系統評價與Meta分析系統評價與Meta分析目錄

中國循證醫學中心循證醫學概述系統評價與Meta分析目錄中國循證醫學中心一、中國循證醫學中心中國循證醫學中心（中國Cochrane中心），自1996年7月正式在四川大學華西醫院（原華西醫科大學附屬第一醫院）開始籌建，1997年7月獲衛生部認可，1999年3月31日，經國際Cochrane協作網指導委員會正式批準注冊成為國際Cochrane協作網的第十四個協作中心，是中國和亞洲循證醫學學術的制高點。/index.php一、中國循證醫學中心中國循證醫學中心（中國C一、中國循證醫學中心中國循證醫學中心的主要任務：負責收集、翻譯本地區發表的和未發表的臨床試驗報告，建立中國循證醫學臨床試驗資料庫。開展系統評價，并為撰寫系統評價的中國協作者提供支持和幫助。培訓循證醫學骨干，提供高質量、全方位的骨干人才。翻譯循證醫學知識、宣傳循證醫學學術思想。組織開展高質量的隨機對照試驗及其他臨床研究，并進行相應的方法學研究，提供培訓咨詢、指導和服務。一、中國循證醫學中心中國循證醫學中心的主要任務：一、中國循證醫學中心李幼平孫鑫張伶俐一、中國循證醫學中心李幼平孫鑫張伶俐

李幼平，1949年生，四川大學華西醫院研究員、博士生導師，中國循證醫學中心、TheChineseCochraneCentre、循證醫學教育部網上合作研究中心主任，四川大學華西臨床醫學院循證醫學與臨床流行病學中心/教研室主任。1992—1996年在美國Pittsburgh大學Starzle器官移植研究所從事移植免疫研究。1996年起，領導創辦衛生部中國循證醫學中心、ChineseCochraneCenter、教育部循證醫學網上合作研究中心和中國循證醫學雜志，并任主任和主編。創辦并承辦第一、第二屆、第四屆亞太地區EBM研討會并任中方主席。一、中國循證醫學中心李幼平，1949年生，四川大學華西醫院研究員、博士生導師

在循證醫學方向致力于為WHO、衛生部、國家食品藥品監督管理局、國家計生委、教育部等生產各種國家急需、國際標準的高質量、本土化證據，及其評價、傳播、轉化和創新。尤在基本藥物循證評價、風險評估與管理、計生藥具安全性評價、循證衛生技術（藥物、器械、設備、材料、方法、流程、指南）的研究與評價和重大疾病防治策略等方向的高質量證據生產轉化和方法學研究方面有創新和積累，獲得多項國部級課題和成果獎。達芬奇手術系統安全性和有效性的快速評估

螺旋斷層放療系統治療腫瘤的快速衛生技術評估基于CT灌注診斷結果治療缺血性卒中的比較經濟學評價一、中國循證醫學中心在循證醫學方向致力于為WHO、衛生部、國家食品

循證醫學(Evidence-basedmedicine,EBM)是20世紀80年代醫學領域興起,90年代形成的一門新興學科。由于循證醫學的理論和方法借助于當今現代科學技術,為臨床醫學實踐開辟了新的發展空間,從而倍受醫學界的關注。目前發展十分迅速,它正在促使臨床醫學從經驗醫學(empiric

