第十四章消化系統病理

目的要求：教學要求：掌握潰瘍病、病毒性肝炎、門脈性肝硬變的病理變化，熟悉其發病機理，熟悉肝性腦病的發病機理。教學內容：慢性胃炎、潰瘍病、病毒性肝炎、肝硬變、肝功能不全。概述

消化系統包括消化道和消化腺，它具有攝取食物、進行消化、吸收營養的功能，是維持人體正常生命活動的重要器官。因其直接與外界相通，成為各種致病微生物和毒物侵入人體的門戶，所以消化系統乃是人類發病率較高的一個系統，疾病種類較多，本章主要介紹最為常見的幾種消化系統疾病。

第一節慢性胃炎

胃粘膜的炎癥性病變稱為胃炎，根據病程可分為急性和慢性兩大類。急性胃炎多由刺激性食物、化學腐蝕劑、藥物、細菌感染、應激反應等引起。由于胃粘膜上皮有強大的再生能力，急性胃炎的粘膜損傷大多數均能得到修復痊愈。如果急性胃炎反復發作，則可遷延成為慢性胃炎。慢性胃炎是一種很常見的疾病，臨床有食欲下降，上腹部不適或脹痛，飯后飽脹，噯氣等癥狀。根據病變不同分為淺表性和萎縮性胃炎兩種。

慢性淺表性胃炎

(chronicsuperficialgastritis)

慢性淺表性胃炎多由急性胃炎過渡而來，是胃粘膜最常見的一種病變。病變累及胃的各部，以胃竇部最為常見。病理變化

在胃鏡下，病變呈彌漫性多處性分布，亦可局限于一處。病變粘膜輕度充血、水腫，表面有灰白或黃白色粘液性滲出物覆蓋，可伴有出血點或糜爛。鏡下見炎癥限于粘膜淺層(上

l／3層)。粘膜固有層充血、水腫，有不同程度的炎細胞浸潤（以淋巴細胞和漿細胞為主），并混雜著少量嗜酸性白細胞和中性白細胞。有些病例，可見粘膜出血點或表面的上皮發生變性、壞死，脫落后形成淺表糜爛。病灶周圍的粘膜基本正常。結局經過適當治療，可恢復正常；如長期不愈，可發展為慢性萎縮性胃炎。

慢性萎縮性胃炎

(chronicatrophicgastritis)

慢性萎縮性胃炎多由慢性淺表性胃炎發展而來。病變特點：胃粘膜萎縮變薄，腺體減少甚至消失。臨床表現：除消化道癥狀外，還可出現胃游離酸減少或缺乏、消瘦及貧血等。結局：如長期不愈，可能發展為胃癌，故對長期的高齡患者，應定期復查，密切注意其發展。2.1病因、發病機制及分型

根據病因和發病機制，可分為

A、B兩型。2.1.1A型：病變局限在胃體部，血中可找到抗胃壁細胞微粒體的自身抗體，患者常伴有惡性貧血，血中可出現抗內因子抗體。其發病機制與自身免疫有關。此型在我國較為少見。2.1.2B型：病變多局限于胃竇部，其發病機制與胃粘膜長期遭受慢性刺激有關。患者不伴有惡性貧血，其發病與自身免疫無關。我國所見的大多屬于此型。2.2病理變化

兩型萎縮性胃炎的病理變化基本一致，以粘膜固有腺體萎縮和腺體上皮化生為特征。胃鏡檢查:

病變粘膜變薄，皺襞淺小甚至消失，胃粘膜由正常的橘紅色變為灰暗色。由于粘膜變薄，粘膜下的血管分支清晰可見，萎縮區與周圍正常粘膜界限明顯。鏡下:

粘膜萎縮變薄，腺體變小、數量減少，有些腺體腺腔呈囊狀擴張。間質中有不同程度的淋巴細胞、漿細胞浸潤，甚至形成淋巴濾泡。病變在胃體和胃底者，粘膜中壁細胞消失，主細胞減少，有粘液分泌細胞化生；這些化生的細胞形態如幽門腺，但無幽門腺的功能，稱為“假幽門腺化生”。病變在胃竇部者，幽門腺呈不同程度的萎縮，甚至大量消失，粘膜表面上皮和腺體常發生腸上皮化生。目前認為大腸型腸化生與胃癌發生的關系較密切。

第二節

潰瘍病

潰瘍病是胃或十二指腸粘膜形成慢性潰瘍的疾病，其發生發展與胃液的自我消化作用有關，故亦稱慢性消化性潰瘍(chronicpepticulcer)好發年齡：20～50歲的青壯年，男多于女。臨床表現：周期性上腹部疼痛、返酸、噯氣、嘔吐等癥狀，常反復發作，經久難愈。據統計，潰瘍發生在十二指腸者約占70％，發生在胃者約占25％，胃及十二指腸復合性潰瘍者約占5％。胃潰瘍病和十二指腸潰瘍病的病理形態學變化是一致的。

1病理變化

好發部位：胃潰瘍多發生在胃小彎，愈近幽門處愈為多見，約75％分布在胃竇部。十二指腸潰瘍多發生在十二指腸球部，以前壁及后壁多見。肉眼觀察

胃潰瘍多為一個，圓形或橢圓形，直徑2cm。潰瘍深淺不一，可穿越粘膜下層，深達肌層，有時達漿膜層；潰瘍邊緣整齊，如刀割狀。潰瘍底部平坦而于凈，或覆有薄層滲出、壞死物。潰瘍周圍粘膜常增生而致皺襞變粗，有時因瘢痕收縮而呈現以潰瘍為中心的星芒狀。潰瘍斷面呈斜的漏斗狀，尖端斜向賁門。鏡下：

