腦積水

診斷與治療的現代理念徐永革北京軍區總醫院附屬八一腦科醫院徐永革，男，漢族，1966年2月5日出生山東蓬萊人，中共黨員，副主任醫師，醫學科學博士從軍27年，任職醫師21年，技術7級（副師級），文職3級（大校級）1983年，高中畢業，考入上海第二軍醫大學海軍醫學系學習，并同時入伍1989年，本科（六年制）畢業，分配到北京海軍總醫院工作，任神經外科住院醫師2001年，自解放軍軍醫進修學院博士畢業，回海總工作，同年晉升副主任醫師2008年，任職解放軍第309醫院神經外科神經內鏡治療研究中心主任國家衛生部內鏡專業技術考評委員會神經內鏡專家委員會常委中國醫師協會神經外科醫師分會神經內鏡專家委員會委員中國醫師協會內鏡醫師分會神經內鏡專家委員會委員中華醫學會北京分會神經外科專業委員會青年委員《中國微侵襲神經外科雜志》特約審稿專家中國國際神經外科研究所專家委員會委員北京市醫療事故鑒定專家委員會成員自我簡介腦積水的分類，為何要重新思考？ETV治療交通性腦積水為何有效？全腦室積水肯定是交通性腦積水嗎？“梗阻性腦積水”和“非交通性腦積水”是同一概念嗎？“非梗阻性腦積水”和“交通性腦積水”一個意思嗎？“交通性腦積水”的確切含義是什么？哪些腦積水適合ETV、VP分流或LP分流？分類的意義應在于指導治療！腦積水診治的現代理念（十項提綱）

腦積水的概念重溫腦積水產生的機理腦積水病因學闡釋腦積水分類新觀念腦積水的臨床表現腦積水的臨床檢查腦積水的臨床診斷

腦積水治療現狀的總體評價現代腦積水治療的宏觀策略現代腦積水手術治療方式點評腦積水（hydrocephalus）概念重溫HydrocephalusGr.Hydrokephalon:waterinthehead.頭里的水Aconditioncharacterizedbyanabnormalincreaseintheamountoffluidincranium,causingenlargementofthehead,wastingawayofthebrain,andlossofmentalpowers.--[WEBSTER`SDICTIONARY]

液體的量在顱內異常增多的一種狀態，引起頭增大，腦受壓，腦功能損害HydrocephalusisexcessiveaccumulationofCSFwithintheventricles.Often,thisventricularenlargementisaccompaniedbyelevationinintracranialpressure(ICP).----OperativeNeurosurgicalTechniques,FourthEdition,BySchmidek&Sweet.P595.

腦積水是腦脊液在腦室內的過度積聚，引起腦室擴張，常伴顱內壓增高廣義和狹義腦積水的概念廣義腦積水：顱內積水腦室積水：腦室擴張性腦積水腦室以外區域的顱內積水腦室內腦脊液樣囊腫腦室外各部位蛛網膜囊腫硬膜下水瘤狹義腦積水：腦室積水高顱壓性腦積水：應積極手術治療正常壓力腦積水：部分病例外科處理有益低顱壓性腦積水：不需外科處理更狹義腦積水：有外科治療意義的腦積水高顱壓腦積水部分正常壓力腦積水（NPH）腦積水概念梳理與臨床治療考量指導臨床正確處理腦積水，為重溫腦積水概念的目的要認真對待每一例“腦室擴張”，因單憑影像學有時很難辨別NPH和腦萎縮腦室擴張將各種影像學所見的“腦室擴張”均稱作腦積水，據此進一步檢查（如腰穿）和評價，做出準確的診斷，從而保證不遺漏那些能從外科手術中獲益的NPH病人需要外科治療的腦積水高顱壓腦積水能從外科手術中獲益的NPH不需外科治療的腦積水低顱壓腦積水有證據證實其為不能從手術中獲益的NPHCSF循環通路解剖示意圖腦積水產生的機理CSF產生過多（CSFOverproduction）（極少見）原因：脈絡叢增生、脈絡叢乳頭狀瘤或癌特殊表現：影像學可見脈絡叢增生或腦室內明顯占位脈絡叢增生者，ICP-5~15cmH2O/8h；>900~2000ml/24h解剖基礎：脈絡叢絨毛的上皮細胞（50%~80%的產量），腦實質內毛細血管內皮細胞處理策略：腫瘤切除；雙側側腦室脈絡叢切除或燒灼+顱外分流CSF循環受阻(CSFPathwayObstructions)（最常見）原因：畸形性，壓迫性，粘連性（炎癥或出血后）解剖：CSF自腦室系統→顱內蛛網膜下腔→蛛網膜顆粒→顱腔靜脈竇