medicine,

experienced-base-d

medicine)向循證醫學(evidence-based

medicine，EBM)、最佳醫學學術評估(asessment

of

excellent

academy,

standard

of

goo-d

medical

practice,GMP)及健康技術評(health

technical

assessm-ent,HTA)過渡。

二、循證醫學

循證醫學(Evidence-basedmedi循證醫學（Evidence-basedMedicine，EBM）的定義

著名的臨床流行病學家DavidL．Sackett將其定義為：“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最佳研究證據，同時結合臨床醫生的個人專業技能和多年的臨床經驗，考慮患者的權利、價值和期望，將三者完美地結合以制定出患者的治療措施，進行臨床決策的一門科學。”二、循證醫學循證醫學（Evidence-basedMedicine，EEvidence-basedmedicineistheconscientious,explicit,andjudicioususeofcurrentbestevidenceinmakingdecisionsforthecareofapopulationaswellasindividualpatient.有意識地、明確地、審慎地利用現有最好的證據制定關于個體病人的診治方案。－－DavidSackett＆MuirGray二、循證醫學Evidence-basedmedicine參照醫師自己多年臨床實踐經驗和檢查病人所得到的第一手臨床資料自覺、準確、公正地根據現有最佳臨床證據來決定對每一個病人的治療選擇尊重病人的選擇和意愿，將病人的意愿提到很高的程度上三要素二、循證醫學參照醫師自己多年臨床實踐經驗和檢查病人所得到的第一手臨床資料循證醫學的核心思想：EBM實踐就是通過系統研究，將個人的經驗與能獲得最佳外部證據融為一體。EBM強調，任何醫療決策的確定都要基于臨床科研所取得的最佳證據，即臨床醫生確定治療方案、專家確定治療指南、政府制定衛生政策都應根據現有的最佳證據來進行。過去的醫學實踐也是基于證據的，但這個證據不是循證醫學所特指的“現有最好的證據”。二、循證醫學循證醫學的核心思想：EBM實踐就是通過系統研究，將個人的經驗循證醫學與傳統醫學的區別及聯系傳統醫學以經驗醫學為主（醫學知識、自己的經驗、教科書、專家、雜志等）多針對某一具體病人指導臨床實踐循征醫學經驗醫學與最佳證據結合對大樣本采用科學的研究方法綜合分析應用領域更廣（預防、臨床實踐、臨床經濟分析、藥物研究、衛生決策等等）循征醫學是對傳統醫學的發展與創新。二、循證醫學循證醫學與傳統醫學的區別及聯系傳統醫學循征醫學循征醫學是對提出問題檢索證據評價證據應用證據Askaspecificclinicalquestion后效評價

AcquireevidenceAppraiseevidence

Applyevidence

Afterassessment五步驟

二、循證醫學提出問題檢索證據評價證據應用證據Askaspecific理念的發展?EBMEBHCEBS循證診斷學

外科學補充醫學

……循證公共衛生公共體系公共產品公共服務

……強調決策的科學性和成本－效果重視信息加工和第三方權威評價22

二、循證醫學理念的發展?EBMEBHCEBS循證診斷學 外科學循證公共未來循證醫學的五個發展方向①采用循證醫學方法教育 醫學領導人，為制訂指 南和提供導向的人提供 循證指導②繼續撰寫為臨床醫師提 供循證指導的優秀、易 讀、實用的醫學“教材”25GordonGuyatt未來循證醫學的五個發展方向①采用循證醫學方法教育25Gor③深刻理解行為改變策略，加強循證實踐④研究臨床決策與患者價值觀一致的最佳方法⑤將循證原則包括SR和Meta分析用于全世界的衛生決策——摘自GordonGuyatt.《中國循證醫學雜志》2005,5(12):93526未來循證醫學的五個發展方向③深刻理解行為改變策略，加強循證實踐——摘自Gordon主要研究方法學?RCT:–大樣本多中心臨床試驗?非RCT–臨床對照試驗、隊列研究、病例－對照研究、觀察性研究、個案報道等?特殊/交叉領域–外科、診斷性實驗、健康教育……–基礎研究、政策研究、管理、教育、經濟、風險管理……–間接比較、SR的系統評價、臨床指南的系統評價23主要研究方法學?RCT:–大樣本多中心臨床試驗?三、系統評價與meta分析三、系統評價與meta分析三、系統評價與meta分析三、系統評價與meta分析三、系統評價與meta分析系統評價（Systematicreview）是根據某一具體的臨床問題，采用系統、明確的方法收集、選擇和評估相關的臨床原始研究，篩選出合格者并從中提取和分析數據，為疾病的診治提供科學的依據。Meta－分析（Meta-analysis）是指采用統計方法，將多個獨立、針對同一臨床問題、可以合成的臨床研究綜合起來進行定量分析。目前，國外文獻常常將系統評價與Meta-分析交叉使用。系統評價或meta-分析研究的內容可包括病因、診斷、治療、預后、預防、衛生經濟和定性研究（qualitativeresearch）。目前正在向動物實驗的系統評價推廣。