胃潰瘍底部分為四層：

①滲出層：少量纖維素、白細胞等覆蓋在潰瘍底表面。

②壞死層：為致密紅染的壞死組織。

③肉芽層：在壞死層下為新鮮的肉芽組織。

④瘢痕層：在最底層，為肉芽組織逐漸老化而形成。該層內，常見到小動脈增生性動脈內膜炎，有的伴血栓形成。在潰瘍邊緣，常可見到粘膜肌層與胃壁肌層粘連愈著的現象，其周圍伴有炎癥改變。潰瘍底部的經節細胞及神經纖維常發生變性、斷裂，有時端呈小球狀增生現象。十二指腸潰瘍一般較小、較淺，直徑多在1cm以內。2結局及并發癥2.1愈合

2.2并發癥

2.2.1出血

潰瘍底部毛細血管破壞，可引起經常性微小的出血，使患者大便“潛血”陽性。潰瘍底部較大血管被腐蝕破裂時，則可引起大出血。出血可經口嘔出，呈咖啡色；也可隨大便排出，十二指腸潰瘍并發出血者遠較胃潰瘍為多，尤其是后壁潰瘍。2.2.2穿孔

胃穿孔多發生于幽門附近，十二指腸穿孔多在前壁。穿孔后可引起彌漫性腹膜炎。2.2.3幽門狹窄

由于潰瘍病程長久，瘢痕組織形成過多，瘢痕收縮使幽門部狹窄，出現幽門梗阻癥狀。幽門部如伴有炎性水腫或痙攣時，可發生功能性幽門梗阻。如胃潰瘍位于胃的中部，瘢痕收縮則可形成“葫蘆狀胃”。2.2.4癌變

多見于胃潰瘍，十二指腸潰瘍一般不發生癌變。癌變多發生在長期患胃潰瘍的中老年患者，發生率約1％。癌變后潰瘍直徑常超過2cm。鏡下檢查，如潰瘍底部有大量肉芽組織，以及潰瘍邊緣的粘膜肌層與胃壁肌層粘連在一起，則可作為潰瘍癌變的依據。3病因及發病機制

胃液酸度較高(可達

pH1.5～2.0)，并含有大量胃蛋白酶，具有消化人體組織的能力，是強有力的致潰瘍因素。但正常胃粘膜、胃粘液具有強大的屏障功能，是強有力的抗潰瘍因素。如果兩者之間的平衡失調，就可形成胃或十二指腸潰瘍。

潰瘍病的病因復雜，至今還未完全研究清楚。一般認為酸性胃液對胃或十二指腸粘膜的“自我消化”是潰瘍形成的基本環節。3.1胃潰瘍的發病機制

胃粘液屏障功能減弱在胃潰瘍發病中起著重要作用。胃潰瘍患者通常有迷走神經興奮性降低，以致幽門括約肌松弛，十二指腸內的膽汁、胰液等消化液得以返流入胃竇部，可破壞胃的粘液層，并損傷胃粘膜上皮，尤其是膽汁能將上皮細胞膜的脂蛋白消化，損傷細胞間的緊密連接，使胃腔內胃酸中的H＋得以逆向彌散到粘膜中，破壞毛細血管，造成出血和滲出，并破壞粘膜組織，造成粘膜缺損。酒、煙、水楊酸鹽、吲哚美辛等，能直接刺激胃粘膜組織，造成粘膜炎癥和損傷，降低粘膜的屏障功能，也可促使胃潰瘍發生。此外，迷走神經興奮性降低，還使胃蠕動減弱，食物長時間滯留在胃內，不僅容易損傷胃粘膜，而且刺激胃竇部的胃泌素細胞(G細胞)，使胃泌素分泌增加(稱為“竇相”antralphase)。胃泌素能刺激壁細胞和主細胞，使胃酸和胃蛋白酶分泌增加，促進胃粘膜的潰瘍形成及持續存在。

3.2十二指腸潰瘍的發病機制

胃酸持續增高是十二指腸潰瘍發生的重要因素。與胃潰瘍不同，患者通常有迷走神經功能亢進，使G細胞分泌胃泌素增加(稱為“腦相”cephalicphase)，胃酸分泌增多。由于迷走神經興奮性增高，又使胃內容物排空加快，過酸的胃內容物進入十二指腸，容易損傷粘膜而造成潰瘍。

大腦皮層的高級神經活動障礙，與潰瘍病的發生密切相關。潰瘍病多發生在長期精神高度緊張、抑郁過度、強烈情緒波動的個體。這些精神因素可造成大腦皮層興奮與抑制功能障礙，皮層下中樞功能失調，病理性興奮灶建立，導致植物神經功能紊亂(迷走神經興奮性過高或過低)。

遺傳因素在潰瘍病的發生中也有一定作用。因為潰瘍病常有家族多發傾向性，可能是神經類型與遺傳有關。

長期使用腎上腺皮質激素可使胃酸分泌增多而致潰瘍加重或復發。綜上所述，潰瘍病的病因和發病機制可歸納如下第三節

病毒性肝炎

病毒性肝炎(viralhepatitis)是由肝炎病毒引起的肝實質細胞變質為主的炎癥，是一種十分常見的傳染病。

1病因及傳染途徑

肝炎病毒有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型及庚型等6種，分別引起甲型、乙型、丙型、丁型、戊型及庚型等型肝炎。我國常見的為甲型和乙型兩種。

甲型肝炎病毒：是一種微小的RNA病毒，該病毒在肝細胞漿中增殖后，可存在于血液及糞、尿、痰、唾液等排泄物中，主要經口感染，由污染的食物、餐具、飲水等進入消化道傳染，潛伏期15-50天。

乙型肝炎病毒：

是一種嗜肝性DNA病毒，病毒顆粒稱

Dane顆粒，由外殼及核心兩部分組成，外殼含有表面抗原(HBsAg)，核心含有核心抗原(HBcAg)和e抗原(HBeAg)。病毒侵入人體后，進入肝細胞復制增殖。病毒基因組

