關于急性心肌梗死護理第1頁，共42頁，2022年，5月20日，16點18分，星期三心肌梗死（MI）心肌缺血壞死。在冠狀動脈血供急劇減少或中斷心肌發生嚴重而持久地缺血、缺氧心肌壞死。臨床表現有嚴重持久的胸痛，發熱，心肌酶譜增高，特異性進行性ECG變化；亦可發生心律失常、休克、心衰第2頁，共42頁，2022年，5月20日，16點18分，星期三[病因和發病機制]基本病變：冠狀動脈粥樣硬化管腔嚴重狹窄、側枝循環尚未建立心肌供血不足在此基礎上發生血供進一步急劇減少或中斷>1h心肌梗死第3頁，共42頁，2022年，5月20日，16點18分，星期三泡沫細胞脂紋輕度病變動脈瘤纖維斑塊復合病變/破裂動脈粥樣硬化的進程AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.動脈粥樣硬化的發展進程第4頁，共42頁，2022年，5月20日，16點18分，星期三常見誘發血供進一步加重的情況1、血供急劇中斷:斑塊破潰、出血、血栓形成、血管痙攣冠脈急性閉塞2、CO驟降冠脈血流量減少：休克、脫水、出血、嚴重心律失常3、左室負荷劇增、心肌氧耗量增加：勞累、激動、血壓劇增4、血液粘附性增高:飽餐（高脂肪餐）血脂增高，血粘度，血小板粘附性增高血栓形成第5頁，共42頁，2022年，5月20日，16點18分，星期三臨床表現與MI大小、部位、側支循環有關一、先兆：1.其中不穩定性心絞痛最突出，要特別注意頻發、劇烈、持久、藥物無效的心絞痛

2.尚可伴有胸悶、心悸，乏力、惡心、嘔吐、BP，ECG等變化。第6頁，共42頁，2022年，5月20日，16點18分，星期三二、癥狀1、心前區疼痛特點：重、長、汗、怕。注意：非典型部位的AP，老年人可為無痛性MI（休克，HF）2、全身癥狀：發熱（1周，38℃）3、消化道癥狀：惡心、嘔吐、上腹痛第7頁，共42頁，2022年，5月20日，16點18分，星期三4、心律失常（24h內常見，約75~95%可見）

前壁MI：室性；當伴AVB時表明梗死面廣，病情重下壁：傳導阻滯警告性室性心律失常，當有以下表現時：頻發室早（>5次/分）、成對室早或短陣室速、多源性室早、R-ON-T室早均有發生室顫、猝死可能。第8頁，共42頁，2022年，5月20日，16點18分，星期三5、低血壓和休克表現：疼痛緩解后①收縮壓仍<80mmHg或原有高血壓收縮壓下降>80mmHg；②伴有煩躁不安、皮膚濕冷，脈細速、多汗、少尿，神志遲鈍原因：心肌壞死，CO下降*神經發射，周圍血管擴張