三、系統評價與meta分析系統評價（Systematicr應對信息時代的挑戰提高統計效能為什么要進行系統評價？及時轉化和應用研究成果三、系統評價與meta分析應對信息時代的挑戰提高統計效能為什么要進行系統評價？及時轉化三、系統評價與meta分析為何要進行系統評價？三、系統評價與meta分析為何要進行系統評價？三、系統評價與meta分析及時轉化和應用應用研究成果，避免重復性研究；大多數醫療干預措施的效果通常有限；針對同一臨床問題的研究很多，樣本量常較小、結論不一致；根據單個研究結果難以確定干預措施療效；大規模、多中心臨床研究消耗人力、財力和時間；通過系統評價/Meta分析合成研究數據，可更精確地評價結局，獲得明確的結果。為何要進行系統評價？三、系統評價與meta分析及時轉化和應用應用研究成果，避免重三、系統評價與meta分析一方面能夠通過對多個有爭議或相互矛盾的小型臨床研究采用嚴格、系統的方法進行評價、分析和合成，為循證醫學生產高質量的證據，為臨床實踐、醫療決策和今后的研究導向；另一方面，如果進行系統評價或meta-分析的方法不恰當，也可能提供不正確的信息，造成誤導。因此，系統評價的方法和步驟的正確與否，對其結果和結論的真實性、可靠性起著決定性的作用。

三、系統評價與meta分析一方面能夠通過對多三、系統評價與meta分析Cochrane協作網是循證醫學領域最為成功的國際性的學術組織。Cochrane協作網的標志性成果是各種醫學干預臨床試驗的系統綜述或meta-分析。Cochrane系統評價方法被公認為相對最成熟和質量最高的系統評價方法。（目前主要以治療措施隨機對照試驗的系統評價方法為主）三、系統評價與meta分析Cochrane協作網是循證醫學三、系統評價與meta分析/

Cochrane協作網是在1992年成立的英國考科藍中心基礎上發展起來的一個國際性協作組織。它的主要任務是收集、總結、傳播經過科學分析和整理的臨床研究證據，從而加速科學研究的成果在實踐中的應用。著名醫學雜志Lancet曾把Cochrane協作中心比作“醫學實踐的人類基因組計劃”三、系統評價與meta分析http://www.cochra三、系統評價與meta分析三、系統評價與meta分析CochraneCentresSouthAfricanAustralasianChineseBrazilianNordicGermanSanAntonioItalianSpanishFrenchDutchUKCanadianNewEnglandSanFranciscoCochraneCentresSouthAfricanA三、系統評價與meta分析Cochrane評價小組根據健康問題分組（疾病或系統）；53個評價小組，覆蓋了大多數的領域；生產系統評價，發表在COCHRANE圖書館；具有編輯部，有利于評價過程（如建立專業注冊庫）；國際性、多學科合作；專業注冊庫作為信息源。三、系統評價與meta分析Cochrane評價小組三、系統評價與meta分析三、系統評價與meta分析28例1皮質類固醇短程療法治療先兆早產