DNA在肝細胞核內復制、轉錄、合成核心成分，然后被轉運至肝細胞漿，與在肝細胞漿內合成的表面蛋白外殼部分相裝配，再以“發芽”過程釋出肝細胞，在發芽過程中將部分肝細胞膜成分裝配至表面抗原蛋白內，所以表面抗原既含有肝炎病毒的表面蛋白成分，又含有肝細胞膜的脂蛋白成分。HBsAg和

HBcAg都可引起細胞免疫和體液免疫。目前認為由

HBsAg引起的細胞免疫反應是造成肝細胞損害的主要原因。和甲型肝炎一樣，乙型肝炎病毒亦存在于肝組織、血液、糞、尿、唾液等分泌物內。

主要經血傳染，只需極微量的病毒就可經血傳染。通常由輸血、被污染的注射器、剃刀、蚊子叮咬等途徑傳染。潛伏期6O～180天。乙型肝炎病程一般較長，部分可轉為慢性，與肝硬變、肝癌的關系密切，預后較差。丙型、丁型肝炎病毒皆經血傳染，戊型為經消化道傳染。

甲型肝炎

乙型肝炎

舊名傳染性肝炎

血清型肝炎

病原

甲肝病毒

乙肝病毒

傳染途徑

消化道

輸血注射

發病季節

秋末冬初

一年四季

年齡

兒童青年

青壯年

潛伏期15~50天60~180天

發病

急

隱性發病

黃疸

有

可有可無GPT1~3周1~8個月>1年

轉為慢性

少見

多見

發展肝硬變

少見

多見是否長期帶病毒

少見

多見2基本病理變化

各型肝炎都是以肝實質細胞變質為主的彌漫性炎癥，其基本病變相同，有肝細胞變性、壞死；同時伴有不同程度的炎細胞浸潤、間質反應性增生及肝細胞再生。2.1肝細胞變性壞死

2.1.1胞漿疏松化和氣球樣變

為最常見的病變，即為肝細胞的水樣變性。由于胞漿內水分增多，肝細胞體積增大，胞漿淡染、半透明，稱為胞漿疏松化。如進一步發展，有些肝細胞體積增大可達正常肝細胞的4～5倍，整個肝細胞膨大如圓球形，胞漿完全透明，形如氣球，稱氣球樣變(ballooningdegeneration)。這種病變一般都可恢復，少數細胞進一步可發展為崩解壞死。2.1.2嗜酸性變和嗜酸性小體形成

個別肝細胞的胞漿因水分脫失而濃縮，嗜酸性染色增強，呈均勻伊紅染色，稱為嗜酸性變。嗜酸性變進一步發展，胞漿更加濃縮，胞核消失，整個細胞成為均勻伊紅染色的球形小體，稱嗜酸性小體(acidophiiicbody或councillmanbody)，是單個肝細胞的固縮壞死。

2.1.3肝細胞溶解壞死

是氣球樣變的肝細胞進一步發展的結果。壞死范圍可僅限于個別肝細胞，稱點狀壞死(Spottynecrosis)。如范圍較大，則可成碎片狀、片狀、帶狀、或橋接壞死。2.1.4毛玻璃樣肝細胞

乙型肝炎病毒攜帶者和慢性持續性肝炎患者，由于肝細胞胞漿內含有大量乙型肝炎表面抗原(HBsAg)，在光鏡下

HE染色可見胞漿中充滿淡伊紅色細顆粒狀物質，呈不透明，似毛玻璃樣，稱為毛玻璃樣肝細胞。2.2炎細胞浸潤

匯管區間質內或小膽管周圍、肝小葉細胞索之間或壞死灶中，常有程度不同的炎細胞浸潤，以淋巴細胞、單核細胞為主，有時也可見少量漿細胞和中性白細胞。

2.3增生性改變

包括間質的反應性增生和壞死區肝細胞再生。2.3.1Kupffer細胞增生、肥大突出于竇壁，并可脫落進入竇內，成為游走的吞噬細胞。2.3.2成纖維細胞增生主要在匯管區，并可伸入小葉的壞死區域，參與損傷肝組織的修復。如肝組織反復受損或大片壞死，纖維組織可大量增生，并將小時分割，逐漸發展成肝硬變。2.3.3肝細胞再生和小膽管增生

壞死灶周圍的肝細胞通過再生進行修復，再生的肝細胞體積較大，核大而染色較深，有時可見雙核。通過再生修復使肝小葉結構恢復正常。病程較長者，匯管區可見小膽管增生。3臨床病理類型

按病變輕重和病程長短，可將病毒性肝炎分為以下幾種類型：

3.1急性(普通型)肝炎

最為常見。臨床上根據有無黃疸，又分為黃疸型和無黃疸型兩種。我國以無黃疸型肝炎居多。黃疸型肝炎多由甲型肝炎病毒引起，病變略重，但病程較短，預后較好。無黃疸型多由乙型肝炎病毒引起。這兩型急性肝炎病變基本相同。

鏡下見

肝細胞廣泛變性，壞死輕微。變性以肝細胞胞漿疏松化和氣球樣變最為突出，也常見嗜酸性變和嗜酸性小體。壞死灶僅累及1至幾個肝細胞，散在分布于肝小葉內，稱為點狀壞死。如壞死灶較多，毛細膽管受累較嚴重時便可發生黃疸。壞死灶內、被膜下、匯管區有以淋巴細胞為主的炎細胞浸潤。壞死灶中有時可見到再生的肝細胞。肝竇壁