第9頁，共42頁，2022年，5月20日，16點18分，星期三6、心力衰竭原因：心梗后心臟縮舒功能明顯減弱，以及收縮不協調表現：主要表現為左心衰當右室梗死可表現為右心衰，BP下降第10頁，共42頁，2022年，5月20日，16點18分，星期三三、體征1、心臟體征：心臟擴大，心率快，心包摩擦音，心尖部收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音—乳頭肌功能不全，各種心律失常2、血壓：降低3、心衰、心律失常、休克體征第11頁，共42頁，2022年，5月20日，16點18分，星期三實驗室和其他檢查一、ECG：1、特征性改變：寬而深的Q波——病理性Q波——壞死ST段抬高呈弓背向上型————損傷T波倒置———————————缺血第12頁，共42頁，2022年，5月20日，16點18分，星期三2、動態性改變數小時內：高大T波，二肢不對稱數小時后：ST段抬高，弓背向上數小時~2天：病理性Q波，逐漸加深，R波減低數日~2周：ST段逐漸回落至基線，T波平坦、倒置數周~數月：T波倒置呈“V”形第13頁，共42頁，2022年，5月20日，16點18分，星期三心梗ECG定位前間壁：V1~V3前側壁：V5~V7，Ⅰ，AVL廣泛前壁：V1~V5下壁：Ⅱ，Ⅲ，AVF高側壁：Ⅰ，AVL正后壁：V7~V8第14頁，共42頁，2022年，5月20日，16點18分，星期三心肌標記物及動態改變*心肌標記物開始升高時間高峰時間持續時間cTnT或I3~12小時24小時5~12天CK-MB4小時16~24小時3~4天CPK6小時24小時3~4天GOT6~12小時24~48小時3~6天LDH8~10小時2~3天1~2周第15頁，共42頁，2022年，5月20日，16點18分，星期三五、急性冠脈綜合征--冠脈造影第16頁，共42頁，2022年，5月20日，16點18分，星期三并發癥1、乳頭肌功能失調或斷裂輕者：HF——頑固性HF重者：急性肺水腫，死亡2、心臟破裂游離壁破裂——心包積血、壓塞，死亡間隔穿孔——VSD3、栓塞：A栓塞：腦、腎、脾、四肢、V栓塞：肺動脈栓塞第17頁，共42頁，2022年，5月20日，16點18分，星期三4、室壁瘤臨床表現及征象：心界左側擴大，心尖搏動廣泛，反常搏動心尖區收縮期雜音（粗糙）ECG：ST持續性抬高或恢復后再次抬高UCG，心室造影——確診臨床后果：頑固性HF，頑固性心律失常第18頁，共42頁，2022年，5月20日，16點18分，星期三5、心肌梗死后綜合征表現：MI后數周~數月，反復發生心包炎、肺炎、胸膜炎，發熱、胸痛癥狀機制：機體對壞死物質的過敏反應第19頁，共42頁，2022年，5月20日，16點18分，星期三治療原則：保護和維持心臟功能挽救頻死心肌，防止梗死擴大縮小心肌缺血范圍處理嚴重并發癥提高生存率，防止SD方法TH+ABC第20頁，共42頁，2022年，5月20日，16點18分，星期三監護和一般護理1、休息：身心休息2、吸氧：間斷、持續3、監護（CCU）4、絕對臥床1~2周，2~3周后鼓勵下床活動5、低鹽低脂飲食6、保持大便通暢、避免用力排便第21頁，共42頁，2022年，5月20日，16點18分，星期三保持大便通暢:腹部按摩第22頁，共42頁，2022年，5月20日，16點18分，星期三一.解除疼痛度冷丁50~100mg肌注嗎啡5~10mg皮下注射可待因30~60mg硝酸甘油中醫藥再灌注治療可極為有效地緩解疼痛第23頁，共42頁，2022年，5月20日，16點18分，星期三二、再灌注治療發病6小時內，使閉塞冠脈再通，心肌得以再灌注，使MI范圍縮小，改善預后一）、溶栓療法：靜脈：尿激酶，20萬靜推，100~150萬靜滴（30分鐘內）冠脈：4萬推入，30~50萬（30~60分鐘）目前不主張。重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（r-tPA)：8mg靜推，42mg靜滴（30-90分鐘）第24頁，共42頁，2022年，5月20日，16點18分，星期三二）溶栓方案

1.拜阿司匹林300mg.波立維300mg口服2.NS10ml+肝素4000U靜脈推注3.NS20ml+艾通立8mg靜脈推注4.NS100ml+艾通立42mg靜脈滴注5.NS250ml+肝素12500U以20ml/h靜脈泵注(依APTT調節)第25頁，共42頁，2022年，5月20日，16點18分，星期三三）溶栓禁忌癥1、出血傾向2、年齡>70歲，75歲3、近期內有手術、活動性出血史4、難以控制的高血壓>160/110mmHg5、發病>6小時，但來院時ST段仍抬高6、肝腎功能嚴重損害7、半年內有腦血管病史第26頁，共42頁，2022年，5月20日，16點18分，星期三四）再通指標一、直接指標冠狀動脈造影二、間接指標1、ECG上ST段抬高于2小時內回降>50%2、胸痛2小時內基本消失3、2小時內出現再灌注性心律失常4、血清酶峰值提前（<14小時）峰提前(14h內)，CK在16h內(CK-MB8H,CK11H)四項中有2項或以上為再通，但二、三項組合不宜第27頁，共42頁，2022年，5月20日，16點18分，星期三三、經皮冠脈內成形+支架植入術