CSF穿越蛛網膜顆粒有壓力閾值（開放壓）：5~7mmHg顱內順應性降低(intracranialcompliance)（學說，解釋INPH）

C=dV/dP，顱脊腔內容積隨壓力的變化性。評估蛛網膜下腔的代償能力。CSF循環通路阻塞的原因先天性原因先天性畸形（足月兒腦積水的最常見原因）X染色體基因缺失致中腦導水管先天性閉塞蛛網膜顆粒或Monro孔發育不全Arnold-Chiari畸形阻塞第四腦室流出道Dandy-Walker畸形阻塞第四腦室流出道炎癥后粘連：妊娠期間弓形體病或病毒細菌感染致蛛網膜炎占位性病變壓迫：先天性囊腫/腫瘤等后天獲得性原因出血后粘連：外傷后或自發性腦室/蛛網膜下腔出血炎癥后粘連：各種腦膜炎/腦室炎占位性病變壓迫：囊腫/腫瘤等按CSF循環阻塞的情況分（7型14亞型）：A型：腦室內CSF通路阻塞，側腦室內阻隔（局限性腦室擴張）B型：腦室內CSF通路阻塞，室間孔閉塞（單側或雙側腦室擴張）C型：腦室內CSF通路阻塞，中腦導水管狹窄（幕上腦室擴張）D型：腦室外CSF通路阻塞，腳間池開放（全腦室擴張）E型：腦室外CSF通路阻塞，腳間池閉塞（全腦室擴張）F型：CSF循環通路無阻塞，(局限性或廣泛性腦室擴張)混合型：同時存在兩個或兩個以上型或亞型建議腦積水分類再認識根據CSF循環通路的阻塞性分類梗阻性腦積水：非梗阻性腦積水：CSF循環通路無阻塞的腦室擴張CSF產生過多：臨床極少見。通常可不考慮。腦實質體積減少（萎縮）致腦室被動擴張，無ICP增高，無需治療局限性腦萎縮腦室局限性擴張廣泛性腦萎縮腦室廣泛性擴張非梗阻性腦積水幾乎都不需臨床處理，需臨床處理的腦積水幾乎都是梗阻性腦積水。因此，僅將腦積水行梗阻性和非梗阻性分類是不夠的，對臨床手術治療方式的選擇無幫助注意：目前，許多醫生把非交通性腦積水稱作梗阻性腦積水，是不確切的，不利于臨床探討交流建議：除非腦積水確實為CSF產生過多引起，診斷為非梗阻性腦積水；臨床不要用梗阻性腦積水一詞腦積水分類再認識到底交通性與非交通性腦積水如何劃分？腦積水病人，由側腦室注入染料，可經腰穿順利放出染色CSF，說明腦室系統與脊髓蛛網膜下腔之間交通良好，稱交通性腦積水，反之稱非交通性腦積水1914年，Dandy提出該分類強調腦室與脊髓蛛網膜下腔的通暢性該分類有利于腰大池-腹腔分流手術（LPS）篩選病人該分類沒有細分顱內蛛網膜下腔梗阻的水平，不利于內鏡第三腦室造口手術（ETV）篩選病人顯然，僅僅將腦積水劃分為交通性和非交通性還是不夠的；僅依靠該分類還不能正確指導臨床腦積水治療方式的選取腦積水分類再認識何謂正常壓力腦積水？1965年，Adams首先提出“正常壓力腦積水，NPH”這一概念是指腦脊液壓力正常（≤180mmH2O）的隱匿性腦積水，其臨床表現有步態失調、癡呆和尿失禁，而非典型的高顱壓性腦積水表現。分流術可使其臨床癥狀改善NPH的顱內壓常為正常，但長期持續監測可發現A波或B波NPH和腦萎縮老年性癡呆常難鑒別部分NPH患者可從腦積水手術中獲益而：高顱壓性腦積水，必須治療