Kupffer細胞明顯增生。

肉眼觀察

由于肝細胞彌漫變性腫脹，肝臟體積增大，包膜緊張，表面輕度充血，顏色變紅。臨床病理聯系

由于肝臟腫大，患者在肋緣下可摸到肝臟，包膜緊張可產生肝區疼痛。肝細胞腫脹壓迫肝竇，造成門靜脈循環障礙，使胃腸道淤血水腫，患者有腹脹、食欲不振等消化道功能紊亂的癥狀。肝細胞點狀壞死，將細胞內的酶釋入血中，故血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)和門冬氨酸氨基轉移酶(AST)升高。肝細胞受損時，膽紅素的攝取、結合和分泌發生障礙，以及毛細膽管損傷，使血液內膽紅素增高，甚至出現黃疸。

結局

大多數病例于急性期后，變性的肝細胞恢復正常，壞死灶由鄰近肝細胞再生修復，炎癥細胞浸潤也逐漸消退，臨床癥狀消失，多在半年到1年內完全恢復。約10％病例，主要是乙型肝炎，病程遷延，可發展為慢性肝炎。此外，個別病例可惡化為重型肝炎。

3.2慢性(普通型)肝炎

病程持續1年以上者稱為慢性肝炎，其中乙型肝炎約占80％，多由急性肝炎遷延而來，也可以一開始即呈慢性經過。慢性肝炎有慢性持續性和慢性活動性兩種。

3.2.1慢性持續性肝炎

慢性持續性肝炎(chronicpersistenthepatitis)乙型肝炎居多，臨床癥狀比較輕微，或僅有肝功能異常。肝臟輕度腫大，表面平滑。鏡下見肝細胞變性壞死較急性期減輕，有時可見到毛玻璃樣肝細胞，炎細胞浸潤及

Kupffer細胞增生較明顯，匯管區有少量纖維組織增生而變寬。此型肝炎經3～5年或更長時間，大部都能恢復，少數可轉變為慢性活動性肝炎。

3.2.2慢性活動性肝炎

慢性活動性肝炎(chronicactivehepatitis)多屬乙型肝炎，患者臨床癥狀明顯，肝功能明顯異常，并常有自身免疫現象，如脾腫大、高

Y-球蛋白血癥、關節炎等，部分重癥患者有紅斑狼瘡樣的全身免疫性損傷，稱為“狼瘡樣肝炎”。

鏡下見

肝細胞變性壞死大致和急性期相似，或壞死更廣泛嚴重，壞死灶可呈灶狀或條索狀。隨著病變發展，小葉周邊的肝細胞發生壞死。肝細胞界板被破壞，壞死組織呈碎片狀，稱碎片樣壞死(piecemealnecrosis)；小葉中央靜脈區與匯管區之間或兩個中央靜脈區之間出現相互連接的肝細胞壞死帶，稱為橋接壞死(bridgingnecrosis)，這些都是慢性活動性肝炎相對特征性的病變。

壞死區可出現肝細胞不規則增生，有時可形成不規則的小結節。匯管區及小葉周邊部壞死區均見纖維組織增生，使匯管區增寬伸長。增生的纖維條索帶呈星芒狀向小葉內伸展。如病變不斷發展，可與小葉內壞死區增生的纖維組織相互連接，形成纖維間隔，將小葉分割，逐漸向早期肝硬變發展。

肉眼觀察

肝臟體積輕度增大，表面光滑；如病變嚴重，有大量纖維組織增生者，表面呈細顆粒或小結節狀，質地較實。此型肝炎預后較差，肝硬變的發生率高，癌變率也較高，部分病例還可以發展為重型

3.3.3重型肝炎

較少見，病情嚴重，病死率甚高。根據起病緩急及病程長短，又分為急性重型和亞急性重型兩種。

急性重型肝炎（又稱暴發型肝炎）

少數，起病急驟，發展迅猛，病情兇險，病死率高，多在10余天內死亡。其病變特點為：鏡下觀察：肝實質迅速而廣泛的壞死。壞死自各小葉的中心部開始，常波及整個小葉，肝細胞呈一片荒蕪。僅留下網狀纖維支架，并進一步發生塌陷。肝竇因肝細胞消失而明顯擴張、充血，甚至出血。Kupffer細胞增生肥大，吞噬有大量細胞碎屑和脂褐素。再生肝細胞一般很少出現。匯管區肝小葉內有大量淋巴細胞和巨噬細胞和不等量的中性白細胞浸潤。

肉眼觀察：肝體積明顯縮小，重量減輕(600-800g)，包膜皺縮，質地十分柔軟。由于肝細胞壞死后毛細膽管內膽汁流出，使肝組織染成黃色，切面呈黃褐色或紅褐色、或黃紅相間，故又稱急性黃色肝萎縮。

急性黃色肝萎縮也可由某些藥物和毒物(如四氯化碳、氯仿、砷劑、黃曲霉素等)以及妊娠毒血癥引起。由于大量肝細胞溶解壞死，患者迅速出現肝功能衰竭。大多數患者可因肝昏迷、消化道出血、急性多以腎功能衰竭而死亡。如能渡過急性期，則可發展為亞急性重型肝炎。

亞急性重型肝炎

多數由急性重型肝炎遷延而來，亦可由普通型肝炎惡化而來。病情較急性型稍緩和，病程一至數月。因本型病程較長，病變既有肝細胞大片壞死，又有肝細胞結節狀再生，為此型肝炎的病變特點。由于肝細胞大片壞死，網狀纖維支架塌陷，使肝細胞再生時失去依托而呈不規則的結節狀，致使正常肝小葉結構不再存在。壞死區結締組織增生和炎細胞浸潤明顯，小葉周邊部有小膽管增生。肉眼觀察：

肝臟縮小程度比急性型輕，包膜皺縮，表面高低不平，呈黃綠色(亞急性黃色肝萎縮)。肝質地略硬，切面見黃綠色的壞死組織中，有散在島嶼狀的再生結節。

預后也較差。部分患者有停止發展和治愈的可能，但多數將發生肝功能不全或逐漸過渡為壞死后性肝硬變。

4發病機制

病毒性肝炎的發病是病毒與機體之間相互作用的結果。入侵病毒的量、毒力以及機體免疫系統的功能狀態對疾病是否發生，以及病變的類型有密切關系。現就乙型肝炎的免疫性肝損傷機制和不同類型發生的機制簡介如下：