（PTCA+S）適用于溶栓失敗后或有溶栓禁忌癥者類型：急診PTCA補救性PTCA——溶栓失敗后延遲性PTCA——2周內擇期PTCA———三月內第28頁，共42頁，2022年，5月20日，16點18分，星期三四、消除心律失常VPB或警告性VPB利多卡因，胺碘酮VT：利多卡因，胺碘酮，同步直流電律Vf：非同步直流電復律心動過緩：阿托品AVB伴血液動力學障礙：起搏（一般不需要）快速室上性：藥物，同步直流電律第29頁，共42頁，2022年，5月20日，16點18分，星期三三、經皮冠脈內成形+支架植入術

（PTCA+S）適用于溶栓失敗后或有溶栓禁忌癥者類型：急診PTCA補救性PTCA——溶栓失敗后延遲性PTCA——2周內擇期PTCA———三月內第30頁，共42頁，2022年，5月20日，16點18分，星期三五、控制休克

補充血容量應用升壓藥主動脈內球囊反搏

第31頁，共42頁，2022年，5月20日，16點18分，星期三六.心衰的處理(一)一般處理：限制活動、限制輸液速度、鎮靜、慎用阻滯劑。血壓正?；蚱邥r：擴血管治療：硝酸甘油、硝普鈉、ACEI

利尿劑：速尿正性肌力藥物：24小時內慎用洋地黃，可選用米力農、多巴酚丁胺

第32頁，共42頁，2022年，5月20日，16點18分，星期三六.心衰的處理(二)血壓低及休克時：多巴胺血壓<70mmHg可選用去甲腎上腺素或阿拉明擴血管藥物：在升壓藥同時加硝普鈉正性肌力藥：首選多巴胺或多巴酚丁胺、米力農，必要時用洋地黃主動脈內氣囊反搏、緊急PTCA或CABG第33頁，共42頁，2022年，5月20日，16點18分，星期三七、其他處理：促進心肌細胞代謝、極化液療法

β-阻滯劑，CCB，ACEI，

抗凝療法第34頁，共42頁，2022年，5月20日，16點18分，星期三

預后

無并發癥——較好有并發癥——較差第35頁，共42頁，2022年，5月20日，16點18分，星期三

預防

預防動脈粥樣硬化和冠心病冠心病者應長期藥物治療小劑量阿司匹林、雙嘧達莫、或噻氯匹定對抗血小板聚集和黏附，預防梗死應用他汀類藥物保護內皮細胞功能、抗炎及降脂治療普及心肌梗死知識，及早發現和治療第36頁，共42頁，2022年，5月20日，16點18分，星期三保健指導一

1.活動指導急性期(1周內)絕對臥床休息

指導病人再發病后絕對臥床休息，一切日常生活有護士及家人協助，無并發癥科再第2周做起，在床上活動，第3周科離床站立，并逐步由室內至走廊內行走，二便自理，但應有護士或家人陪同，第4周后逐步室外適當活動，有并發癥者可視病情而定。第37頁，共42頁，2022年，5月20日，16點18分，星期三心理護理病人:焦慮傷心郁悶否認恐懼緩解緊張情緒關心安慰病人做好解釋工作取得家屬支持

護士第38頁，共42頁，2022年，5月20日，16點18分，星期三

保健指導二

鎮靜止痛

疼痛時告訴病人放松，避免用力屏氣，應依據醫囑給予止痛劑或鎮靜劑，以預防因疼痛而致的心律失?；蛐菘?。第39頁