1972年，第一篇有關該療法的RCT發表。此后10余年，先后有7篇有關該療法的RCT發表，但結果不一致。由于沒有針對上述RCT的系統評價發表，多數產科醫生并未認識到這一療法的顯著療效，導致成千上萬早產兒死亡和高額醫療費用。三、系統評價與meta分析Cochrane協作網標志28例1皮質類固醇短程療法治療先兆早產三、系統評價與met291987年IainCharlmers根據這7篇RCT結果進行系統評價研究7條短橫線代表7個RCT結果5條與豎線接觸或相交，表示兩組療效差異無統計學意義另2條在豎線左邊，顯示治療組能降低早產兒死亡率菱形表示合并后的結果，落在豎線左邊，顯示治療組能降低早產兒死亡率三、系統評價與meta分析后來，更多試驗結果也陸續發表，同時也更加強這項治療方式的說服力－可減少30%到50%的死亡機率。291987年IainCharlmers根據這7篇RC三、系統評價與meta分析系統評價研究技術路線三、系統評價與meta分析系統評價研究技術路線（一）確定研究系統評價題目與注冊

系統評價題目的原則：有意義：所選題目具有臨床意義有爭議：所選題目目前在認識上尚有爭議或疑慮有研究：已經有大量的原始研究可供評價無重復：尚無這方面的系統評價，避免不必要的重復勞動。三、系統評價與meta分析（一）確定研究系統評價題目與注冊三、系統評價與meta分析（一）確定研究系統評價題目與注冊確立題目時應圍繞研究問題明確PICOS:包括P(patients):研究對象的類型I（intervention)：研究的干預措施C（comparison）：進行對比的措施O（outcomes):主要研究結果的類型S（studydesign）：研究設計方案三、系統評價與meta分析（一）確定研究系統評價題目與注冊三、系統評價與meta分析血清尿酸水平升高能否為慢性心力衰竭患者的不良預后因素？（RCT）定義了結果因素定義了對象定義了干預或暴露因素定義研究類型三、系統評價與meta分析定義了結果因素定義了對象定義了干預或暴露因素定義研究類型三、（一）確定研究系統評價題目與注冊

系統評價題目的注冊：Cochrane系統評價/contact/review-groups）Prospero平臺/contact/review-groups三、系統評價與meta分析（一）確定研究系統評價題目與注冊三、系統評價與meta分析（二）制訂系統評價計劃書（protocol）

三、系統評價與meta分析題目、背景、目的、收集文獻的方法與策略、選擇合格文獻的標準、評價文獻質量的方法、收集和分析數據的方法、結果的分析和報告等。（二）制訂系統評價計劃書（protocol）

三、系統評三、系統評價與meta分析（三）檢索文獻

原則：多途徑、多渠道、最大限度

途徑：利用多途徑廣泛收集資料多種電子資源數據庫參考文獻的追溯

注意未正式發表“灰色文獻”（greyliterature）的收集：會議專題論文未發表的學位論文其他原因未發表的文獻三、系統評價與meta分析（三）檢索文獻哪里檢索？如何檢索?題目檢索步驟PICOS原則常用數據庫選擇數據庫關鍵詞邏輯運算符通配符和位置符詞組檢索字段檢索主題詞檢索編寫檢索式文獻管理（三）檢索文獻三、系統評價與meta分析哪里檢索？如何檢索?題目檢索步驟常用數據庫關鍵詞文獻管理（三

制作系統評價的文獻檢索步驟提煉問題，轉換為PICOS模式選擇數據庫編寫檢索式檢索根據結果修正檢索式再檢索文獻管理獲取全文定期更新三、系統評價與meta分析制作系統評價的文獻檢索步驟提煉問題，轉換為PICOSPICOS原則P:PatientI:InterventionC:ComparisonO:OutcomeS:Study大環內酯類治療彌漫性泛細支氣管的系統評價P:DiffusepanbronchiolitisI:MacrolidesC:/O:/S:RCT三、系統評價與meta分析PICOS原則P:Patient大環內酯類治療彌漫性泛數據庫的類型綜合性文獻數據庫（必檢）MedlineEmbaseCENTRAL專業性文獻數據庫AMEDCINAHL（護理）區域性文獻數據庫CBM,CNKI,WANFANGKoreaMedLILACS未發表和在研文獻數據庫C引文數據庫ISISCOPUS學位論文數據庫ProQuest灰色文獻數據庫Opengray會議文獻數據庫ISIproceedings三、系統評價與meta分析數據庫的類型綜合性文獻數據庫（必檢）引文數據庫三、系統評價與參考文獻管理軟件EndnoteReferenceManagerProciteRefworkNoteExpressNotefirst醫學文獻王……CitaviBiblioscapeMendeleyRefworkZoteroReadcubePayer