4.1肝細胞損傷的機制

乙型肝炎病毒侵入機體后，進入肝細胞內進行復制增殖，然后以發芽形式自肝細胞釋入血中。這時在肝細胞膜上留有HBsAg成分，同時并將一部分肝細胞膜成分裝配到HBsAg中去，但此并不造成肝細胞損傷。

病毒入血后，刺激機體免疫系統，產生細胞免疫和體液免疫。主要由殺傷性T細胞、自然殺傷細胞(NK細胞)和抗體依賴性細胞介導的細胞毒作用(ADCC)，對血中病毒進行攻擊和殺滅，同時也對受病毒感染過的肝細胞(膜上含有病毒抗原成分)進行攻擊，使肝細胞遭到損傷和發生壞死。

在慢性活動性肝炎中，肝細胞膜的脂蛋白(LSP)作為靶細胞抗原所產生的免疫反應，也是造成肝細胞損傷的原因之一。4.2各型肝炎的發病機制

4.2.1在大多數免疫功能正常的機體，如感染的病毒量少，被侵犯和破壞的肝細胞較少，則發生急性普通型肝炎。如感染的病毒量多、毒力強，受感染和損傷的肝細胞多而嚴重，則發生急性重型肝炎。

4.2.2在免疫功能缺陷或

T細胞呈免疫耐受狀態的機體病毒感染后由于不引起相應的免疫反應，感染的肝細胞也不受到免疫性損傷，病毒在肝細胞內持續復制，則成為無癥狀的病毒攜帶者。

4.2.3在免疫功能低下的機體由于T細胞功能不足，病毒感染后所產生的免疫反應只能將一部分病毒和感染的肝細胞殺滅和破壞，殘留的病毒可反復復制和感染肝細胞，造成肝細胞損傷，結果成為慢性持續性肝炎。

4.2.4慢性活動性肝炎的發生除上述免疫功能低下外，可能與自身免疫機制有關。感染病毒后變性的肝細胞，或侵入的病毒與肝細胞相結合，都能成為新的自身抗原，能刺激免疫系統產生相應的自身抗體或免疫活性細胞，引起自身免疫反應，不斷殺傷更多的肝細胞，導致病變較重的慢性活動性肝炎。患者血中可查到多種肝細胞膜成分的抗原，如膜脂蛋白抗原、變性膜抗原等。由于患者免疫功能紊亂，還可使禁閉克隆被激活，產生多種自身抗體，如抗核抗體、抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體等，發生廣泛的自身免疫反應，甚至伴有紅斑狼瘡樣的病變，使病情更為嚴重、復雜。第四節肝硬變(Iivercirrhosis)

是由于肝細胞長期遭受損傷，不斷發生彌漫性變性壞死，繼而出現纖維組織增生和肝細胞結節狀再生，三者反復交錯進行，使肝小葉結構破壞，肝體積縮小，質地變硬，表面和切面均呈結節狀的慢性疾病。

肝硬變可分為：

門脈性肝硬變

最常見，病變以小結節為特征，門脈高壓癥明顯。壞死后性肝硬變

多見于重型病毒性肝炎或化學藥物嚴重損傷肝實質之后，肝臟表面和切面有大小不一的粗大結節。膽汁性肝硬變

由于膽道阻塞、膽汁淤積，造成肝細胞損傷及纖維化而引起。肝臟表面呈細顆粒狀，常被膽汁染成深綠色。淤血性肝硬變

也稱心源性肝硬變。是由于慢性充血性心力衰竭，肝臟長期淤血缺氧，肝細胞逐漸發生變性壞死、纖維化而形成。有“檳榔肝”之特征。寄生蟲性肝硬變

主要由血吸蟲病引起，血吸蟲卵沉積在門靜脈小分支中，刺激其周圍結締組織大量增生。

各型肝硬變的病理形態雖不盡相同，但其基本病變都一致。本節主要闡述門脈性肝硬變。

門脈性肝硬變(portalcirrhosis)亦稱雷奈克(Iaennec)肝硬變，是肝硬變中最常見的一種。其發生原因在世界各地不盡相同。歐美以乙醇中毒引起者占多數，我國和遠東地區則主要由病毒性肝炎(尤其是乙型肝炎)長期遷延不愈而造成。

1病因及發病機制

門脈性肝硬變的病因及發病機制還不十分清楚。一般認為是多種因素共同作用的結果。這些因素主要是：

1.1病毒性肝炎

慢性病毒性肝炎，尤其是乙型肝炎病毒引起的慢性活動性肝炎，是我國門脈性肝硬變的主要原因。

1.2慢性乙醇中毒

長期大量酗酒在西方國家中是門脈性肝硬變的主要原因。乙醇對肝細胞有直接損傷作用。其機制是：乙醇在肝內氧化成乙醛。乙醛有強烈的生化反應和毒性，可致過多的脂肪酸在肝細胞內堆積，形成肝脂肪變性。此外，酗酒者常有的慢性胃炎和酒后食物攝入減少、消化不良等因素，又從營養不良的途徑促進肝細胞脂肪變、壞死和纖維組織增生。

1.3營養缺乏

蛋氨酸、膽堿等組成脂蛋白的物質長期缺乏，使脂蛋白生成障礙，不能將肝內的脂肪酸及時運出而形成脂肪肝，進一步使肝細胞破壞和纖維化。

1.4化學毒物

引起肝細胞損傷的化學毒物很多，如四氯化碳、辛可芬、殺蟲劑中的砷、農藥中的黃磷等。如長期接觸，可引起肝硬變。

上述各種因素不斷造成肝細胞脂肪變性、壞死和炎癥反應，當病變達到一定程度后，在肝細胞再生的同時，可引起膠原纖維增生。這些增生的纖維組織在匯管區和肝小葉內，形成細小條索或菲薄間隔或自匯管區向肝小葉伸展。隨著病程進展，纖維組織不斷增加、伸延，最后相互連接而形成肝硬變。2病理變化