低顱壓性腦積水，不需治療腦積水分類再認識根據腦積水對腦功能影響的狀態分類靜止性腦積水，是指無癥狀的腦積水代償性腦積水，是指腦積水癥狀長期穩定的腦積水進展性腦積水，是指腦積水癥狀持續加重的腦積水該三個名詞，強調腦積水對腦功能影響的狀態靜止性者，無需治療代償性者，視具體情況而定，多可繼續觀察進展性者，應考慮積極外科干預腦積水分類再認識根據腦積水的發生與出生的先后關系分類先天性腦積水，是指出生時就已經存在的腦積水

病因學上，多為先天畸形，也可為宮內病毒細菌感染或為囊腫/腫瘤壓迫所致；脈絡叢增生為一極少見原因。多在生命早期發現后天獲得性腦積水，是指出生后才發生的腦積水

多為后天因素所致，如腦室或蛛網膜下腔出血后粘連、腦室炎或腦膜炎等炎癥后粘連以及囊腫/腫瘤壓迫等。也可在生命早期發現兩者的區分，在于強調可能存在的病因學上的差別，臨床意義不大。臨床工作中應充分占有、分析臨床資料，尤其是病史和影像學，以明確病因腦積水分類再認識根據腦積水發生的病因學分類顱內結構畸形性腦積水占位病變壓迫性腦積水蛛網膜下腔或腦室出血后腦積水炎癥后腦積水四者的區分，在于強調病因學上的差別，以審慎的態度決定優先處理原發疾病還是腦積水，合理推斷腦積水的可能阻塞部位，以期確定合理的治療方案腦積水分類再認識根據腦積水發生的年齡分類新生兒腦積水：生后4周以內發現者。多為先天性原因嬰兒腦積水：1歲以內發現者。可能先天性原因，也可能后天原因幼兒腦積水：3歲以內發現者。多為產傷或顱內感染所致小兒腦積水：12歲以內發現者。原因多樣青少年腦積水：12~18歲發現的腦積水。多為后天原因成人腦積水：18歲以上成人發現的腦積水。多為后天原因以上腦積水的區分，在于強調腦積水發生的年齡，警示腦積水的年齡病因學特點；同時強調不同年齡腦積水病人可能存在處理方法與處理細節上的差異，以求最佳治療效果腦積水分類再認識幾個特殊類型腦積水早產嬰兒腦積水：早產兒原始胚基毛細血管發育不全易出血，常見腦室內出血，約30%最終出現腦積水嬰兒出血后腦積水：infantileposthemorrhagichydrocephalus，IPHH，與上述名詞指同一類病兒。早產兒生發基質-腦室內出血（germinalmatrix-intraventricularhemorrhage，GM-IVH）造成。一般預后較差積水性無腦畸形：是指一種嚴重腦積水狀態，以側腦室為主腦室重度擴張，大腦半球受到嚴重推擠，完全或幾乎完全看不到大腦半球的容積，皮層菲薄如紙。多見于兒童先天性進展性腦積水未及時診治者。多預后不良嬰兒良性交通性腦積水：嬰兒頭部增大，蛛網膜下腔擴大，或伴腦室輕度擴大，腦體積正常，無癥狀。不需處理腦體積減少后腦積水：多見于成人。因各種原因腦萎縮、外傷后腦軟化或手術切除腦組織致腦室旁腦組織局部或廣泛性體積縮小，腦室被動擴張。當然不需處理腦積水的臨床表現小兒腦積水

生命早期發現的小兒腦積水的臨床表現特點：患兒頭圍進行性增大，前囟隨之擴大隆起，頭顱與身體的生長比例失調，特別是頭大面小、前額突出、顱骨菲薄、頭皮靜脈怒張、頭皮發亮；手指輕彈頭皮出現叩破壺樣聲音；患兒舉頭困難，常呈低頭姿勢；由于腦積水對四疊體的擠壓出現雙眼“落日征”：低頭上視困難，露白眼珠；嗜睡，易吐，經常抽搐，肢體力量差，甚至癱瘓等。成人腦積水