Paper三、系統評價與meta分析參考文獻管理軟件EndnoteCitavi三、系統評價與meENDNOTE文獻導入文獻篩選全文查找添加附件文獻導出聯網檢索撰寫助手三、系統評價與meta分析ENDNOTE文獻導入三、系統評價與meta分析

根據研究問題(PICOS)來確定納入與排除標準，進而選擇文獻(Selectinggoodstudies)，并非所有文獻都可納入。篩選分三步進行:初篩：相關性(文題+摘要)-procite-剔重結合納入與排除標準—精讀+泛讀與作者聯系：報告不充分或未報告（四）文獻納入與篩選(關鍵環節)三、系統評價與meta分析根據研究問題(PICOS)來確定納入與排除RetrievefulltextExcludeNotsureIncludeInclude閱讀標題和摘要排除可能符合納入標準者對照納入標準排除不肯定合格者納入補充信息納入收集相關文獻閱讀全文（四）篩選文獻三、系統評價與meta分析排除RetrievefulltextExcludeNot三、系統評價與meta分析三、系統評價與meta分析（五）評價文章質量內部真實性：該研究結果是否真實可靠？研究的科學性：設計結果的可靠性：臨床試驗中的誤差：隨機誤差（CI寬度）、系統誤差系統誤差即是偏倚：選擇偏倚、測量偏倚、實施偏倚、失訪偏倚、混雜偏倚外部真實性：是否有推廣價值，能否應用于臨床病人？研究結果是否可應用于研究對象以外的其他人群，即結果的實用價值與推廣應用的條件，主要與研究對象的特征、研究措施的實施方法及條件和結果的選擇標準密切相關。方法學質量：研究設計和實施過程中避免或減小偏倚的程度！三、系統評價與meta分析（五）評價文章質量內部真實性：該研究結果是否真實可靠？三、系RCT風險評估實例演示三、系統評價與meta分析RCT風險評估實例演示三、系統評價與meta分析三、系統評價與meta分析三、系統評價與meta分析（六）提取數據提取的信息包括：研究基本信息：納入研究的題目和編號、引文信息、提取者姓名、提取日期等研究基本特征：研究的合格性、研究的設計方案和質量、研究對象的特征和研究地點、研究措施或暴露因素的具體內容、結局指標測量方法等。研究結果：隨訪時間、失訪和退出情況、數據資料。用meta分析軟件ReviewManager或SPSS、SAS、EXCEL等建立數據庫三、系統評價與meta分析（六）提取數據提取的信息包括：三、系統評價與meta分析（七）分析和報告結果定性分析：采用描述的方法進行總結定量分析異質性檢驗：將多個研究結果合成一個效應值，不同研究間不可避免存在差異即異質性，分為臨床異質性、方法學異質性和統計學異質性Meta分析：根據臨床問題、資料類型及評價目的選擇效應量并對其進行定量合成分析。敏感性分析：指改變某些影響結果的重要因素，以觀察異質性和合成結果是否發生變化，從而判斷結果的穩定性及其程度。三、系統評價與meta分析（七）分析和報告結果定性分析：采用描述的方法進行總結三、系統統計分析異質性分析（同質性分析）2檢驗（P值，檢驗水準0.1）I2=(Qdf)/Q效應量定量分析二分類變量：RR、OR、RD連續性變量：MD（WMD、SMD）區間估計（95%CI）假設檢驗（P值，檢驗水準0.05)三、系統評價與meta分析統計分析三、系統評價與meta分析亞組分析（subgroupanalysis)臨床異質性方法學異質性敏感性分析(sensitivityanalysis)低質量研究的影響不同統計學方法的影響發表偏倚(publicationbias)分析：漏斗圖（funnelplot