肉眼觀察：肝體積縮小重量減輕質地變硬包膜增厚表面呈小結節狀突起

鏡下：正常的肝小葉結構被破壞，代之以有大量纖維組織圍繞、大小不等、圓形或橢圓形的肝細胞團。這些細胞團并非原來的肝小葉，而是廣泛增生的纖維組織將原來的肝小葉分隔、包繞、改建而成，故稱為—“假小葉”(pseudolobule)。

形成假小葉肝細胞索排列紊亂肝小葉內中央靜脈缺如、或有兩個以上也是偏位。可見再生的肝細胞排列成不規則的結節狀。假小葉周圍有纖維組織小膽管增生。

3臨床病理聯系

肝硬變時肝內血管系統受到嚴重破壞和改建，導致肝內血管網減少和異常吻合支形成；同時肝實質細胞病變進行性加重，所以臨床上常出現明顯的門脈高壓癥及肝功能不全。

3.1門脈高壓癥(portalhypertension)

是門靜脈系統壓力增高而引起的一系列臨床表現。肝硬變是引起門脈高壓癥的最主要原因。

引起門脈高壓癥的機制主要是：①假小葉壓迫管壁比較薄弱的小葉下靜脈，使肝竇內血液流出受阻而竇內壓力增高，致門靜脈壓力增高(竇后阻塞)。②假小葉形成時肝內血管系統改建，血管網遭受破壞而減少；或由于纖維組織增生，血管發生扭曲和阻塞，使門靜脈血流阻力增加。③肝動脈和門靜脈之間的異常吻合支增加，壓力較高的肝動脈血流入門靜脈，使門靜脈壓力增高。④肝硬變時，中央靜脈纖維化和肝竇周圍纖維化使部分肝竇閉塞，門靜脈血液回流受阻而壓力升高(竇內阻塞)。

門靜脈壓力升高到一定程度(30～50cm水柱)后便可出現下列表現：

脾腫大；胃腸道淤血；腹水；側枝循環形成；

3.1.1脾腫大(splenomegaly)

脾靜脈直接流入門靜脈，當門靜脈壓力升高后，脾靜脈回流即受阻而使脾臟淤血腫大，久之則包膜增厚，纖維組織增生，質地稍硬。切面呈暗紅色，常見有棕褐色質地較硬的小結節。鏡下見脾竇擴張淤血，竇內皮細胞增生腫大，脾索增寬并纖維化，脾小體萎縮。紅髓內纖維組織增生和含鐵血黃素及鈣沉積，形成含鐵結節。脾腫大常伴有脾功能亢進，患者常有白細胞、血小板減少和貧血。

3.1.2胃腸道淤血

門脈高壓癥時胃腸道靜脈回流受阻而淤血，胃腸壁組織水腫，消化吸收功能低下，造成患者食欲不振、消化不良等癥狀。

3.1.3腹水(ascites)

肝硬變晚期，約75％以上的患者發生腹水。腹水為淡黃色漏出液。腹水的出現，提示肝硬變預后不佳。

肝硬變時腹水形成的主要機制是：①門靜脈壓升高使腸壁、腸系膜等處淤血、水腫，水腫液由腸壁、腸系膜表面漏入腹腔。②門脈高壓時肝竇內壓力增高，液體自竇壁漏出增加，部分液體經

Disse間隙由淋巴管回流，部分可經肝表面漏入腹腔。③肝細胞損傷使白蛋白合成功能降低，以及消化吸收不良使蛋白質攝入減少，造成低蛋白血癥(常低于30g/L)，使血漿膠體滲透壓降低而致腹水形成。④肝功能不全時滅活作用降低，醛固酮、抗利尿激素等在肝內破壞減少，以及腹水形成后使有效循環血量降低，也反射性地使這兩種激素生成增多，以致鈉水潴留，有利于腹水形成。3.1.4側支循環形成

(coIIateralcirculation)

門靜脈發生阻塞后，門靜脈與腔靜脈間的吻合支呈代償性擴張，使門靜脈血繞過肝臟而經吻合支進入右心，形成側支循環。主要的側支循環通路如下：經胃冠狀靜脈、食管下端靜脈叢、奇靜脈、上腔靜脈。可引起食管下端靜脈叢發生曲張。易引起靜脈破裂出血，而致大嘔血，是造成患者死亡的原因之一。經腸系膜下靜脈→直腸上靜脈→直腸靜脈叢→直腸下靜脈→髂內靜脈→髂總靜脈→下腔靜脈。可引起直腸靜脈叢發生曲張而形成痔，破裂時發生便血。經肝圓韌帶中的附臍靜脈→臍周靜脈叢→

腹壁上靜脈→胸廓內靜脈→上腔靜脈。腹壁下靜脈→髂外靜脈→下腔靜脈。可引起胸、腹壁淺靜脈曲張及臍周靜脈叢曲張。臍周靜脈叢曲張突起，形如神話中蛇發女神的頭，稱為“蛇發頭”(caputmedusae)。3.2肝功能不全

(詳見后)

3.3黃疸

肝硬變后期，由于肝內膽管扭曲和阻塞，以及肝細胞的破壞，使膽色素溢入血液，形成黃疸。

4結局

肝硬變早期，如能消除致病因素，可恢復或處于相對穩定狀態而停止進展。肝硬變晚期，患者可因肝性腦病、食道下端靜脈叢曲張破裂大出血，或合并肝癌或繼發感染而死亡。[附]膽石癥(cholelthiasis)