成人腦積水的臨床表現分急性和慢性兩種。急性者，表現為頭暈頭痛，惡心嘔吐，昏睡，常進展迅速；慢性者，尤其NPH，常表現為頭昏，記憶力差，或有智力下降，走路不穩，尿失禁等，常無顱內壓增高的表現，易誤診。腦積水的臨床檢查腰椎穿刺腰穿TAP試驗腰大池引流（ELD）試驗囟門穿刺腦室穿刺顱內壓監測頭影像學檢查：CT、MRI及MRICSF電影腦積水的臨床檢查腰椎穿刺可了解CSF壓力、性狀，以及細胞數、蛋白、糖、氯化物、細菌學和椎管通暢程度。明確顱壓高低；弄清是否合并感染、感染的嚴重程度；弄清椎管與顱內的交通性，斷定是否為交通性腦積水。以利腦積水的治療時機的掌握和治療方式的選取腰穿TAP試驗對NPH病人，腰穿慢慢放出CSF，1ml/min,30ml/30mins/d，觀察腰穿后病人癥狀改善情況。若腦積水癥狀在1～2天內逐漸改善，預示對該NPH病人，分流手術可能有效。但該法不能做為篩選指標。該試驗陽性率94％，靈敏度42％腦積水的臨床檢查腰大池引流試驗（ELDtest）腰穿置管CSF持續外引流，10ml/hrx72hr，每日由專門的神經內科醫生評價病人神經功能改善情況。靈敏度及特異性達100％是繼腰穿TAP試驗之后預測NPH病人分流手術效果的又一重要試驗。若引流后有改善，則分流手術多能改善癥狀，該NPH病人可能從腦積水手術中獲益腦積水的臨床檢查囟門穿刺意義同腦室穿刺；有一定風險：腦內或腦室內出血是對囟門未閉的嬰幼兒實施的簡便安全的腦室穿刺。不通過顱骨，用帶芯的尖端銳利的穿刺針在相對安全的囟門區域由頭皮刺入腦內進入側腦室可留取CSF標本化驗，了解CSF性狀亦可留置軟的套管針做有限時間的CSF外引流，以助診斷或實施治療必要時可經此穿刺針實施腦室內注藥腦積水的臨床檢查腦室穿刺是了解腦室壓力最直接、最準確的方式有一定風險：顱內出血和感染該操作的目的，大多是側腦室置管實施CSF外引流，以暫時緩解顱內壓或改善CSF性狀、控制顱內感染顱內壓監測腦積水的病人，多采用腦室壓監測是正常壓力腦積水病人術前可以考慮的一種檢查手段，可24小時持續監測腦積水的臨床檢查頭影像學檢查：CT、MRI及MRICSF電影CT腦室的大小、形態室間孔、中腦導水管、第四腦室出口狹窄的可能性腳間池開放或閉塞的可能性有無占位病變有無室周水腫MRI進一步確認上述狀況必要時MRI增強掃描CSF電影判斷原有或新建孔道是否狹窄或閉塞腦積水的臨床診斷對于影像所示“腦室擴張”，盡力搞清以下七個問題：

1.CSF阻塞部位在哪里？

梗阻性？交通性？腳間池狀況如何？

2.病因如何？

3.顱內壓如何？

4.病情進展如何？

5.既往治療情況如何？

6.目前腦脊液性狀如何?7.目前腦及全身情況如何？腦積水的臨床診斷現代腦積水診斷：十個必選項梗阻性與非梗阻性腦積水交通性與非交通性腦積水顱內結構畸形性、炎癥后、出血后、腫瘤壓迫性腦積水低顱壓、高顱壓與正常顱壓腦積水靜止性、代償性與進展性腦積水急性、亞急性與慢性腦積水嬰兒腦積水、幼兒腦積水、小兒腦積水、成人腦積水早產嬰兒腦積水，積水性無腦畸形，腦體積減少后腦室擴張初發腦積水與復發腦積水當前是否合并腦脊液系統感染或出血注：低顱壓腦積水、腦體積減少后腦室擴張、靜止性腦積水和代償性腦積水

