)驗。

CompanyLogoPBMV操作本身即是對技術(shù)的挑戰(zhàn)，31CompanyLogo通過長期臨床實踐對特殊病例PBMV指征把握體會如下二尖瓣狹窄伴中度二尖瓣關(guān)閉不全或中度主動脈瓣關(guān)閉不全只要左室舒張末期直徑≤52㎜也可行PBMV，近期、遠期臨床效果良好。個別病人PBMV術(shù)后收縮期雜音反而減輕。2二尖瓣狹窄伴妊娠

Civila等人證實86％的嚴重二尖瓣狹窄孕婦，妊娠早期心功能Ⅰ級或Ⅱ級，隨著孕期時間延長將發(fā)展為Ⅲ級或Ⅳ級。分娩時孕婦死亡率較高。因此，懷孕婦女應在適當孕期實施PBMV，術(shù)中在母親腹部圍以鉛裙來減輕放射線對胎兒的影響，最佳手術(shù)期為妊娠第四個月。31二尖瓣口面積(WAV)

瓣口面積較小,左室舒張末期直徑＜35㎜，預擴張要迅速，預擴張后采用緩慢遞增式擴張，速尿20㎎、氟美松10㎎iv，以預防急性左心衰。CompanyLogo通過長期臨床實踐對特殊病例PBMV指32CompanyLogo通過長期臨床實踐對特殊病例PBMV指征把握體會如下4二尖瓣狹窄合并三尖瓣狹窄可同時進行球囊擴張，切記應該先進行PBMV，后進行三尖瓣擴張，否則狹窄的二尖瓣瓣口未擴張前，三尖瓣口一旦擴開，肺循環(huán)血量增加，即可引起肺水腫。4例病人進行了球囊擴張，效果良好。二尖瓣狹窄合并重度三尖瓣返流過去常列為PBMV禁忌癥。我們體會內(nèi)科規(guī)范治療后，肝臟縮小和下肢浮腫消失。PBMV仍可取得良好效果。如規(guī)范治療后，仍肝大、下肢浮腫應放棄PBMV治療。5老年人二尖瓣狹窄術(shù)前全面檢查肝、腎、肺功能，常規(guī)行冠脈造影檢查。當冠脈狹窄75％以上，只要病情允許，先進行PBMV后行PTCA∕支架術(shù)，術(shù)后除口服阿司匹林、氯吡格雷外，如有房顫還加服華法,保持INR在1.8～2.2之間。6CompanyLogo通過長期臨床實踐對特殊病例PBMV指33CompanyLogo通過長期臨床實踐對特殊病例PBMV指征把握體會如下7二尖瓣狹窄伴重度肺動脈高壓

25％病人有嚴重肺動脈高壓，平均生存期＜3年。我們發(fā)現(xiàn)術(shù)中測左房壓較肺動脈壓低，術(shù)前只有規(guī)范治療2周，擴張前用速尿20～40㎎，手術(shù)是安全的，而術(shù)后即刻、遠期效果良好。二尖瓣狹窄伴左房血栓①術(shù)前華法林抗凝3月②血栓位于左心耳內(nèi),一些研究證明，左心耳有血栓發(fā)生栓塞率較低③采用小弧度法過二尖瓣口。8二尖瓣鈣化病人對瓣膜鈣化病人，一些學者基于較差的PBMV效果傾向于外科手術(shù)。而另一些學者考慮到瓣膜置換的缺點，更偏愛PBMV作為病人初始治療，外科手術(shù)僅限于PBMV失敗的病例。通過長期隨訪，我們傾向于第二種觀點，但要和病人溝通好。

9CompanyLogo通過長期臨床實踐對特殊病例PBMV指34CompanyLogo通過長期臨床實踐對特殊病例PBMV指征把握體會如下10主動脈瓣置換術(shù)后二尖瓣狹窄病人二次心臟手術(shù)是心臟手術(shù)死亡獨立危險因素：因為心包心臟粘連不易分離，易出血，心肌損傷等。慢支、哮喘、慢阻肺病人合并二尖瓣狹窄體外循環(huán)易引起全身炎癥反應綜合征，造成肺損害。11右房過大心臟穿孔易出現(xiàn)心包填塞近2月PBMV患者出現(xiàn)2例心包填塞，2例病人右房均大，直徑分別為85mm，79mm，因為左房壓高，房間隔向右房膨出，給穿刺帶來困難，易造成心臟穿孔，右房擴大房壁變薄，穿刺孔不易愈合。12CompanyLogo通過長期臨床實踐對特殊病例PBMV指35CompanyLogo死亡32例死亡率7.51%我院426例PBMV10年隨訪

二尖瓣再狹窄140例再狹窄率33.3%CompanyLogo死亡32例我院426例PBMV二尖瓣36CompanyLogo據(jù)90年代后期統(tǒng)計生物瓣和機械瓣遠期實際生存率5年為75~85%，10年為60~65%

生物瓣膜10年毀損及再次換瓣率約20~30%

機械瓣血栓栓塞發(fā)生率為每病人年約為1.5~2.0%出血發(fā)生率約每病人年1.7~3.2%

感染心內(nèi)膜炎發(fā)生率每病人年0.3%