膽道系統中，膽汁的某些成分(膽色素、膽固醇、粘液及鈣等)自膽汁中析出、凝集而形成的固體物質，稱膽結石。發生在各級膽管內者稱膽管結石，發生在膽囊內者稱膽囊結石。膽石阻塞膽道，可阻礙膽汁排出和引起劇烈疼痛(膽絞痛)。

膽石形成的基本因素是：膽汁理化狀態的改變，膽汁滯留和細菌感染。

膽結石可分為三類：膽紅素結石(色素性結石)

由膽汁中的游離膽紅素與鈣結合、析出而成。一般體積較小(直徑0.1-1cm)，色深，棕黑色，呈泥沙狀或砂粒狀，常為多數性。膽固醇結石主要由膽固醇構成。一般較大(直徑0.5-5cm)，黃白色，圓形或橢圓形，質輕軟。切面可見輻射狀紋理及光澤。多存于膽囊中，常為單個混合結石是由兩種以上主要成分構成的結石。結石外層較硬，表面光滑。切面成層如樹干的年輪，各層顏色不一，或有放射狀紋理。第五節肝功能不全

(hepaticinsufficiency)

當肝臟嚴重受損且代償適應能力顯著減弱時，出現肝功能障礙，稱為肝功能不全。若肝功能障礙進一步發展，機體不能清除血液中有毒的代謝產物，物質代謝平衡紊亂，并發生中樞神經系統功能障礙(肝性腦病)時，稱為肝功能衰竭(hepaticfailure)。1肝功能不全時的代謝變化

肝臟是人體的物質代謝中心，當肝功能障礙時，可使糖、蛋白質、脂肪、電解質、激素等的代謝發生不同程度的障礙。糖元葡萄糖6-磷酸葡萄糖乳酸丙酮酸乙酰輔酶A+CO2

草酰乙酸檸檬酸

琥珀酸a-酮戊二酸1.1糖代謝障礙

肝臟是糖原合成和儲存、糖原異生和糖原分解的主要器官。肝功能障礙時，由于糖原合成、儲存和分解能力降低，常使血糖降低。此外，肝功能障礙時滅活功能減低，血中胰島素增多，也是造成低血糖的原因。腦組織主要依靠葡萄糖氧化供給能量，血糖過低時，可發生低血糖性昏迷。有些肝功能障礙患者可出現糖耐量降低，當攝入葡萄糖后出現高血糖。這可能是肝滅活功能降低，血中來自胰腺細胞的胰高血糖素比胰島素更多的緣故。1.2蛋白質代謝障礙

肝臟是合成和分解蛋白質的重要臟器，血漿白蛋白、球蛋白、凝血因子、纖維蛋白原、運載蛋白、炎癥急性期蛋白等均在肝內合成。肝功能障礙時可引起：1.2.1血漿白蛋白減少肝細胞是合成白蛋白的唯一器官，肝實質損傷時白蛋白合成減少，血漿白蛋白量減少。當嚴重肝病時，血漿白蛋白低于20g/L時，血漿膠體滲透壓降低，是全身水腫和腹水發生的原因之一。1.2.2血漿球蛋白增高、白蛋白與球蛋白比值下降肝臟疾病時，由于抗原刺激免疫系統，產生大量Y球蛋白，而患者又有血漿白蛋白降低，故白蛋白／球蛋白的比值下降，甚至倒置。但血漿總蛋白量一般無明顯改變。1.2.3纖維蛋白原和凝血物質減少纖維蛋白原和凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ等主要在肝細胞內合成，肝功能障礙時這些凝血物質呈不同程度的下降，血液凝固性降低，是肝病時出血傾向的重要原因。1.2.4血氨升高，血漿氨基酸失衡(見后)。1.3脂類代謝障礙

肝臟在脂類的合成、轉運和利用方面起著重要作用。肝功能障礙時可引起：1.3.1脂肪肝1.3.2血漿膽固醇含量變化肝臟是合成膽固醇的重要器官之一，而膽固醇只能在肝內酯化。肝細胞受損時，膽固醇合成受到影響，游離膽固醇可能下降，但膽固醇酯下降更為明顯。1.4酶的活性改變

肝細胞受損時，由于酶的合成、排泄障礙，或釋放增加，可使血清中酶的含量發生變化。1.4.1血清酶升高轉氨酶(丙氨酸氨基轉移酶、門冬氨酸氨基轉移酶)、乳酸脫氫酶在肝細胞合成并存在于肝細胞內，由于肝細胞變性壞死、細胞膜通透性升高而大量釋放入血，致血清中這些酶的含量升高。1.4.2血清酶降低例如血清膽堿酯酶，因肝細胞受損，導致合成減少而降低。上述酶的改變缺乏特異性，故臨床上用多種酶組合成酶譜來分析不同疾病，以彌補測定單項酶活性改變的不足，這對早期診斷與鑒別診斷肝膽疾病有一定幫助。1.5激素代謝障礙

肝臟能滅活體內多種激素，如雌激素、醛固酮、抗利尿激素、胰島素、胰高血糖素等。肝功能障礙時滅活功能減弱，這些激素在體內增多。

雌激素增多可引起女性卵巢功能紊亂，月經失調；男性則出現乳房發育、睪丸萎縮和不育，還可使皮膚小血管擴張而出現蜘蛛痣(皮膚小動脈及其分支呈蜘蛛網狀擴張)、肝掌(手掌魚際充血發紅)。醛固酮增多可導致低血鉀癥和鈉水潴留，是造成水腫和腹水的原因之一。

抗利尿激素增多可使水分排出減少，造成水潴留，除引起水腫外，還使血液稀釋而出現低血鈉癥。

胰島素持續增高，除可使血糖降低外，還使血漿支鏈氨基酸分解，造成血漿氨基酸平衡失調。

1.6肝解毒功能降低

(見下文)

肝性腦病

(hepaticencephalopathy)