不需手術治療腦積水治療現狀的總體評價腦積水是神經外科醫生面臨的最常見、最頭痛的問題之一其根本治療在于外科手術，藥物治療多為臨時措施腦積水的手術治療技術不太復雜，各級醫院的醫生都在做手術可能出現多種并發癥和各種程度的后遺癥臨床有價值的手術方式共有三類七種腦室分流術，并發癥發生率高于任何其他常用神經外科手術腰池分流術，并發癥少于腦室分流術，但只適合交通性腦積水內鏡造口術，雖不能取代所有植入性分流手術，但它的確可使很多腦積水患者終生不帶管生存腦積水的治療還遠不完美！有太多問題等待解決！現代腦積水治療的宏觀策略術式選擇考慮：簡便、安全、長期效果好ETV,ES,EAP,LPS,VPS,VAS,VVS，七種術式，個體化選擇一個手術有效，不用兩個手術一次手術有效，不用兩次手術內鏡手術有效，不用分流手術腰大池分流有效，不用腦室分流腦室-腹腔分流有效，不用腦室心房或靜脈竇分流分流管一根有效，不用兩根對復雜腦積水病例：可能需要內鏡與分流手術結合可能需要多根分流管現代腦積水手術治療方式腦室-顱內分流（intracranialdiversion）：內鏡技術內鏡第三腦室造口術(EndoscopicThirdVentriculostomy,ETV)內鏡隔膜開窗術(EndoscopicSeptostomy,ES)內鏡中腦導水管成形術（EndoscopicAqueductoplasty,EAP）腦室-顱外分流（extracranialdiversion）：分流管技術腦室-腹腔分流術(VentriculoperitonealShunting,VPS)腦室-心房分流術(VentriculoatrialShunting,VAS)腦室-靜脈竇分流術(Ventricular-VenoussinusShunting,VVS)腰池-椎管外分流（extraspinaldiversion）：分流管技術腰大池-腹腔分流術(LumboperitonealShunting,LPS)術式一：腦室-腹腔分流術（VPS）點評VPS歷史1960年代，帶閥門的組織相容性較好的分流管的問世，確立了VPS在腦積水治療中的主導地位半個世紀以來，VPS拯救了無數腦積水患者的生命術式一：VPS點評VPS手術技巧入顱點及腦室內置管位置選擇腹腔段分流管的處理主張減少分流感染的若干措施無菌觀念與無菌操作分流管的選擇：可調壓，抗虹吸，抗菌病人年齡考慮病人身高考慮病人現在和將來可能的生活狀態考慮顱骨缺損對分流管植入的可能影響術式一：VPS點評VPS適應證廣義上說，任何腦積水，皆可考慮VPS處理不適合內鏡手術和LPS的腦積水為絕對適應證VPS禁忌證

CSF系統感染尚未控制頭皮或其他手術路徑軟組織感染等常規手術禁忌腹腔感染或嚴重粘連病史交通性腦積水首選LPS手術內鏡手術可能有效的腦積水首選ETV，ES或EAP等內鏡手術術式一：VPS點評VPS并發癥：分流感染術前抗生素，術中無菌操作前提下分流術后感染率2%~19%，終身感染率為10%~38%66%的感染發生在術后1月內；80%發生在術后半年內半歲以內的嬰兒更容易感染，年齡越小感染率越高通行處理原則取出分流管抗生素治療（強調腦室內用藥），腦室外引流后期再分流僅用抗生素治療，不取分流管，治療失敗率約40%術式一：VPS點評VPS并發癥：近端分流管功能障礙和分流管調整術術后好轉的癥狀體征復現，CT檢查確認分流管功能障礙除外感染、腹部假性囊腫形成之后，行分流泵按壓或穿刺抽吸、注水試驗，以確認腦室端或腹腔端堵塞分流管功能障礙最常見于近端，約80%；將分流管放置于額角，避開脈絡叢可能減少近端堵塞的機會確定無感染且遠端（腹腔端）通暢后，更換腦室分流管腦室分流管取出的技巧和原則：粘連者，旋轉、電凝，不得已棄之顱內；出血者，沖洗20分鐘，必要時外引流術式一：VPS點評VPS并發癥：遠端分流管功能障礙和分流管調整術遠端分流管堵塞，多見于分流感染。感染導致腹腔內CSF吸收障礙并形成假性囊腫對遠端分流管阻塞者，應取CSF檢查以除外分流感染腹腔段分流管也可腐蝕進入內臟器官內，如胃腸道、膀胱或陰道術式一：VPS點評VPS評價到目前，VPS的遠期效果仍未達到滿意的程度針對VPS，需要研究和探討的問題有許多相對于1990年代之前，VPS在降溫相對于內鏡手術和腰池分流手術，VPS不是首選術式在能看到的將來，VPS仍是某些腦積水病人不得不接受的治療方式術式二：腰大池-腹腔分流術（LPS）點評LPS歷史100年前，Ferguson首次嘗試腰大池腹腔分流術（LPS）；其后Cushing報告12例，皆效果不佳1971年，Kushner等報告80例，脊柱畸形和感染率較高1975年，Spetzler用經皮穿刺代替椎板切除，效果提高1980年后，逐漸認識到VPS顱內并發癥較多，重新審視LPS術式二：LPS點評LPS手術技術分流管：由硅膠制成。HVCodis腰大池-腹腔分流系統有一特制閥泵，能隨人體位置不同而自動調節CSF的流量。用藍黃紅白四色代表不同壓力控制范圍的分流系統。如常用的紅色系統，其水平位所控制的壓力范圍是50~80mmH2O，垂直位所控制的壓力范圍為170~240mmH2O手術技術：常做左側分流。全麻。側臥腰穿體位姿勢，腰下置墊，保證脊柱呈水平位。腰、髂部和臍周皮膚消毒鋪單。常規腰穿部位皮膚切開1cm后穿刺置管。腰穿水平的腋中線切口3cm，植入閥泵，臍旁小切口將遠端分流管送入腹腔。術式二：LPS點評LPS適應證交通性腦積水，特別是NPH，無論病因如何，只要腰穿顯示腦室與脊髓蛛網膜下腔之間CSF循環通暢，CSF清亮、無感染、蛋白不高均可考慮選用LPS禁忌證非交通性腦積水手術局部軟組織感染腹腔感染或嚴重粘連嚴重凝血或重要臟器功能障礙15歲以下兒童（相對禁忌）術式二：LPS點評LPS手術并發癥發生率20%~25%（其中1/4為機械性原因）；而VPS