肝性腦病是指繼發于嚴重肝臟疾患發生肝功能衰竭時，出現的一系列精神、神經的綜合病征。

臨床表現：早期有欣快感或沉默少言、淡漠、注意力不集中、易激惹、煩躁。進一步發展可發生行為失常、精神錯亂，如哭笑無常、睡眠呈晝夜倒錯、定向障礙、理解能力減退，并可出現腱反射亢進、運動不協調、兩手撲翼樣震顫等神經體征。最后出現木僵、嗜睡乃至昏迷。患者身上常散發一種特殊的肝臭。臨床稱為肝昏迷(hepaticcoma)。2.1分類2.1.1外源性見于門脈性肝硬變、晚期血吸蟲病性肝硬變等疾病的患者，多因門脈高壓而有側支循環建立(即門-體分流)，以致由腸道吸收入門靜脈系統的毒性物質，大部分經分流而繞過肝臟，直接進人體循環。故也稱為門-體型腦病。常在進食多量蛋白質或食道靜脈曲張出血等誘因作用下發生。一般有血氨增高。2.1.2內源性常見于暴發型肝炎和藥物中毒、肝細胞遭受廣泛而嚴重的破壞時，由于此型患者肝功能障礙嚴重，一般不需誘因即可發生。血氨常不升高。

2.2發病機制

尚未闡明。目前認為可能是肝功能衰竭所致代謝紊亂和代謝毒物,致使腦組織代謝和功能障礙所引起。主要學說有：2.2.1氨中毒學說

氨是引起該病的主要因素,依據：本病發作時患者血氨及腦脊液中氨濃度明顯升高。給某些肝硬變或慢性肝病患者高蛋白飲食或含銨藥物，可誘發本病；限制蛋白質攝入和采取降血氨治療后，病情有好轉。給動物喂食大劑量銨鹽可使門靜脈血氨濃度升高，當超過肝臟處理氨的能力時，體循環血氨升高，動物出現神經癥狀及昏迷。氨的來源：主要是蛋白質在腸道細菌腐敗作用下產生的，對神經系統有毒性。人體有解毒的功能，不致中毒。氨的去路：在肝臟經過鳥氨酸循環變成尿素變成谷氨酰胺用于合成其他含氮物質鳥氨酸循環鳥氨酸瓜氨酸精氨酸尿素血氨升高的原因：

①產氨增多：食物蛋白質消化后的氨基酸以及從血中彌散入結腸的尿素，可被大腸細菌產生的酶分解而生成氨，然后被吸收入血。肝硬變病人由于門脈高壓，使腸道淤血、水腫，導致消化、吸收和排泄功能減弱，腸道內未經消化的蛋白質成分增多，致使產氨增加；嚴重肝病患者常伴有腎功能下降，尿素由腎排出減少而彌散入腸腔增多，經細菌分解后產氨增加；此外，肝性腦病患者因精神神經癥狀而致的肌肉活動增加，也使產氨增多。

②氨清除不足：自腸道吸收的氨，經門靜脈進入肝臟，在肝內通過鳥氨酸循環合成尿素，再由腎排出體外。肝功能嚴重障礙時，肝內各種酶系統嚴重受損，ATP供應不足，使鳥氨酸循環發生障礙，尿素合成減少，氨清除不足而血氨升高。再者，腎小管上皮細胞內的谷氨酰胺酶能水解谷氨酰胺而產生氨，這些氨在尿pH值較低時，大部分進入腎小管腔內，與H＋結合成NH4后隨尿排出，小部分彌散入血。嚴重肝病患者常伴有呼吸性堿中毒或低鉀性堿中毒，尿液pH偏高，氨以NH4的形式自尿中排出減少，而向血中彌散增加。

③肝硬變時門靜脈與腔靜脈的吻合支建立，使一部分自腸道吸收的氨，繞過肝臟而直接進入體循環，造成血氨進一步升高。血氨升高對腦的毒性作用

血氨有兩種存在形式，離子化氨(NH4+)和非離子氨(NH3)。在生理pH情況下，前者占99％，后者占1％。非離子氨為脂溶性，能自由地透過血腦屏障和腦細胞膜。NH4+和NH3

的相對濃度主要取決于血中的pH值，當pH值增高時，血中非離子氨增加。肝病患者常因通氣過度而引起呼吸性堿中毒，也可因嘔吐、腹瀉、排鉀利尿藥的使用而造成低血鉀性堿中毒。堿中毒時血中非離子氨增加，腦和腦脊液中的氨也隨之升高。

氨對中樞神經系統的毒性作用

目前認為主要是造成腦能量代謝障礙，以及直接干擾神經細胞膜的正常功能而造成。但是氨中毒不是肝性腦病的唯一發病機制。因為部分患者血氨并不增高，另一些血氨增高的肝病患者并不出現肝性腦病，昏迷程度也不與血氨升高呈平行關系，降低血氨措施并不對每個病例都有效。由此可見，還有其他因素在肝性腦病的發生中起著作用。2.2.2假性神經遞質學說

肝功能障礙尤其是伴有門脈高壓癥時，胃腸淤血、消化吸收不良，腸內蛋白質腐敗分解過程增強，產胺增加，由腸道吸收的苯乙胺和酪胺量增多。由于肝解毒功能降低，不能將其分解破壞，以及門－體靜脈分流形成，部分門靜脈血繞過肝贓直接進入腔靜脈，使體循環中苯乙胺和酪胺含量明顯增加。血中過多的苯乙胺和酪胺進入腦內，經-羥化酶作用，生成苯乙醇胺和羥苯乙醇胺(蟑胺)。這兩種物質的化學結構與正常神經遞質多巴胺和去甲腎上腺素非常相似，能替代部分正常的神經遞質，但其生物效應遠不如正常神經遞質，故稱此胺類為假性神經遞質(falseneurotransmitter)。

肝功能正常氧化分解食物苯丙氨酸苯乙胺蛋白酪氨酸酪胺