為52%分流管阻塞或移位14.3%感染1%~5%，感染死亡0.5%特殊并發癥：兒童ArnordChiari綜合征2%，神經根癥狀1%~5%很少發生顱內并發癥，無腦內和腦室內并發癥LPS效果及評價有效率24%~90%，多50%~65%術后長期效果不佳與手術技術無關，而與INH的復雜性有關技術簡單，比VPS并發癥發生率低，很少累及顱內選擇合適病人（交通性腦積水），仍有臨床應用價值是內鏡ETV手術的很好補充術式三：內鏡第三腦室造口術（ETV）點評ETV歷史1923年，Mixter最早介紹ETV60年代，組織相容性較好的分流管問世，shunt漸成主流上世紀80年代以前，ETV報告多為個案上世紀90年代以來，ETV大宗報告增多1994年~2000年，ETV12～125例，文獻20篇作者1999.12～2010.06，ETV402例術式三：

ETV點評ETV手術技術麻醉與體位切口設計、消毒鋪單鉆孔入顱試穿側腦室擴張皮層隧道送鏡鞘入側腦室進入第三腦室第三腦室底部造口探查腳間池撤鏡封閉硬膜、關顱術式三：

ETV點評ETV手術技術術式三：

ETV點評ETV手術效果：病因對手術效果的影響松果體/中腦被蓋腫瘤：84%非腫瘤性導水管狹窄：77.7%脊髓脊膜膨出：70.3%腦室內出血（成人）：62.5%正常壓力腦積水：57.1%新生兒出血后腦積水：8.3%術式三：

ETV點評ETV手術效果：年齡對手術效果的影響大于2歲：78.8%不足2歲：54.2%不足1歲：26.7%

手術成功率與與年齡無關，而與積水的病因密切相術式三：

ETV點評ETV手術效果：與分流手術比較分流失敗的病人ETV成功率：71%～79%過去接受分流手術的病人中，有3/4應首選ETV；剩下的1/4病人應在內鏡引導下實施分流ETV手術效果的評價方法臨床表現：神經系統癥狀和體征為最重要的評價指標影像學：術后30%擴張的腦室無明顯縮小術后第1年并發癥（％）手術死亡率（％）術后3年成功率（％）ETV6～110.175分流術304~650術式三：

ETV點評ETV手術技巧頭位與體位，頭皮切口的位置與形狀永遠不需擴大顱骨鉆孔（8~10mm足矣）術者左手穩穩把持內鏡，眼睛不離屏幕術野，右手操作內鏡手術器械助手一只手緊靠頭皮輔助把持內鏡，輔助控制內鏡深度于第三腦室底，嚴格沿解剖中線、在漏斗隱窩和兩側乳頭體之間造口本人認為，雙極電凝電凝后，繼續以電凝前端牽開擴大切口最安全造口直徑6mm以上，不應超過菲薄區域，尤其向兩側擴大要小心一定探查腳間池，若發現Liliquist膜不透水，一定打開在撤出內鏡過程中，注意發現小出血點，必要時電凝封閉切口技術術中體溫林格氏液持續沖洗，避免進氣術中嚴重出血，在視野清楚的前提底下電凝止血，否則持續沖洗或引流嚴格無菌觀念術式三：

ETV點評ETV適應證CSF阻塞部位在中腦導水管或第四腦室流出道或后顱窩，由腳間池到蛛網膜顆粒以及靜脈竇CSF循環無障礙ETV禁忌證由腳間池到靜脈竇CSF循環有阻塞，常見為結核性腦膜炎或蛛網膜下腔出血后顱底和/或幕上蛛網膜下腔廣泛粘連新近腦室系統出血，現CSF性狀異常者；或顱內感染尚未得到控制者頭皮感染；凝血障礙；嚴重臟器功能障礙術式三：

ETV點評ETV手術并發癥發生率：4.4%～34.4%嚴重并發癥：～9.4%（近年，666例，5.8%～7.7%，平均6.8%）感染：3%出血：2.3%永久神經系統功能障礙：1.3%手術死亡：0.1%其他并發癥：癲癇，腦脊液漏，硬膜下積液、積氣，記憶力下降，下丘腦損傷新生兒并發癥發生率較高，小于1歲：15%，最常見的是感染術式三：

ETV點評ETV評價因該手術不需要體內永久置放異物，感染或阻塞的機會要少于分流管手術，因此，該手術應是腦積水病人首先考慮的術式腳間池開放病人ETV有效，臨床上70%左右的腦積水病人可從該手術中獲益如何術前確認腳間池開放，目前難以做到準確評估，是臨床上有些ETV手術無效的主要原因ETV雖不能解決所有腦積水，但的確，它可使眾多腦積水患者不帶分流管健康生存術式四：腦室-心房分流術(VAS)點評確實有的VAS病例長期效果較好一旦感染，后果嚴重，所以不是腦室-顱外分流的首選術式是在內鏡、LPS和VPS皆不能選擇或手術失敗后，方考慮的術式VAS手術前，CSF一定是無感染的VAS有特殊的手術要求術式五：腦室-靜脈竇分流術(VVS)點評手術風險要大于VPS，不是腦室-顱外分流的首選術式是在內鏡、LPS和VPS皆不能選擇或手術失敗后，方考慮的術式VVS手術前，CSF一定是無感染的VVS有特殊的手術要求術式六：內鏡隔膜開窗術(ES)點評是腦室內隔膜形成致局限性腦積水和室間孔阻塞致單側側腦室積水的首選手術方式雙側室間孔阻塞性腦積水，該術式為全手術的重要組成部分術后不留異物于顱內，病人易于接受，且長期效果好有時借助于定向技術，能使該手術更安全、快捷對于室間孔阻塞性腦積水，透明隔開窗必室間孔再通可能更安全術式七：內鏡中腦導水管成形術（EAP）點評EAP的特別意義在于對孤立性第四腦室病人，若順利完成EAP操作，則第四腦室與幕上三個腦室交通，再通過ETV或單管分流即可完成該種復雜腦積水的而處理不要總想以EAP代替ETV，從而重建真正意義上的CSF循環通路只是在影像學顯示阻塞為膜性（阻塞行程較短）時，可考慮嘗試EAPEAP之后的支架植入，風險更大，沒有文獻支持EAP手術，要認真設計內鏡入顱點和入顱軌跡，保護好繞過室間孔處的脈絡叢，以安全完成手術現代腦積水手術治療方式的遴選順序首先考慮內鏡顱內分流技術：ETV,ES,EAP其次考慮腰大池-腹腔分流技術：LPS再考慮腦室-顱外分流技術：VPS,VAS,VVS首先考慮VPS再考慮VAS或VVS盡量減少手術次數盡量減少所應用分流管的根數復雜病例